Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 19, №1, 2023

Найчастішою причиною ішемії нижніх кінцівок є захворювання периферичних артерій атеросклеротичного генезу, поширеність яких постійно зростає. У Європі за 20 % смертей у чоловіків і 22 % у жінок відповідальна ішемічна хвороба серця, інсульт є причиною 10 % смертей у чоловіків і 15 % у жінок, тоді як інші серцево-судинні захворювання, включно з захворюваннями периферичних артерій, становлять 12 % смертності чоловіків і 15 % жінок. Лікарі первинної ланки часто не проявляють необхідної настороженості стосовно захворювань артерій нижніх кінцівок на відміну від атеросклеротичного ураження коронарних та церебральних судин. Несвоєчасна діагностика та відсутність належного лікування закономірно призводять до розвитку тяжких ускладнень, інвалідизації та смерті таких пацієнтів. У статті наведені дані літератури та сучасні рекомендації щодо діагностики й лікування ішемії нижніх кінцівок, а саме переміжної кульгавості, хронічної ішемії нижніх кінцівок із загрозою втрати кінцівки та гострої ішемії нижніх кінцівок, необхідні для діяльності лікаря загальної практики — сімейної медицини. У клінічній практиці також зустрічаються випадки ішемічного ураження кінцівок, обумовлені незвичними і рідкісними причинами. У статті подані дані літератури та власне спостереження такого рідкісного стану, а саме симетричної периферичної гангрени.

The most common cause of ischemic disorders of the lower limbs is peripheral artery disease of atherosclerotic origin, the prevalence of which is constantly increasing. In Europe, ischemic heart disease is responsible for 20 % of men’s death and 22 % of women’s death, stroke is the cause of death in 10 % of men and 15 % of women. At the same time, other cardiovascular diseases, including peripheral artery disease, are the cause of 12 % of men’s death and 15 % of women’s death. Primary care physicians very often don’t have necessary awareness about diseases of peripheral arteries of the lower limbs in contrast to atherosclerotic lesions of coronary and cerebral vessels. Late diagnosis and lack of proper treatment result in severe complications, disability and death of such patients. The article contains literature data and current recommendations about diagnosis and treatment of the ischemic lesions of the lower limbs, namely intermittent claudication, chronic ischemia of the lower limbs with a risk of limb loss and acute ischemia of the lower limbs, which are necessary in the activity of a general practitioner — family physician. In the clinical practice, there are also cases of ischemic lesions of the limbs due to unusual and rare causes. The article contains literature data and own observations of such rare disorder, namely symmetrical peripheral gangrene.

ішемія нижніх кінцівок; захворювання периферичних артерій; захворювання артерій нижніх кінцівок; симетрична периферична гангрена

lower limb ischemia; peripheral artery disease; diseases of the lower limb arteries; symmetrical peripheral gangrene

1. Рудіченко В.М., Снігир Н.В., Паламар Б.І. Розробка тематики з ендокардиту: застосування власних клінічних спостережень для викладання державною та англійською мовами на додипломному та післядипломному етапах. Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю «Щорічні терапевтичні читання. Неінфекційні захворювання: профілактика та зміцнення здоров’я в Україні». Харків, 2021. С. 120. Режим доступу: https//therapy.org.ua/files/tezu_22_04_2021.pdf.
2. Снігир Н.В., Рудіченко В.М., Кривець В.О., Подрез Л.Г. Зміна патерну демографічних характеристик хворих на ендокардит: клінічний випадок інфекційного ендокардиту у пацієнта з ін’єкційною наркоманією, ускладнений розвитком пневмонії та периферичного некрозу стоп, кистей, носа (власні клінічні спостереження і досвід викладання державною та англійською мовами). Сімейна медицина. 2021. № 2–3. С. 74-79.
3. Aboyans V., Ricco J.-B., Bartelink M.-L. et al. 2017 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral arterial di–seases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur. Heart J. 2018. 39. 763-821.
