Журнал «Внутренняя медицина» 2(2) 2007

Последние годы отмечены неуклонным ростом интереса практических врачей к проблеме диагностики нарушений иммунитета в экстремальной медицине. Осознание клиницистами важности иммунных механизмов формирования критических состояний, синдрома полиорганных нарушений (СПОН) базируется на результатах фундаментальных исследований неинфекционной иммунологии ХХ в. [1, 4, 38].

Теория синдрома системного воспалительного ответа (SIRS — Systemic Inflammatory Response Syndrome) Роджера Боуна (1992, 1994–1996) позволила упорядочить представления о роли врожденного иммунитета в формировании реакции организма на экстремальную агрессию.

Концепция иммунного дистресса при критических состояниях, выделение стадий течения иммунного дистресс-синдрома, поиск их диагностических критериев открывают перспективы для целенаправленной коррекции иммунных нарушений, оптимизации интенсивной терапии экстремальных состояний [1, 37, 38, 40].

Ввиду ряда особенностей иммунных нарушений у больных в критических состояниях проблема объективной и своевременной диагностики нарушений иммунитета до сих пор не решена [64]. Это связано с тем, что:

— изменения показателей иммунитета зависят от генетически предопределенных особенностей реакции организма на патологические воздействия различной этиологии;

— на показатели иммунитета влияет сама интенсивная терапия, включающая введение разнообразных медикаментов, обладающих в том числе и иммуносупрессивным действием, использование инвазивных методов диагностики и лечения — искусственной вентиляции легких (ИВЛ), катетеризации сосудов, эфферентных технологий;

— доказано влияние на иммунитет эндогенной интоксикации, которая всегда сопровождает критические состояния. В связи с этим введено понятие метаболического иммунодефекта как неспецифического синдрома нарушений иммунной защиты в условиях эндогенной интоксикации. При этом под действием эндотоксинов нарушаются регуляция иммунопоэза, пролиферация клеток — предшественников лимфоцитов и макрофагов, повреждаются клеточные структуры и метаболизм иммуноцитов, нарушается ауторегуляция иммунного ответа [38, 40].

Указанные положения легли в основу нового подхода к диагностике нарушений иммунитета при критических состояниях как составной части нарушений гомеостаза, поскольку иммунная система обеспечивает надзор за объектами, несущими генетически чужеродную информацию, в том числе метаболический контроль как за низкомолекулярными, так и за высокомолекулярными соединениями [1, 37, 38, 40].

Роль иммунных механизмов в патогенезе критических состояний принципиально важна. Под влиянием экстремального повреждающего воздействия клетки иммунного реагирования высвобождают огромное количество цитокинов — медиаторов (клеточных регуляторов) продолжительности и силы реакций иммунитета и воспаления. Основная точка их приложения — эндотелий сосудов. При локальном воспалении эндотелиальная дисфункция отмечается в месте повреждения. При экстремальной агрессии с развитием системной воспалительной реакции отмечается универсальное повреждение эндотелия, которое лежит в основе формирования СПОН [1, 16–18, 33, 41, 42, 52].

Специфические особенности нарушений иммунитета при критических состояниях требуют особого подхода в диагностике [1, 13, 18, 38–40, 64].

Принципы лабораторной диагностики иммунных нарушений при критических состояниях

Современные представления о роли иммунных нарушений в патогенезе критических состояний позволили определить следующие принципы лабораторной диагностики этих нарушений:

1. Оценка иммунологического статуса при критических состояниях должна включать изучение как показателей, характеризующих неспецифические факторы защиты, так и показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, поскольку все звенья иммунной системы находятся в состоянии динамического равновесия; изменение какого-либо компонента этой системы приводит к сдвигу всех остальных, поэтому оценка состояния иммунитета по изменению одного из показателей или отдельного звена малоинформативна.

2. Диагностика нарушений иммунитета при критических состояниях должна включать одновременное изучение как показателей иммунитета, так и маркеров эндотоксикоза. Под влиянием эндотоксикоза при критических состояниях изменяются и спектр, и функциональная активность клеток иммунного реагирования. Следует учитывать, что иммунная и монооксигеназная системы — составляющие системы детоксикации организма и функционируют взаимосвязанно. Прерогатива иммунной системы — распознавание и элиминирование высокомолекулярных генетически чужеродных соединений. Монооксигеназная система утилизирует низкомолекулярные соединения. Нарушения в одной из этих систем приводят к изменениям в другой.

3. В связи с тем что в развитии критических состояний, СПОН пусковую роль играют доиммунные механизмы системного воспаления, оценка иммунного статуса при критических состояниях должна включать комплекс лабораторных тестов, характеризующих развитие SIRS, в том числе и факторов неспецифической резистентности: содержание в крови общего количества лейкоцитов, абсолютного и относительного количества полиморфноядерных лейкоцитов (нейтрофилов, эозинофилов, базофилов), лимфоцитов, моноцитов, тромбоцитов, активность системы комплемента, фагоцитов, цитокиновый профиль.

