Журнал «Внутренняя медицина» 2(2) 2007

У 2005 році найавторитетнішою організацією KDIGO (Kidney Diseases: Improving Global Outcomes) була підтверджена ініціатива K/DOQI у 2003 році з широкого застосування терміну «хронічна хвороба нирок» (ХХН) [4]. Цей термін є дещо узагальнюючим, як, наприклад, ішемічна хвороба серця або хронічні неспецифічні захворювання легень. У нефрології запропоновано саме термін «хвороба» (disease), що протиставляється поняттю «захворювання» (illness) як такому, що має зворотний перебіг. Разом з тим у дитячій нефрології в Україні задокументовано поняття «хронічне захворювання нирок» — ХЗН, що підкреслює можливість зворотного розвитку хронічного процесу в дітей і видужання [2].

Головним критерієм визначення та характеристики ХХН / ХЗН є швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ). Саме цей показник прийшов на зміну визначенню вмісту креатиніну в крові (як раніше вміст сечовини замінив залишковий азот сечовини). Креатинін переважно фільтрується в клубочках, але в разі прогресування ниркової недостатності спостерігається його секреція канальцями в межах 10 %. Тому при однаковому рівні креатиніну в крові ШКФ може бути суттєво відмінна (рис. 1).

KDIGO рекомендує визначати ШКФ з використанням формули, що базується на визначенні рівня креатиніну в крові стандартним методом, та антропометричних показників пацієнтів. Тому така ШКФ трактується як розрахункова ШКФ (рШКФ). Найчастіше використовують формули C-G та MDRD в калькуляторному або номограмному режимах. Ці формули добре співвідносяться, але за MDRD-розрахунком у похилому віці значення рШКФ більш привабливе, а за наявності ХХН — завжди менше, ніж при розрахунку за C-G (табл. 1).

Використання терміну ХХН можливе і доцільне за умов:

— пошкодження нирок протягом 3 міс. і більше, що проявляється структурним або функціональним порушенням нирок, а саме патологічними змінами та маркерами ураження нирок з боку крові або сечі (без урахування ШКФ);

— ШКФ < 60 мл/хв/1,73 м² з ушкодженням нирок та порушеннями, встановленими методами візуалізації їх зображення або без них.

При цьому ХХН може формулюватися як самостійний діагноз, наприклад, лікарем загальної практики або вузьким спеціалістом, та розшифровуватися, наприклад, нефрологом (табл. 2). У МКХ-Х ХХН не класифікується. Разом з тим у міжнародній класифікації ICD-9-CM, починаючи з 1 жовтня 2005 року, всім п'яти стадіям ХХН (табл. 3) вже присвоєні свої коди.

Пошкодження нирки верифікується за наявності маркерів хвороби у крові, сечі або за даними візуалізаційних досліджень, а не за допомогою біопсії нирки (яка використовується нефрологами). При цьому персистентна протеїнурія та артеріальна гіпертензія (АГ) служать найважливішими ознаками пошкодження нирки. Обгрунтуванням включення осіб із нормальною ШКФ у групу ХХН є часта маніфестація значних пошкоджень нирок ще до зниження цього ключового показника ниркових функцій, а також те, що ці пацієнти мають підвищений ризик несприятливого закінчення ХХН.

Отже , наявність ХХН має встановлюватись незалежно від первинного діагнозу, грунтуючись на ознаках пошкодження нирок та/або ШКФ.

У критеріях ХХН рШКФ нижче ніж 60 мл/хв визначена як межова. Згідно з KDIGO:

— показник ШКФ понад 60 мл/хв залишає час та можливість для лікування захворювання нирок для запобігання розвитку ниркової недостатності;

— ШКФ < 60 мл/хв становить менше половини нормальної ШКФ у дорослих;

— ШКФ < 60 мл/хв асоціюється з підвищеним ризиком ускладнень ХХН та кардіоваскулярної смерті.

Несприятливі наслідки ХХН часто можуть бути усунені або відтерміновані шляхом ранньої діагностики та лікування. Перші стадії ХХН можуть бути виявлені традиційними лабораторними дослідженнями. У пацієнтів із ХХН стадію захворювання треба встановлювати, посилаючись на показник ШКФ (табл. 3).

