Газета «Новости медицины и фармации» №1 (778), 2022
Вернуться к номеру
Система охорони здоров’я як об’єкт управління та аналізу
Авторы: Літвак А.І.
к.м.н., доцент Одеського регіонального інституту державного управління Національної академії державного управління при Президентові України, м. Одеса, Україна
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Система охорони здоров’я є точкою перехрестя різних громадських інтересів, що безпосередньо стосуються всього населення і кожної людини окремо, бо кожна людина від народження і до смерті за своїми особистими потребами пов’язана із охороною здоров’я і потребує порад лікаря. Забезпечення населення своєчасною медичною допомогою високої якості, рівними можливостями в отриманні медичної допомоги є визнаною у світі характеристикою добробуту населення і керівництва системою охорони здоров’я в країні. Щоб управляти будь-якою системою, оцінювати результативність її діяльності, треба добре розуміти, як вона побудована і функціонує. Тому метою нашого дослідження стало тлумачення та структурування понять і уявлень про сучасну систему охорони здоров’я країни в період її докорінного реформування.
Методами дослідження були: системний підхід і системний аналіз; бібліосемантичний — для вивчення джерел наукової літератури і нормативно-правової бази; статистичний — використання даних статистики.
На офіційному сайті Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) зазначено, що система охорони здоров’я — це сукупність усіх організацій, інститутів і ресурсів, головною метою яких є поліпшення здоров’я населення. Для функціонування системи охорони здоров’я потрібні кадрові ресурси, фінансові кошти, інформація, устаткування і матеріали, транспорт, комунікації, а також загальне управління і керівництво [7]. За словами Гро Харлем Брундтланд, яка була міністром охорони здоров’я і двічі — прем’єр-міністром Норвегії, а також директором ВООЗ: «Те, як спроєктовані системи охорони здоров’я, те, як ними керують і як їх фінансують, — усе це позначається на житті людей та стані їхнього здоров’я» [5]. ВООЗ розуміє систему охорони здоров’я також як галузь, мета якої полягає в підтримці здоров’я нації, збереженні і розвитку потенціалу суспільства, здоров’я кожної людини, а разом з цим її трудового потенціалу і якості робочої сили. Таким чином, охорона здоров’я виступає як галузь суспільного виробництва, яка залежить від впровадження передових управлінських механізмів із урахуванням ринкових відносин у суспільстві.
Охорона здоров’я населення — це сукупність заходів політичного, економічного, правового, соціального, культурного, наукового, медичного, санітарно-гігієнічного і протиепідемічного характеру, спрямованих на збереження і зміцнення фізичного і психічного здоров’я кожної людини, підтримку її довголітнього активного життя, надання їй медичної допомоги у разі втрати здоров’я. Академік НАМН України В.Ф. Москаленко стверджує: «Значущість охорони здоров’я складно перебільшити. Усім відомо, що здоров’я та охорона здоров’я стосуються усіх і кожного. Попит на послуги з охорони здоров’я є високим і постійним протягом усього життя людини. Немає жодної сфери, від якої людина була б так залежна, як від сфери охорони здоров’я. Провідна роль охорони здоров’я — це забезпечення потреб у медичних послугах, зниження впливу на нього ризиків і зменшення фінансових витрат. Згідно зі статистичними даними, у Європі кожна людина щорічно 5–10 разів звертається до лікарів, кожен 5-й житель лікується у стаціонарі, кожен 4–9-й житель користується послугами швидкої допомоги. Тобто від здоров’я населення залежить політичний стан і соціальний настрій у будь-якій діяльності. Складність системи охорони здоров’я зумовлена композиційними та динамічними аспектами. Композиційна складність системи пов’язана з наявністю багатьох складових, а саме: будівель, споруд, обладнання, інструментарію, транспорту, комунікацій. На відміну від інших галузей, у галузі охорони здоров’я найголовніше — технології та обладнання, що на сьогодні дуже дороге. Тому обсяги фінансування охорони здоров’я перевищують фінансування будь-якої іншої галузі. Наприклад, фінансування оборони США становить лише 5–6 % ВВП, у той час як на охорону здоров’я витрачається 16–17 %. Динамічна складність викликана великою кількістю існуючих і потенційно можливих зв’язків між рівнями, частинами, складовими, а також багатокомпетентністю взаємозв’язків на усіх рівнях медичної допомоги в державі» [5].
