Журнал «Медицина неотложных состояний» 4(11) 2007
Вернуться к номеру
Клиническое применение Кордарона
Авторы: В.Г. РУДЕНКО,
Одесский государственный медицинский университет
Рубрики: Медицина неотложных состояний, Кардиология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Рассмотрены различные аспекты влияния Кордарона на метаболизм миокарда и электрическую нестабильность сердца. Проанализированы результаты самых важных исследований по его использованию при различных типах аритмий. Описаны преимущества Кордарона с точки зрения эффективности и безопасности по сравнению с другими антиаритмическими препаратами
Ключевые слова
Кордарон, антиаритмическое лечение, кардиологические средства
Нарушения ритма сердца (аритмии) являются одной из наиболее частых (15–25 %) патологий в практике врача-кардиолога. Европейский стандарт для диагностики и лечения аритмий предусматривает определенный алгоритм ведения таких больных. Прежде всего проводится идентификация аритмии (установление характера, механизма и источника аритмии, ее выраженности и прогностической значимости, при необходимости — электрофизиологических особенностей). Для этих целей используются как традиционные виды ЭКГ-исследований, так и суточный ЭКГ-мониторинг (по Холтеру), а также различные виды электрофизиологических исследований [1, 4, 7].
Не менее важным для кардиолога и терапевта является установление основной причины (заболевания), обусловившей аритмию. Необходимо своевременное выявление врожденных или приобретенных аномалий проводящей системы, пороков сердца, заболеваний миокарда воспалительного или иного характера, ишемической болезни сердца (ИБС), сердечной недостаточности (СН), эндокринных болезней, анемии, нарушений электролитного баланса, интоксикаций (в том числе никотином и алкоголем) и других причин, приводящих к электрической нестабильности сердца. Воздействие на основную причину позволит устранить аритмию. Этиотропный подход к лечению аритмий — важнейший принцип их устранения. Следует также указать на существенную роль лекарственных препаратов в провоцировании аритмий. Особенно это касается симпатомиметиков, сердечных гликозидов, диуретиков, многих психотропных и иных средств, в том числе и антиаритмических [3, 5, 10].
На этапе лечения важно подобрать наиболее эффективный препарат с точки зрения соответствия спектра его воздействия и характера аритмии. В то же время он должен быть максимально безопасным. По заключению Европейского кардиологического общества, наиболее близким к «идеальному» антиаритмическому препарату является Кордарон. Остальные средства этой группы уступают Кордарону как по универсальности лечебного эффекта, так и по безопасности длительного применения [12, 13].
Преимущества Кордарона перед другими антиаритмическими средствами обусловлены не только сочетанием высокой антиаритмической эффективности с минимальным ятрогенным проаритмогенным действием. Благодаря широкому спектру фармакокинетических и фармакодинамических эффектов Кордарон влияет не только на функцию сердечно-сосудистой системы, но и обладает метаболическими эффектами, что выгодно отличает лечебное действие этого препарата. Кордарон оказывает модулирующее влияние на активность симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем. Последнее рассматривается как один из основных факторов, обеспечивающих лучшее выживание при застойной СН. Кордарон не оказывает кардиодепрессивного действия у больных с неизмененной и нарушенной функцией левого желудочка сердца. В то же время препарат действует как периферический вазодилататор, снижая ОПСС (за счет частичной блокады кальциевых каналов) [6, 9, 11].
Улучшение функционального состояния левого желудочка нельзя объяснить только гемодинамическими эффектами.
Определенное значение имеет такой фактор, как положительное влияние Кордарона на метаболизм миокарда за счет:
1) уменьшения его потребности в кислороде, в том числе вследствие антитиреоидного действия и антиоксидантных свойств;
2) энергосберегающего эффекта в отношении запасов макроэргических факторов в миокарде при ишемии и дистрофии;
3) прямого увеличения коронарного кровотока.
Следует также учитывать возможность фармакокинетического взаимодействия Кордарона с дигоксином и ингибиторами АПФ с потенцированием их благоприятных гемодинамических эффектов. Уменьшение дистрофических и ишемических изменений в миокардиоцитах сочетается с увеличением толерантности к физической нагрузке по данным ВЭМ [2, 5, 6, 9].
Таким образом, эффекты терапевтического действия Кордарона позволяют рассматривать его как важный компонент при неотложной и плановой терапии кардиологических больных.
В настоящее время мы располагаем масштабными данными по применению Кордарона в ряде разделов кардиологии. Известно, что около 10 % больных, выживших после острого инфаркта миокарда (ИМ), умирают в течение первого года. Основными факторами высокого риска внезапной смерти после ИМ являются желудочковые аритмии и СН. При этом подавление аритмии с помощью препаратов-антиаритмиков I класса (группа новокаинамида) приводит к увеличению общей смертности [3, 4, 7, 8].
