Мобильная версия

Международный неврологический журнал Том 20, №6, 2024

Клінічний менеджмент тривожних розладів в умовах повномасштабного вторгнення

Авторы: Кожина Г.М. (1), Зеленська К.О. (1), Черненко І.О. (2)
(1) - Харківський національний медичний університет, м. Харків, Україна
(2) - Клініка психіатричної допомоги (з палатами для наркологічних хворих) Національного військово-медичного клінічного центру «Головний військовий клінічний госпіталь» Міністерства оборони України, м. Київ, Україна

Рубрики: Неврология

Разделы: Клинические исследования

Мета роботи — розробка й оцінка ефективності системи комплексної терапії тривожних розладів в умовах повномасштабного вторгнення. Для досягнення поставленої мети було проведено комплексне клініко-психопатологічне й психодіагностичне обстеження 147 хворих на тривожні розлади. Під час роботи була запропонована й апробована комплексна програма терапії тривожних розладів з використанням Есцитаму при генералізованому тривожному розладі та Пароксину при панічному розладі, соціальному тривожному розладі та агорафобії, когнітивно-поведінкової терапії та психоосвіти для усіх хворих з додатковим застосуванням при генералізованому тривожному розладі тренінгів з релаксації, вправ на відновлення дихання та медитацій; при панічному розладі — підтримуючої психотерапії; при соціальному тривожному розладі й агорафобії — експозиційної терапії. Проведене дослідження показало високу ефективність розробленої програми: швидку редукцію тривожної симптоматики, зниження показників тривоги за шкалою тривоги та депресії Гамільтона, зниження рівнів ситуативної та особистісної тривожності за шкалою Спілбергера — Ханіна, вірогідне підвищення показників якості життя і поліпшення функціонування в усіх сферах життя.

The purpose of the study is to develop and evaluate the effectiveness of a system of comprehensive therapy for anxiety disorders in the context of a full-scale invasion. To achieve this goal, clinical, psychopathological and psychodiagnostic examination of 147 patients with anxiety disorders was conducted. During the work, a comprehensive treatment programme for anxiety disorders was proposed and tested: using Escitam in generalised anxiety disorder and Paroxin for panic disorder, social anxiety disorder and agoraphobia, cognitive behavioural therapy and psychoeducation for all patients, with the additional use of relaxation training, breathing exercises and meditation for generalised anxiety disorder; for panic disorder — supportive psychotherapy; for social anxiety disorder and agoraphobia — exposure therapy. The study showed the high effectiveness of the developed programme: rapid reduction of anxiety symptoms, a decrease of anxiety scores on the Hamilton Depression Rating Scale, reduction of situational and personal anxiety levels on the Spielberger-Khanin scale, a significant increase in quality of life and improvement of functioning in all areas of life.

Ключевые слова

тривога; Есцитам; Пароксин; психотерапія; психоосвіта; якість життя

anxiety; Escitam; Paroxin; psychotherapy; psychoeducation; quality of life

Вступ

Війна з усіма її проявами — це надпотужний стресовий чинник, який має вплив на психіку людини зараз і впливатиме ще кілька років після того, як бойові дії завершаться [1, 2].

За прогнозами Міністерства охорони здоров’я України, кількість людей, які відчуватимуть негативні наслідки для свого психічного здоров’я, буде зростати з кожним днем. Навіть у тих, хто зміг психологічно впоратися в перші роки повномасштабного вторгнення, може виникнути ментальне виснаження, оскільки адаптація до тривалого перебування в умовах війни також може суттєво вплинути на психічне здоров’я [3, 4].

За оцінками експертів, у майбутньому близько 15 мільйонів українців потребуватимуть психологічної підтримки, з них 3–4 млн потребуватимуть медикаментозного лікування. При цьому психологічної підтримки будуть потребувати 1,8 млн військових і ветеранів, 7 млн осіб старшого віку, близько 4 млн дітей і підлітків. Прогнозована потреба в допомозі з питань психічного здоров’я на первинній ланці медицини — 27 млн звернень [5, 6].

