Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 18, №4, 2022
Вернуться к номеру
COVID-індукований гепатит
Авторы: Височанська В.В.
ДВНЗ «Ужгородський національний університет», м. Ужгород, Україна
КНП «ОКІЛ» ЗОР, м. Ужгород, Україна
Рубрики: Медицина неотложных состояний
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
Вступ. COVID-індукований гепатит (CIГ) — це новий клінічний синдром, який можна охарактеризувати як новий доброякісний транзиторний гепатит у пацієнтів із SARS-CoV-2, що характеризується поступовим початком, підвищенням рівнів аспартатамінотрансферази (АСТ) і аланінамінотрансферази (АЛТ), розширеними синусоїдами з лімфоцитарною інфільтрацією паренхіми печінки, необструктивною жовтяницею та відсутністю нових рентгенологічних гепатобіліарних змін. Використання критеріїв GADOUR підтверджує діагноз. Ураження печінки може варіювати від підвищення рівня АСТ, АЛТ і білірубіну в сироватці до дисфункції печінки у тяжких випадках COVID-19.
Метою дослідження є вивчення характеру ураження печінки в пацієнтів із COVID-19, знайти прийнятні та практичні критерії діагностики гепатиту, спричиненого COVID-19.
Матеріали та методи. Аналіз літератури в бібліотеках PubMed, Cochrane і Wiley, який розглядає порушення роботи печінки при COVID-19, за 2020–2021 роки. Ретроспективний аналіз 100 історій хвороби пацієнтів КНП «ОКІЛ» ЗОР за жовтень-листопад 2021 року. Порівнювали середнє значення найгіршого показника АЛТ і АСТ у пацієнтів із середнім ступенем тяжкості та тяжким у 50 історіях хвороби відповідно.
Результати. У метааналізі, проведеному у вересні 2020 року, кумулятивна поширеність гострого ураження печінки оцінювалася у 23,7 (16,1–33,1) на 100 пацієнтів із COVID-19. В іншому систематичному огляді частота ураження печінки була 19 % (діапазон 1–53 %). Поширеність гіпоальбумінемії (26,3–30,9 г/л), яка частіше зустрічалася серед пацієнтів із тяжким перебігом захворювання, становила 6 %. Крім того, загальна поширеність підвищення рівня АЛТ, АСТ і загального білірубіну становила 18 % (13–25 %), 21 % (14–29 %) і 6 % (3–11 %). Ураження печінки є більш поширеним серед пацієнтів із тяжкою формою COVID-19, ніж серед осіб із середньою тяжкістю захворювання; а ураження печінки в пацієнтів із COVID-19 із летальним наслідком оцінюється в 59–78 %.
Згідно з власними даними, у 73 % пацієнтів спостерігалися порушення функції печінки. АСТ і АЛТ мали помітні відхилення у 56 % пацієнтів із COVID-19 (р > 0,05). Порушення рівня печінкових ферментів, АЛТ/АСТ при тяжкій формі COVID-19 було значно вищим, ніж у пацієнтів із легким перебігом захворювання, із середнім показником 44,87 ± 33,16 проти 24,52 ± 13,27; 44,87 ± 33,16 проти 27,38, ± 16,02.
Обговорення. Можливими причинами ураження печінки є:
— пряма дія віруса. Ангіотензин-перетворюючий фермент 2 (АПФ2) є одним із ключових рецепторів вірусу SARS-CoV-2. АПФ2 експресується у 2,6 % гепатоцитів і 59,7 % холангіоцитів. У половини пацієнтів із COVID-19, які повністю вилікувалися і мають негативний ПЛР із дихальних шляхів, вірус виділяється з калом ще протягом 11 днів, що може свідчити про реплікацію вірусу в травному тракті, печінці. Дипептидилпептидаза-4 (DPP-4) розщеплює велику кількість хемокінів і пептидних гормонів, які беруть участь у регуляції імунної системи. DPP-4 експресована в гепатоцитах та є мішенню для MERS-CoV;
— цитокіновий шторм часто призводить до поліорганної недостатності, а спричинене ним системне запалення може призвести до вторинного ураження печінки. Синдром системної запальної реакції (SIRS) супроводжується надмірним викидом цитокінів, секретованих Th1 і Th2 (TNF-α, IFN-γ, IL-6, IL-8, IL-4 та IL-10). Наявність уражень печінки збільшує концентрацію IL-1, IL-6, та IL-10 у крові інфікованих SARS-CoV-2 порівняно з пацієнтами з нормальною функ–цією печінки;
— зниження імунної відповіді. Після зараження SARS-CoV-2 80 % імунних клітин, які проникають в печінку, є CD8+ Т-клітинами, і вони можуть виживати в запаленій тканині. Зменшення інфільтрації CD4+ Т-клітин може призвести до депресії активації В-клітин разом зі зниженим рівнем SARS-CoV-2-специфічних нейтралізуючих антитіл і прозапальних цитокінів (таких як IL-1, IL-6 і TNF-α), що впливає на ерадикацію вірусу з печінки;
— тромбоз. Підвищений рівень D-димеру, продуктів розпаду фібрину та подовжений протромбіновий час корелюють з гіршим прогнозом у пацієнтів із SARS-CoV-2. На розтині печінки виявляють інфільтрацію лімфоцитами й моноцитами у портальній ділянці з тромбозом і застійними явищами в пазухах, а також дегенерацію гепатоцитів разом із часточковим некрозом та інфільтрацією нейтрофілами;
— ішемічно-реперфузійне ураження печінки може призвести до запалення та пошкодження клітин шляхом активації клітин Купфера, нейтрофілів і тромбоцитів. За умов ішемії та гіпоксії сигнальний шлях виживання клітин у гепатоцитах може бути пригнічений споживанням глікогену та виснаженням аденозинтрифосфату, що призводить до некрозу цих клітин;
— уже наявні хвороби печінки: вірус-спричинений фіброз, цироз, неалкогольний стеатогепатоз, алкогольне ураження печінки. Захворюваність серед цієї групи ризику на 2–11 % вища, ніж у популяції в цілому;
— гепатотоксичність ліків (противірусні, моноклональні антитіла, метилпреднізолон).
Висновки. Усі пацієнти з уже наявними хворобами печінки мають надзвичайно високий ризик тяжкої форми COVID-19 і смерті. Оскільки зараз доступні ефективні вакцини проти SARS-CoV-2, пацієнтів із цирозом слід розглядати як пріоритетну групу для імунізації. Існує нагальна потреба в розробці клінічних настанов для пацієнтів із захворюваннями печінки і коронавірусною інфекцією. Повний облік пацієнтів із коронавірусною інфекцією із систематичним записом клінічної інформації буде корисним для ідентифікації печінкових ускладнень, розробки моделей ризику печінкових ускладнень та прогнозування відповіді на лікування.