Мобильная версия

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Международный эндокринологический журнал Том 20, №5, 2024

Комплексний підхід до реабілітації пацієнтів з ампутованими кінцівками та метаболічними розладами у мультидисциплінарній команді благодійної організації «Благодійний фонд «СУПЕРЛЮДИ»

Авторы: Фармага М.Л., Віленський А.Б., Алейнік В.А.
Благодійна організація «Благодійний фонд «СУПЕРЛЮДИ» (Superhumans Center), м. Київ, Україна

Рубрики: Эндокринология

Разделы: Клинические исследования

Актуальність. Втрата кінцівок неминуче призводить до змін у фізичній, соціальній та психічній сферах, які викликають каскад подій: більш сидячий спосіб життя, зниження здатності до самообслуговування, більше використання медичних послуг. Окрім того, втрата кінцівок може негативно вплинути на регуляцію обміну речовин і сприяти підвищенню ризику ожиріння та усіх пов’язаних із цим метаболічних наслідків. Мета дослідження: обґрунтувати роль лікарів терапевтичних спеціальностей у мультидисциплінарній команді реабілітаційного центру на основі вивчення супутніх хвороб пацієнтів. Матеріали та методи. У дослідження було залучено 379 пацієнтів благодійної організації «Благодійний фонд «СУПЕРЛЮДИ». Ці хворі перенесли ампутацію кінцівок та проходили протезування та/або реабілітацію у період з липня 2023 р. по березень 2024 р. Серед включених у дослідження пацієнтів було 9 жінок та 370 чоловіків. Середній вік пацієнтів становив 37,22 ± 9,74 року. Результати. Обґрунтовано роль лікарів терапевтичних спеціальностей у мультидисциплінарній команді реабілітаційного центру на основі вивчення супутніх хвороб пацієнтів, які перенесли ампутацію однієї кінцівки чи більше. У результаті дослідження було виявлено наступні супутні захворювання: надмірна маса тіла (193 випадки, 50,9 %), артеріальна гіпертензія (108 випадків, 28,5 %), ураження печінки вірусного та невірусного генезу (71 випадок, 18,7 %), дисліпідемія (44 випадки, 11,6 %), хронічний гастрит (19 випадків, 5,0 %), гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (15 випадків, 4,0 %), порушення ритму (переважно синусова тахікардія або брадикардія) (14 випадків, 3,7 %), хронічний панкреатит (11 випадків, 2,9 %), виразкова хвороба дванадцятипалої кишки (10 випадків, 2,6 %), хронічний холецистит (9 випадків, 2,4 %), сечокам’яна хвороба (4 випадки, 1,1 %), хронічний цистит (4 випадки, 1,1 %), хронічний пієлонефрит у фазі загострення (3 випадки, 0,8 %), атріовентрикулярна блокада І ступеня (3 випадки, 0,8 %), хронічне обструктивне захворювання легень (2 випадки, 0,5 %), бронхіальна астма (2 випадки, 0,5 %), автоімунний тиреоїдит (2 випадки, 0,5 %), вузловий зоб (1 випадок, 0,3 %). Висновки. На основі отриманих даних визначено ризики прогресування метаболічних розладів та інших супутніх захворювань у пацієнтів з ампутованими кінцівками.

Background. Limb loss inevitably leads to changes in the physical, social, and mental domains that trigger a cascade of events: a more sedentary lifestyle, decreased ability to self-care, and increased use of health services. In addition, limb loss can negatively affect metabolic regulation and contribute to an increased risk of obesity and all associated metabolic consequences. The aim of the study was to justify the role of doctors of therapeutic specialties in the multidisciplinary team of the rehabilitation center based on the study of patients’ concomitant diseases. Materials and methods. The study included 379 patients from the Charitable Organization “Charity Fund “Superhumans”. They had an amputation and received a prosthesis and/or underwent rehabilitation from July 2023 to March 2024. Among participants, there were 9 women and 370 men, with an average age of 37.22 ± 9.74 years. Results. The role of doctors of therapeutic specialties in the multidisciplinary team of the rehabilitation center is substantiated based on the study of concomitant diseases of patients who have undergone amputation of one or more limbs. The study identified the following comorbidities: overweight (193 cases, 50.9 %), hypertension (108 cases, 28.5 %), liver damage of viral and non-viral origin (71 cases, 18.7 %), dyslipidemia (44 cases, 11.6 %), chronic gastritis (19 cases, 5.0 %), gastroesophageal reflux disease (15 cases, 4.0 %), rhythm disturbances (mainly sinus tachycardia or bradycardia) (14 cases, 3.7 %), chronic pancreatitis (11 cases, 2.9 %), duodenal ulcer (10 cases, 2.6 %), chronic cholecystitis (9 cases, 2.4 %), urolithiasis (4 cases, 1.1 %), chronic cystitis (4 cases, 1.1 %), chronic pyelonephritis (3 cases, 0.8 %), atrioventricular block (3 cases, 0.8 %), chronic obstructive pulmonary disease (2 cases, 0.5 %), bronchial asthma (2 cases, 0.5 %), autoimmune thyroiditis (2 cases, 0.5 %), nodular goiter (1 case, 0.3 %). Conclusions. Based on data obtained, the risks of progression of metabolic disorders and comorbidities in patients with limb amputations were determined.