4. Интерпретацию иммунологических показателей и маркеров эндотоксикоза при критических состояниях следует проводить не только в сравнении с данными у клинически здоровых лиц как при спокойном функционировании иммунной системы, так и при активной работе иммунитета в период нормально развивающегося воспалительного процесса (К.А. Лебедев, И.Д. Понякина, 2002), но и с данными исследований в процессе развития критического состояния. Это позволяет учитывать индивидуальные особенности иммунного реагирования в соответствии с генетической предрасположенностью к развитию того или иного клинико-иммунологического состояния; с заболеванием, вследствие которого развилось критическое состояние; с влиянием интенсивной терапии; с применением эфферентных методов (гемодиализа, плазмафереза, гемосорбции, озонотерапии (инфузии озонированного физиологического раствора, аутогемоозонотерапии), экстракорпоральной фармакотерапии (антибиотико- и иммунотерапии), квантовой гемотерапии — ультрафиолетового и лазерного облучения крови, непрямой электрохимической детоксикации, гипербарической оксигенации; с системным применением антибиотиков; с использованием глюкокортикостероидов; с повторными оперативными вмешательствами; с использованием инвазивных методов обследования и лечения.

5. Оценка иммунного статуса у больных в критических состояниях должна быть максимально быстрой и включать объективные, доступные, воспроизводимые в экстремальных условиях неотложных состояний показатели, обеспечивающие своевременный выбор тактики интенсивной терапии и контроля ее эффективности [1, 38, 40].

Клинический анализ крови и его значение в диагностике нарушений иммунитета при критических состояниях

Важную информацию о состоянии регуляторных и иммунных функций дает обычный клинический анализ крови — гемограмма, которую необходимо интерпретировать как иммунограмму с анализом каждого из форменных элементов как в процентном, так и в абсолютном значении (В.Г. Чайцев, 1995). Повсеместно практикуемое исследование редуцированной гемограммы (эритроциты, гемоглобин, количество лейкоцитов и СОЭ) малоинформативно.

Клиническая интерпретация показателей лейкограммы

Общее количество лейкоцитов

Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 6,68 ± 0,19 х 10⁹/л. Референтные величины: 3,2–11,3 х 10⁹/л.

Диагностическое значение. Изменение числа лейкоцитов наблюдается в виде повышения выше верхней границы нормы (лейкоцитоза) или уменьшения ниже нижней границы нормы (лейкопении). Физиологически адекватным, нормореактивным следует считать увеличение числа лейкоцитов в 2–3 раза, величину свыше 25 х 10⁹/л (гига/литр = Г/л = х 10⁹/л) целесообразно считать гиперлейкоцитозом, а 40 Г/л и более — лейкемоидной реакцией.

Лейкоцитоз встречается при инфекционных, воспалительных и гнойно-септических процессах, комах (уремической, диабетической, печеночной), различных экзогенных интоксикациях, при инфаркте миокарда, после обильных кровопотерь, травматичных операций. Гиперлейкоцитоз — после перенесенного токсико-инфекционного шока, введения симпатомиметиков (адреналина, допамина) (Г.А. Даштаянц, 1978; В.Г. Чайцев, 1995).

Увеличение количества лейкоцитов характерно для лимфопролиферативных заболеваний — лимфогранулематоза, лейкозов и лейкемоидных состояний.

Лейкопения закономерно наблюдается при некоторых инфекциях (в том числе при септическом эндокардите, гриппе, гепатитах). При гнойно-септических заболеваниях смена лейкоцитоза лейкопенией является неблагоприятным прогностическим признаком.

Лейкопенией сопровождаются острые лейкозы, некоторые спленопатии с гиперспленизмом, хронические экзогенные интоксикации, прием некоторых медикаментов, лучевая терапия и химиотерапия. Выраженная лейкопения чаще всего свидетельствует об угнетении или истощении защитных механизмов.

Абсолютное и относительное количество нейтрофилов

Абсолютное количество палочкоядерных нейтрофилов. Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 0,20 ± 0,01 х 10⁹/л. Референтные величины: 0,04–0,3 х 10⁹/л. Относительное количество палочкоядерных нейтрофилов. Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 2,90 ± 0,02 %. Референтные величины: 1–6 %.

Абсолютное количество сегментоядерных нейтрофилов. Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 4,26 ± 0,03 х 10⁹/л. Референтные величины: 2,0–5,5 ± 10⁹/л. Относительное количество сегментоядерных нейтрофилов. Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 56,90 ± 0,55 х 10⁹/л. Референтные величины: 47–72 х 10⁹/л.

Нейтрофил (Нф) — гранулоцит нейтрофильный — лейкоцит, в цитоплазме которого при окрашивании выявляется зернистость.

Сегментоядерный нейтрофил — нейтрофильный гранулоцит, ядро которого разделено на несколько долек (сегментов).

Палочкоядерный нейтрофил — нейтрофильный гранулоцит, ядро которого вытянуто в виде боба, подковы или буквы «S».

Юный гранулоцит (метамиелоцит) — клетка гранулоцитарного ряда лейкопоэза, возникающая из миелоцита и являющаяся предшественницей палочкоядерного гранулоцита.

Миелоцит — клетка, образующаяся при дифференцировке промиелоцита и являющаяся предшественницей метамиелоцита.