За даними Державної служби статистики, на кінець 2017 року кількість лікарів усіх спеціальностей становила в країні 186 тис., або 44,1 на 10 тис. населення, середнього медичного персоналу — 360 тис., або 85,4 на 10 тис. населення. Число усіх лікарняних установ — 1,7 тис. одиниць, у них було ліжок — 309 тис. одиниць, або 73,1 на 10 тис. населення. На ці ліжка впродовж року було госпіталізовано 8,3 млн осіб, або 19,7 особи з кожних 100 жителів, або кожен п’ятий житель протягом року опинився на лікарняному ліжку. Середнє перебування хворого на ліжку становило 11,0 дня.
Число амбулаторно-поліклінічних установ становило 10,4 тис. одиниць. Кількість самостійних стоматологічних поліклінік у системі МОЗ України — 197 одиниць, а кількість медичних установ, у яких працюють стоматологічні відділення або кабінети, становила 1679 одиниць. Протягом року населенням було здійснено майже 400 тис. відвідувань лікарів в амбулаторно-поліклінічних установах, або 9,0 відвідування на кожного жителя.
За даними Державної служби статистики, на кінець 2020 року кількість лікарів усіх спеціальностей становила в країні 180,0 тис., середнього медичного персоналу (медичних сестер, фельдшерів, акушерок, лаборантів та інших молодших спеціалістів) — 309,0 тис. людей. Число усіх лікарняних установ — 1,6 тис. одиниць, у них розгорнуто ліжок — 275,0 тис. одиниць. Слід нагадати, що у 2000 р. кількість ліжок становила 466,0 тис. одиниць. Таким чином, скорочення ліжок за двадцять років становить більш як 38 %.
Наведені статистичні дані в масштабі всієї країни свідчать про скорочення мережі медичних закладів і їхньої потужності при порівнянні із минулими роками, що може бути свідченням оптимізації ресурсів системи охорони здоров’я, пристосування системи до реальних потреб населення в медичній допомозі. Наявні свідчення того, що система охорони здоров’я країни, як живий організм, постійно знаходиться в русі, змінюючись як за масштабами діяльності, так і за різними напрямками і результатами своєї діяльності. Цю тезу слід мати на увазі при управлінні системою й окремою медичною організацією, при проведенні різних трансформацій у системі.
Помітна особливість медичної допомоги серед інших видів виробничої діяльності полягає в тому, що, з одного боку, в основі медичної діяльності лежить надання медичних послуг, обумовлене безпосереднім контактом і взаємодією медичного працівника і пацієнта, а з іншого — ця послуга має соціальне значення і соціальний статус у громадянському суспільстві. Останнє означає, що, окрім прямого впливу, користі і вигоди для одержувача медичної послуги, ця послуга формує ще громадське ставлення до неї і певні гарантії держави в організації надання таких послуг, що закріплено в ст. 49 Конституції України. У ній сказано: «Кожен має право на охорону здоров’я, медичну допомогу та медичне страхування. Охорона здоров’я забезпечується державним фінансуванням відповідних соціально-економічних, медико-санітарних і оздоровчо-профілактичних програм. Держава створює умови для ефективного і доступного для всіх громадян медичного обслуговування. У державних і комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно; існуюча мережа таких закладів не може бути скорочена. Держава сприяє розвиткові лікувальних закладів усіх форм власності» [1].
Особливості побудови і функціонування системи охорони здоров’я пов’язані з різноманітністю інтересів споживачів медичних послуг. На інтереси споживачів медичної допомоги впливають стать і вік, соціальне становище, місце проживання (село, місто) і роботи, що по-різному відбиваються на відмінностях у потребах в медичній допомозі різних груп населення. Важливими організаційними особливостями системи, які мають неодмінно братися до уваги при будь-якому дослідженні, є етапний принцип надання медичної допомоги, чітка спеціалізація медичної допомоги і застосування різних медичних технологій відповідно до спеціалізації медичних закладів і фахівців, які в них працюють. Саме це разом із попитом населення визначило формування організаційної структури і типів медичних установ системи охорони здоров’я, що склалися протягом багатьох років. Персонал системи охорони здоров’я залежно від функціональних обов’язків може бути розділений на керівників, лікарів, середніх медичних працівників (молодший медичний персонал), санітарок, допоміжний та інший персонал.