Основними причинами розвитку ХХН є цукровий діабет (ЦД) 1-го і 2-го типів та АГ, які разом складають понад 55 % усіх причин. Автоімунні захворювання, системні васкуліти, дії токсичних речовин та ліків не перевищують 20 %, інфекції сечових шляхів та полікістоз нирок становлять близько 5 % серед пацієнтів з ХХН.

Найчастіше ХХН діагностується за наявності протеїнурії та артеріальної гіпертензії, у тому числі на тлі ЦД і кардіоваскулярних захворювань, та у пацієнтів з обтяженим щодо ХХН сімейним анамнезом. Постійно підвищена екскреція білка, як правило, є маркером пошкодження нирок. Здебільшого саме разові порції сечі, а не добова сеча мають використовуватись для виявлення та контролю рівня протеїнурії.

Виявлення пацієнтів із ХХН — остаточно не вирішена проблема. Для її вирішення пропонується: а) скринінг пацієнтів із факторами ризику; б) селективний скринінг (наприклад, малих етнічних груп — австралійських аборигенів); в) скринінг усього населення в регіоні (Сінгапур, провінції Японії); г) програми диспансеризації. За даними дослідження NeoERICA, кількість визначених випадків ХХН серед наявних у популяції — лише верхівка айсберга (рис. 2).

Знання кількості пацієнтів із ХХН потрібне насамперед для визначення об'єму та тактики лікування. Вважається, що у світі може бути понад 60 млн пацієнтів із ХХН або кожна десята людина має зниження ШКФ. Але ще дуже важливим є розуміння структури стадій ХХН. Як подано на рис. 2, драматичний приріст кількості пацієнтів спостерігається між 3-ю і 4-ю стадіями. Це найбільша «недовиявлена» група, що характеризується високою летальністю від кардіоваскулярних ускладнень. Цей драматизм обумовлений тим, що пацієнти мають знижену ШКФ, яка ускладнюється синдромом кардіоренальної анемії, що призводить до додіалізної раптової смерті. У додіалізному періоді та під час діалізу кардіоваскулярні хвороби є основною причиною летальності.

Лікування пацієнтів із ХХН вимагає аналізу діагнозу, супутніх станів, гостроти хвороби, її ускладнень, серцево-судинних хвороб і ризику втрати функції нирок [1].

Лікування ХХН повинно поєднувати:

1. Специфічну терапію, згідно встановленого на діагнозу.

2. Виявлення та лікування супутніх станів.

3. Уповільнення втрати функції нирок.

4. Профілактику та лікування серцево-судинних хвороб.

5. Профілактику та лікування ускладнень зниження функції нирок (таких як АГ, анемія, ацидоз, затримка фізичного розвитку — для дітей).

6. Підготовку до терапії термінальної стадії ниркової недостатності.

7. Заміщення функції нирок шляхом діалізу або трансплантації (у тому числі додіалізної), якщо наявні симптоми 5-ї стадії ХХН.

Але всі заходи можна звести до двох найважливіших груп: кардіоваскулярні та ренальні. Найвищі ризики смерті при ХХН залежать від кардіоваскулярних чинників. Тому лікувальна стратегія полягає перш за все у захисті серця, судин та максимальному збереженні залишкової функції нирок.

У 2004 році Американською національною нефрологічною фундацією визначені основні положення щодо лікування артеріальної гіпертензії у хворих із ХХН з акцентуванням на застосуванні іАПФ та БРА ІІ₁. Ці рекомендації запропоновані для пацієнтів з 1–4-ю стадіями ХХН, тобто для ШКФ понад 15 мл/хв (креатинін у крові менше ніж 0,528 ммоль/л згідно з наказом МОЗ України № 65/462 від 30.09.03 та креатинін у крові менше ніж 0,44 ммоль/л у дітей згідно з наказом МОЗ України № 365 від 20.07.05).

