Журнал "Гастроэнтерология" Том 58, №3, 2024
Вернуться к номеру
Синдром функціональної недостатності підшлункової залози: диференційна діагностика, можливості індивідуалізованої біорегуляційної корекції
Авторы: Тетяна Чистик
Рубрики: Гастроэнтерология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
15–16 лютого 2024 року в онлайн-форматі відбувся медичний форум з міжнародною участю «Дні гастроентерології в Чернігові», у рамках якого розглядалися актуальні питання сучасної гастроентерології: комплексна профілактика НПЗП-гастропатій та НПЗП-індукованих ентероколопатій, стандарти морфологічної діагностики захворювань шлунка, важливі акценти у веденні пацієнтів з функціональною диспепсією, вторинна екзокринна недостатність у хворих із метаболічно-асоційованим стеатозом підшлункової залози та печінки на тлі цукрового діабету (ЦД) ІІ типу, диференційна діагностика та лікування синдрому функціональної недостатності підшлункової залози та інші.
Патологія підшлункової залози (ПЗ) посідає особливе місце серед хвороб органів травлення. Останнім часом захворюваність на хронічний панкреатит значно зросла, особливо серед осіб молодого й середнього віку, що зумовлює втрату працездатності й інвалідизацію хворих унаслідок рецидивного перебігу й розвитку функціональної недостатності ПЗ.
З доповіддю «Синдром функціональної недостатності ПЗ: диференційна діагностика і можливості індивідуалізованої біорегуляційної корекції» виступила професор кафедри терапії та сімейної медицини Тернопільського національного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, доктор медичних наук Лілія Степанівна Бабінець.
Хронічний панкреатит (ХП) — це хронічне, тривалістю більше ніж 6 місяців, запальне пошкодження підшлункової залози з деструкцією екзокринної паренхіми, фіброзом і, на пізніх стадіях, деструкцією ендокринної паренхіми. Як правило, у поліклінічній практиці лікарі мають справу із хворими на ХП, у клінічній картині яких домінує не стільки біль, скільки стеаторея та інші ознаки зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози, вторинного цукрового діабету та трофологічні розлади.
Як свідчать дані епідеміологічних досліджень, за останні 30 років число хворих на ХП збільшилося вдвічі, первинна інвалідизація пацієнтів працездатного віку досягла 15 %, смертність — 20 %. У 2014 році ХП становив 873,8 тис. випадків (2,5 тис. на 100 тис. населення), а захворюваність — 75 тис. нових випадків (215,8 на 100 тис. населення). В Україні майже 1 млн хворих на ХП (Степанов Ю.М., 2017). У розвинених країнах Європи ХП значно «помолодшав» — середній вік пацієнта з цією патологією знизився із 50 до 39 років, на 30 % збільшилась захворюваність у жінок.
Доведено, що майже у 40 % пацієнтів із ХП виникає екзокринна недостатність органа, а в 50 % — цукровий діабет, зокрема ЦД ІІ типу (Харченко Н.Н., 2020; Христич Т.М., 2018). В Україні стрімко зростає кількість хворих на ЦД, яка перевищує відмітку 2 млн осіб, а з урахуванням латентного ЦД і прихованої інсулінорезистентності — 5 млн. За оцінкою експертів ВООЗ, у світі прогнозується приріст числа хворих, що страждають на ЦД, до 300 млн (Паньків В.І., 2019; Маньковський Б.М., 2020).
При цьому важливим недоліком лікувального процесу пацієнтів з ХП є відсутність чіткої протокольної стандартизованої терапії хворих, особливо на етапі амбулаторного відновного лікування (Фадєєнко Г.Д., Колеснікова О.В., 2020).
ХП є поліетіологічним захворюванням, яке часто перебігає у коморбідності. Поєднаний перебіг ХП та інших захворювань нерідко стає причиною формування і поглиблення функціональної недостатності підшлункової залози, вегетативної дисфункції, ендотоксикозу, трофологічних порушень, дисбіозу товстої кишки, імунодефіциту, остеопорозу, що ще більш ускладнює ситуацію.