Кордарон — единственный антиаритмический препарат, достоверно улучшающий выживаемость больных с высоким риском после перенесенного ИМ и с СН. По сводным данным 13 рандомизированных контролируемых исследований, Кордарон по сравнению с группой контроля на 30 % уменьшает риск аритмической смерти и на 13 % — общую смертность. При этом наблюдалась тенденция к повышению эффективности Кордарона в более тяжелых случаях: при более низкой фракции выброса левого желудочка (< 35 %), более выраженной степени СН, возрасте старше 65 лет, более высокой частоте желудочковых аритмий и тахикардий и т.д. Основные показания к назначению Кордарона лицам после ИМ, по данным канадского (CAMIAT) и европейского (EMIAT) исследований, это аритмии (желудочковые экстрасистолии более 10 в час или пароксизмы желудочковых тахикардий более 1 в час) и СН (фракция выброса левого желудочка менее 40 %) [4, 6, 9, 10].
Кордарон обычно назначают в суточной дозе 0,4–0,6 г. В условиях стационара тяжелым больным возможно назначение Кордарона в суточной дозе до 1 г. Затем при достижении признаков насыщения переходят к минимальной поддерживающей дозе (суточная доза Кордарона составляет 0,1–0,4 г, можно назначать в один прием). Через каждые 4–5 дней приема препарата следует делать 1–2 дня перерыва. Продолжительность поддерживающего лечения Кордароном составляет от нескольких месяцев до 2 лет. Предлагаются и иные схемы, в частности, для быстрого насыщения: 30 мг/кг массы тела в 1-й день, 15 мг/кг — во 2-й день и с 3-го дня — по 200 мг/сут. в качестве поддерживающей дозы [3, 4, 8, 11].
Доказана эффективность Кордарона в лечении мерцательной аритмии при застойной СН и аритмиях иного, некоронарного генеза (например, у больных дилатационной кардиомиопатией). В этих случаях используют схему умеренно быстрого насыщения с помощью внутривенного капельного введения средних доз препарата в течение 1-х суток (5 мг/кг в виде внутривенной инфузии на протяжении от 20 минут до 2 часов с повторной инфузией 2 или 3 раза каждые 24 часа (1,2 г каждые 24 часа)). Затем переходят на поддерживающую терапию от 10 до 20 мг/кг в день в 250 мл раствора глюкозы на протяжении нескольких дней. Одновременно с 1-го дня терапии начинают пероральный прием препарата в дозе 600 мг/сут. в 3 приема. Спустя несколько дней в зависимости от клинической эффективности дозу Кордарона постепенно снижают до поддерживающей дозы 200–400 мг/сут. В случае одновременного применения Кордарона и сердечных гликозидов дозу последних с 1-го дня уменьшают наполовину [5, 12, 13].
Плановое длительное (до 2 лет) лечение Кордароном больных со сниженной сократительной способностью левого желудочка сердца и желудочковыми и наджелудочковыми аритмиями не только предотвращает случаи внезапной смерти, но и благоприятно влияет на гемодинамику (уменьшая степень застойной СН) и состояние миокарда. При этом количество побочных эффектов минимально (около 1–3 %) [3, 4, 10].
Важным разделом применения Кордарона является купирование пароксизмальных тахикардий. В случае назначения Кордарона в сроки до 48 часов от начала суправентрикулярных или желудочковых тахиаритмий восстановление синусового ритма достигается у 90 % больных, причем эффективность внутривенного и перорального способа введения Кордарона практически одинакова. Для внутривенного способа пригодна схема умеренно быстрого насыщения с суммарной дозой 15 мг/кг в течение суток. Для лечения per os суточная доза Кордарона для пациента весом 80 кг может составлять 1200 мг (или 6 таблеток). По данным литературы, антиаритмические препараты IC класса (новокаинамид, пропафенон и др.) также эффективны у пациентов с постоянной формой мерцательной аритмии в случае ее небольшой длительности и хорошей функции левого желудочка сердца. Однако в случае мерцательной аритмии, продолжающейся более 48 часов, или низкой фракции выброса левого желудочка (менее 40 %), или нарушения проводимости следует использовать Кордарон в качестве препарата первого ряда [10, 13].
Не менее важным является сохранение синусового ритма после его восстановления. Поддерживающая терапия Kордароном в течение 12 месяцев обеспечивает этот эффект не менее чем у 70 % больных, что намного выше, чем у других антиаритмических средств, эффективность которых не достигает 50 % [6, 9]. Во время кардиохирургических вмешательств (например, коронаропластических либо операциях на клапанах и др.), а также в послеоперационном периоде может развиться мерцательная аритмия. Назначение Кордарона в течение 1 недели накануне вмешательства в дозе 600 мг/сут. предотвращает эпизоды послеоперационной мерцательной аритмии [4].