Диагностическое значение. Нейтрофильные гранулоциты — самая многочисленная популяция лейкоцитов. Они играют принципиально важную, определяющую роль в противоинфекционной защите. Активированные нейтрофилы продуцируют ферменты (кислые протеазы, миелопероксидазу), агрессивные формы кислорода, которые не только уничтожают микроорганизмы, но и повреждают ткани хозяина при иммунном воспалении. Нейтрофилы принимают участие в реализации иммунокомплексных повреждений тканей и в антителозависимых цитотоксических реакциях. При развитии критического состояния происходит адгезия активированных циркулирующих нейтрофилов — прикрепление к эндотелию сосудов. Высвобождающиеся при этом биологически активные вещества обусловливают системное повреждение эндотелия, нарушение органной перфузии с развитием СПОН.

Появление в гемограмме молодых и дегенеративных форм — ядерный сдвиг нейтрофилов — характерный признак интоксикаций, инфекционных и воспалительных процессов. Различают три вида ядерного сдвига: регенеративный, дегенеративный и лейкемоидный.

Регенеративный сдвиг характеризуется увеличением содержания палочкоядерных нейтрофилов, появлением метамиелоцитов и миелоцитов. Обычно сопровождается лейкоцитозом и свидетельствует о повышенной активности костного мозга. Значительный нейтрофилез с гиперлейкоцитозом при резком ядерном сдвиге влево обычно наблюдают при тяжелом течении инфекционного процесса (сепсисе, перитоните) при сохранении реактивности организма на достаточно высоком уровне.

Дегенеративный сдвиг характеризуется увеличением содержания только палочкоядерных нейтрофилов (показатель функционального угнетения костного мозга, его лейкопоэтической деятельности). Встречается при вирусных инфекциях (сопровождается лейкопенией); при тяжелых интоксикациях вследствие сальмонеллеза, дизентерии, острого перитонита, при уремической и диабетической комах (сопровождается лейкоцитозом).

Лейкемоидный сдвиг характеризуется появлением более незрелых форм (миелоцитов, промиелоцитов, иногда — миелобластов) и симулирует картину крови при лейкозах.

Значительный нейтрофилез с небольшим лейкоцитозом свидетельствует о тяжелой инфекции при ослабленной сопротивляемости организма. Значительный нейтрофилез при лейкопении — показатель тяжелой инфекции и низкой реактивности организма.

При критических состояниях диагностическое значение имеет степень ядерного сдвига нейтрофилов (ядерный индекс сдвига) как важнейший критерий тяжести заболевания.

Ядерный индекс (ЯИ) сдвига Г.А. Даштаянца (1978) — интегральный показатель, который отражает соотношение незрелых и зрелых форм нейтрофильных гранулоцитов:

где в числителе — сумма относительного содержания (%) миелоцитов, юных (метамиелоцитов) и палочкоядерных нейтрофильных гранулоцитов, в знаменателе — относительное содержание (%) сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов. Безразмерная величина.

Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 0,0589 ± 0,00529. Референтные величины: 0,05–0,08.

Диагностическое значение. Показывает реакцию белого ростка крови на антигенную и/или цитокиновую стимуляцию. Увеличивается при интоксикациях, сопровождающих инфекционные заболевания, сепсис, химические, термические, механические, радиационные травмы, шоки и др. Нормальная величина индекса 0,05–0,08. Повышение указывает на нарушение способности нейтрофилов элиминировать антиген (в связи с преобладанием молодых, функционально неполноценных форм). Повышение до 0,3–1,0 соответствует умеренной степени тяжести процесса. Значения более 1 свидетельствуют об ухудшении состояния.

Абсолютное и относительное количество эозинофилов

Абсолютное количество эозинофилов. Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 0,16 ± 0,01 х 10⁹/л. Референтные величины: 0,02–0,3 х 10⁹/л. Относительное количество эозинофилов. Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 2,60 ± 0,11 %. Референтные величины: 0,5–5 %.

Эозинофил — ацидофильный гранулоцит — лейкоцит, зернистость которого выявляется при окрашивании кислыми красителями (по Райту). Как и нейтрофил, эозинофил — компонент фагоцитарной системы, однако отличается бульшей продолжительностью жизни. Соотношение циркулирующих эозинофилов в крови и тканях приблизительно равно 1 к 100. Тканевые эозинофилы могут рециркулировать. Гранулы эозинофилов содержат:

— особую эозинофильную пероксидазу, катализирующую окисление большинства веществ с помощью перекиси водорода, которая способствует уничтожению микроорганизмов (R.S. Cotran, M. Litt, 1969);

— арилсульфатазу, способную инактивировать медленно реагирующую субстанцию анафилаксии;

— ингибитор высвобождения гистамина базофилами (T. Habscher, 1975);

— основной белок и эозинофильный катионный белок, которые служат причиной повреждения тканей и полиорганной дисфункции;

— сильный нейротоксин, которому может принадлежать важная роль в поражении ЦНС (J.J. Gallin,1987).

