Журнал «Внутренняя медицина» 2(2) 2007

Несмотря на значительные успехи в изучении основных патогенетических механизмов развития инфаркта миокарда (ИМ) у больных без нарушений углеводного обмена, в проблеме влияния гипергликемии на течение и исход этого заболевания у пациентов на фоне сахарного диабета (СД) остается много нерешенных вопросов. Интерес к данной категории больных обусловлен в первую очередь неизменно высоким процентом летальности, тяжелых осложнений. Нужно отметить, что, по данным статистических регистров последних лет, количество таких больных неизменно растет.

Результаты исследований, посвященных проблеме изучения особенностей течения ИМ в сочетании с СД, показывают существование достаточно тесной взаимосвязи между течением и исходом ИМ и уровнем контроля гипергликемии как на стационарном этапе, так и при длительном периоде наблюдения.

В работах многих авторов оценивается роль гипергликемии в остром периоде ИМ как у больных с СД, так и без него, а также ее влияние на развитие осложнений ОИМ в постинфарктном периоде. Один из основных вопросов, который остается дискутабельным на сегодняшний день: является ли гипергликемия сама по себе важным прогностическим фактором дальнейшего течения и исхода ИМ или же это только отражение стрессовой реакции организма на повреждение миокарда, его локализацию и размер, не оказывающее никакого влияния на течение и исход ИМ? Ниже приведены результаты работ, посвященных изучению данных вопросов.

Влияние гипергликемии у больных с СД на развитие ишемической болезни сердца и кардиоваскулярных осложнений

В настоящее время во всем мире сложилось представление о том, что тщательный контроль гликемии позволяет снизить степень поражения артерий у больных с СД. Метаанализ результатов крупных клинических исследований последних лет показал существование четкой взаимосвязи между уровнем гликемии и развитием сердечно-сосудистой патологии [1].

Одним из первых факт влияния гликемического контроля на степень поражения артерий различного диаметра был показан в исследовании UKPDS (Unated Kindom Prospective Diabetes Study). Результаты данного исследования позволили получить ответы на вопрос о роли гипергликемии как фактора риска развития макроангиопатий при диабете и возможности уменьшения риска сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений путем адекватного метаболического контроля. Было обследовано около 4000 больных СД, рандомизированных в зависимости от использования только диеты (обычная терапия), назначения терапии оральными гипогликемическими препаратами или инсулином. После 15 лет наблюдения было установлено, что строгий контроль за уровнем гликемии с использованием инсулина позволяет на 25 % (р = 0,0099) снизить относительный риск поражения мелких сосудов, включая 50 % снижения риска развития геморрагий с нарушениями зрения. В исследовании UKPDS выявлено также снижение (на 16 %; р = 0,052) риска ОИМ на фоне интенсивной терапии инсулином. Также отмечается в UKPDS снижение годичного риска ОИМ на 28 % было статистически достоверным. Данный факт можно объяснить включением в исследование пациентов с изначально высоким риском развития осложнений [2].

В результате проведенного исследования DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) установлен факт взаимосвязи между уровнем гипергликемии и развитием специфических диабетических осложнений, таких как микроангиопатии (ретинопатии, нефропатии и нейропатии). Выявлено уменьшение частоты развития больших коронарных событий в группе больных, поддерживающих удовлетворительный уровень метаболического контроля, по сравнению с пациентами, находящимися в состоянии длительной декомпенсации диабета. В исследование был включен 1441 пациент с СД I типа (средний возраст 27 лет), без признаков ретинопатии, рандомизация проводилась на две группы в зависимости от терапии: группа жесткого контроля гликемии (с помощью наружного дозатора инсулина или инъекций инсулина 3 и более раза в сутки) и группа стандартной инсулинотерапии (одно- и двукратные инъекции инсулина). Пациенты наблюдались в течение 6,5 года на предмет развития микро- и макрососудистых осложнений. Спустя 5 лет в группе интенсивной инсулинотерапии кумулятивная частота случаев ретинопатии оказалась на 50 % ниже, чем в группе стандартной инсулинотерапии (р < 0,001), а макрососудистых осложнений — на 41 % [3].