Ключевые слова

ожиріння; метаболічні розлади; серцево-судинні захворювання; стрес; ампутації кінцівок; реабілітація

obesity; metabolic disorders; cardiovascular diseases; stress; limb amputation; rehabilitation

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0721.20.5.2024.1425

Вступ

Сьогодні важливим викликом є велика кількість військових та цивільних з ампутаціями кінцівок внаслідок бойових дій на території України. Відповідно до міжнародного гуманітарного права, при ураженні живої сили повинні використовуватись лише засоби, що виводять бійців зі строю, позбавляють їх боєздатності, але не завдають їм значних страждань та смерті. Проте в цій війні противник застосовує сучасну зброю, яка спричиняє тяжкі форми уражень. Такі дії позбавлять не лише боє–здатності, а й працездатності, значно знижуючи рівень та якість життя військовослужбовців та цивільних.

Втрата кінцівок неминуче призводить до змін у фізичній, соціальній та психічній сферах, які викликають каскад подій: більш сидячий спосіб життя, зниження здатності до самообслуговування, більше використання медичних послуг. Окрім того, втрата кінцівок може негативно вплинути на регуляцію обміну речовин і сприяти підвищенню ризику ожиріння та усіх пов’язаних із цим метаболічних наслідків [1, 2].

Серед метаболічних розладів найчастіше трапляються артеріальна гіпертензія (АГ), цукровий діабет (ЦД), дисліпідемії тощо, корекцією яких займаються лікарі терапевтичних спеціальностей.

Мета: обґрунтувати роль лікарів терапевтичних спеціальностей у мультидисциплінарній команді реабілітаційного центру на основі вивчення супутніх хвороб пацієнтів.

Матеріали та методи

Після отримання письмової згоди на проведення комплексного обстеження, згідно з принципами Гельсінської декларації прав людини, Конвенції Ради Європи про права людини і біомедицину та відповідними законами України, у дослідження було залучено 379 пацієнтів благодійної організації (БО) «Благодійний фонд (БФ) «СУПЕРЛЮДИ». Ці хворі перенесли ампутацію кінцівок та проходили протезування та/або реабілітацію у Центрі реабілітації у період з липня 2023 р. по березень 2024 р. Серед включених у дослідження пацієнтів було 9 жінок та 370 чоловіків. Середній вік пацієнтів становив 37,22 ± 9,74 року.

Усіх хворих було оглянуто лікарем-терапевтом, призначено лабораторні та інструментальні дообстеження відповідно до чинних протоколів Міністерства охорони здоров’я України. Для встановлення діагнозу нами враховувалися скарги пацієнтів, анамнез, попередня документація із результатами лабораторних, інструментальних досліджень та висновками спеціалістів, результати об’єктивного обстеження пацієнтів, а також результати лабораторних та інструментальних дообстежень, що були проведені у БО «БФ «СУПЕРЛЮДИ».

Отримані результати опрацьовано в програмі Excel (Microsoft) із використанням описової статистики.

Результати

За час спостереження за пацієнтами було проведено 575 консультацій терапевта, з яких 379 первинних оглядів та 196 повторних консультацій.

