Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 20, №4, 2024

Актуальність. Спонтанний бактеріальний перитоніт (CБП) — це потенційно небезпечна для життя інфекція у пацієнтів з портальною гіпертензією (ПГ) і асцитом. Його профілактика та лікування є життєво важливими для поліпшення прогнозу при декомпенсованій ПГ. Зміни в кишковій мікробіоті, кишковій проникності та системній імунній дисфункції є наріжними каменями розвитку СБП у пацієнтів з ПГ. Це сприяє транслокації бактерій із просвіту кишечника до мезентеріальних лімфатичних вузлів, а потім до портальної та системної циркуляції, звідки асцитична рідина може бути колонізована з подальшим розвитком перитоніту. Мета: прослідкувати перебіг захворювання та визначити можливість коригування патологічних чинників СБП, як-от бактеріальне забруднення й об’єм асцитичної рідини, характер бактеріального забруднення, підвищений внутрішньочеревний тиск (BЧТ), гіпоальбумінемія, і оцінити роль антибактеріальної терапії, парацентезу в лікуванні пацієнтів з СБП за умови декомпенсованої ПГ. Матеріали та методи. Проведено обстеження та лікування 242 пацієнтів з асцитом, які потрапляли до лікарні в порядку невідкладної медичної допомоги. Діагностичний парацентез виконано з метою дослідження асцитичної рідини, що дозволило у 194 (80,2 %) пацієнтів виявити нейтрофільоз > 250 клітин в 1/мм3 і свідчило про наявність СБП. Ці пацієнти склали першу групу спостереження — групу 1. У групі 2 було 48 (19,8 %) пацієнтів, у яких на момент госпіталізації не виявлено клініко-лабораторних ознак СБП. Методологія аналізу фактичного матеріалу дослідження: для встановлення статистичної різниці між розподілом номінальних даних пацієнтів у цьому дослідженні нами було застосовано критерій Пірсона (χ2-критерій); для встановлення сили зв’язку між змінними визначали поліхоричний коефіцієнт зв’язку Пірсона (С); при виявленні статистично значимої різниці в подальшому проведено стратифікаційний аналіз із визначенням 95% ДІ відношення шансів (OR) методом Клоппера — Пірсона й відношення ризиків (RR) розвитку ускладнень при ПГ. Результати. Емпірична антибактеріальна терапія, яка проводилася з моменту отримання інформації про СБП і починалася з застосування антибіотиків широкого спектра дії, була успішною в 41 %, що підтверджувалося повторним дослідженням асцитичної рідини. За умови антибіотикорезистентності визначення чутливості асцитичної мікрофлори призводило до затримки ефективного протизапального лікування та позначалося на результатах. У групі 1 померло 39 (20,1 %) пацієнтів, у групі 2 — 22 (50 %), загальна летальність становила 25,2 %. Висновки. Діагностичний парацентез у поєднанні з оцінкою бактеріальної забрудненості асцитичної рідини, вимірюванням внутрішньочеревного тиску, стану осморегуляції за даними концентрації альбуміну є безпечним та інформативним методом діагностики тяжкості перебігу патологічного процесу у пацієнтів з ускладненою ПГ. Лікування СБП потребує невідкладної допомоги у напрямку як ліквідації інфекційного чинника, так і нормалізації порушених механізмів регуляції реабсорбції очеревинними й гепаторенальними процесами. Висока летальність у пацієнтів з СБП зумовлена розвитком запалення у черевній порожнині на тлі прогресуючої гепаторенальної недостатності та неможливості коригувати декомпенсовану ПГ.