Основним клінічним синдромом ХП є больовий синдром, який класифікується на виразкоподібний біль за типом лівобічної коліки, синдром правого підребер’я із жовтяницею, дисмоторний у поєднанні з відчуттям важкості після прийому їжі та блюванням, поширений, без чіткої локалізації. Часто зустрічається диспептичний синдром, синдром зовнішньосекреторної недостатності ПЗ, який проявляється мальдигестією, поліфекалією, лієнтереєю, стеатореєю, схудненням, гіповітамінозами, анемією, порушенням статевої функції, гіпотонією. Ентеропанкреатичний синдром характеризується дисбактеріозом та вторинним ентеритом. Алергічний синдром супроводжується екземою та риносинусопатіями. Синдром ендокринних порушень — явище гіперінсулінізму з клінікою гіпоглікемічних станів або панкреатогенним цукровим діабетом.
Відомо, що панкреатичні ферменти виділяються для кожної порції хімусу. Загальне фізіологічне постпрандіальне надходження панкреатичних ферментів становить: ліпази — 360 000–720 000 ОД, амілази — 90 000 ОД, трипсину — 27 000–90 000 ОД. ПЗ може виділяти до 2 млн ОД ліпази на добу. При порушенні травлення на тлі ХП з ферментативною недостатністю пацієнти відчувають важкість у шлунку, дискомфорт після прийому їжі, метеоризм, здуття, порушення дефекації (часті позиви, рідкий кал). При тяжких формах недостатності ПЗ може спостерігатися втрата маси тіла, нудота, періодичне блювання, стеаторея, підвищена ламкість кісток, ураження серцево-судинної та нервової систем через недостатнє засвоєння вітамінів і мікроелементів.
Не лише ХП може призводити до функціональної недостатності роботи ПЗ. Серед панкреатичних причин виділяють: гострий панкреатит (15–20 %), автоімунний панкреатит (30–60 %), рак ПЗ (20–60 %), дистальну панкреатектомію (20–50 %), доброякісні новоутворення ПЗ (30–60 %), муковісцидоз (80–90 %), синдром Швахмана — Даймонда (80–90 %). До позапанкреатичних причин, що сприяють розвитку ендокринної та екзокринної недостатності ПЗ, відносять: ЦД І типу (30–50 %), ЦД ІІ типу (20–30 %), виразковий коліт (10 %), хворобу Крона (4 %), синдром подразненого кишечника (4–6 %), целіакію (5–80 %), ВІЛ-синдром (10–50 %), гастректомію (40–80 %), езофагектомію (16 %), синдром Шегрена (10–30 %), вікові зміни (15–30 %), куріння (10–20 %), терапію аналогами соматостатину (20 %).
Алгоритм діагностики ферментної недостатності ПЗ базується на клінічних симптомах — мальдигестії/мальабсорбції з діареєю, здуттям, метеоризмом, коліками та болем; виявленні нутритивних маркерів (антропометрія, жиророзчинні вітаміни, білки); визначенні рівня α-еластази. Діагноз ферментної недостатності можливий при 2 із 3 критеріїв: мальабсорбція, мальнутриція та низька еластаза калу.
Найбільш поширеними діагнозами у практиці лікаря-гастроентеролога є хронічний гастродуоденіт, виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки (ДПК), харчова алергія, які призводять до атрофії, запалення слизової тонкої кишки, зниження секреції холецистокініну та секретину. Холецистектомія, дискінезія жовчовивідних шляхів, хронічний холецистит викликають закислення порожнини ДПК, зниження рН < 4 та дефіцит бікарбонатів. Синдром надлишкового бактеріального росту (СНБР), синдром подразненого кишечника (СПК) з переважанням діареї, целіакія супроводжуються дефіцитом жовчних кислот, асинхронізмом надходження жовчі та панкреатичного соку в дванадцятипалу кишку. Операції на шлунку і ДПК, гастректомія, резекція кишечника викликають порушення мікробної контамінації кишечника, що створює умови для активації та денатурації панкреатичних ферментів у порожнині дванадцятипалої кишки та розвитку вторинної функціональної недостатності ПЗ.