Збройні конфлікти сучасності призводять до появи в постраждалих від бойових дій специфічних симптомів, що виникають через комплексний вплив фізичних, психологічних, інформаційних та інших факторів війни, таких як: загроза життю; імовірність потрапляння під обстріл чи бомбардування, отримання поранення; загроза втрати або втрата близької людини; повітряна тривога; необхідність перебування в бомбосховищі або правило «двох стін»; суттєва зміна життєвого стереотипу; вимушене переселення; розлучення родин; розрив соціальних зв’язків; руйнування життєвих планів; фінансові труднощі; втрата майна; інформаційний стрес і відчуття небезпеки у відносно спокійних місцях [7, 8].

Деякі експерти вважають, що існує явище «колективної травми», яке є психологічною реакцією на травматичну подію, що впливає на все суспільство. Такі події можуть мати різні наслідки для психічного здоров’я людей, які їх пережили, і приводити до розвитку тривожних розладів, депресії та посттравматичного стресового розладу [9, 10].

У 2023 р. Українським інститутом майбутнього було проведено дослідження «Емоційно-психологічний стан українців», яке показало переважання в більшості українців астенічного і тривожного симптомокомплексів і розладів сну [11].

Проведене у березні 2024 року Gradus Research Compani дослідження «Психічне здоров’я та ставлення українців до психологічної допомоги. Хвиля 3» показало переважання в настрої українців тривоги, внутрішньої напруги, втоми й роздратування [12].

Тривога — універсальна психофізіологічна реакція на стресорний вплив, що є першою стадією стресу, але якщо тривога викликає щоденні або часті проблеми в повсякденному житті, то є підстави підозрювати тривожний розлад [13].

Тривожні розлади характеризуються надмірним переживанням страху й тривоги і відповідними порушеннями поведінки, при цьому симптоми настільки виражені, що призводять до значного дистресу або порушень в особистій, сімейній, соціальній, навчальній, професійній та інших важливих сферах функціонування [14].

Дослідження клінічної структури, розробка персоніфікованих підходів до діагностики, лікування й профілактики тривожних розладів у людей, які пережили бойові дії, є однією з найважливіших соціальних і медичних проблем нашого суспільства. Це необхідно, оскільки тривожні розлади не лише спричиняють страждання пацієнтів, але й заважають їхньому особистому й соціальному функціонуванню [15–17].

Вищевикладене обумовило актуальність нашого дослідження, метою якого є розробка й оцінка ефективності системи комплексної терапії тривожних розладів в умовах повномасштабного вторгнення.

Матеріали та методи

Для досягнення поставленої мети було проведено комплексне обстеження 147 хворих на тривожні розлади обох статей, середній вік 35,6 ± 4,7 року. Клінічна структура тривожних розладів була представлена генералізованим тривожним розладом (36,5 % обстежених), панічним розладом (34,9 %), соціальним тривожним розладом (18,2 %) та агорафобією (10,4 %).

Під час роботи використані такі методи дослідження: комплексне клініко-психопатологічне й психодіагностичне обстеження з використанням: опитувальника вираженості психопатологічної симптоматики Symptoms Checklist-90-Revised (SCL-90-R; L.R. Derogatis, 1973, адаптація Н.В. Тарабріної, 2001), шкали Гамільтона для оцінки депресії та тривоги (Hamilton, 1960), шкали самооцінки рівня тривожності Ч.Д. Спілбергера (в адаптації Ю.Л. Ханіна, 1981) та опитувальника якості життя (Mezzich, Cohen, Ruiperez, Liu, Yoon, 1999, у модифікації Н.О. Марути, 2004).

Результати

Клінічна картина генералізованого тривожного розладу представлена стійкою тяжкоконтрольованою тривогою, постійною напруженістю, постійним невиправданим занепокоєнням, порушенням сну, метушливістю.

Панічному розладу властивий раптовий сплеск сильного страху, який досягає піку протягом декількох хвилин.

При соціальному тривожному розладі спостерігається виражений страх або тривога щодо однієї або декількох соціальних ситуацій, у яких людина піддається можливому контролю з боку інших людей.

Агорафобії притаманні виражений страх і тривога щодо двох (або більше) з наступних п’яти ситуацій: використання громадського транспорту, перебування у відкритому просторі (на автостоянках, ринках, мостах) або в закритих приміщеннях (в магазинах, на виставках, у театрах), перебування в натовпі, перебування поза домом наодинці.