Эозинофилы наряду с нейтрофилами и базофилами участвуют в повреждении эндотелия при критических состояниях. Содержащиеся в эозинофилах агенты обладают противоаллергической активностью (разрушают гистамин, способствуют расщеплению некоторых лейкотриенов). Под влиянием эозинофильного анафилактического хемотаксического фактора эозинофилы привлекаются при атопических состояниях для выработки веществ, инактивирующих продукты, высвобождаемые базофилами и тучными клетками, например медленно реагирующую субстанцию анафилаксии. Эозинофилы способны фагоцитировать комплексы антиген — антитело (T. Habscher, 1975).

Диагностическое значение. Эозинофилия наблюдается при паразитарных заболеваниях (эхинококкоз, лямблиоз и др.), аллергозах (бронхиальная астма, дерматозы, эозинофильные инфильтраты в легких и др.), коллагенозах, лечении некоторыми медикаментами, при заболеваниях системы крови, ожоговой болезни, эндокринопатиях, инфекционных заболеваниях.

Эозинопения и анэозинофилия наблюдаются на высоте некоторых острых инфекций, в агональном состоянии.

Абсолютное и относительное количество базофилов

Абсолютное количество базофилов. Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 0,050 ± 0,007 х 10⁹/л. Референтные величины: 0–0,065 х 10⁹/л. Относительное количество базофилов. Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 2,60 ± 0,11 %. Референтные величины: 0,5–5 %.

Диагностическое значение. Базофилы (тучные клетки, лаброциты; тучные клетки крови) — особая функционально лабильная группа клеток, располагающаяся во всех органах и тканях. Тканевые базофилы и базофильные гранулоциты крови — структурные единицы целостной системы клеток, синтезирующих биологически активные вещества, которые регулируют микроциркуляцию, трофику тканей (В.А. Проценко с соавт., 1987). Базофилы — компонент фагоцитарной системы.

В условиях стресса происходит дегрануляция базофилов — выход во внеклеточное пространство большого количества биологически активных веществ: гепарина, гистамина, эозинофильного хемотаксического фактора анафилаксии. Эти вещества постоянно присутствуют в клетке. В период сенсибилизации при взаимодействии базофилов с антигеном накапливаются и выделяются медленно реагирующая субстанция анафилаксии, простагландины, фактор, активирующий тромбоциты, нейтрофильный хемотаксический фактор анафилаксии, протеолитические ферменты. Если эти вещества выделяются локально, развивается аллергическое воспаление, при системном характере дегрануляции тканевых базофилов и базофильных гранулоцитов крови развивается анафилактический шок. К анафилотоксинам относят С3а-, С5а- и в какой-то степени С4а-компоненты комплемента, которые взаимодействуют с базофилами и вызывают их активацию. В качестве триггеров активации базофильных гранулоцитов крови могут выступать молекулы IgE (В.А. Проценко с соавт., 1987).

Активация комплемента и вовлечение базофильных гранулоцитов крови могут лежать в основе псевдоаллергических реакций, вызываемых различными химическими и биологическими агентами — медикаментами и медицинскими манипуляциями (В.А. Проценко с соавт., 1987).

Базофильные гранулоциты при подсчете лейкограммы обнаруживают не у всех обследованных (М.А. Базарнова с соавт., 1982). В норме их количество может достигать 1 % всех лейкоцитов. Увеличение свыше 1 % наблюдается при хроническом миелолейкозе, острых иммунотромбоцитопениях (Г.А. Даштаянц, 1978).

Абсолютное и относительное количество моноцитов

Абсолютное количество моноцитов. Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 0,41 ± 0,04 х 10⁹/л. Референтные величины: 0,09–0,6 х 10⁹/л. Относительное количество моноцитов. Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 6,25 ± 0,18 %. Референтные величины: 3–11 %.

Моноциты — довольно многочисленные клетки периферической крови с высокой метаболической активностью. В их цитоплазме обнаружены липазы, протеазы, пероксидазы, карбоангидразы, РНКазы. Благодаря высокому содержанию липазы они активно действуют на микроорганизмы с липидной оболочкой. Фагоцитируют остатки клеток, мелкие инородные тела, малярийные плазмодии, микобактерии туберкулеза. Находятся в циркулирующей крови до 3 сут., способны к рециркуляции и свободно обмениваются с большим внесосудистым пулом (главным образом в селезенке и легких), который в 25 раз превышает количество моноцитов в крови.

Покинув сосудистое русло, моноциты периферической крови дифференцируются в тканевые макрофаги (гистиоциты) со специализированными функциями в соответствии с анатомической локализацией. Особыми функциями обладают альвеолярные макрофаги, ретикулоэндотелиоциты печени (клетки Купфера), перитонеальные макрофаги, макрофаги костного мозга, селезенки, лимфатических узлов, дендритные макрофаги. Клетки моноцитарно-макрофагальной системы выполняют в организме двоякую функцию: участвуют во включении и регуляции механизмов иммунитета и в непосредственной защите от чужеродных веществ. Посредством фагоцитоза тканевые макрофаги освобождают организм от чужеродных клеток и частиц. Макрофаги называют еще антигенпредставляющими (антигенпрезентирующими) клетками: они распознают антиген и представляют его лимфоцитам в такой форме, которая позволяет последним развивать специфическую реакцию на данный антиген и образовывать иммунные комплексы.