Оптимальною тактикою відновлення нутритивного статусу є корекція харчування без продуктів з підвищеним вмістом харчових волокон та адекватна замісна ферментна терапія. Згідно з Наказом МОЗ України № 1204 від 04.07.2023 року «Про затвердження Уніфікованого клінічного протоколу первинної та спеціалізованої медичної допомоги «Хронічний панкреатит», необхідним є призначення препаратів ферментів. При первинній недостатності ПЗ (ХП, муковісцидоз, панкреатектомія, пухлина з руйнуванням голівки ПЗ) стартова доза ферментів на основний прийом їжі становить 40 000–50 000 ОД (не менш 150 тис. ОД на добу), довічно. При вторинній недостатності ПЗ (хронічний холецистит, СНБР, СПК та інші) призначається 25 000–40 000 ОД (не менш ніж 100 тис. на добу), на час лікування основного захворювання.
Однак протокольне лікування не завжди ефективне. Це обумовлено низькою ефективністю стандартної терапії та продовженням прогресування захворювань, переважанням симптоматичної терапії при недостатній патогенетичній та етіотропній терапії, обмеженням застосування стандартних препаратів у проблемних пацієнтів — алергіків, дітей, особливо маленьких, вагітних, жінок-годувальниць, при наявності супутніх хронічних захворювань, поганій переносимості терапії (коротко- та довгострокової) та виникненням побічних ефектів. Тому розглядаються можливості терапії, дія якої спрямована на відновлення саморегуляції, тобто біорегуляційної терапії. Ця терапія забезпечує оптимізацію запалення, дренаж та поліпшення лімфовідтоку, дезінтоксикацію, зменшення набряку, репаративну дію. При цьому відсутні побічні ефекти, алергічні реакції та вікові особливості. Комплексні біорегуляційні препарати (КБП) Лімфо–міозот® та Траумель С® впливають на реакцію запалення, дренаж та корекцію імунодефіциту. Момордика композитум® відновлює функції та поліпшує метаболізм ПЗ. Ньюрексан® ліквідує стрес та вегетативну дисфункцію.
Лімфоміозот®/Лімфоміозот Н® — біорегуляційний лімфодренажний препарат. Він посилює лімфовідтік, зменшує набряк, активізує дренаж міжклітинного простору, створює умови для більш швидкого завершення запалення, поліпшення метаболічних процесів, бар’єрних функцій лімфатичних вузлів та функції щитоподібної залози, знижує загальну інтоксикацію організму. Дорослим і дітям старше 12 років призначається по 10 крапель 3 рази на день перед їжею, при загостренні процесу — внутрішньом’язово по 1,1 мл (вміст 1 ампули) 1–3 рази на тиждень.
Комплексний біорегуляційний препарат Траумель С® — регулятор запалення і болю. Траумель С® чинить дію на всі фази та всі 5 ознак запалення при будь-якому його типі, має протибольову активність, оптимізує запальний процес і стандартну протизапальну терапію, нормалізує проникність судинної стінки (антиексудативна дія), забезпечує імунокоригуючий ефект та виражену регенеруючу дію.
У ранній гострій фазі захворювання Траумель С® призначається по 1 амп. щоденно протягом перших трьох днів (в/м, п/ш, в/ш, в/в) або по 1 табл. суб–лінгвально до розсмоктування кожні 15 хв протягом перших 2 годин (допускається повтор на 2–3-й день) із переходом на стандартний прийом по 1 табл. тричі на день до одужання.
Компоненти Траумель С® забезпечують синергічний і поетапний вплив на запальний процес. На нейрогенну стадію впливають аконіт, звіробій та ромашка; на стадію судинної ексудації — арніка, ромашка, гамомеліс, деревій, беладона, звіробій; на інтерстиціальну ексудативну стадію — маргаритка; міграцію нейтрофілів — Mercurius solubilis, Hepar sulfuris, міграцію лімфоцитів — ехінацея благородна та ехінацея пурпурна; на реабсорбцію і реконструкцію — календула, живокіст.