4. Abramson B.L., Al-Omran M., Anand S.S. et al. Canadian Cardiovascular Society 2022 Guidelines for Peripheral Arterial Disease. Can. J. Cardiol. 2022. 38. 560-587.
5. Acar R.D., Sahin M., Kirma C. One of the most urgent vascular circumstances: acute limb ischemia. Електронний документ: SAGE Open Med. 2013. 1. Режим доступу: https://doi.org/10.1177/2050312113516110.
6. Akamatsu S., Kojima A., Tanaka A. et al. Symmetric peripheral gangrene. Anesthesiol. 2013. 118. 1455.
7. Anand S.S., Bosch J., Eikelboom J.W. et al. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable peripheral or carotid artery disease: an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2018. 391. 219-229.
8. Anand S., Yusuf S., Xie C. et al. Oral anticoagulant and antiplatelet therapy and peripheral arterial disease. N. Engl. J. Med. 2007. 357. 217-227.
9. Baigent C., Blackwell L., Collins R. et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomized trials. Lancet. 2009. 373. 1849-1860.
10. Bendermacher B.L.W., Lauret G.J., Willigendael E.M. et al. Supervised exercise therapy versus non-supervised exercise therapy for intermittent claudication. Електронний документ: Cochrane Database Syst. Rev. 2013. 8. CD005263. Режим доступу: https://doi.org/10.1002/14651858.CD005263.pub2.
11. Bhatt D.L., Eikelboom J.W., Connolly S.J. et al. Role of combination antiplatelet and anticoagulation therapy in diabetes mellitus and cardiovascular disease. Insights from the COMPASS trial. Circulation. 2020. 141. 1841-1854.
12. Björck M., Earnshaw J.J., Acosta S. et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2020 Clinical practice guidelines on the management of acute limb ischaemia. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2020. 59. 173-218.
13. Bonaca M.P., Bauersachs R.M., Anand S.S. et al Rivaroxaban in peripheral artery disease after revascularization. N. Engl. J. Med. 2020. 382. 1994-2004.
14. Bonaca M.P., Wiviott S.D., Zelniker T.A. et al. Dapagliflozin and cardiac, kidney, and limb outcomes in patients with and without peripheral artery disease in DECLARE-TIMI 58. Circulation. 2020. 142. 734-747. 
15. Conte M.S., Bradbury A.W., Kolh P. et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. J. Vasc. Surg. 2019. 69. Suppl. 6. 3S-125S.
16. Counsell C.E., Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002. 324. 71-86.
17. Creager M.A., Kaufman J.A., Conte M.S. Acute limb ische–mia. N. Engl. J. Med. 2012. 366. 2198-2206.
18. Cull D.L., Manos G., Hartley M.C. et al. A nearly validation of the Society for Vascular Surgery lower extremity threatened limb classification system. J. Vasc. Surg. 2014. 60. 1535-1541.
19. Davis M.D., Dy K.M., Nelson S. Presentation and outcome of purpura fulminans associated with peripheral gangrene in 12 patients at Mayo Clinic. J. Am. Acad. Dermatol. 2007. 57. 944-956.
20. Dicembrini I., Tomberli B., Nreu B. et al. Peripheral artery disease and amputations with sodium-glucose co-transporter-2 (SGLT-2) inhibitors: a meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Res. Clin. Pract. 2019. 153. 138-144.
21. Dong J., Zhang L., Rao G. et al. Complicating symmetric peripheral gangrene after dopamine therapy to patients with septic shock. J. Forensic. Sci. 2015. 60. 1644-1646.
22. Dormandy J., Heeck L., Vig S. The natural history of claudication: risk to life and limb. Semin. Vasc. Surg. 1999. 12. 123-137.
23. Duff S., Mafilios M.S., Bhounsule P. et al. The burden of critical limb ischemia: a review of recent literature. Vasc. Health Risk Man. 2019. 15. 187-208.
24. Eikelboom J.W., Connolly S.J., Bosch J. et al. Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. N. Engl. J. Med. 2017. 377. 1319-1330.