Макрофаги вырабатывают широкий спектр медиаторов воспаления. Они секретируют лизосомальные протеазы и другие гидролитические ферменты: кислые гидролазы, кислую фосфатазу, кислую и др. эстеразы, кислую РНКазу, липазу, катепсины, эластазу, лизоцим, миелопероксидазу, коллагеназу и т.д. Макрофаги быстро и прочно прилипают к поверхностям и продуцируют хемоаттрактанты, которые притягивают нейтрофилы в зону воспаления. Стимулированные макрофаги начинают выделять активированные формы кислорода, которые окисляют липопротеиды низкой плотности, превращая их в высокоактивные провоспалительные медиаторы, которые, воздействуя на сосудистую стенку, способствуют выработке важнейших прокоагулянтов, вазоконстрикторов, других биологически активных веществ. И, наконец, макрофаги секретируют провоспалительные цитокины (IL-1, TNF-α, модифицирующие клеточные взаимодействия в зоне воспаления.

Моноцитоз наряду с лимфоцитозом часто встречается в период кризиса острых инфекционных заболеваний и при постинфекционных состояниях.

При развитии критических состояний вследствие экстремальной агрессии (инфекционной и неинфекционной — шоки, травма) происходит активация фагоцитов — моноцитов / макрофагов, нейтрофилов [60]. Активированные моноциты/макрофаги как антигенпрезентирующие клетки играют ключевую роль в цитокинопосредованной регуляции воспалительных процессов (SIRS), формировании синдромов критического состояния. Поэтому абсолютный моноцитоз можно расценивать как фактор риска гиперцитокинемии, предиктор «цитокинового взрыва» в преддверии агрессии (операция, инвазивное исследование, агрессивная терапия, травма, механическое нарушение защитного воспалительного вала, ограничивающего очаг инфекции). Абсолютная моноцитопения может быть признаком иммуносупрессии, иммунопаралича [37, 38, 41, 49, 53, 63, 66].

Абсолютное и относительное количество лимфоцитов

Абсолютное количество лимфоцитов. Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 1,78 ± 0,07 х 10⁹/л. Референтные величины: 1,2–3,0 х 10⁹/л. Относительное количество лимфоцитов. Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 26,70 ± 0,90 %. Референтные величины: 19–37 %.

Диагностическое значение. Лимфоциты — главные клетки иммунной системы. Они участвуют в распознавании антигена, выработке на этот антиген специфических антител, связывании антигена в иммунном комплексе, непосредственном уничтожении чужеродных антигенов (опухолевых клеток). При исследовании иммунных нарушений важным является не только определение относительного содержания лимфоцитов в периферической крови, но и определение абсолютного их содержания. Нередко при лейкопении сохраняется относительное количество лимфоцитов, близкое к нормальным значениям. Но фактически абсолютное количество этих клеток гораздо ниже нормы. Иногда наблюдается обратная картина — когда при лейкоцитозе относительное содержание лимфоцитов низкое, однако абсолютное их количество равняется данным нормы или даже выше их. С учетом других показателей это может свидетельствовать о положительной динамике течения заболевания.

Лимфоцитоз наблюдают при многих заболеваниях (лейкозах, сепсисе, инфекционных заболеваниях, лучевой болезни). Правильно трактовать лимфоцитоз можно только с учетом клинических проявлений и показателей гемограммы.

Лимфопения в большинстве случаев наблюдается одновременно с нейтрофилезом: абсолютная лимфоцитопения (вместе с абсолютной нейтропенией) может развиваться при воздействии медикаментозных средств, эндогенной интоксикации.

Плазматическая клетка (плазмоцит, антителообразующая, антителопродуцирующая клетка) — клетка лимфоидной ткани, продуцирующая иммуноглобулины; она содержит в цитоплазме большое число полирибосом и обладает развитой сетью эндоплазматических цистерн, заполненных новообразованными иммуноглобулинами.

Весьма заманчивым представляется использование показателей клинического анализа крови для прогнозирования развития критических состояний, органной дисфункции на основании анализа динамики составляющих лейкоцитарной формулы.

Так, сотрудниками Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе В.А. Масютиным, Д.М. Широковым, Л.П. Пивоваровой еще в 1997 году был разработан способ прогнозирования развития сепсиса у пациентов, перенесших какие-либо экстремальные воздействия, связанные с травмами, операциями, другими видами агрессии, стрессом, в том числе вследствие острых тяжелых инфекций. Авторами был предложен коэффициент прогноза сепсиса (КПС). При этом клинический анализ крови исследуют с интервалом в 24 часа, определяя абсолютное количество лимфоцитов и моноцитов [49]. Значения подставляют в формулу:

КПС = Ли₁ х Мо₁ – Ли₂ х Мо₂,

где Ли₁ — абсолютное количество лимфоцитов в день травмы, операции, другого агрессивного, стрессорного воздействия с предполагаемым инфицированием; Мо₁ — абсолютное количество моноцитов в день травмы, операции, другого агрессивного, стрессорного воздействия с предполагаемым инфицированием; Ли₂ — абсолютное количество лимфоцитов через сутки после воздействия; Мо₂ — абсолютное количество моноцитов через сутки после воздействия.

Диагностическое значение. При отрицательных значениях КПС прогнозируют развитие сепсиса, что позволяет максимально быстро начать проведение лечения.