Доведено, що Траумель С® не тільки інгібує запалення, але і впливає на його припинення, тим самим сприяє відновленню гомеостазу тканин, запобігає прогресуванню гострого запалення до хронічного. У дослідженні G.S. Laurent et al. (2018) порівнювали зміни транскриптому після введення Траумель С® та диклофенаку на моделі загоєння ран шкіри у мишей, з особливим акцентом на спеціалізованих «пророзрішуючих» (SPM) шляхах. Експериментальний метод — аналіз транскриптому проводився за технологією True Single Molecule Sequencing, що дозволяла визначити прямі послідовності мільйонів окремих молекул. Результати дослідження показали, що Траумель С® і диклофенак спричиняють різний вплив на ЦОГ і ЛОГ під час загоєння ран. Диклофенак інгібує індукцію ЦОГ-2, а Траумель С® — прозапальний біосинтез лейкотрієнів. Крім того, Траумель С® сприяє біосинтезу спеціалізованих «пророзрішуючих» ліпідних медіаторів, прискорює зниження (Т50) нейтрофілів, призводить до зниження індексу розрішення нейтрофілів, що забезпечує більш швидке припинення запалення. При цьому використання ін’єкційної форми Траумель С® дає можливість забезпечити більш швидкий початок дії та настання терапевтичного ефекту.
Ще одним біорегуляційним препаратом для комплексного відновлення підшлункової залози є Момордика композитум®, яка має протизапальну, спазмолітичну, антиексудативну, репаративну дію, відновлює екзокринну функцію ПЗ та чинить регуляторну дію при порушеннях функціонального стану ПЗ. Є відомості про те, що витяжка з рослини момордика спряє зниженню цукру у крові. Цю ефективність забезпечує субстанція Р, яка має структуру, споріднену з інсуліном.
Крім того, Момордика містить глікопротеїд β-мо–мордирил, що інактивує рибосоми, порушує структуру нуклеїнових кислот моноцитів і лімфоцитів крові, гальмує проліферацію лімфоцитів тканин, тобто має регулюючу дію на запальний процес. Також Момордика містить два поліпептиди. Аргінін-вмісний поліпептид гальмує трипсин і еластазу, другий — активність трипсину і протеаз. Це збільшує час утворення протромбіну, інших факторів згортальної системи та калікреїну. Момордика впливає на деякі ферменти печінки — гальмує гамма-глутамілтрансферазу, алкалічну фосфатазу і ферменти глюконеогенезу, знижує рівень холестерину у крові. В експерименті на щурах було показано, що Момордика композитум® знижує набряк ПЗ, зменшує активність амілази сечі та має антиоксидантну активність, знижуючи рівень вільних радикалів кисню (Бабак О.Я., 2003).
Ньюрексан® — біорегуляційний препарат, необхідний для ліквідації стресу і вегетативної дисфункції. Він знижує емоційну реакцію мозку на негативні стимули шляхом впливу на гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникову вісь. Ньюрексан® сприяє зниженню рівня біомаркерів стресу, кортизолу в слині й адреналіну в плазмі крові при реакції на індукований стрес, пригніченню активації ділянки лівого мигдалеподібного тіла (амігдали) у відповідь на негативні емоційні стимули. Прийом Ньюрексану® знижує функціональну взаємодію між центромедіальним ядром лівого мигдалеподібного тіла та прилеглими вищими кірковими центрами.
Функціональна недостатність ПЗ може бути викликана запальними процесами у кишечнику. Токсини, алергени, погане харчування, інфекції, хімічні речовини, спадковість призводять до порушення рН у ДПК, унаслідок чого виникає інактивація та/або підвищена руйнівність ферментів ПЗ. Їх вплив на ПЗ спричиняє порушення вироблення секретину та холецистокініну й зниження вироблення ферментів.