У структурі тривожних розладів особливе місто посідають соматичні ознаки тривоги: серцево-судинні: тахікардія, кардіалгії, коливання артеріального тиску, пітливість, відчуття браку повітря, задуха, запаморочення, головний біль, тремор, здригування, парестезії, нудота, сухість у роті, диспепсія, безпричинні субфебрилітет і озноб.

Як свідчать результати дослідження, тривожні розлади воєнного часу мають свою специфіку, їм притаманні: надмірна «токсична» тривога, невиправдана лякливість; надмірна турбота про безпеку, надпильність; кошмарні сновидіння й постійні повторювані думки про травматичні події, пов’язані з війною; песимістичні думки про майбутнє; нездатність отримувати задоволення від діяльності, яка до війни була джерелом радощів; неможливість концентруватися на ресурсах «тут і зараз»; стійка уникаюча поведінка.

Як свідчать результати психодіагностичного дослідження вираженості психопатологічної симптоматики за методикою SCL-90-R, в обстежених хворих відзначаються високі показники за шкалами: тривожності (86,7 % обстежених); обсесивності (64,8 %); фобічної тривоги (69,8 %) і соматизації (55,3 %).

Обстеженим хворим притаманні тяжкий тривожний (75,9 %) і помірний депресивний (57,9 %) епізоди за клінічними шкалами тривоги (HАM-A) і депресії (HAM-D) Гамільтона; високі рівні як ситуативної (68,9 %), так і особистісної (64,8 %) тривожності за шкалою Спілбергера — Ханіна.

Як показали результати аналізу показників структури якості життя, в обстежених хворих відзначалися низькі показники у сферах: психологічного благополуччя, міжособистісної взаємодії, соціоемоційної підтримки, самореалізації та громадської підтримки.

Клінічний менеджмент тривожних розладів воєнного часу будується на інтегративному підході з огляду на сучасні клінічні настанови (National Institute for Health and Care Excellence; Anxiety Disorders Association of Canada; World Fe–deration of Societies of Biological Psychi–atry; Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments) і передбачає використання фармакотерапії, психотерапії та психоосвіти.

Важливою характеристикою антидепресанту є його доказова база, яка передбачає наявність двох або більше подвійних сліпих рандомізованих клінічних досліджень, що свідчать про його ефективність.

З урахуванням рівня доказовості ІА (наявність великих подвійних сліпих плацебо-контрольованих досліджень і метааналізу кількох рандомізованих конт-рольованих досліджень) і схвалення FDA (Food and Drug Administration — Управління з нагляду за якістю продуктів і медикаментів США) у нашому дослідженні ми використовували для фармакотерпії тривожних розладів есциталопрам і пароксетин.

Рекомендації Канадської мережі з проблем лікування афективних і тривожних розладів CANMAT (Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments) відносять есциталопрам до окремої підгрупи антидепресантів —  алостеричні інгібітори зворотного захоплення серотоніну — з огляду на його унікальний механізм дії, обумовлений зв’язуванням як ортостеричних, так і алостеричних ділянок SERT (білка — транспортера серотоніну), що зумовлює більш ефективне інгібування зворотного транспорту серотоніну до пресинаптичного закінчення нейрона, а це призводить до підвищення його позаклітинних рівнів [18, 19]. Ефективність і безпека есциталопраму при лікуванні генералізованого тривожного розладу доведена в трьох рандомізованих контрольованих дослідженнях [20].

Відомо, що пароксетин має доведену анксіолітичну дію, найбільш виражену серед усіх антидепресантів. Метааналіз 13 рандомізованих контрольованих досліджень показав високу ефективність і добру переносимість пароксетину в терапії дорослих із соціальним тривожним розладом, зокрема, пароксетин був ефективним для полегшення симптомів страху й уникнення і поліпшення соціальної активності [21, 22].

У нашому дослідженні ми використовували Есцитам (есциталопрам) у дозуванні 10–20 мг 1 раз на добу в терапії генералізованого тривожного розладу і Пароксин (пароксетин) у дозуванні 20–40 мг 1 раз на добу в терапії панічного розладу, соціального тривожного розладу й агорафобії.