Аналогичное исследованию DCCT шестилетнее исследование было проведено в Японии для больных СД II типа. В исследование было включено 153 больных с СД II типа, которые наблюдались в течение 27 месяцев. Показано снижение риска развития диабетических нефро-, нейро- и ретинопатий, определена разница на 2 % гликозилированного гемоглобина в группе с интенсивной инсулинотерапией в сравнении с группой, которая получала традиционную инсулинотерапию (введение инсулина один раз в день) [4].

В то же время данные исследования VA Study (Veterans Affairs) показали отсутствие статистически значимого влияния различной интенсивности гликемического контроля у пациентов с СД II типа на частоту развития сердечно-сосудистых осложнений. Наблюдение длилось в течение 5,1 года, конечными точками считали развитие больших кардиоваскулярных событий, таких как смерть, нефатальный ИМ и инсульт. При сравнении количества пациентов с неблагоприятным исходом в группах с СД и в группах без СД было получено статистически достоверное различие (р < 0,001). Однако при использовании многофакторного анализа с учетом пола, возраста, курения, медикаментозного лечения и других факторов риска достоверных различий возникновения конечных точек в группах получено не было. Данный факт можно объяснить рядом существенных ограничений в данном исследовании, например недостаточной статистической мощностью, связанной с недостаточным количеством развившихся за время наблюдения поражений крупных сосудов, что не позволило установить достоверных различий между группами [5].

Данные, свидетельствующие о существовании тесной причинно-следственной взаимосвязи между хронической гипергликемией, декомпенсацией диабета и развитием сердечно-сосудистых заболеваний, были показаны и в результатах других исследований [6–12]. Установлено, что возрастание уровня гликозилированного гемоглобина на 1 % приводит к увеличению заболеваемости клинически значимой ИБС на 11 % [13].

По данным самого большого в мире Фремингемского исследования, выявлена взаимосвязь между уровнем гликозилированного гемоглобина (но не уровнем глюкозы, определяемом при осмотре эпизодически) и распространенностью сердечно-сосудистых заболеваний, таких как ИБС, инсульты, переходящие нарушения мозгового кровообращения [14]. Однако указанная взаимосвязь была обнаружена только у женщин. При этом уровень гликозилированного гемоглобина коррелировал также с наличием артериальной гипертензии и уровнем холестерина высокой плотности. Регрессионный анализ показал, что взаимосвязь между параметрами гликозилированного гемоглобина и частотой сердечно-сосудистых заболеваний у женщин сохранялась: увеличение гликозилированного гемоглобина на 1 % было сопряжено с возрастанием риска сердечно-сосудистой патологии в 1,39 раза.

В ряде исследований посредством использования ультразвука оценивалась толщина интимы-медии каротидных артерий. Было показано, что этот параметр достоверно коррелирует с факторами сердечно-сосудистого риска и вероятностью возникновения ИБС [15, 16].

Гипергликемия и инфаркт миокарда

На сегодняшний день установлено, что уровень глюкозы в крови является одним из важных прогностических факторов дальнейшего течения, исхода и развития осложнений. Исследования влияния гликемии на смертность у больных ИМ можно разделить на два основных направления:

1. Значение уровня метаболического контроля у больных ОИМ и СД.

2. Значение уровня метаболического контроля у больных ОИМ без СД.

Влияние гипергликемии на показатели сердечно-сосудистой смертности у больных с ОИМ и СД