Background. Spontaneous bacterial peritonitis (SBP) is a life-threatening infection in patients with portal hypertension (PH) and ascites. Its prevention and treatment are vital to improve the prognosis in decompensated PH. Alterations in gut microbiota, gut permeability, and systemic immune dysfunction are cornerstones in the development of SBP in patients with PH. This contributes to the translocation of bacteria from the intestinal lumen to the mesenteric lymph nodes, and then to the portal and systemic circulation from where the ascitic fluid can be colonized with the subsequent development of peritonitis. The purpose was to monitor the course of the disease and determine the possibility of correcting pathological factors of SBP such as bacterial contamination and volume of ascitic fluid, nature of bacterial contamination, increased intra-abdominal pressure, hypoalbuminemia, and to evaluate the role of antibacterial therapy, paracentesis in the treatment of patients with SBP in decompensated PG. Materials and methods. Examination and treatment of 242 patients with ascites who were admitted for emergency medical care were carried out. Diagnostic paracentesis was performed to examine ascitic fluid, which allowed to detect neutrophilia > 250 cells in 1 mm3 in 194 (80.2 %) patients and indicated the presence of SBP. These patients made up the first group of observation. In the second group, there were 48 (19.8 %) patients with no clinical and laboratory signs of SBP at the time of hospitalization. Methodology of analysis of actual research material: to find a statistical difference between the distribution of nominal data of patients in this study, we used Pearson’s χ2 test. To establish the strength of the relationship between variables, we determined the polychoric correlation coefficient. When a statistically significant difference was detec-ted, a stratification analysis was performed with determination of the 95% confidence interval of the odds ratio (Clopper-Pearson method) and the risk ratio for the development of complications in PH. Results. Empiric antibacterial therapy, which was carried out from the moment of receiving information about SBP and began with the use of broad-spectrum antibiotics, was successful in 41 % of cases that was confirmed by repeated examination of ascitic fluid. In antibiotic resistance, determining the sensitivity of ascitic microflora led to a delay in an effective anti-inflammatory treatment and affected the results. In the first group, 39 (20.1 %) patients died, in the second group, 22 (50 %), total mortality was 25.2 %. Conclusions. Diagnostic paracentesis combined with the assessment of bacterial contamination of ascitic fluid, evaluation of intra-abdominal pressure, state of osmoregulation based on albumin concentration is a safe and informative method of diagnosing the severity of pathological process in patients with complicated PH. Treatment of SBP requires urgent care, both in terms of elimination of the infectious factor, and normalization of the disturbed mechanisms of reabsorption regulation by peritoneal and hepatorenal processes. High mortality in patients with SBP is due to the development of inflammation in the abdominal cavity against the background of progressive hepatorenal insufficiency and the inability to correct decompensated PH.

портальна гіпертензія; асцит; бактеріальна контамінація; нейтрофільоз; антибіотики