Для всіх ступенів ХХН цільовим рівнем АТ є рівень < 130/80 мм рт.ст. (на етапі замісної терапії перед діалізом допускається рівень АТ < 140/90 мм рт.ст. — NKF, 2005).

1. Усім пацієнтам із ХХН необхідно призначати фармакотерапію з метою уповільнення прогресування ниркової хвороби.

2. Наявність білка в сечі як доповнення до моніторування рівня АТ повинна відстежуватись для визначення ефективності антигіпертензивних препаратів.

3. іАПФ або БРА ІІ₁ є препаратами, яким надається перевага в лікуванні діабетичної нефропатії та недіабетичних уражень нирок із протеїнурією.

4. Діуретики повинні застосовуватись у більшості пацієнтів (отже, більшість пацієнтів потребує комбінованої терапії іАПФ (БРА ІІ₁) + діуретик).

5. Підбір додаткових препаратів, що зменшують кардіоваскулярний ризик, для досягнення цільового АТ повинен здійснюватись згідно з JNC 7.

6. Пацієнтів із ХХН зараховують до групи більш високого ризику з виникненням ускладнень на тлі проведення фармакологічної терапії, ніж у загальній популяції, і вони, відповідно, повинні частіше перебувати під наглядом.

7. Модифікація стилю життя для зменшення рівня АТ і ризику кардіоваскулярної патології повинна рекомендуватися всім пацієнтам із ХХН.

Ці рекомендації можна визначити за основні в лікуванні АГ у пацієнтів із додіалізною ХХН. Згідно з цими рекомендаціями, ХХН прирівнюється до коронарної хвороби серця. Одночасне призначення іАПФ та БРА ІІ₁ визнається більш виправданим для більшості пацієнтів із ХХН. Для хворих, що отримують замісну терапію діалізом, доцільно дотримуватись Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients (KDOQI, 2005).

Які дози іАПФ та БРА ІІ₁ слід обирати? Згідно з рекомендаціями, середні терапевтичні та скориговані відповідно до зниження функції нирок. Але є досвід застосування високих та надтерапевтичних доз зазначених препаратів. Так, у дослідженні НОТ у пацієнтів із серцевою недостатністю після інфаркту міокарда застосовували іАПФ раміприл у дозі 10 мг, тоді як рекомендована його доза становить 5 мг на добу. Клінічно більш значущий ренопротекторний ефект відзначено у пацієнтів із ЦД 2-го типу, що отримували лікування ірбесартаном у дозі 900 мг порівняно з 300 мг [6]. Тому нефрологами нерідко використовуються максимально переносимі дози іАПФ та БРА ІІ₁. До речі, відповідні дані про застосування високих доз статинів наводяться у пацієнтів із кардіоваскулярними хворобами: застосування 80 мг аторвастатину демонструє кращі протекторні властивості щодо кінцевих точок (смерть і кардіоваскулярна патологія), ніж 40 мг правастатину [5]. Слід відзначити, що застосування статинів дає змогу призупинити зниження ШКФ в межах 1–2 мл на рік. Ліпідознижувальна терапія є складовою захисту судин в корекції підвищеного рівня АТ. Згідно з рекомендаціями АСР (American College of Physician, April 20, 2004; www.annals.org), статини слід використовувати для первинної профілактики ускладнень ЦД та корекції інших кардіоваскулярних факторів ризику при ЦД 2-го типу. Для вторинної профілактики кардіоваскулярних захворювань та смертності в усіх пацієнтів із діагностованим ураженням коронарних артерій і ЦД 2-го типу доцільне призначення ліпідознижувальної терапії. Враховуючи, що ЦД 2-го типу є основною причиною розвитку ХХН, наведені рекомендації доцільно використовувати в пацієнтів нефрологічного профілю. Серед препаратів найбільшу доказову базу має аторвастатин, перспективним препаратом вважається розувастатин, що призначається в дозі 10 мг на добу.

Антигіпертензивні препарати другого ряду не визначені рекомендаціями. Вважається, що високоселективні β-адреноблокатори, судинні селективні кальцієві блокатори, петльові діуретики (торасемід) та представники агоністів імідазолінових рецепторів можуть розглядатися як адекватні альтернативні антигіпертензивні препарати.