Содержание тромбоцитов

Абсолютное количество тромбоцитов. Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 213,0 ± 4,6 х 10⁹/л. Референтные величины: 180–320 х 10⁹/л.

Диагностическое значение. Наряду с участием в процессе гемокоагуляции тромбоциты задействованы в реализации иммунозависимых патологических процессов. Тромбоциты являются переносчиками антител. Они осуществляют фагоцитоз микробных и паразитарных клеток.

Тромбоциты являются депо различных биологических веществ и, высвобождая их в процессе активации, принимают участие в различных общеорганизменных защитных реакциях типа тромбообразования, воспаления, иммунного ответа [71]. Прежде всего тромбоциты являются одним из ведущих факторов развития воспаления и способствуют рекрутированию моноцитов в зону повреждения. Без предшествующего взаимодействия с тромбоцитами лейкоциты не могут прочно адгезировать к активированному эндотелию. При повреждении сосудистой стенки тромбоциты прикрепляются к ней, способствуя появлению тромбоцитарно-моноцитарных агрегатов, адгезии моноцитов и их трансэндотелиальной миграции (P.C. Martins et al., 2004).

Активность тромбоцитов находится под постоянным угнетающим влиянием оксида азота (NO), вы­свобождаемого эндотелиоцитами. Изменение функционального состояния тромбоцитов не только свидетельствует о состоянии свертывающей системы крови, но и косвенно указывает на функциональные возможности эндотелия и может быть показателем тяжести поражения сосудистой системы [46, 58, 65, 71].

При развитии критических состояний повреждаются клетки эндотелия с высвобождением фактора активации тромбоцитов (PAF). Тромбоциты устремляются к поврежденному эндотелию. Обладая адгезивными (прилипание) и агглютинационными (склеи­вание) свойствами, тромбоциты образуют первичные микротромбы с развитием тромбоцитопении и появлением продуктов деградации фибриногена. Отмечаются активация свертывания с истощением белков-коагулянтов, активация каликреин-кининовой системы со стимуляцией хемотаксиса нейтрофилов, выбросом адгезивных белков, обеспечивающих прилипание к эндотелию лейкоцитов крови [58, 65, 71].

Тромбоцитопения, а также степень ее выраженности является одним из диагностических признаков критических состояний и входит в качестве одного из критериев тяжести состояния в известные формализованные шкалы, такие как MODS (The Multiple Organ Dysfunction Score) и SOFA (Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment) [38]. Тромбоцитопения — количество тромбоцитов менее 100 Г/л — является также одним из диагностических критериев сепсиса (пункт 4.6) согласно 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATC/SIS International Sepsis Definitions Conference [55].

Вместе с тем, по нашим данным, в ряде случаев при клинике сепсиса, тяжелого абдоминального сепсиса отмечается тромбоцитоз вплоть до 1200 Г/л [18].

Наиболее частой причиной тромбоцитоза (500 Г/л и более) у большинства (88 %) больных является реактивный или вторичный процесс [67]. Чаще всего тромбоцитоз обусловлен инфекциями, раковыми заболеваниями или хроническим воспалением, а также повреждением тканей при операции (M. Griesshammer et al., 1999). Реактивный тромбоцитоз вызывается повышением эндогенного уровня тромбопоэтина, ИЛ-6, других цитокинов или катехоламинов, которые могут вырабатываться при воспалении, инфекциях, опухолевых процессах или стрессе (A. Schafer, 2001, 2004).

Индексы соотношения популяций лейкоцитов периферической крови

Сотрудниками Владимирского медицинского института А.Я. Осиным и Т.Д. Осиной в 1987 г. предложен способ комплексной количественной оценки клеточных реакций в процессе специфической и неспецифической защиты организма, в частности ряд индексов соотношения популяций лейкоцитов периферической крови, которые могут быть использованы в качестве ориентировочных маркеров иммунологической реактивности организма и вероятных механизмов ее нарушений:

1. Индекс соотношения нейтрофилов и лимфоцитов отражает соотношение клеток неспецифической и специфической защиты. Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 2,54 ± 0,11.

2. Индекс соотношения лимфоцитов и моноцитов отражает взаимодействие аффекторного и эффекторного звеньев иммунологического процесса. Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 6,59 ± 1,34.

3. Индекс соотношения нейтрофилов и моноцитов отражает состояние компонентов микрофагальной и макрофагальной систем. Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 17,3 ± 3,42.

4. Индекс соотношения лимфоцитов и эозинофилов ориентировочно отражает соотношение процессов гиперчувствительности замедленного и немедленного типов. Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 17,3 ± 3,42.

Нами предложен индекс соотношения моноцитов и лимфоцитов (ИСМЛ) [38] . Референтные величины показателя у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы: 0,1–0,3.

Интерпретация: повышение ИСМЛ характерно для фаз инициации SIRS и иммунотоксикоза, иммунного дистресса. Снижение до субнормальных уровней должно оцениваться в контексте клиники и других показателей, так как может означать как устранение источника агрессии, так и несостоятельность системы фагоцитирующих мононуклеаров (иммунопаралич) [38].