Недавно в мире завершились несколько исследований по оценке влияния жесткого гликемического контроля в острую фазу ИМ у пациентов с СД. Наиболее крупным из них было исследование DIGAMI (Diabetes and Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction). В данное исследование было включено 620 пациентов с ОИМ и СД. Больные были рандомизированны в две группы: в первую вошли 306 пациентов, которым назначалась интенсивная инсулинотерапия (инфузия глюкозоинсулиновой смеси в течение 24 часов, а затем на протяжении 3–4 мес. — подкожные инъекции инсулина), и 314 больных, получавших общепринятую терапию. Обе группы были сопоставимы по основным характеристикам. Наиболее значимое снижение общей смертности было отмечено у пациентов с низким кардиоваскулярным риском и не получавших лечения инсулином (3-месячная смертность составила 6,5 % в группе, в которой поводились инфузии ГИК, по сравнению с 13,5 % в контрольной группе, снижение относительного риска составило 52 %, р = 0,046; смертность в течение года составила 8,6 % по сравнению с 18 % соответственно, снижение относительного риска составило 52 %, р = 0,020). Предикторами летального исхода были уровень глюкозы и гликозилированного гемоглобина при поступлении в стационар в сочетании с такими факторами, как возраст, предшествующая сердечная недостаточность и продолжительность диабета [17]. Результаты, полученные в этом исследовании, могут быть объяснены несколькими причинами. Во-первых, жесткий контроль гликемии позволяет снизить активность тромбоцитов (обратимый процесс, зависящий от степени гипергликемии) и нормализовать уровень РАI-1, который обычно повышен у пациентов с СД. Во-вторых, инфузия глюкозоинсулиновой смеси способствует повышению биологической доступности глюкозы как субстрата для синтеза АТФ, а также уменьшению липолиза и снижению образования свободных жирных кислот (которые могут подавлять сократимость миокарда и провоцировать возникновение желудочковых аритмий).

Убедительные данные о значении гипергликемии как независимого фактора риска были получены в испытании San Antonio Heart Study, где был показан прямолинейный характер связи между гликемией и сердечно-сосудистой смертностью. В этом исследовании пациенты с СД в верхнем квартиле уровня глюкозы натощак имели риск сердечно-сосудистой смертности в 4,7 раза выше, чем пациенты из первых двух квартилей. Данное повышение риска сохранялось с учетом поправки на остальные потенциальные факторы риска. Нужно сказать, что стойкая ступенчатая зависимость риска смерти от гликемии была установлена и для лиц с СД I типа [18].

Гипотеза о влиянии гипергликемии на исходы ОИМ была также подтверждена результатами завершившегося недавно крупного исследования VALIANT, в которое было включено 14703 пациента с ОИМ, рандомизированных в группы в зависимости от наличия сопутствующего СД. В отдельную группу были объединены пациенты с впервые выявленным СД, диагноз которого был установлен в среднем в сроки 4,9 дня после развития ОИМ. Дизайн данного исследования предполагал изучение исходов ИМ в зависимости от уровня глюкозы в крови в остром периоде заболевания. У пациентов с ОИМ с впервые выявленным СД исходы заболевания достоверно хуже, чем у пациентов без диабета. Полученные результаты авторы объясняют возможным повреждающим действием острой гипергликемии, которая имела место у данной группы пациентов. В данном исследовании было отмечено, что у пациентов с установленным СД и впервые выявленным диабетом расстройства гемодинамики были схожими. Данный факт, вероятно, может говорить о том, что гипергликемия является просто отражением количества стрессовых гормонов, которые выделяются в ответ на более обширную зону повреждения и тяжелую сердечную недостаточность [43]. В то же время нельзя забывать о доказанном в экспериментальных исследованиях повреждающем действии гипергликемии на эндотелиальную функцию, развитие коллатерального кровообращения, а также повышение микроваскулярной дисфункции [44]. Острая гипергликемия может ухудшать коагуляционные свойства крови, повышая склонность к тромбообразованию [45]. В конечном итоге гипергликемия сама по себе может быть показателем степени инсулинорезистентности и инсулинонедостаточности при ОИМ и развивающихся впоследствии метаболических изменений. Не­однозначность в вопросе о возможных механизмах влияния гипергликемии при ОИМ поддерживает интерес исследователей к его изучению.

По данным [19, 20], углеводный обмен находится в состоянии приемлемой компенсации у 65,5 % выживших больных ИМ. В литературе на сегодняшний день представлены результаты многих исследований, посвященных изучению влияния гипергликемии на смертность в результате развития кардиоваскулярной патологии. Так, при исследовании 411 больных с впервые выявленным СД II типа, наблюдаемых в течение 7 лет, установлено, что смертность от сердечно-сосудистых заболеваний коррелировала с возрастом больных и уровнем глюкозы крови натощак [21].