portal hypertension; ascites; bacterial contamination; neutrophilia; antibiotics

1. Wasmuth HE, Kunz D, Yagmur E, Timmer-Stranghöner A, Vidacek D, Siewert E, Bach J, Geier A, Purucker EA, Gressner AM, Matern S, Lammert F. Patients with acute on chronic liver failure display "sepsis-like" immune paralysis. J Hepatol. 2005 Feb;42(2):195-201. doi: 10.1016/j.jhep.2004.10.019. PMID: 15664244.
2. Wiest R, Garcia-Tsao G. Bacterial translocation (BT) in cirrhosis. Hepatology. 2005 Mar;41(3):422-33. doi: 10.1002/hep.20632. PMID: 15723320.
3. Martínez J, Hernández-Gea V, Rodríguez-de-Santiago E, Téllez L, Procopet B, Giráldez Á, Amitrano L, Villanueva C, Thabut D, Ibañez-Samaniego L, Silva-Junior G et al. International Variceal Bleeding Observational Study Group and Baveno Cooperation. Bacterial infections in patients with acute variceal bleeding in the era of antibiotic prophylaxis. J Hepatol. 2021 Aug;75(2):342-350. doi: 10.1016/j.jhep.2021.03.026. Epub 2021 Jun 12. PMID: 33845059.
4. Fernández J, Prado V, Trebicka J, Amoros A, Gustot T, Wiest R, Deulofeu C, Garcia E, Acevedo J, Fuhrmann V, Durand F, Sánchez C et al. European Foundation for the Study of Chronic Liver Failure (EF-Clif). Multidrug-resistant bacterial infections in patients with decompensated cirrhosis and with acute-on-chronic liver failure in Europe. J Hepatol. 2019 Mar;70(3):398-411. doi: 10.1016/j.jhep.2018.10.027. Epub 2018 Nov 2. PMID: 30391380.
5. Aithal GP, Palaniyappan N, China L, Härmälä S, Macken L, Ryan JM, Wilkes EA, Moore K, Leithead JA, Hayes PC, O'Brien AJ, Verma S. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut. 2021 Jan;70(1):9-29. doi: 10.1136/gutjnl-2020-321790. Epub 2020 Oct 16. PMID: 33067334; PMCID: PMC7788190.
6. Dever JB, Sheikh MY. Review article: spontaneous bacterial peritonitis — bacteriology, diagnosis, treatment, risk factors and prevention. Aliment Pharmacol Ther. 2015 Jun;41(11):1116-31. doi: 10.1111/apt.13172. Epub 2015 Mar 26. PMID: 25819304.
7. Riggio O, Angeloni S. Ascitic fluid analysis for diagnosis and monitoring of spontaneous bacterial peritonitis. World J Gastroenterol. 2009 Aug 21;15(31):3845-50. doi: 10.3748/wjg.15.3845. PMID: 19701963; PMCID: PMC2731245.
8. Moreau R, Elkrief L, Bureau C, Perarnau JM, Thévenot T, Saliba F, Louvet A, Nahon P, Lannes A, Anty R, Hillaire S, Pasquet B et al. NORFLOCIR Trial Investigators. Effects of Long-term Norfloxacin Therapy in Patients With Advanced Cirrhosis. Gastroenterology. 2018 Dec;155(6):1816-1827.e9. doi: 10.1053/j.gastro.2018.08.026. Epub 2018 Aug 23. PMID: 30144431.
9. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol. 2018 Aug;69(2):406-460. doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.024. Epub 2018 Apr 10. Erratum in: J Hepatol. 2018 Nov;69(5):1207. PMID: 29653741.
10. Piano S, Fasolato S, Salinas F, Romano A, Tonon M, Morando F, Cavallin M, Gola E, Sticca A, Loregian A, Palù G, Zanus G, Senzolo M, Burra P, Cillo U, Angeli P. The empirical antibiotic treatment of nosocomial spontaneous bacterial peritonitis: Results of a randomized, controlled clinical trial. Hepatology. 2016 Apr;63(4):1299-309. doi: 10.1002/hep.27941. Epub 2015 Aug 4. PMID: 26084406.
11. Kim JJ, Tsukamoto MM, Mathur AK, Ghomri YM, Hou LA, Sheibani S, Runyon BA. Delayed paracentesis is associated with increased in-hospital mortality in patients with spontaneous bacterial peritonitis. Am J Gastroenterol. 2014 Sep;109(9):
12. 1436-42. doi: 10.1038/ajg.2014.212. Epub 2014 Aug 5. PMID: 25091061.
13. Malbrain ML, Cheatham ML, Kirkpatrick A, Sugrue M, Parr M, De Waele J, Balogh Z, Leppäniemi A, Olvera C, Ivatury R, D'Amours S, Wendon J, Hillman K, Johansson K, Kolkman K, Wil-mer A. Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. I. Definitions. Intensive Care Med. 2006 Nov;32(11):1722-32. doi: 10.1007/s00134-006-0349-5. Epub 2006 Sep 12. PMID: 16967294.
14. Pereira R, Buglevski M, Perdigoto R, Marcelino P, Saliba F, Blot S, Starkopf J. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in the critically ill liver cirrhotic patient-prevalence and clinical outcomes. A multicentric retrospective cohort study in intensive care. PLoS One. 2021 May 13;16(5):e0251498. doi: 10.1371/journal.pone.0251498. PMID: 33984016; PMCID: PMC8118291.
15. Pereira RA, Esteves AF, Cardoso FS, Perdigoto R, Marcelino P, Saliba F. Abdominal perfusion pressure in critically ill cirrhotic patients: a prospective observational study. Sci Rep. 2023 May 26;13(1):8550. doi: 10.1038/s41598-023-34367-6. PMID: 37237113; PMCID: PMC10214359.
16. Hasan I, Nababan SHH, Handayu AD, Aprilicia G, Gani RA. Scoring system for predicting 90-day mortality of in-hospital liver cirrhosis patients at Cipto Mangunkusumo Hospital. BMC Gastroenterol. 2023 Jun 1;23(1):190. doi: 10.1186/s12876-023-02813-4. PMID: 37264303; PMCID: PMC10236729.
17. Hsu SJ, Huang HC. Management of ascites in patients with liver cirrhosis: recent evidence and controversies. J Chin Med Assoc. 2013 Mar;76(3):123-30. doi: 10.1016/j.jcma.2012.11.005. Epub 2013 Jan 23. PMID: 23497963.
18. Marciano S, Díaz JM, Dirchwolf M, Gadano A. Spontaneous bacterial peritonitis in patients with cirrhosis: incidence, outcomes, and treatment strategies. Hepat Med. 2019 Jan 14;11:13-22. doi: 10.2147/HMER.S164250. PMID: 30666172; PMCID: PMC6336019.
19. Peng Y, Qi X, Guo X. Child-Pugh Versus MELD Score for the Assessment of Prognosis in Liver Cirrhosis: A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies. Medicine (Baltimore). 2016 Feb;95(8):e2877. doi: 10.1097/MD.0000000000002877. PMID: 26937922; PMCID: PMC4779019.
20. Soin S, Sher N, Saleem N. Spontaneous bacterial empyema: an elusive diagnosis in a patient with cirrhosis. BMJ Case Rep. 2018 Aug 29;2018:bcr2018224810. doi: 10.1136/bcr-2018-224810. PMID: 30158261; PMCID: PMC6119359.