Тесты, характеризующие факторы неспецифической резистентности организма

Реализация иммунных, защитных механизмов от живых тел и веществ, несущих признаки генетической чужеродности, — микробов, опухолевых клеток, клеток, пораженных вирусами, другими инфектами, измененных ксенобиотиками, старением и т.д., состоит из трех эшелонов:

1) факторы естественной резистентности;

2) ранний индуцибельный ответ;

3) адаптивный, или приобретенный, иммунитет.

Первые два пункта относят к доиммунным механизмам резистентности.

Сбой функционирования первых двух эшелонов защиты во многом влияет на тяжесть течения критического состояния и предопределяет его исход.

Неспецифическую резистентность организма обеспечивают доиммунные биологические механизмы (innate immunity): кининовая система, система комплемента, фагоциты — Мнц/Мф, Нф и естественные (natural) киллеры (NK) — лимфоциты, обладающие цитотоксической активностью (Г.И. Абелев, 1998).

Общая активность комплемента

К числу важнейших неспецифических гуморальных факторов защиты организма относится система комплемента, состоящая более чем из 20 белков, которые составляют 10 % глобулиновой фракции сыворотки крови. Основной источник синтеза белков комплемента — гепатоциты. Помимо этого, компоненты комплемента вырабатываются в селезенке, костном мозге, а также лимфоэпителиальными клетками в очаге воспаления. В неактивной форме система комплемента существует в виде отдельных компонентов (С1–С9), а также регулирующих белков. В присутствии комплекса антиген — антитело, агрегированных иммуноглобулинов комплемент активируется классическим путем. Альтернативный путь активации комплемента индуцируют поверхностные структуры микроорганизмов при отсутствии комплекса антиген — антитело (А.П. Еськов с соавт., 2002). Комплемент играет важную роль в развитии воспаления, иммунного ответа, дисфункции эндотелия (В.И. Шебеко, 2000).

Продукты активации комплемента индуцируют лизис чужеродных клеток, хемотаксис фагоцитов, усиливают поглотительную способность и бактерицидную активность фагоцитов, повышают проницаемость сосудов, способствуют освобождению из клеток серотонина и гистамина (У. Пол, 1989; В.В. Овод с соавт., 1989; В.В. Меньшиков, 1999). На важность диагностического значения комплемента еще в 1902 г. указывал A. Wassermann (1866–1925), считавший, что уровень комплемента следует определять у постели больного, как гемоглобин, СОЭ и др.

Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 48,96 ± 1,86 ед. Референтные величины: 35–65 ед.

Диагностическое значение. Высокая общая активность комплемента считается благоприятным признаком (Л.С. Резникова, 1967). Снижение ее при различных патологических состояниях, по мнению многих авторов, является прогностически неблагоприятным признаком. Так, по данным А.П. Еськова с соавт. (2003), стойкое понижение общей активности комплемента и повышение токсичности мочи в послеоперационный период тесно коррелировали с развитием гнойно-септических осложнений, СПОН, летальным исходом, что позволило авторам рекомендовать эти параметры в качестве наиболее клинически значимых для оценки состояния больного и прогноза [8].

С3а-субкомпонент комплемента занимает ключевую позицию во всей системе комплемента, участвуя в активации системы как классическим, так и альтернативным способом. С3а-субкомпонент обладает свойствами анафилатоксина и выраженной хемотаксической активностью (К.П. Кашкин, Л.Н. Дмитриева, 2000). Он вызывает сокращение гладкомышечной мускулатуры, выброс вазоактивных аминов из тучных клеток, базофилов и тромбоцитов и, как следствие, нарушение проницаемости сосудов и поражение тканей, а также агрегацию тромбоцитов и нейтрофилов. Уровень С3а в норме определяется спонтанной активацией комплемента и связыванием со специфическими рецепторами на клетки крови (Н.М. Калинина, 2002).

Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 95,30 ± 6,17 нг/мл. Референтные величины: 50–150 нг/мл.

Диагностическое значение. Повышение уровня С3а связано с существованием источников активации комплемента, что, как правило, наблюдается при инфекционных заболеваниях, болезнях иммунных комплексов, СКВ, ревматоидном артрите в начальный период обострения, а также при воспалении. Уровень С3а резко возрастает при сепсисе, обострении атопических заболеваний (Н.М. Калинина, 2002).

Оценка функций фагоцитов

Современный подход к оценке фагоцитарного процесса состоит в лабораторной характеристике стадий фагоцитоза: движения, адгезии, поглощения, дегрануляции, образования активных форм кислорода и азота, киллинга и расщепления объекта фагоцитоза (Р.М. Хаитов, Б.В. Пинегин, 1995).

Спонтанная миграция лейкоцитов

Стимулом для движения фагоцитов являются хемоаттрактанты — продукты бактериального происхождения, компоненты комплемента (С3а, С5а), лейкотриены, PAF, IL-8 и т.д. Способность фагоцитов к движению оценивают по тесту спонтанной миграции лейкоцитов в агарозном геле.

Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 4,38 ± 0,15 мм². Референтные величины: 3,1–5,5 мм².

Роль адгезивных свойств фагоцитов в формировании критических состояний и способы их оценки у больных в критических состояниях подробно изложены в разделе, посвященном молекулам адгезии.