Интересные данные представлены в результатах двух проспективных популяционных исследований, проведенных в Финляндии. Было обследовано 133 больных в возрасте 45–64 лет с впервые выявленным диабетом II типа в течение 10 лет и 1299 пациентов (из них 229 с инсулинонезависимым СД) в возрасте 65–74 лет в течение 3,5 года. При этом показано, что уровень гликозилированного гемоглобина позитивно коррелировал с показателями смертности от сердечно-сосудистых заболеваний после исключения возможной роли пола, предыдущих кардиоваскулярных заболеваний, курения, массы тела, показателей АД, уровня холестерина и длительности диабета [22].

Значимость метаболических факторов при СД и ИБС показана и в других исследованиях, по данным которых летальность от сердечно-сосудистой патологии и общая летальность больных СД коррелирует с уровнем гипергликемии и гликозилированного гемоглобина [23].

Метаболический контроль и развитие осложнений у пациентов с ИБС и СД

Особое внимание исследователей посвящено изучению механизмов влияния уровня глюкозы на развитие нарушений ритма и проводимости у больных ИБС и СД. Гипогликемические состояния ведут к развитию гиперкатехоламинемии, которая вызывает повреждение миокарда в большей степени, чем гипергликемия. О негативном воздействии выраженной гипогликемии на течение ИМ у больных с СД также говорят результаты других исследований, в соответствии с которыми у таких больных могут развиваться фатальные аритмические осложнения, такие как фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия [24]. Негативное влияние выраженной, особенно ятрогенной гипогликемии на сократительную способность миокарда было отмечено при введении неадекватных доз инсулина во время инсулинотерапии больных СД [25].

Существование взаимосвязи между метаболическим контролем и частотой нарушения ритма продемонстрировано и в результатах других работ. Так, в работе Л.Г. Строгина и соавт. показано, что фибрилляция и трепетание предсердий достоверно чаще встречались в группе больных ИБС и СД с уровнем HbA1c меньше 7 %, а также с более частым развитием гипогликемических состояний. Полученные данные говорят о том, что гипогликемия является провоцирующим фактором прежде всего суправентрикулярных аритмий. Так, среди больных с показателями гликемии менее 4 ммоль/л по результатам холтеровского мониторирования ЭКГ только у 23,3 % пациентов наблюдались единичные предсердные или желудочковые экстрасистолы, а у 72,7 % — различные суправентрикулярные и желудочковые нарушения ритма (р < 0,001). Среди последних достоверно чаще (у 68,8 %) наблюдалась фибрилляция предсердий, у 18, 8 % — другие виды суправентрикулярных тахиаритмий и только у 12, 4 % были зарегистрированы желудочковые экстрасистолы высоких градаций (ЖЭВГ) (р < 0,001). Приведенные данные подтвердили предположение авторов о ­существовании взаимосвязи между показателями гликемии и нарушениями сердечного ритма, при проведении корреляционного анализа отмечается наличие обратной связи между минимальными показателями гликемии в день проведения холтеровского мониторирования и частотой суправентрикулярных экстрасистол у пациентов с ИБС и СД (r = –0,444; р < 0,02). Напротив, повышение уровня HbA1c более 8,5 % сопровождалось увеличением ЖЭВГ, что отражалось в статистически значимых различиях по относительным показателям и положительной корреляции уровня HbA1c с количеством ЖЭВГ (r = –0,918; р < 0,03). Среди пациентов с уровнем HbA1c от 7 до 8,5 % были отмечены более прогностически и гемодинамически благоприятные наджелудочковые аритмии, а также наименьшее число лиц с нестабильным течением ИБС. Таким образом, авторами исследования был сделан вывод, что эпизоды гипогликемии могут способствовать нестабильному течению ИБС, провоцировать в большей степени возникновение суправентрикулярных нарушений ритма, а гипергликемия в большей мере влияет на возникновение желудочковых аритмий [26].