Супутнє ураження системи кровообігу діагностовано у 120 пацієнтів (31,7 %). Здебільшого встановлені порушення у системі регулювання артеріального тиску (АТ) (всього 108 пацієнтів, 28,5 %). Серед цих випадків зареєстровано 28 (7,4 %) хворих із вже діагностованою гіпертонічною хворобою та 80 осіб (21,1 %) з АГ, яку ми встановили на момент первинного огляду чи в процесі реабілітації з подальшою медикаментозною корекцією АТ. Серед інших уражень системи кровообігу ми виявили порушення ритму (переважно синусова тахікардія чи брадикардія) у 14 пацієнтів (3,7 %) та 3 випадки (0,8 %) атріовентрикулярної блокади І ст.

Супутні хвороби системи травлення діагностовано у 105 пацієнтів (39,8 %). Це 15 випадків (4,0 %) гастроезофагеальної рефлексної хвороби з медикаментозною корекцією; 19 випадків (5,0 %) хронічного гастриту, з яких 6 випадків (31,6 %) у фазі загострення, що призводило до додаткових лабораторних та інструментальних обстежень та призначення лікарських засобів; 10 випадків (2,6 %) виразкової хвороби дванадцятипалої кишки у фазі ремісії; 11 випадків (2,9 %) хронічного панкреатиту у фазі ремісії; 9 випадків (2,4 %) хронічного холециститу у фазі ремісії.

Особливий інтерес викликають хвороби печінки, яких виявлено 71 випадок (26,9 %). Серед них 37 хворих (14,0 %), інфікованих вірусом гепатиту С, що включало обов’язкове дообстеження пацієнтів, консультації суміжних спеціалістів та противірусне лікування. Також нами виявлено 34 випадки (12,9 %) хронічного гепатиту невірусної етіології з лабораторними ознаками цитолізу та/або холестазу.

Супутні хвороби органів сечової системи встановлено у 10 пацієнтів (2,6 %), серед яких сечокам’яна хвороба (4 випадки, 1,1 %), хронічний цистит у фазі загострення (4 випадки, 1,1 %) та хронічний пієлонефрит у фазі загострення (3 випадки, 0,8 %).

Супутнє ураження органів дихання діагностували у 4 пацієнтів (1,1 %), це були 2 випадки (0,5 %) хронічного обструктивного захворювання легень та 2 випадки (0,5 %) бронхіальної астми. Усі захворювання пацієнтів були у фазі ремісії, а хворі отримували базове лікування.

Ураження щитоподібної залози (ЩЗ) траплялося вкрай рідко (3 випадки, 0,8 %): 2 випадки (0,5 %) авто–імунного тиреоїдиту та 1 випадок (0,3 %) вузлового зоба.

Порушення метаболізму виявлено у 207 пацієнтів (54,6 %). Основну частку становили особи з надмірною масою тіла (індекс маси тіла (ІМТ) 25,0–29,9 кг/м2) — 133 випадки (35,1 %), 48 випадків (12,7 %) ожиріння І ст. (ІМТ 30,0–34,9 кг/м2), 10 випадків (2,6 %) ожиріння ІІ ст. (ІМТ 35,0–39,9 кг/м2) та 2 випадки (0,5 %) ожиріння ІІІ ст. (ІМТ ≥ 40 кг/м2). При цьому зафіксовано 10 випадків (2,6 %) недостатньої маси тіла (ІМТ ≤ 18,5 кг/м2). Окремо слід відзначити зміни ліпідного спектра крові (дисліпідемії), які було виявлено у 44 хворих (16,7 %). Також серед пацієнтів діагностовано 4 випадки (1,1 %) ЦД 2-го типу.

Обговорення

Сьогодні в Україні значна кількість військовослужбовців та цивільних осіб зазнали ампутації однієї кінцівки чи більше. Точна кількість таких пацієнтів залишається невідомою, однак однозначно, що поки триватимуть військові дії, кількість таких пацієнтів постійно зростатиме. Ампутація — це стан, що докорінно змінює життя пацієнта, роблячи людину менш фізично та соціально активною, психологічно травмованою, а отже, більш сприйнятливою до виникнення чи загострення супутніх хронічних захворювань [1]. Усе це потребує комплексного підходу до процесу реабілітації пацієнтів з ампутованими кінцівками, зокрема з активною участю лікарів терапевтичних спеціальностей у мультидисциплінарній команді реабілітаційного центру.