25. Etkin Y., Conway A.M., Silpe J. et al. Acute arterial thromboembolism in patients with COVID-19 in the New York city area. Ann. Vasc. Surg. 2021. 70. 290-294.
26. Fluck F., Augustin A., Bley T. et al. Current treatment options in acute limb ischemia. Fortschr. Röntgenstr. 2020. 192. 319-326.
27. Gardner A.W., Poehlman E.T. Exercise rehabilitation programs for the treatment of claudication pain. A meta-analysis. JAMA. 1995. 274. 975-980.
28. Gent M., Beaumont D., Blanchard J. et al. A randomised, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet. 1996. 348. 1329-1339.
29. Hageman D., Fokkenrood H.J.P., Gommans L.N.M. et al. Supervised exercise therapy versus home-based exercise therapy versus walking advice for intermittent claudication. Електронний документ: Cochrane Database Syst. Rev. 2018. 4. CD005263. Режим доступу: https://doi.org/10.1002/14651858.CD005263.pub4.
30. Hardman R.L., Jazaeri O., Yi J. et al. Overview of classification systems in peripheral artery disease. Semin. Intervent. Radiol. 2014. 31. 378-388.
31. Harris S.K., Roos M.G., Landry G.J. Statin use in patients with peripheral arterial disease. J. Vasc. Surg. 2016. 64. 1881-1888.
32. Hayes M.A., Yau E.H., Hinds C.J. et al. Symmetrical periphe–ral gangrene: association with noradrenaline administration. Intens. Care Med. 1992. 18. 433-436.
33. Hirsch A.T., Criqui M.H., Treat-Jacobson D. et al. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA 2001. 286. 1317-1324.
34. Howard D.P., Banerjee A., Fairhead J.F. et al. Population-based study of incidence, risk factors, outcome, and prognosis of ische–mic peripheral arterial events: implications for prevention. Circulation. 2015. 132. 1805-1815.
35. Hsu C.-Y., Chen Y.-T., Su Y.-W. et al. Statin therapy reduces future risk of lower-limb amputation in patients with diabetes and periphe–ral artery disease. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2017. 102. 2373-2381.
36. Jenner W.J., Kanji R., Mirsadraee S. et al. Thrombotic complications in 2928 patients with COVID-19 treated in intensive care: a systematic review. J. Thromb. Thrombolysis. 2021. 51. 595-607.
37. Johansen K., Hansen S.T. Gangrene s. purpura fulminans complicating pneumococcal sepsis. Am. J. Surg. 2017. 165. 642-645.
38. Jongkind V., Earnshaw J.J., Gonçalves F.B. et al. Update of the European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2020 Clinical practice guidelines on the management of acute limb ischae–mia in light of the COVID-19 pandemic, based on a scoping review of the literature. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2021. 50. 178-188.
39. Jude E.B., Oyibo S.O., Chalmers N., Boulton A.J. Peripheral arterial disease in diabetic and nondiabetic patients: a comparison of severity and outcome. Diabetes Care. 2001. 24. 1433-1437. 
40. Kariyanna P.T., Jayarangaiah A., Kaur A. et al. COVID-19 and acute limb ischemia: a systematic review. Am. J. Med. Case Rep. 2021. 9. 312-317.
41. Kaul S., Sarela A.I., Supe A.N. et al. Gangrene complicating dopamine therapy. J. R. Soc. Med. 1997. 90. 80.
42. Lane R., Harwood A., Watson L., Leng G.C. Exercise for intermittent claudication. Електронний документ: Cochrane Database Syst. Rev. 2017. 12. CD000990. Режим доступу: https://doi.org/10.1002/14651858.CD000990.pub4.
43. Lari E., Lari A., Al Qinai S. et al. Severe ischemic complications in Covid-19 — a case series. Int. J. Surg. Case Rep. 2020. 75. 131-135.
