Журнал «Медицина неотложных состояний» 4(11) 2007
Вернуться к номеру
Острый панкреатит
Авторы: Mark W. BOWYER
Рубрики: Медицина неотложных состояний, Гастроэнтерология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
1. Что такое острый панкреатит?
Острый панкреатит — острое воспалительное заболевание поджелудочной железы, которое проявляется болью в животе и обычно сопровождается повышением уровня панкреатических ферментов в крови. Клиническая картина может варьировать от легкого течения до полиорганной недостаточности и сепсиса. Острый панкреатит подразделяется на отечный и некротический. Отечный панкреатитхарактеризуется интерстициальным отеком поджелудочной железы и несколькими очагами некрозов в перипанкреатической жировой ткани. Некротический панкреатитпредставляет собой распространенный некроз паренхимы с участками кровоизлияний и распространенными некрозами жировой ткани внутри железы и вокруг нее.
2. Опишите ожидаемое течение острого панкреатита
Клиническое течение может варьировать от легкого заболевания с полным выздоровлением до тяжелого процесса, характеризующегося полиорганной недостаточностью, сепсисом и приводящего к смерти.
3. Какие состояния являются причиной острого панкреатита?
— Желчнокаменная болезнь — 45 %;
— употребление алкоголя — 35 %;
— смешанные — 10 %;
— идиопатические — 10 %.
Частота разных форм довольно заметно варьирует в разных группах и зависит от состава населения. В некоторых внутренних городских центрах алкоголь может быть причиной панкреатита более чем в 75 % случаев. В целом, в зависимости от этиологии, острый панкреатит можно подразделить на обструктивный, токсический, или лекарственный, травматический, метаболический, инфекционный, сосудистый и смешанный.
4. Каковы причины обструктивного панкреатита?
— Желчнокаменная болезнь;
— опухоль ампулы или самой поджелудочной железы;
— гельминты или инородные тела;
— периампулярные дивертикулы двенадцатиперстной кишки;
— грыжа желчного протока;
— гипертонус сфинктера Одди.
5. Какие токсины и лекарства могут вызвать панкреатит?
Токсины, включающие этиловый и метиловый спирты, фосфорорганические инсектициды, яд скорпионов. Имеются сообщения о более чем 80 различных лекарствах, которые вызывали панкреатит. В их число входят многие широко применяемые препараты, включая ацетаминофен, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, эрготамин, фуросемид, тетрациклин, аминосалициловую кислоту, кортикостероиды, прокаинамид, тиазиды, циметидин, метронидазол и ранитидин. Препараты с наивысшим риском развития панкреатита — азатиоприн и меркаптопурин (3–5 %), диданозин (до 23 %) и пентамидин (4–22 %).
6. Каковы причины травматического панкреатита?
Тупая травма с разрывом системы протоков может вызвать острый панкреатит. Ятрогенная травма поджелудочной железы при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, эндоскопической сфинктеротомии и манометрии сфинктера Одди также могут привести к панкреатиту.
7. Какие метаболические состояния могут вызвать острый панкреатит?
Гиперглицеридемия (особенно гиперлипопротеинемия V типа), когда уровень глицеридов в крови превышает 1000 мг/дл, повышает риск развития панкреатита. Гиперкальциемия сопровождается панкреатитом в редких случаях; обычно это происходит при гиперпаратиреозе.
8. Какие другие факторы участвуют в развитии острого панкреатита?
Паразиты (аскариды и клонорхии), вирусная инфекция (эпидемический паротит, краснуха, гепатит, вирус Эпштейна — Барр и ВИЧ), бактерии (разные виды микоплазм, Campylobacter jejuni, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium, разные виды Legionella, лептоспиры) могут быть этиологическими факторами, способствующими развитию острого панкреатита. Другими причинами острого панкреатита являются пенетрация пептических язв, болезнь Крона, синдром Рейе, кистозный фиброз, узелковый периартериит, волчанка и злокачественная гипертензия. В 10 % случаев причина идиопатическая.