Для ліквідації цих процесів необхідно використовувати базисну регуляційно-дренажну терапію препаратом Нукс воміка-Гомакорд®. Він відновлює баланс вагусної регуляції ШКТ, баланс всмоктування/виділення (дезінтоксикація), корегує наслідки активної фармакотерапії при хронічному перебігу, чинить спазмолітичну, протизапальну і жовчогінну дію. І всі ці ефекти Нукс воміка-Гомакорд® є незамінними при функціональних порушеннях і запальних процесах ШКТ.
Біорегуляційна терапія хронічного гастриту передбачає проведення базисного дренажу і регуляції за допомогою Лімфоміозоту® та Нукс воміка-Гомакорд®, застосування препарату протизапальної дії — Траумелю С®, органотропної дії — Гастрикумелю®, для відновлення слизових шлунка — Мукоза композитум®.
Функціональна недостатність ПЗ також спостерігає–ться при порушенні відтоку жовчі та панкреатичного соку при жовчнокам’яній хворобі. Виникає порушення рН у ДПК, інактивація та/або підвищена руйнівність ферментів ПЗ, відбувається закидання жовчі та панкреатичного соку, пошкодження ПЗ та розвиток біліарного панкреатиту. При цій патології можна рекомендувати призначення біорегуляційного препарату Хепель®, який чинить органоспрямований вплив на печінку, жовчні протоки та жовчовивідні шляхи. Хепель® нормалізує моторику жовчовивідних шляхів (ДЖВШ будь-якого типу, холестаз), поліпшує реологічні властивості жовчі, сприяє оптимізації та завершенню запального процесу при холециститі, холангіті, гепатиті, жировому гепатозі (жирова дистрофія печінки), активує детоксикаційні функції печінки (жовтяниця новонароджених, токсичні гепатити), зменшує побічну дію агресивної антибіотикотерапії, глюкокортикостероїдів, хіміопрепаратів на печінку (гепатопротектор).
Дисфункція сфінктера Одді на тлі постхолецистектомічного синдрому, його рубцеві стриктури, стенозуючий папіліт призводять до асинхронізму надходження хімусу та жовчних кислот у ДПК, що у сукупності з відсутністю резервуару жовчі викликає велику кількість непов’язаних жовчних кислот у кишці, діарею (переважно секреторну). Внаслідок цього формується ентерогенна панкреатична недостатність. Хологенна панкреатична недостатність може виникати при вторинному біліарному цирозі (гепатогенна панкреатична недостатність) або біліарному панкреатиті (первинна панкреатична недостатність).
У цих ситуаціях рекомендовано призначення Гепар комп. Хеель®, який чинить органотропну коригуючу дію на всі функції печінки: нормалізує її дезінтоксикаційну та метаболічну функцію, впливає на жировий, білковий, вуглеводний обмін та активує лізосомальні ферменти. Гепар комп. Хеель® застосовується у комплексному лікуванні дискінезії жовчовивідних шляхів, при гострих та хронічних захворюваннях печінки й жовчовивідних шляхів, порушенні діяльності печінки при різних соматичних захворюваннях, внаслідок довготривалої дії різних токсичних факторів.
Поетапна біорегуляційна терапія ферментної недостатності ПЗ біліарного генезу охоплює: базисний дренаж і регуляцію за допомогою Лімфоміозоту® та Нукс воміка-Гомакорд®, застосування препарату протизапальної дії — Траумелю С®, органотропної дії — Момордика композитум® та Гепар комп Хеель®, для відновлення слизових ШКТ — Мукоза композитум®.
Синдром дисбіозу кишечника і функціональна недостатність ПЗ утворюють порочне коло. СНБР збільшує кількість мікроорганізмів у бік грамнегативних бактерій та анаеробів, що викликає запалення в кишечнику, призводить до атрофії епітелію, зниження вироблення холецистокініну і секретину. Декон’югація жовчних кислот викликає біліарну недостатність та порушення емульгування жирів. Усе це призводить до недостатнього споживання нутрієнтів і руйнування ферментів.