Саме такий підхід започаткований у БО «БФ «Супер–люди», де перед початком процесу реабілітації пацієнтів оглядає лікар-терапевт. За наявності супутніх хвороб чи підозри на них пацієнтів про це інформують, призначають додаткові лабораторні та інструментальні обстеження, здійснюють корекцію лікування, за потреби проводять індивідуальну програму реабілітації у зв’язку із супутньою патологією.

Широкомасштабна війна в Україні привертає увагу до питання зв’язку поранень із супутніми хворобами та віддалених наслідків цих травм для здоров’я. Ця тема є маловивченою, і трапляються лише поодинокі дослідження, адже такої кількості молодих осіб з ампутованими кінцівками немає у жодній країні [3].

Ураження органів серцево-судинної системи — частий супутник пацієнтів, які отримали бойові травми, а особливо перенесли ампутацію кінцівок [4, 5]. Серед таких уражень — АГ, ішемічна хвороба серця, аневризма аорти тощо, що виникають відразу або у подальшому [6]. Ці чинники здатні призвести до передчасної смерті пацієнта. Проведене у Великій Британії когортне дослідження [7], у якому йшлося про зв’язок між бойовими травмами та 10-річним ризиком серцево-судинних ускладнень, підтвердило відносний ризик останніх у групах пацієнтів з ампутованими кінцівками.

Серед причин захворювань, які призводили до смерті хворих, відзначалися метаболічні порушення. Доведено, що такі розлади частіше виникають у пацієнтів з ампутованими нижніми кінцівками [10], а ризик таких порушень збільшується зі зростанням тяжкості травми та не залежить від віку, соціально-економічного статусу, фізичної активності, етнічного походження та часу після травми [11]. Також одними з першопричин вважають гемодинамічні зміни у великих судинах таких пацієнтів [8], хронізацію посттравматичних стресових розладів і саму травму [9].

Саме такі ж захворювання зафіксовані в обстежених нами пацієнтів під час огляду. Ми встановили 193 випадки надмірної маси тіла (50,9 %), серед яких було ожиріння І–ІІІ ст. При цьому діагностовано 108 випадків АГ, як вже ідентифікованої до початку реабілітації (28 випадків, 7,4 %), так і вперше виявленої під час реабілітаційного процесу (80 випадків, 21,1 %). Таке значне поширення АГ серед хворих з ампутаціями кінцівок відповідає раніше опублікованим даним [9]. Ризику надмірної маси тіла у пацієнтів з ампутаціями не лише сприяли обмежена активність та стресовий чинник, описано також вплив гіперінсулінемії як додаткового чинника [12].

Окремо слід відзначити зміни ліпідного спектра крові, що було зафіксовано нами у 44 пацієнтів (16,7 %), які можуть бути наслідком як надмірної маси тіла, так і перенесеного стресу та є ключовою ланкою у формуванні атеросклеротичного ураження судин. Проведений ретроспективний аналіз [13] вказав на те, що бойова травма у молодому віці підвищує ризик смертності від ішемічної хвороби серця через десятки років, що віддзеркалює отримані нами дані. У цьому також певну роль відіграє й стресовий чинник [14].

Серед інших уражень системи кровообігу ми виявили порушення ритму (переважно синусова тахікардія чи брадикардія) у 14 пацієнтів (3,7 %) та 3 випадки (0,8 %) атріовентрикулярної блокади І ст.

Наявність підвищеного ризику виникнення метаболічного синдрому — патогенетично взаємопов’язаних метаболічних порушень у стані хворого, що підвищують ризик виникнення уражень системи кровообігу, ЦД 2-го типу та інсульту [15] у пацієнтів на тлі ампутації кінцівок [16], створює додатковий ризик формування ураження печінки. Нами зареєстровано 34 випадки (12,9 %) цитолізу та/або холестазу невірусної етіології. Причинами таких порушень можуть також виступати гепатотоксичні медикаменти, які вживають пацієнти, та алкоголь. Окремо слід відзначити 37 випадків (14,0 %) ураження печінки, зумовленого інфікуванням вірусом гепатиту С. Отримані нами дані частково перекликаються з отриманими результатами обстежень пацієнтів, до ампутації кінцівок яких призвела війна у секторі Газа [17].

Не можна не брати до уваги стиль життя військовослужбовців — збільшення куріння і споживання алкоголю під час служби. Ці чинники також нами були враховані та обговорювалися з пацієнтом у приватній бесіді під час огляду.