Психотерапевтичний комплекс включав використання когнітивно-поведінкової терапії для всіх хворих з додатковим застосуванням при генералізованому тривожному розладі тренінгів з релаксації, вправ на відновлення дихання і медитацій; при панічному розладі — підтримуючої психотерапії; при соціальному тривожному розладі й агорафобії — експозиційної терапії.

Важливою складовою терапевтичного комплексу була психоосвіта, спрямована на формування більш адекватного розуміння тривожних і пов’язаних із тривогою соматичних симптомів, навчання навичок оволодіння базовими техніками самодопомоги під час виникнення тривожних пароксизмів, інтрузивних спогадів, навичок саморегуляції та самоуправління емоційним і фізичним станом.

Як показали результати дослідження, на тлі проведення розробленої комплексної програми терапії тривожних розладів відзначена позитивна динаміка психічного стану, швидка редукція тривожної симптоматики й нівелювання соматичних проявів патологічної тривоги, поліпшення функціонування в усіх сферах життя, а також можливість подолання ситуацій, які раніше викликали емоційний дискомфорт (рис. 1).

Отримані дані підтверджуються результатами психодіагностичного дослідження: у хворих терапевтичної групи спостерігалась позитивна динаміка психопатологічного стану за шкалою Simptom Check List-90-Revised (рис. 2).

На тлі проведеної терапії відзначене вірогідне зниження показників тривоги за шкалою тривоги та депресії Гамільтона — переважання легкого епізоду тривоги (44,5 % обстежених) і депресії (51,2 %) за клінічними шкалами тривоги і депресії Гамільтона (табл. 1).

Як свідчить аналіз вираженості тривожності за шкалою Спілбергера — Ханіна, на тлі терапевтичної програми в обстежених хворих відзначалось переважання низького рівня як особистісної (64,2 % обстежених), так і ситуативної (66,3 %) тривожності (рис. 3).

На тлі проведення терапевтичної програми в обстежених хворих відзначено вірогідне підвищення показників якості життя за всіма шкалами (рис. 4).

У результаті дослідження було виявлено добру переносимість Есцитаму й Пароксину, невисоку вираженість і частоту побічних ефектів, особливо щодо вищих психічних функцій. Побічні дії Есцитаму, а саме зниження апетиту, головний біль, зниження лібідо, нудота, відзначені в 6,2 % хворих, вони виникали в перші два тижні прийому препарату. Побічні дії Пароксину у вигляді яскравих фантастичних сновидінь, запаморочення, головного болю, позіхань спостерігалися в 5,8 % хворих. Ці побічні ефекти можна вважати передбачуваними (типовими для даного класу препаратів), побічні реакції в переважній більшості спостерігалися на початку терапії, далі відбувалося зниження їх інтенсивності при подальшому лікуванні. У жодному випадку цей факт не спричинив відміни препарату.

Обговорення

У сучасній науковій літературі зустрічається достатня кількість статей щодо лікування депресивних і тривожно-депресивних розладів препаратами з групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну, а саме есциталопрамом і пароксетином. Однак обмежена кількість робіт присвячена комплексному лікуванню саме тривожних розладів з використанням есциталопраму або пароксетину, психотерапевтичних і психоосвітніх програм.

Висновки

Отже, отримані під час дослідження дані свідчать про ефективність використання Есцитаму і Пароксину в комплексній терапії тривожних розладів.

Отримано/Received 12.09.2024

Рецензовано/Revised 14.10.2024

Прийнято до друку/Accepted 21.10.2024

Список литературы

1. Українське суспільство в умовах війни. 2022: Колективна монографія. За ред. Є. Головахи, С. Макеєва. Київ: Інститут соціології НАН України, 2022. С. 384-398.

2. Вплив війни на психічне здоров’я — колосальний, — В. Ляшко. https://www.kmu.gov.ua/news/vpliv-vijni-na-psihichne-zdorovya-kolosalnij-viktor-lyashko.

3. Орос М.М. Вплив війни на людину. Зміни психіки та характеру в умовах воєнного стану. Український медичний часопис. 2023. № 2(154). DOI: 10.32471/umj.1680-3051.154.241952.