Перспективно применение Кордарона у больных, подвергающихся электроимпульсной кардиоверсии при мерцательной аритмии. Назначение Кордарона накануне кардиоверсии позволяет снизить порог дефибрилляции и соответственно уменьшить энергию процедуры, а также увеличить число успешных результатов электрической кардиоверсии. При этом Кордарон, примененный перорально, способствовал восстановлению синусового ритма в 65 % случаев после первой неудачной электрической кардиоверсии. Наконец, Кордарон предупреждает эпизоды осложнений после кардиоверсии (остановка сердца, желудочковые экстрасистолы типа «пируэта» и др.) [10, 12].
Наряду с хорошим клиническим действием Кордарон ассоциируется у врачей с минимальным проаритмогенным эффектом [1, 3, 4, 7]. Из других осложнений, возникающих при длительном применении Кордарона, следует упомянуть нарушения функции щитовидной железы, возможность отложения липофусцина в роговице, периферические нейропатии, описаны случаи альвеолита, легочного фиброза. В связи с этим необходимо предусмотреть наблюдение окулиста, невропатолога, рентгеновский контроль, исследование тиреоидных гормонов (при необходимости) [5, 6, 10].
В период применения Кордарона следует регулярно проводить ЭКГ-исследования в связи с замедлением АV-проводимости и брадикардией. ЭКГ-признаками насыщения Кордароном являются: умеренное удлинение интервала QT (при неизмененной ширине комплекса QRS), изменения зубца Т в виде его расширения, снижения амплитуды, двугорбости, а также появления зубца U. Указанные изменения лучше видны в отведениях V1 и V5 [3, 12, 13].
Следует подчеркнуть, что частота побочных эффектов, связанных с Кордароном и заставляющих прекратить прием препарата, является низкой. Количество нежелательных эффектов может быть снижено при соблюдении осторожности в случае назначения Кордарона при наличии АV-блокады I степени, нарушений функции щитовидной железы, а также при учете противопоказаний — синусовой брадикардии, синдрома слабости синусового узла, АV-блокады высоких степеней, выраженной гипотонии, гипо- и гипертиреоза [4, 8, 10].
Кордарон совместим с приемом большинства кардиологических препаратов (кардиотоников, мочегонных, антикоагулянтов), анестезиологических средств и т.д. Не рекомендуется назначать Кордарон совместно с верапамилом, ингибиторами МАО.
В целом более чем 20-летний опыт клинического применения Кордарона позволяет считать его наиболее универсальным, эффективным и безопасным препаратом в группе антиаритмических средств.
Список литературы
1. Амосова Е.Н., Казаков В.Е., Лазарев Н.А. и др. Применение кордарона у больных дилятационной кардиомиопатией с выраженной застойной сердечной недостаточностью // Український кардіологічний журнал. — 1994. — № 5. — С. 15-19.
2. Французова С.Б. Експериментальна терапія дилятаційної кардіоміопатії з використанням аміодарону. Енергетичний стан організму та електрична активність міокарда щурів // Український кардіологічний журнал. — 1997. — № 4. — С. 86-88.
3. Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators // Lancet. — 1997. — Vol. 350. — P. 1417-1424.
4. Arrhythmia Update. Highlight from XIth WSCPE: Abstr. — Berlin (Germany),1999 (June). — P. 5.
5 Atrial Fibrillation Compendium. — London: Sanofi, 1998. — 387 p.
6. CAMIAT // Lancet. — 1997. — Vol. 349. — P. 675-682.
7. Cardiac arrhythmias: present and future directions: Abstr. — Medicont (UK) Ltd, 1997. — 28 p.
8. Effect of prophylactic amiodarone on morality after myocardial infarction an in congestive heart failure: meta-analysis of individual data from 6500 patients in randomized trials — ATMA // Lancet. — 1997. — Vol. 350, № 9089. — P. 1417-1424.
9. EMIAT // Lancet. — 1997. — Vol. 349. — P. 667-674.
10. IMS Data — EPHMRA ATS Classification Clb // Antiarrhythmics. — 1998. — 19 p.
11. Practical approaches to treating atrial fibrillation. A roundable discussion with the experts // Cardiology review. — 1999. — Vol. 16 (Suppl.). — P. 16.
12. Safety of antiarrhythmic agents: the final frontiers in treating atrial fibrillation. Satellite symposium: XXI Congress of ECC. — Barcelona, 1999. — 11 p.
13. The evidence base for antiarrhythmic drug treatment of atrial fibrillation. A risk/benefit analysis of old and new treatments. Satellite symposium held during the XXIst Congress of ECC: Abstracts. — Barselona, 1999. — 20 p.