Вітчизняна система охорони здоров’я як галузь відрізняється від інших галузей господарської діяльності в країні організаційно-структурними і технологічними характеристиками, які, за А.І. Літваком, включають:
- своєрідність цілей і завдань, що вирішуються системою охорони здоров’я в цілому і кожною медичною установою окремо для задоволення потреб населення в медичній допомозі;
- багато рівнів надання медичної допомоги населенню (первинний, вторинний, третинний);
- різноманіття форм медичної допомоги (амбулаторна, стаціонарна, екстрена (швидка) медична допомога та ін.);
- чітка спеціалізація медичної допомоги при різних видах патології органів і систем людського організму (наприклад, туберкульозний, ендокринний, кардіологічний диспансери);
- різноманіття типів медичних установ (амбулаторних, стаціонарних, реабілітаційних);
- особливості і велика різноманітність медичних технологій (терапевтичних, хірургічних, акушерських тощо);
- різноманітність медичного і допоміжного персоналу і висока частка кваліфікованих і високоосвічених кадрів — лікарів, медичних сестер, фельдшерів, які безпосередньо працюють із хворим і забезпечують діяльність системи;
- особливості бюджетного фінансування і обмежені можливості використання фінансових, матеріальних та інших ресурсів;
- значний вплив наукових і технічних досягнень на медичні технології і лікувально-діагностичний процес (рентгенологічні промені, імунологічні препарати, ендоскопічні техніки тощо);
- своєрідність інформаційних потоків: про хворого, про методи діагностики, методи лікування, про роботу лікувальних установ, здоров’я населення та ін., що забезпечують як технологічні процеси, так і організацію управління системою;
- зростаюча швидкість зміни інформаційних уявлень про суть хвороб і методи лікування і управління системою охорони здоров’я;
- технологізація лікувально-діагностичних і управлінських процесів [2, с. 14-16].
Таким чином, система національної охорони здоров’я має складну багатовимірну структуру, що складається з трьох-чотирьох рівнів медичної допомоги. Кожен наступний вищий рівень медичної допомоги відрізняється від попереднього ступенем або напрямом спеціалізації медичної допомоги, зростанням кваліфікації медичного персоналу, застосуванням більш складних медичних технологій діагностики і лікування. На кожному рівні, повторюючись, функціонують різні сектори або види медичної допомоги (амбулаторно-поліклінічна, стаціонарна, екстрена (швидка) медична допомога, а також стоматологічна допомога та ін.), а також різні типи медичних лікувально-профілактичних установ, які відрізняються один від одного.
Всесвітньою організацією охорони здоров’я визначені 4 категорії узагальнених показників, які характеризують стан охорони здоров’я в країні:
1) показники, що відносяться до політики в галузі охорони здоров’я;
2) соціальні й економічні показники;
3) показники забезпеченості медико-соціальною допомогою;
4) показники стану здоров’я населення.
Види медичної допомоги, як і різні типи лікувально-профілактичних установ, відрізняються один від одного власними цілями і завданнями, організаційним устроєм і використанням своїх лікувально-діагностичних медичних і організаційних технологій, а також результатами діяльності. Кожен вид (сектор) медичної допомоги завжди характеризується використанням певних ресурсів, які відрізняються у кожного типу медичного закладу, як і результати роботи і обсяги наданої медичної допомоги, що мають різні одиниці виміру. Для амбулаторно-поліклінічної допомоги одиницею виміру роботи є візит (відвідування), для стаціонарної — ліжко-день, для екстреної (швидкої) медичної допомоги — виїзд. При проведенні порівняння результатів досліджень в різних медичних установах необхідно добиватися їх порівнянності за місцезнаходженням, близькістю цілей і завдань, структурою ресурсів, однаковими способами обчислення показників і зіставлення, однаковими термінами отримання результату.
Оскільки найважливішим завданням системи медичної допомоги є задоволення потреб населення у сфері збереження здоров’я і працездатності, виникає також необхідність оцінювати відношення двох систем — системи медичної допомоги і системи населення, що можна зробити через аналіз низки показників: забезпеченості ресурсами населення (лікарів на 10 тис. населення, ліжок на 10 тис. населення) і рівня доступності різних послуг медичної допомоги для населення (рівень госпіталізації на 1000 жителів, число візитів до лікаря (відвідувань) у середньому на 1 жителя, число виїздів бригад ШМД на 10 тис. жителів).
Таким чином, організація медичної допомоги є багаторівневою ієрархічною і територіально розгалуженою системою з різними видами медичного забезпечення і типами установ, які вимагають різноманітних засобів дослідження, моніторингу і оцінки результатів діяльності для успішного управління і просування вперед.
Експерти виділяють такі моделі системи охорони здоров’я у світі:
1) універсалістська (модель Беверіджа);
2) соціального страхування (модель Бісмарка);
3) південна модель (Іспанія, Португалія, Греція і частково Італія);
4) інституціональна або соціал-демократична скандинавська модель;
5) ліберальна (залишкового соціального забезпечення);
6) консервативна корпоративна (Японія);
7) латиноамериканська;
8) систем охорони здоров’я індустріальних держав Східної Азії;
9) систем охорони здоров’я країн з перехідною економікою.