4. Чабан О.С., Хаустова О.О. Медико-психологічні наслідки дистресу війни в Україні: що ми очікуємо та що потрібно враховувати при наданні медичної допомоги? Український медичний часопис. 2022. № 4(150). DOI: 10.32471/umj.1680-3051.150.232297.

5. У межах Всеукраїнської програми ментального здоров’я визначили пріоритетні проєкти. https://www.ukrinform.ua/rubric-society/3695613-u-mezah-vseukrainskoi-p…

6. ПТСР і загострення хронічних хвороб: як війна вплине на здоров’я українців. https://www.slovoidilo.ua/2022/11/01/infografika/suspilstvo/ptsr-ta-zah…

7. Хаустова О.О. Тривожно-депресивні розлади в умовах ди–стресу війни в Україні. Здоров’я України. 2022. № 4. С. 22-24.

8. Rakhman LV, Plevachuk OY, Shpylovyi IV, Dzis MO, Suvalo OB. An anxiety as a response to distress and as a symptom of stress disorders in wartime. Wiad Lek. 2022;75(8 pt 1):1882-1887.

9. Фролова Н.В. Феномен колективної травми в контексті сучасного українського досвіду її проживання. Габітус. 2023. Вип. 46. С. 199-203.

10. Зливков В.Л., Лукомська С.О., Федан О.В. Психодіагностика особистості у кризових життєвих ситуаціях. К.: Педагогічна думка, 2016. 219 с.

11. Емоційно-психологічний стан українців. https://uifuture.org/publications/emoczijno-psyhologichnyj-stan-ukrayincziv%ef%bf%bc/#more-10907.

12. Психічне здоров’я та ставлення українців до психологічної допомоги під час війни. https://gradus.app/uk/open-reports/mental-health-and-attitudes-ukrainians-towards-psychological-assistance-during-war.

13. Охорона психічного здоров’я в умовах війни: у 2 т. Пер. з англ. Київ: Наш формат, 2017. Т. 1. 579 с.

14. Хаустова О.О. Психосоматичні маски тривоги. Український медичний часопис. 2019. № 4(1). С. 53-60. DOI: 10.32471/umj.1680-3051.132.160744.

15. Маркова М.В. Постстресова психологічна дезадаптація: закономірності розвитку і специфіка клінічних проявів дезадаптивних станів у окремих специфічних груп населення, вразливих до дії макросоціального стресу. Харків: Мадрид, 2019. 492 с.

16. Огоренко В., Шустерман Т., Ліхолетов Є. Психосоматичний стан цивільних осіб, що зазнали психосоціального стресу в умовах воєнного конфлікту. Psychosomatic Medicine and General Practice. 2022;7(2):e0702370-e070237064 (S1), S406-S406.

17. Венгер О.П., Мисула Ю.І. Психопатологічна симптоматика у емігрантів та реемігрантів. Здобутки клінічної та експериментальної медицини. 2023. № 1. С. 60-67.

18. Міщенко О.Я., Бездітко Н.В. Есциталопрам — антидепресант нової генерації: від наукових даних до практичного використання. Здоров’я України 21 сторіччя. 2023. № 1–2 (537–538). С. 34-35.

19. Johansen A, Armand S, Plavén-Sigray P et al. Effects of escitalopram on synaptic density in the healthy human brain: a randomized controlled trial. Mol Psychiatry. 2023 Oct; 28(10):4272-4279.

20. Mnie-Filali O, El Mansari M, Scarna H, Zimmer L, Sánchez C, Haddjeri N. L’escitalopram: un inhibiteur sélectif et un modulateur allostérique du transporteur de la sérotonineEscitalopram: A selective inhibitor and allosteric modulator of the serotonin transporter. L’Encéphale. 2007;33(6):965-972.

21. Guaiana G, Meader N, Barbui C, Davies SJ et al. Pharmacological treatments in panic disorder in adults: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Nov 28;11(11):CD012729.

22. Xinyuan Li, Yanbo Hou, Yingying Su, Hongping Liu, Beilin Zhang, Shaokuan Fang. Efficacy and tolerability of paroxetine in adults with social anxiety disorder: A meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine (Baltimore). 2020 Apr;99(14):e19573.

UA-ESCI-EIM-102024-034