Взаимосвязь компенсации диабета и электрокардиографических изменений показана и в результатах других исследований [27]. У больных ИБС и СД с сопутствующими аритмиями существенное влияние на проявление выраженных симптомов оказывало состояние гипогликемии, что проявлялось развитием экстрасистолической аритмии и рецидивирующих форм тахикардии. Кроме этого, были зарегистрированы приступы суправентрикулярной тахикардии и ЖЭ при внутривенном введении инсулина в период его максимального действия. Полученные данные свидетельствуют о том, что гипогликемия является стрессом для организма, сопровождающимся активацией симпатоадреналовой системы — гиперкатехоламинемией, что может вызывать патологические изменения в миокарде, которые, в свою очередь, приводят к возникновению аритмий. Длительная гипергликемия также способна вызывать нарушения сердечного ритма, особенно рецидивирующие тахиаритмии, развитие которых обусловлено аномальным автоматизмом [28]. Известно, что накопление продуктов метаболического дисбаланса при СД приводит к изменению проницаемости мембран клеток, концентрации ионов калия, натрия, магния. При этом изменяется потенциал покоя, деполяризации и реполяризации, что вызывает образование эктопических ритмов и расстройств проводимости [29, 30]. Важной особенностью этих аритмий является их возникновение на фоне декомпенсации СД II типа и дестабилизации состояния больного [34]. Аналогичные данные получены в работе М.П. Потолочной, где показано, что нестабильность гликемии в течение суток (2,6–22,2 ммоль/л) связана с развитием различных нарушений сердечного ритма [31].

В литературе встречаются также сообщения о влиянии гипергликемии на частоту проявления сердечной недостаточности, которая была в 5,5 раза выше у мужчин и в 10,1 раза — у женщин с СД. Частота смертности от сердечно-сосудистых заболеваний была соответственно в 2 и 6 раз выше по сравнению с этими показателями в группе лиц того же возраста, но не имеющих диабета [32].

В результатах недавно опубликованного исследования, в которое было включено 210 больных ОИМ, показано, что гипергликемия, возникающая в первые 24 часа заболевания, ассоциируется с развитием дисфункции левого желудочка, что является мощным предиктором худшего длительного прогноза за счет развития тяжелой сердечной недостаточности. В результате применения процедуры многофакторного анализа было показано, что гипергликемия в первые 24 часа заболевания является независимым фактором риска развития дисфункции левого желудочка и, соответственно, неблагоприятного исхода у пациентов с ОИМ [33].

Значение метаболического контроля у пациентов с ОИМ и транзиторной гипергликемией без сопутствующего СД в анамнезе

К разряду нерешенных на сегодняшний день вопросов ведения больных ИМ можно отнести и определение роли транзиторной гипергликемии (ТГ), развивающейся у больных ОИМ на госпитальном этапе лечения. «Реактивной», или транзиторной, гипергликемией считается повышение уровня глюкозы крови выше 6,7 ммоль/л натощак (120 мг/дл) или более 11,1 ммоль/л (200 мг/дл) выборочно при отсутствии в данных анамнеза указаний на наличие сахарного диабета, а также без повышения уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c) более 7 % [35–37]. Патогенетически ТГ является ответной реакцией организма на стресс, в данном случае инфаркт миокарда, и отражает лишь обратимые нарушения углеводного обмена, а не стойкие метаболические нарушения, характерные для больных сахарным диабетом.

В литературе в последнее время появился ряд публикаций, посвященных проблеме влияния ТГ на исход, течение и выживаемость у больных с ОИМ, однако остается неосвещенным ряд важных вопросов, решение которых может помочь в оптимизации подходов к лечению больных с ОИМ. По данным некоторых авторов, ТГ является важным фактором, оказывающим отрицательное воздействие на течение, исход и выживаемость у больных с ОИМ, причем независимо от наличия у больного сопутствующего сахарного диабета [38]. В то же время результаты других исследований не показали какой-либо значимой роли ТГ у больных ОИМ, являющейся лишь отражением ответной реакции организма на мощный стрессовый фактор, сила которого зависит от размера и локализации поражения миокарда.