Отже, лікувальна тактика при АГ на всіх стадіях ХХН базується на підтриманні рівня АТ нижче ніж 130/80 мм рт.ст., використанні препаратів вибору: іАПФ, БРА ІІ₁, моксонідину та окремих кальцієвих блокаторів, що не погіршують ниркову гемодинаміку — дилтіазему, фелодипіну та лерканідипіну, селективних β-адреноблокаторів — небівололу, карведилолу, бісопрололу.

На сьогодні існує низка рекомендацій, у яких визначається лікування ХХН [7, 8]. Це клінічні керівництва KDOQI: Clinical Guide to Bone and Mineral Metabolism in CKD, 2006; Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease (CKD), 2004; Managing Dyslipidemias in CKD, 2003; Clinical Practice Guidelines for Managing Dyslipidemias in Kidney Transplantant Patients, 2004 (http://72.14.221.104/u/kidney); Anemia and CKD, 2006. У фазі завершення рекомендації Diabetes and CKD, Vascular Access, Updates: Peritoneal Dialysis Adequacy, Hemodyalisis Adequacy. Рекомендації Європейської асоціації нефрологів , діалізологів і трансплантологів , у яких використовують поняття ХХН , представлені схеми лікування анемії та перитонеального діалізу . Існують адаптовані до потреб окремих країн світові рекомендації з визначення ХХН (Канада, 2004; Великобританія, 2006).

Низку рекомендацій перекладені російською мовою: «Общие положения Практических рекомендаций NKF-DOQI», «Практические рекомендации по адекватности гемодиализа, практические рекомендации по адекватности перитонеального диализа», «Сосудистый доступ», «Клинические практические рекомендации по питанию при хронической почечной недостаточности». Українською мовою маємо рекомендації ERA-EDTA з лікування анемії, гіперпаратиреоїдизму і захворювань кісток, лікування перитонеальним діалізом [8].

Згідно з рекомендаціями ERA-EDTA, 2004 [3], діагноз анемії у пацієнтів з ХХН встановлюють в разі зниження вмісту гемоглобіну більше ніж на 2 сигми (95 %) від нормальних значень у популяції, а саме:

— менше ніж 115 г/л у дорослих жіночої статі (менше ніж 120 г/л згідно із KDOQI, 2006);

— менше ніж 135 г/л у дорослих чоловічої статі (для всіх чоловіків незалежно від віку згідно з KDOQI, 2006);

— менше ніж 120 г/л у чоловіків віком понад 70 років (рівень доказів В).

До призначення специфічного лікування еритропоетинстимулювальним агентом (ЕСА) у пацієнтів з анемією на тлі ХХН слід провести клініко-діагностичні дослідження, які дають змогу обгрунтувати тактику лікування і визначити існуючі дефіцити (наприклад, заліза).

Для діагностики анемії використовуються такі лабораторні параметри:

1. Концентрація гемоглобіну — для встановлення ступеня анемії.

2. MCV (середній об'єм еритроцита) та MCH (середній вміст гемоглобіну в еритроциті) — для визначення типу анемії.

3. Абсолютна кількість ретикулоцитів — для оцінки активності еритропоезу.

4. Вміст феритину в плазмі / сироватці крові — для визначення депо заліза.

5. Відсоток гіпохромних еритроцитів або показник трансферину чи вміст ретикулоцитів — для оцінки функціональної доступності заліза.

6. С-реактивний білок у плазмі / сироватці крові — для виявлення запального процесу (рівень доказів В).

У пацієнтів, що отримують лікування методом діалізу, повинні враховуватись частота діалізу і діалізна доза.

У лікуванні анемії в пацієнтів із ХХН цільовим рівнем гемоглобіну є показник понад 110 г/л (показник гематокриту більше ніж 33 %), який повинен бути досягнутий не пізніше 4 місяців після початку лікування незалежно від віку, статі й раси пацієнта. Подальший приріст показника гемоглобіну визначається індивідуально, з урахуванням статі, віку, раси, активності пацієнта і супутньої патології.