9. Опишите патогенез острого панкреатита
Наличие многих этиологических факторов говорит о том, что процесс может быть запущен несколькими разными механизмами. В результате возникает преждевременная активация зимогеновых гранул, что запускает каскад событий (рис. 1).
2007/ST113/Untitled-1.gif)
При ишемии органа происходит трансформация легко протекающего отечного панкреатита в тяжелый геморрагический или некротический. Повышенное отложение жира вокруг поджелудочной железы предрасполагает краспространению некроза; тучность является главным фактором риска при тяжелом панкреатите. Некротизированная ткань железы вторично инфицируется в 40–60 % случаев.
10. Опишите клинические проявления острого панкреатита
Больные с острым панкреатитом обычно жалуются на постоянную боль в эпигастральной области, которая иррадиирует в спину и сопровождается тошнотой и рвотой. В тяжелых случаях могут иметь место гипотензия и клинические признаки шока вследствие потери жидкости и циркуляции медиаторов воспаления.
11. Что такое признак Грея — Тернера?
Признак Грея — Тернера — изменение цвета фланков живота, которое классически связано с геморрагическим панкреатитом.
12. Что такое признак Куллена?
Признак Куллена представляет собой изменение цвета околопупочной области, которое может иметь место при геморрагическом панкреатите.
13. Какие лабораторные тесты помогают диагностике?
Сывороточная амилаза долгое время была наиболее широко применяемым маркером при остром панкреатите. Первое описание метода ее определения было опубликовано в 1929 г. В течение первых 24 ч метод имеет чувствительность 81–84 %. Ко второму дню чувствительность теста cнижается до 33 %. Специфичность амилазного теста низкая, так как повышение уровня амилазы может быть вызвано перфорацией язвы, инфарктом кишки, травмой слюнной железы, почечной недостаточностью и макроамилаземией. Определение сывороточной липазы является более специфической пробой и имеет чувствительность 85–100 %; через 4 дня ее уровень остается повышенным у 90 % больных. В последних отчетах авторы высказывают мнение, что липаза является более точным маркером при остром панкреатите. Некоторые исследователи считают, что применение обоих тестов не оправданно. Взятие крови для подсчета лейкоцитов, определения уровня глюкозы, лактатдегидрогеназы, аспартатаминотрансферазы, гематокрита, кальция, триглицеридов, дефицита оснований и газов артериальной крови может помочь в оценке тяжести заболевания и определении прогноза у больных с любой формой панкреатита, исключая самые легкие случаи.
14. Какие инструментальные методы применяются?
Инструментальные методы имеют первостепенное значение для подтверждения диагноза и дают ключ к выяснению причины острого панкреатита. Применяют следующие методы:
— простая рентгенография живота и грудной клетки помогает исключить другие патологические состояния, такие как перфорация внутренних органов или инфаркт кишки, которые могут симулировать панкреатит;
— ультразвуковое исследованиевесьма полезно (чувствительность 67 %, специфичность 100 %) для оценки состояния желчных путей, но мало пригодно для определения осложнений острого панкреатита. УЗИ имеет ограниченную возможность визуализации поджелудочной железы в первые 48 ч вследствие сопутствующей паралитической кишечной непроходимости (парез кишечника);
— спиральная повышенно контрастная компьютерная томография — современный метод выбора для выявления панкреатита, а также определения его тяжести и многих осложнений. КТ также применяется для контролирования чрескожной терапии;
— ядерно-магнитный резонанс, так же как и КТ, может определить наличие и распространенность некрозов и скопления жидкости в перипанкреатической области. ЯМР требует назначения гадолиния для выявления некрозов. Этот препарат в отличие от йодосодержащих контрастных веществ, используемых при КТ, нетоксичен, что делает ЯМР предпочтительным для некоторых больных. Преимущества КТ — более низкая стоимость, большая доступность, а также возможность проводить диагностические и терапевтические вмешательства.
15. Какие методы доступны для установления степени тяжести и определения прогноза при остром панкреатите?