В результате завершенного в Англии исследования MINAP (Myocardial Infarction National Audit) было установлено, что адекватный контроль уровня глюкозы, начиная с первых суток заболевания, приводит как к снижению госпитальной летальности, так и к повышению выживаемости за трехмесячный период после развития ОИМ. В данное исследование было включено 1760 пациентов с диагнозом ОИМ без сахарного диабета в анамнезе и при условии определения уровня тощаковой глюкозы более 8,8 ммоль/л. У данных пациентов изучались конечные точки на стационарном этапе и после выписки в течение 90 дней. Все пациенты были разделены на группы в зависимости от способа коррекции выявленной гипергликемии. Так, 475 (27 %) больных получали инсулин, причем 342 — в соответствии с DIGAMI-рекомендациями по способу дозировки инсулина, 110 (6,2 %) больных получали гипогликемическую терапию per os и 1126 (64 %) не получали гипогликемической терапии. Критерием выбора терапии был уровень глюкозы крови: при уровне 14,4 ммоль/л назначался DIGAMI-режим, при уровне более 15,9 ммоль/л назначался другой режим инсулинотерапии, при уровне 13,3 ммоль/л назначались таблетированные препараты, при уровне 10,7 ммоль/л терапия не назначалась. Смерть на госпитальном этапе наступила у 69 из 475 (14,5 %) больных, получавших инсулин, у 21 из 110 (19,1 %) больных, получавших таблетированные препараты, и у 166 из 1126 (14,7 %) пациентов, не получавших никакой терапии для гликемического контроля. 1474 пациента были вписаны из стационара и продолжали находиться под наблюдением в течение 3 месяцев, в результате чего были получены следующие данные по выживаемости этих пациентов: в группе больных, получавших гипогликемические препараты, количество умерших составило 3,2 % по сравнению с 6,0 % в группе пациентов, не получавших никаких гипогликемических препаратов. Авторы сделали выводы, что у большинства инфарктных больных гипергликемия не контролируется адекватными лечебными мероприятиями. У пациентов с повышенным уровнем тощаковой глюкозы, которые получали гипогликемическую терапию, уровень 90-дневной смертности оказался ниже. Полученные данные подтверждают теорию, выдвинутую исследователями MINAP — Steering Group, о том, что адекватная инсулинотерапия может быть полезна для пациентов с ОИМ, у которых повышен уровень тощаковой глюкозы [39].

Интересные данные были получены в исследовании USIC (Unites de Soins Intensifs Сardiologiques), проведенном во Франции в 2000 году. Было обследовано 2563 пациента (1827 мужчин и 736 женщин), средний возраст 67 лет, госпитализированных с диагнозом ОИМ в течение 48 часов от начала заболевания, из них у 1604 не было сопутствующего сахарного диабета. Данное исследование не ставило основной целью изучение влияния гипергликемии на выживаемость после перенесенного ОИМ, однако анализ данных именно в этом направлении заслуживает особого внимания с точки зрения поставленных перед нами аналитических задач. Применение процедуры многофакторного регрессионного анализа позволило исследователям установить значение риска для основных клинико-функциональных характеристик выделенных групп: старший возраст (OR 1,05, р < 0,001), наличие тощаковой гликемии выше 1,26 (OR 2,51, р < 0,001), сердечная недостаточность 2–3-го класса (OR 3,02, р < 0,0051), 4-го класса (OR 20,9, р < 0,001), предыдущая артериальная гипертензия была связана со снижением риска (OR 0,63, OR 1,05, р < 0,005). Таким образом, в результате данного исследования было определено, что уровень тощаковой глюкозы более 1,26 г/л является независимым предиктором 30-дневной смертности у пациентов без сахарного диабета [40].

Увеличение риска смерти у пациентов с ОИМ без установленного СД, но с повышенным уровнем глюкозы показано в исследовании, проведенном в Нидерландах. Повышенный уровень глюкозы является независимым предиктором смерти у пациентов как с установленным СД, так и без него [49].

Взаимосвязь риска развития больших коронарных событий с ТГ была показана в когортном исследовании Rancho Bernardo. Согласно данным этого исследования, риск развития инфаркта миокарда и инсульта находится в положительной зависимости от ТГ, причем это справедливо как для мужчин, так и для женщин [41].

B другом достаточно крупном исследовании, проведенном в Швеции, было показано, что у лиц без установленного СД повышенный уровень тощаковой глюкозы ассоциируется с повышенным риском развития коронарных событий, а также сочетается с другими значимыми факторами коронарного риска, такими как курение, ожирение, гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия. Однако полученные данные не имели достаточной статистической достоверности и, по мнению авторов, требуют дальнейшего изучения [50].