Пацієнти з ХХН повинні мати збалансований залізний статус або отримувати достатньо заліза, щоб підтримувати концентрацію гемоглобіну понад 110 г/л і показник гематокриту > 33 %. Для досягнення цільового рівня гемоглобіну слід призначати терапію препаратами заліза для забезпечення:

— рівня сироваткового феритину понад 100 мкг/л;

— кількості гіпохромних еритроцитів менше ніж 10 % (або показника трансферину понад 20 %, або концентрації гемоглобіну в ретикулоцитах понад 29 пг у клітині).

На практиці для досягнення наведених мінімальних рівнів доцільно орієнтуватись на рівень феритину 200–500 мкг/л, вміст гіпохромних еритроцитів менше ніж 2,5 % (або показника трансферину 30–40 %, або концентрації гемоглобіну в ретикулоцитах 35 пг у клітині).

Лікування ХХН проводиться за допомогою препаратів заліза (та еритропоетинстимулювальних агентів (ЕСА) (табл. 4).

L-карнітин аскорбат та андрогени не рекомендовані в лікуванні анемії, згідно з KDOQI, 2006.

Виділяють три головні типи ренальної остеодистрофії, що супроводжують ХНН: адинамічна хвороба (повільна резорбція кісткової тканини з відсутністю ремодуляції), остеомаляція (нормальна або знижена резорбція кісткової тканини) та фіброзний остеїт — osteitis fibrosa (швидка резорбція кісток), що наведено в табл. 5 (рекомендації 13 NKF/DOQI, 2003).

Залежно від ступеня ХХН рекомендується певна періодичність дослідження паратгормону, фосфору і кальцію (табл. 6).

Для корекції рівня кальцію використовують препарати вітаміну D (за Європейськими рекомендаціями ERA-EDTA, це призначення передує обмеженню фосфору в дієті). Існують такі його форми: нативні вітаміни D₂ і D₃ — ергокальциферол та холекальциферол; структурні аналоги вітаміну D₂ — тахістин або дигідротахістерол; активні форми вітаміну D₂ — парикальцитол (Zemplar, Abbott Lab); синтетичні аналоги вітаміну D₂, які перетворюються в організмі на 1α,25(OH)₂D₂ — доксеркальциферол (Hectorol); активні метаболіти вітаміну D₃ — 22-оксакальцитріол, 1,25(OH)₂D₃ — кальцитріол та його активний аналог — α-кальцидол (1a(OH)D₃, максакальцитол. Останній для того, щоб перетворитися на кальцитріол, повинен пройти лише один етап гідроксилювання в печінці (на відміну від нативних препаратів вітаміну D, які активуються в нирках та печінці). Можливі комбіновані препарати, наприклад кальцій-D₃ нікомед (0,5 г кальцію та 200 МО вітаміну), форкал-плюс.

Дієтичне харчування пацієнтів із ХНН передбачає обмеження вживання білка (0,6–0,8 г/кг на добу) та низькобілкові (0,3–0,4 г/кг на добу) дієти з додаванням незамінних кетокислот (наприклад, кетостерилу). З білкових продуктів перевага надається соєвому і молочному харчуванню, рибі.

Отже, згідно з наведеними вище рекомендаціями, лікування ХНН передбачає:

— нормалізацію / зниження підвищеного рівня АТ;

— цілодобовий контроль рівня АТ, включаючи ранні вранішні години;

— ліквідацію / зниження незалежних від АТ ефектів: синдромспецифічних (наприклад, альбумінурія), органоспецифічних (наприклад, гіпертрофія лівого шлуночка, ХНН);

— призначення іАПФ / БРА ІІ₁ за наявності ХХН, навіть якщо відсутня АГ;

— корекції інших факторів ризику (наприклад, рівня холестерину або глюкози в крові);

— дієтичне харчування з обмеженням вживання білка та призначенням незамінних кетокислот;

— лікування гіперпаратиреоїдизму (дієта, активні форми вітаміну D);

— лікування анемії до досягнення цільового рівня гемоглобіну 115 г/л (насиченість організму залізом, вміст еритропоетину).

p style=/p