Течение острого панкреатита варьирует от легкого процесса, разрешающегося самостоятельно, до молниеносного заболевания, быстро приводящего к летальному исходу. Поэтому ранняя оценка тяжести заболевания является важной для назначения соответствующего мониторинга и терапевтических мероприятий. Созданы несколько систем клинических критериев, в частности критерии Рансона, критерии Глазго и APACHE II система. Результаты КТ также используются для оценки тяжести заболевания и приведены в соответствие с показателями смертности и частоты осложнений. Критерии Рансона и КТ-индекс тяжести применяются наиболее широко, они приведены в табл. 1.
2007/ST113/Untitled-2.gif)
16. Какое медикаментозное лечение доступно при остром панкреатите? Какие препараты работают? Какие не работают?
Цели медикаментозной терапии при остром панкреатите следующие:
1. Ограничить степень панкреатической секреции. Было постулировано, что подавление панкреатической секреции улучшает течение панкреатита. Последние контролируемые клинические исследования показали, что применение назогастрального отсасывания неэффективно, хотя оно может быть полезным у больных с рвотой и вздутием живота. Преждевременное возобновление перорального питания может вызвать реактивацию воспаления поджелудочной железы, поэтому его следует отложить до прекращения боли, болезненности, лихорадки и лейкоцитоза. Подавление панкреатической секреции антихолинергическими средствами или соматостатином не показало существенных преимуществ по сравнению с контролем в клинических исследованиях. Некоторые средства, в частности апопротеин, ингибитор трипсина, полученный из соевых бобов, камостат и свежезамороженная плазма, были опробованы в качестве ингибиторов панкреатических ферментов без обнаружения явных преимуществ.
2. Уменьшить осложнения путем прерывания цепочки патогенеза. Вторичная 6aктериальная инфекция встречается у 40–60 % больных с некрозом паренхимы железы. Поэтому для лечения острого панкреатита традиционно рекомендуются антибиотики, хотя исследований эффективности антибиотиков в отношении предупреждения септических осложнений проводилось мало. Тем не менее выводы, сделанные в ходе нескольких контролируемых испытаний, свидетельствуют, что ранняя терапия антибиотиками (имипенем и циластин) снижает необходимость операции и общее число главных органных осложнений при остром некротическом панкреатите. Пристальное внимание к гиповолемии и предупреждению ишемии поджелудочной железы может помочь предотвратить переход панкреатита легкой формы в более тяжелую.
3. Поддержать больного и лечить осложнения по мере их возникновения. В настоящее время наиболее важными при лечении панкреатита являются поддерживающие и симптоматические меры. Так как панкреатит часто сопровождается серьезными изменениями объема жидкости, необходимы мониторинг и адекватное восполнение внутрисосудистой жидкости. Следует установить центральный венозный и уретральный катетеры. Если больной исходно страдает сердечно-сосудистым заболеванием, может потребоваться катетеризация легочной артерии для соответствующего лечения. У большинства больных внутрисосудистый объем жидкости может быть восстановлен при помощи кристаллоидов, но могут понадобиться кровь и эллоиды. Часто возникает гипокалиемия, гипокальциемия и гипомагниемия, которые требуют заместительной терапии. Так как при остром панкреатите часто наблюдается дыхательная недостаточность, следует провести серийное определение газов артериальной крови и раннюю интубацию с целью вентиляции с положительным давлением в конце выдоха (по показаниям). Недостаточное питание — обычное явление при остром панкреатите; при тяжелом панкреатите требуется общее парентеральное питание. Боль при остром панкреатите может быть очень сильной; это требует внутривенного введения наркотических средств. Легочная эмболия является потенциальным поздним осложнением, поэтому важно следить за уровнем фибриногена и количеством тромбоцитов. Если имеет место гиперкоагуляция, следует назначить гепарин.
17. Когда показана операция при остром панкреатите? Какие виды операций доступны?
Цели операции при остром панкреатите следующие:
1. Помощь в диагностике.Если нельзя исключить острое угрожающее жизни экстрапанкреатическое заболевание другими средствами, проводят диагностическую лапароскопию или целиотомию.
2. Ограничение воспаления. Хирургическое вмешательство прямо показано в ранней фазе панкреатита, если имеется или не может быть исключен угрожающий жизни холецистит или холангит.