До інших уражень системи травлення належали хронічний гастрит (5,0 %), гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (4,0 %), виразкова хвороба дванадцятипалої кишки (2,6 %), хронічний панкреатит (2,9 %), хронічний холецистит (2,4 %). Усі ці захворювання можуть бути наслідками як токсичного впливу медикаментів, які хворі отримували чи отримують, впливу стилю життя на передовій або ж бути у фазі ремісії ще до початку служби в армії [18].

Отримані нами дані змушують розглядати пацієнта, що отримав бойову травму та ампутацію однієї кінцівки чи більше, не лише як пацієнта, що потребує відновлення рухової активності та психологічної допомоги, але й як потенційного пацієнта лікарів терапевтичного профілю. Адже у такого хворого у рази зростає можливість отримати передусім небезпечні ураження системи кровообігу, метаболічні порушення, хвороби печінки тощо [1]. Тому вже на етапі протезування та реабілітації таких хворих необхідним є активне первинне виявлення супутніх хвороб лікарями терапевтичних спеціальностей, їх корекція, а також інформування пацієнта про можливі ризики. Врахування цих ризиків зміщує акценти з травми на потенційну загрозу смерті хворого в подальшому від загострення хронічних супутніх хвороб. Особливу увагу слід приділяти корекції маси тіла, АТ, рівнів ліпідів та глюкози у крові, що в довгостроковій перспективі буде знижувати ризик життєво небезпечних ускладнень у цієї когорти пацієнтів.

Висновки

У пацієнтів, які перенесли ампутацію кінцівок, виявлено низку супутніх хвороб, серед яких найчастіше траплялися надмірна маса тіла та ожиріння (50,9 %), артеріальна гіпертензія (28,5 %), ураження печінки вірусного та невірусного генезу (26,9 %), дисліпідемії (16,7 %).

Усі ці хвороби у подальшому здатні призвести до життєво небезпечних ускладнень, тому потребують спостереження та лікування лікарями терапевтичних спеціальностей.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Отримано/Received 23.05.2024