Професор В.С. Лучкевич із Санкт-Петербурга пропонує наступну концептуальну типологію моделей систем охорони здоров’я:
1. Натуральні (примітивні) моделі системи охорони здоров’я — системи, що характеризуються відсутністю або украй низькою мірою правової впорядкованості стосунків лікаря і пацієнта.
2. Ринкові (маркетингові) моделі системи охорони здоров’я — системи, що спираються у своєму функціонуванні й еволюції на об’єктивні дії економічних і інших громадських законів, що визначають цільові взаємодії виробника і споживача медичних послуг.
3. Неринкові (соціалістичні) моделі системи охорони здоров’я — системи невиробничого економічного принципу функціонування, у яких надання медичної допомоги забезпечується тотальною роллю держави.
4. Моделі системи охорони здоров’я змішаного типу — системи, що поєднують як патерналістичні стосунки між лікарем і пацієнтом, так і ліберальну маркетингову суть таких відносин [3].
Медична допомога — це комплекс лікувально-діагностичних і реабілітаційних заходів, здійснюваних за певними технологіями з метою досягнення конкретних результатів для пацієнта і досягнення його задоволеності наданою медичною допомогою.
В організації медичної допомоги розрізняють вертикальну і горизонтальну структуру.
Вертикальну структуру медичної допомоги утворюють первинна медико-санітарна допомога, вторинна спеціалізована медична допомога і третинна високоспеціалізована медична допомога (ст. 35 Основ) [6].
Первинна медико-санітарна допомога — основна частина медичної допомоги, вона включає консультацію лікаря, просту діагностику і лікування найпоширеніших захворювань, травм, профілактичні заходи, направлення пацієнта на більш високий рівень надання медичної допомоги за необхідності, коли можливості лікаря вичерпані. Надається лікарем, який має спеціальну підготовку у цій сфері, його називають сімейним/лікарем загальної практики, що за рішенням спеціалістів є тотожним, а також фельдшерами і акушерками.
Спеціалізована (вторинна) лікувально-профілактична допомога надається лікарями, які мають відповідну підготовку і спеціалізацію в окремих галузях медичної справи і можуть забезпечити більш кваліфіковане консультування, діагностику, профілактику і лікування, ніж лікарі загальної практики.
Високоспеціалізована (третинна) лікувально-профілактична допомога надається лікарем або групою лікарів, які мають відповідну підготовку в галузі складних для діагностики і лікування хвороб, у разі лікування хвороб, які вимагають спеціальних методів діагностики і лікування, а також з метою встановлення діагнозу і проведення лікування хвороб, які зустрічаються дуже рідко (орфанних хвороб).
Горизонтальну структуру, що повторюється на кожному рівні вертикальної організації, утворюють стаціонарна, амбулаторна, екстрена (швидка) медична допомога, стоматологічна і реабілітаційна допомога. Кожен сектор медичної допомоги, незалежно від виду, завжди характеризується ресурсами, що використовуються, а також результатами роботи у вигляді обсягів медичної допомоги, що мають різні одиниці виміру. Соціальна доступність медичної допомоги ґрунтується на таких принципах: загальність; доступність; адресність; якість медичної допомоги; результативність.
Відповідно до «Основ законодавства України про охорону здоров’я» номенклатура установ охорони здоров’я включає:
- лікувально-профілактичні установи (лікарні, амбулаторії, поліклініки, диспансери, установи з охорони материнства і дитинства, установи швидкої і невідкладної допомоги та ін.);
- санітарно-протиепідемічні установи;
- установи судово-медичної експертизи, які знаходяться в підпорядкуванні місцевої адміністрації;
- аптечні установи [6].
Лікувальні медичні заклади системи охорони здоров’я, як правило, для фінансування своєї діяльності й отримання необхідних коштів укладають договір із Національною службою здоров’я України (НСЗУ), яка перевіряє ці заклади на відповідність і можливість надавати медичні послуги певного обсягу та якості. Перед тим вони мають перетворитись із бюджетних медичних закладів у комунальні некомерційні підприємства. Як повідомляє урядовий портал, у країні таких надавачів медичних послуг станом на вересень 2020 р. було 3095 одиниць. Серед надавачів медичних послуг населенню було 1062 комунальні заклади охорони здоров’я, якими також опікуються органи місцевої влади, утримуючи їхні споруди й обладнання в належному стані. А також 206 приватних медичних організацій і 374 лікарі ФОП. Ці цифри не є сталими і постійно змінюються через приєднання нових медичних організацій чи приватних лікарів. Число людей, які підписали декларації з лікарями первинної ланки, становить 30 млн 610 тис., що гарантує цьому населенню медичну допомогу, консультації спеціалістів і забезпечення безплатними ліками при певних захворюваннях за програмою реімбурсації «Доступні ліки», направлення до стаціонару за необхідності [4]. Разом з тим ті особи, що не увійшли в це число, цих гарантій не мають, а це ще багато мільйонів громадян країни, адже Державна служба статистики на 2021 рік називає цифру постійного населення України — 41,4 млн осіб.