3. Ограничение осложнений.Лаваж брюшной полости при помощи катетера, введенного хирургическим методом, часто сопровождается быстрым улучшением функций сердечно-сосудистой и дыхательной системы, а также почек. Считается, что лаваж позволяет удалить токсические продукты из брюшной полости. Частота поздней перипанкреатической инфекции, по-видимому, не снижается при применении лаважа, а показатели общей смертности не меняются.
4. Поддержка больного и лечение осложнений. Операция еюностомии может значительно упростить питание больного. Когда подтверждается инфекция или абсцесс при исследовании аспирата, полученного путем пункции, или имеется обоснованное подозрение на их наличие, следует провести хирургическое удаление измененных тканей, которое осуществляется двумя путями: радикальное удаление и дренаж с орошением (больничная смертность 14 % в группе из 36 больных); удаление тупым путем и тампонированием панкреатического ложа с повторным удалением при смене перевязочного материала (смертность 15 % в группе из 71 больного). Такие больные обычно находятся в тяжелом состоянии и требуют поддерживающей терапии.
18. Что такое панкреатические псевдокисты?
Панкреатические псевдокисты представляют собой инкапсулированные скопления жидкости с высокой концентрацией ферментов, которые исходят из поджелудочной железы. Стенки псевдокист сформированы воспаленными и фиброзированными брюшиной и брыжейкой. Данные образования называются псевдокистамив связи с тем, что в них отсутствует эпителиальная выстилка. Псевдокисты развиваются примерно в 2 % случаев острого панкреатита. Они единичны в 85 % случаев и множественны в остальных.
19. Как следует вести больных с панкреатическими псевдокистами?
Бессимптомные псевдокисты не требуют специального лечения. От 25 до 50 % псевдокист после острого панкреатита разрешаются самостоятельно. Последние данные, основанные на двух ретроспективных исследованиях, подтверждают, что псевдокисты любого размера, которые остаются бессимптомными, не требуют лечения. Симптомные псевдокисты обычно проявляются болью, лихорадкой, потерей веса, наличием болезненных пальпируемых образований. Их можно лечить хирургически (самый частый своевременный подход), при помощи лучевой терапии (менее успешно) или эндоскопической кистогастростомии, кистодуоденоскопии.
20. Какова роль ранней эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ) и папиллотомии в лечении острого билиарного панкреатита?
Пятнадцать лет назад большинство эндоскопистов считали, что РХПГ противопоказана в острой фазе панкреатита. В 1988 г. рандомизированное исследование, проведенное Neoptolemos и др., позволило установить, что ранняя РХПГ с билиарной декомпрессией и удалением камней снижает заболеваемость, но не смертность пожилых больных, у которых предсказуемо развитие тяжелого панкреатита. На основании последующих рандомизированных исследований Barkun дал следующие обоснованные рекомендации:
1. Ранняя РХПГ (в течение 24–72 ч после появления симптомов и госпитализации) является безопасной для больных с прогнозируемым тяжелым течением острого, предположительно билиарного панкреатита. Рекомендации класса В (значительное основание для проведения процедуры) базируются на доказательствах 1-го уровня.
2. Ранняя РХПГ (и сфинктеротомия в случае обнаружения камней в желчном протоке) снижает вероятность билиарного сепсиса у больных с подозреваемым билиарным панкреатитом, особенно у тех, у которых прогнозируется тяжелое его течение. В результате уменьшения числа случаев билиарного сепсиса улучшается исход заболевания в этой группе больных. Рекомендации класса А (хорошее основание для проведения процедуры) базируются на доказательствах 1-го уровня.
3. Ранняя РХПГ (и сфинктеротомия в случае обнаружения камней в общем желчном протоке) снижает частоту осложнений у больных с острым билиарным панкреатитом с прогнозируемым тяжелым течением. Рекомендации класса А базируются на доказательствах 1-го уровня.
4. В данное время раннюю РХПГ не следует проводить у больных с прогнозируемым легким течением острого панкреатита предположительно билиарной этиологии. Рекомендации класса D (значительное основание, что процедуру не следует применять) базируются на доказательствах 1-го уровня.