При цих захворюваннях раціональним є використання біорегуляційного препарату Мукоза композитум®, який відновлює структури і функції слизових оболонок органів ШКТ. Мукоза композитум® завершує запалення слизових ШКТ, відновлює їх структуру, нормалізує всмоктування, травлення, імунну функцію, а також сприяє нормалізації мікрофлори кишечника. До складу препарату Мукоза композитум® входить витяжка з ПЗ, що додатково поліпшує прогноз лікування при поєднаних захворюваннях шлунково-кишкового тракту. Розчин застосовують внутрішньом’язово, підшкірно, внутрішньошкірно, у разі необхідності — внутрішньовенно 1–3 рази на тиждень залежно від стану пацієнта.
При ферментній недостатності ПЗ на тлі цукрового діабету та метаболічного синдрому виникає енергодефіцит, який клінічно проявляється низькою толерантністю до фізичних навантажень, слабкістю в різних групах м’язів, головним болем, втратою свідомості, нападами нудоти. З метою нормалізації енергетичного потенціалу клітин призначається Коензим композитум®, який відновлює і регулює діяльність заблокованих внутрішньоклітинних ферментних систем на рівні циклу лимонної кислоти і неспецифічних каталізаторів, активує тканинне дихання і окиснювально-відновні процеси в організмі, має метаболічну, дезінтоксикаційну, антиоксидантну дію, регулює вітамінний та мінеральний обмін, усуває гіпоксію клітин та ацидоз тканин.
Відновлення енергетичного потенціалу клітин також можливе при призначенні препарату Убіхінон композитум®. Воно здійснюється шляхом розблокування ферментних систем на рівні дихального ланцюга мітохондрій. Убіхінон композитум® усуває гіпоксію клітин, сприяє олуженню рН матриксу (тканини), підвищує функціональну активність дезінтоксикаційних ферментних систем, підтримує антиокиснювальну систему. У дослідженні S.V. Girin et al. (2015) на первинних лімфоцитах людини у пробірці було показано, що Коензим композитум® та Убіхінон композитум® вдвічі посилюють активацію сукцинатдегідрогенези — ключового фермента циклу Кребса. Також показана їх ефективність у нормалізації обміну при гострих вірусних інфекціях (ГРВІ, кір, грип), інтоксикаційному синдромі, хронічних вірусних та неінфекційних рецидивуючих запальних захворюваннях (вірусний гепатит, гломерулонефрит).
Енергетичний потенціал клітини може відновлювати і Гліоксаль композитум®, який активує ферменти клітинного дихання (забезпечує передачу Н+), відновлює баланс про- та антиоксидантних систем (синтез АТФ і активних форм кисню, запуск механізмів нейтралізації вільних радикалів), справляє виражений імунокоригуючий ефект, забезпечує виведення токсинів із клітин («вигорання» токсичної аміногрупи), ефективний захист ДНК від пошкоджень, інгібує неопластичні зміни в клітинах. При легкому енергодефіциті препаратом № 1 є Коензим композитум®, при середньому — Убіхінон композитум®, потім — Коензим композитум®, при вираженому — Гліоксаль композитум®, Убіхінон композитум®, Коензим композитум®, і далі вони вводяться повторно за цією схемою.
Перевагами біорегуляційної терапії в комплексному лікуванні ферментної недостатності ПЗ є зменшення вираженості запально-деструктивних змін ПЗ, поліпшення зовнішньосекреторної функції ПЗ, ефективне доповнення до терапії за протоколами, зменшення дозування й тривалості прийому препаратів з небажаними побічними ефектами, збільшення терміну ремісії, поліпшення якості життя і психосоматичного стану пацієнтів.
Комплексні біорегуляційні препарати ТМ Хеель мають чіткий алгоритм складання схем лікування, легко поєднуються зі стандартами терапії, комплексно поліпшують саморегуляцію та відновлення організму, полегшують навантаження на організм, запобігають поліпрагмазії та значно поліпшують ефективність терапії.