За кожного декларанта медична організація первинної ланки отримує від НСЗУ в середньому 370 грн на рік. Оптимальна кількість пацієнтів для сімейного лікаря становить 1800 жителів, для терапевта — 2000, а для педіатра — 900 дітей. Наприклад, якщо ліміт перевищено більше ніж на 10 %, до тарифу 370 грн/рік за одного пацієнта застосовуватиметься коефіцієнт 0,8, якщо більше ніж на 20 % — 0,6 і так далі. Якщо кількість декларацій перевищує ліміт більше ніж на 50 %, плата Національною службою здоров’я за них припиняється. Усі розраховані гроші розподіляються для покриття різних витрат медичного закладу, включаючи оплату комунальних послуг, заробітну плату персоналу і нарахування на неї, витратні матеріали, витрати на поточний ремонт, на утримання службового транспорту, прилеглої території та інші.
Поселення людей не кратні цим нормативам, і дехто може лишитися поза цими нормами і можливостями отримати відповідні ліки і консультації спеціаліста, якщо лікарів не вистачає. НСЗУ також не враховує, що є фельдшери, які працюють самостійно, без нагляду лікаря, і населення, яке потрапляє під опіку цих медичних працівників, позбавлене гарантованих державою безплатних ліків і консультацій спеціалістів, можливості бути направленим до стаціонару на лікування.
Американські дослідники у сфері менеджменту в охороні здоров’я вважають, що ефективне управління системою охорони здоров’я базується на трьох основних ідеях сучасного менеджменту, які були сформульовані упродовж усієї історії науки про управління протягом ХХ сторіччя. Перша — це ролі, які в системі управління виконує менеджер або керівник. Друга — це функції управління, що охоплюють різні сторони діяльності й управління, що забезпечують безпосередній процес як в окремій організації, так і в сукупності цих організацій, що формують систему. І третя — це стиль управління, або манера, за допомогою якої ролі і функції управління виконуються керівником. Саме ці три підходи — оцінювання стилю керівництва, виконання соціальних ролей і функцій управління дозволяють оцінити природу ефективного управління будь-якої організації і системи в цілому. У той же час американські дослідники вважають, що мають бути неодмінно взяті до уваги ті особливості системи охорони здоров’я, які відрізняють її від інших існуючих систем [2].
Управління системою охорони здоров’я в державі здійснюють Міністерство охорони здоров’я України та інші центральні органи виконавчої влади, яким підпорядковані відомчі заклади охорони здоров’я, місцеві державні адміністрації та органи місцевого самоврядування, Академія медичних наук України. Крім органів держави, які безпосередньо пов’язані зі сферою охорони здоров’я, ця система функціонує і завдяки контрольно-управлінським функціям інших державних інституцій, а саме президента України (зокрема, крізь призму діяльності Адміністрації Президента України, Ради національної безпеки і оборони України), Верховної Ради України (зокрема, Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я), Уповноваженого Верховної Ради України з прав людини, Кабінету Міністрів України (зокрема, через діяльність профільних міністерств та інших центральних органів виконавчої влади), Генеральної прокуратури України та її органів на місцях, а також органів судової системи України.
Таким чином, система охорони здоров’я — це сукупність інститутів і механізмів надання медичної допомоги (медичні установи), забезпечення населення ліками і контролю над ними з боку держави за участю професійних, пацієнтських та інших громадських організацій.
Система охорони здоров’я являє собою розгалужену мережу медичних установ, діяльність якої спрямована на запобігання захворюванням і їх лікування при виникненні, а також сукупність органів управління цими установами. Номенклатура установ охорони здоров’я включає три типи установ: лікувально-профілактичні установи; установи державної санітарно-епідеміологічної служби; аптечні установи. Кожен тип складається з декількох видів установ охорони здоров’я. Отже, сучасна охорона здоров’я є складною системою, яка може бути структурована за різними ознаками. Відповідно до критерію організаційно-фінансових особливостей цієї сфери громадської життєдіяльності в сучасній літературі розмежовуються три основні моделі системи охорони здоров’я: державна, страхова і приватна.
Список литературы
Список літератури знаходиться в редакції