Похожие данные получены и в менее крупных исследованиях. Так, в клиническом испытании, проведенном в Швеции, под наблюдением находилось 168 пациентов с ОИМ без СД в анамнезе в возрасте 63,5 ± 9,3 года с уровнем глюкозы более 11,0 ммоль/л, определенном при госпитализации. Из них к моменту выписки у 55 пациентов уровень глюкозы нормализовался, а у 113 сохранялся выше допустимых норм. Дальнейшее наблюдение в течение 34 месяцев показало, что среди пациентов с повышенным уровнем глюкозы количество больных, достигших конечных точек, таких как летальный исход, повторный инфаркт, инсульт и развитие тяжелой СН, было достоверно больше, чем у пациентов без ТГ (р = 0,002). При проведении многофакторного анализа уровень глюкозы оказался мощным независимым предиктором развития дальнейших кардиоваскулярных событий (HR 4,18, CI 1,26–13,84, p = 0,019) [42].

Вместе с тем на Европейском конгрессе кардиологов 2005 г. были доложены результаты исследования взаимосвязи уровня глюкозы у больных ОИМ с коронарными факторами риска, нарушениями перфузии и количеством ишемизированных сегментов, определенных ангиографически в течение четырех недель наблюдения после начала ИМ. Полученные результаты показали, что данная взаимосвязь является статистически достоверной только у пациентов с гиперхолестеринемией, в то время как у пациентов с ОИМ и нормальным липидным профилем сила корреляционной связи между уровнем HbA1c с общей перфузией и количеством ишемизированных сегментов не имела статистически достоверных различий при нормальном и повышенном уровне HbA1c (r = 0,48, r = 0,38, нд). Однако нужно учитывать, что данные получены на небольшой выборке пациентов (100 больных) и, возможно, требуют дальнейшего изучения на большем количестве пациентов [48].

Имеющиеся на сегодняшний день данные свидетельствуют о сохранении связи между риском ИБС и уровнем глюкозы при любом нарушении углеводного обмена — от нормы через нарушенную толерантность к глюкозе до диабета.

Таким образом, приведенные литературные данные эпидемиологических, клинических и патологоанатомических исследований свидетельствуют о том, что гипергликемия является независимым фактором риска у больных ИМ как с СД, так и без него. Выявленная взаимосвязь между риском развития ИБС и ее осложнений с нарушениями углеводного обмена открывает новые перспективы в предупреждении развития острых коронарных событий у данной категории больных за счет поддержания оптимального метаболического контроля. Однако при анализе опубликованных на сегодняшний день данных современной литературы становится очевидной целесообразность дальнейшего изучения данного вопроса. До сих пор в имеющихся данных нет однозначного ответа на вопрос о роли гипергликемии у больных ИМ как с СД, так и без нарушений углеводного обмена. С одной стороны, результаты многочисленных исследований говорят о выраженном негативном влиянии гипергликемии на миокард, с чем и связывают более тяжелое течение ИМ у больных СД. Предполагается, что в ухудшении течения и исхода ИМ при сопутствующих нарушениях углеводного обмена играют роль несколько основных механизмов повреждающего действия гипергликемии, а именно: увеличение содержания мочевой кислоты в миокарде с развитием метаболического ацидоза, снижение уровня аэробного метаболизма глюкозы, а также нарушение обмена макроэргических соединений и снижение активности антиоксидантной системы с развитием оксидантного стресса и нарушением эндотелиальной функции сосудов. Имеются данные экспериментальных исследований, в соответствии с которыми гипергликемия способствует образованию гликопротеидов и отложению их в стенках сосудов, развитию гипоксии тканей с гликозилированием белков и накоплению сорбитола в сосудах и нервах. С другой стороны, некоторые исследователи считают, что гипергликемия обладает защитным действием в плане описанных выше метаболических изменений.

На наш взгляд, проблема метаболического контроля у больных ИМ заслуживает дальнейшего более глубокого и комплексного анализа, с учетом различных морфофункциональных механизмов ее влияния на миокард, а также оценки неразрывно связанных факторов риска, играющих определенную роль в развитии повреждений органов и систем при СД и ИМ.