44. Lijmer J.G., Hunink M.G., van den Dungen J.J. et al. ROC analysis of noninvasive tests for peripheral arterial disease. Ultrasound Med. Biol. 1996. 22. 391-398.
45. Menêses A.L., Ritti-Dias R.M., Parmenter B. Combined lower limb revascularisation and supervised exercise training for patients with peripheral arterial disease: a systematic review of randomised controlled trials. Sports Med. 2017. 47. 987-1002.
46. Mills J.L., Conte M.S., Armstrong D.G. et al. Lower extremi–ty threatened limb classification system: risk stratification based on wound, ischemia, and foot infection (WIfI). J. Vasc. Surg. 2014. 59. 220-234.
47. Molos M.A., Hall J.C. Symmetrical peripheral gangrene and disseminated intravascular coagulation. Arch. Dermatol. 1985. 121. 1057-1061.
48. Norgren L., Hiatt W.R., Dormandy J.A. et al. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2007. 33, Suppl. 1. 1S-75S.
49. Novara E., Molinaro E., Benedetti I. et al. Severe acute dried gangrene in COVID-19 infection: a case report. Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2020. 24. 5769-5771. 
50. Olinic D.M., Spinu M., Olinic M. еt al. Epidemiology of peripheral artery disease in Europe: VAS educational paper. Int. Angiol. 2018. 37. 327-334.
51. Panda M., Dash S., Behera B., Sil A. Dermatological manifestations associated with COVID-19 infection. Indian J. Dermatol. 2021. 66. 237-245. 
52. Paul S.K., Bhatt  D.L., Montvida O. Тhe association of amputations and peripheral artery disease in patients with type 2 diabetes mellitus receiving sodium-glucose cotransporter type-2 inhibitors: real-world study. Eur. Heart J. 2021. 42. 1728-1738.
53. Rutherford R.B., Baker J.D., Ernst C. et al. Recommended standards for reports dealing withlower extremity ischemia: revised version. J. Vasc. Surg. 1997. 26. 517-538.
54. Sharma B.D., Kabra S.R., Gupta B. Symmetrical peripheral gangrene. Trop. Doct. 2004. 34. 2-4.
55. Shenoy R., Agarwal N., Goneppanavar U. et al. Symmetrical peripheral gangrene — a case report and brief review. Indian J. Surg. 2013. 75. 163-165.
56. Shibeeb S., Ahmad M.N. Thrombotic and hypercoagulabi–lity complications of COVID-19: an update. J. Blood Med. 2021. 12. 785-793. 
57. Silbart S., Oppenheim W. Purpura fulminans. Medical, surgical, and rehabilitative considerations. Clin. Orthop. Relat. Res. 1985. 193. 206-213.
58. Skrupky L.P., Kerby P.W., Hotchkiss R.S. Advances in the management of sepsis and the understanding of key immunologic defects. Anesthesiol. 2011. 115. 1-62.
59. Togo S., Yamaoka T., Morita K. et al. Acute lower limb ische–mia and intestinal necrosis due to arterial tumor embolism from advanced lung cancer: a case report and literature review. Surg. Case Rep. 2018. 4. 42.
60. Topcu A.C., Ozturk-Altunyurt G., Akman D. et al. Acute limb ischemia in hospitalized COVID-19 patients. Ann. Vasc. Surg. 2021. 74. 88-94.
61. Veerasuri S., Kulkarni S.R., Wilson W.R., Paravastu S.C.V. Bilateral acute lower limb ischemia secondary to COVID-19. Vasc. Endovasc. Surg. 2021. 55. 196-199.
62. Winkler M.J., Trunkey D.D. Dopamine gangrene. Association with disseminated intravascular coagulation. Am. J. Surg. 1981. 142. 588-591.
63. Zhan L.X., Branco B.C., Armstrong D.G., Mills J.L. Sr. The Society for Vascular Surgery lower extremity threatened limb classification system based on Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) correlates with risk of major amputation and time to wound healing. J. Vasc. Surg. 2015. 61. 939-944.