Рецензовано/Revised 25.07.2024

Прийнято до друку/Accepted 01.08.2024

Список литературы

Tropf JG, Hoyt BW, Walsh SA, Gibson JA, Polfer EM, Souza JM, Potter BK. Long-Term Health Outcomes of Limb Salvage Compared with Amputation for Combat-Related Trauma. J Bone Joint Surg Am. 2023 Dec 6;105(23):1867-1874. doi: 10.2106/JBJS.22.01284. Epub 2023 Sep 21. PMID: 37733907.
Eckard CS, Pruziner AL, Sanchez AD, Andrews AM. Metabolic and body composition changes in first year following traumatic amputation. J Rehabil Res Dev. 2015;52(5):553-62. doi: 10.1682/JRRD.2014.02.0044. PMID: 26436444.
Bhatnagar V, Richard E, Melcer T, Walker J, Galarneau M. Retrospective study of cardiovascular disease risk factors among a cohort of combat veterans with lower limb amputation. Vasc Health Risk Manag. 2019 Sep 19;15:409-418. doi: 10.2147/VHRM.S212729. PMID: 31571892; PMCID: PMC6756832.
Crum-Cianflone NF, Bagnell ME, Schaller E, Boyko EJ, Smith B, Maynard C, et al. Impact of combat deployment and posttraumatic stress disorder on newly reported coronary heart disease among US active duty and reserve forces. Circulation. 2014 May 6;129(18):1813-20. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.005407. Epub 2014 Mar 11. PMID: 24619462.
Boos CJ, De Villiers N, Dyball D, McConnell A, Bennett AN. The Relationship between Military Combat and Cardiovascular Risk: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Vasc Med. 2019 Dec 22;2019:9849465. doi: 10.1155/2019/9849465. PMID: 31934451; PMCID: PMC6942813.
Stewart IJ, Poltavskiy E, Howard JT, Janak JC, Pettey W, Zarzabal LA, et al. The Enduring Health Consequences of Combat Trauma: a Legacy of Chronic Disease. J Gen Intern Med. 2021 Mar;36(3):713-721. doi: 10.1007/s11606-020-06195-1. Epub 2020 Sep 21. PMID: 32959346; PMCID: PMC7947104.
Boos CJ, Haling U, Schofield S, Cullinan P, Bull AMJ, Fear NT, Bennett AN; ADVANCE Study. Relationship between combat-related traumatic injury and its severity to predicted cardiovascular disease risk: ADVANCE cohort study. BMC Cardiovasc Disord. 2023 Nov 27;23(1):581. doi: 10.1186/s12872-023-03605-0. PMID: 38012542; PMCID: PMC10680223.
Wei J, Li Z, Diao J, Li X, Min L, Jiang W, Yan F. Effect of lower limb amputation level on aortic hemodynamics: a numeri–cal study. Sheng Wu Yi Xue Gong Cheng Xue Za Zhi. 2022 Feb 25;39(1):67-74. Chinese. doi: 10.7507/1001-5515.202108031. PMID: 35231967; PMCID: PMC9927731.
Howard JT, Sosnov JA, Janak JC, Gundlapalli AV, Pettey WB, Walker LE, Stewart IJ. Associations of Initial Injury Severity and Posttraumatic Stress Disorder Diagnoses With Long-Term Hypertension Risk After Combat Injury. Hypertension. 2018 May;71(5):824-832. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.117.10496. Epub 2018 Mar 19. PMID: 29555664.
Ejtahed HS, Soroush MR, Hasani-Ranjbar S, Angoorani P, Mousavi B, Masumi M, et al. Prevalence of metabolic syndrome and health-related quality of life in war-related bilateral lower limb amputees. J Diabetes Metab Disord. 2017 Apr 5;16:17. doi: 10.1186/s40200-017-0298-2. PMID: 28396853; PMCID: PMC5382369.
Boos CJ, Schofield S, Cullinan P, Dyball D, Fear NT, Bull AMJ, et al.; ADVANCE study. Association between combat-related traumatic injury and cardiovascular risk. Heart. 2022 Mar;108(5):367-374. doi: 10.1136/heartjnl-2021-320296. Epub 2021 Nov 25. PMID: 34824088; PMCID: PMC8862100.
Robbins CB, Vreeman DJ, Sothmann MS, Wilson SL, Oldridge NB. A review of the long-term health outcomes associated with war-related amputation. Mil Med. 2009 Jun;174(6):588-92. doi: 10.7205/milmed-d-00-0608. PMID: 19585770.
Kunnas T, Solakivi T, Renko J, Kalela A, Nikkari ST. Late-life coronary heart disease mortality of Finnish war veterans in the TAMRISK study, a 28-year follow-up. BMC Public Health. 2011 Feb 1;11(1):71. doi: 10.1186/1471-2458-11-71. PMID: 21284848; PMCID: PMC3038159.
Vyunytska L, Yuzvenko T, Dashuk T, Nikonov V, Vasyuk V, Korotchuk N. Stress-induced urgent conditions in endocrinology. International Journal оf Endocrinology (Ukraine). 2024;20(1):68-72. https://doi.org/10.22141/2224-0721.20.1.2024.1360.
Moskva K, Kikhtyak O, Lapovets L, Lanyush F. Comparison of changes in the gut microbiota influenced by combinations of liraglutide with metformin and pioglitazone with metformin in overweight patients with diabetes. Diabetologia. 2023;66(Suppl 1):331. doi.org/10.1007/s00125-023-05969-6.
Bhatnagar V, Richard E, Melcer T, Walker J, Galarneau M. Retrospective study of cardiovascular disease risk factors among a cohort of combat veterans with lower limb amputation. Vasc Health Risk Manag. 2019 Sep 19;15:409-418. doi: 10.2147/VHRM.S212729. PMID: 31571892; PMCID: PMC6756832.
Heszlein-Lossius HE, Ismail A, Al-Borno Y, Shaqqoura S, Skaik N, et al. Disturbing medical findings in war-related traumatic amputation patients: a clinical descriptive study from Gaza. BMJ Open. 2020 Jun 22;10(6):e034648. doi: 10.1136/bmjopen-2019-034648. PMID: 32571856; PMCID: PMC7311037.
Pankiv V, Yuzvenko T. The relationships between variables of glycated hemoglobin and diabetes distress in patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus. Mìžnarodnij endokrinologìčnij žurnal. 2023;19(6):424-427. doi: 10.22141/2224-0721.19.6.2023.1310.