Фагоцитарная активность нейтрофилов в тесте с нитросиним тетразолием

Поглотительная способность фагоцитов может быть оценена по фагоцитарной активности Нф в тесте с нитросиним тетразолием путем вычисления индекса фагоцитарной активности Нф.

Показатели фагоцитарной активности нейтрофилов (NST-тест) у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 49,90 ± 0,55 %. Референтные величины: 48–54 %. Показатели индекса фагоцитарной активности нейтрофилов (NST-тест) у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 1,44 ± 0,02 %. Референтные величины: 1,20–1,52 %.

Диагностическое значение. Поглотительная способность фагоцитов часто нарушена при ряде острых и хронических инфекционных заболеваниях, при многих аутоиммунных процессах. У больных сепсисом отмечается снижение этого показателя. Изменение поглотительной способности фагоцитов может быть связано с нарушением опсонизирующих свойств сыворотки.

Дегрануляцию фагоцитов можно оценить путем определения активности миелопероксидазы. Киллинг и расщепление — путем световой микроскопии или проточной цитометрии.

Хемилюминесценция лейкоцитов

Процесс фагоцитоза сопровождается «респираторным взрывом», т.е. образованием активных форм кислорода. С помощью НАДФ-оксидазной системы кислород окисляется до супероксидазного радикала (О₂ + е‾ = О₂‾). Последний под влиянием супероксиддисмутазы образует перекись водорода (О₂‾ + О₂‾ + 2Н⁺ = Н₂О₂ + О²). При ее восстановлении супероксидным радикалом происходит образование гидроксильного радикала (Н₂О₂ + О₂‾ = О₂ + ОН‾ + ОН‾). Параллельно с этим может образовываться синглетный кислород (¹О₂), несущий в отличие от кислорода на одной орбите два электрона. Перекись водорода и миелопероксидаза окисляют ионы хлора или других галогенов с образованием гипохлорной кислоты и других продуктов (Cl‾ + Н₂О₂ = OCl‾ + Н₂О) (S.J. Klebanoff, 1992). Все эти соединения обладают не только выраженными микробицидными свойствами, но и повреждающим действием на эндотелиоциты. Эндотелиальная дисфункция лежит в основе развития СПОН.

Методом оценки «респираторного взрыва» в фагоцитах является определение спонтанной хемилюминесценции (ХЛ) лейкоцитов. Спонтанная ХЛ лейкоцитов позволяет идентифицировать образование преимущественно перекиси водорода и гипохлорной кислоты (Р.М. Хаитов, Б.В. Пинегин, 1995).

Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 532,035 ± 33,128 ед. Референтные величины: 250 – 800 ед.

Диагностическое значение. Установлен высокий уровень корреляции между образованием активных форм кислорода и киллингом (В.М. Земсков с соавт., 1988). ХЛ лейкоцитов может использоваться как один из критериев их способности к завершенному фагоцитозу.

Абсолютное и относительное содержание NK-клеток (CD16)

NK (natural killer)-клетки — мононуклеары, экспрессирующие CD16 (мембранный низкоаффинный ­рецептор для IgG), — представляют собой особую популяцию лимфоцитов — больших гранулярных лимфоцитов. Эти клетки обладают уникальной способностью лизировать клетки-мишени, инфицированные вирусами и другими внутриклеточными микроорганизмами, мутировавшие опухолевые клетки, любые другие чужеродные клетки аллогенного или ксеногенного происхождения, попавшие в организм человека при гемотрансфузии, трансплантации органов.

Литическая активность CD16 против клеток-мишеней проявляется при первичном контакте без предварительной сенсибилизации, которая требуется, например, Т-лимфоцитам для превращения их в специфические цитотоксические Т-клетки. Именно поэтому NK-клетки наряду с фагоцитозом, энзиматическим каскадом комплемента относят к системе innate immunity — врожденного иммунитета.

Активность NK-клеток в отношении инфицированных клеток может быть усилена в 100 раз под влиянием IL-12 и IFN-α, продуцируемых моноцитами / макрофагами, и IFN-β, продуцируемого фибробластами. Кроме того, IL-12 совместно с TNF обладает способностью активировать нейтрофилы, моноциты / макрофаги и новые NK-клетки. Следовательно, задолго до вступления в борьбу с микробами антигенспецифических Т-лимфоцитов, главных продуцентов IFN-γ, NK-клетки начинают продукцию этого важного участника защиты организма от внутриклеточных возбудителей. Другой важной функцией NK-клеток является участие в общем каскаде синтеза цитокинов, активирующих новых участников иммунной защиты. Они обладают способностью продуцировать IFN-α и IFN-γ, GM-CSF, IL-3, IL-8 и другие хемокины.

Абсолютное количество NK-клеток (CD16). Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 0,285 ± 0,046 х 10⁹/л. Референтные величины: 0,2–0,48 х 10⁹/л. Относительное количество NK-клеток (CD16) . Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 13,4 ± 1,07 %. Референтные величины: 10–19 %.

Диагностическое значение . Увеличение относительного числа CD16 может выявляться при вирусных и бактериальных инфекциях, при опухолевом процессе, т.е. во всех случаях массивного поступления антигена, когда кроме антигенспецифических механизмов элиминации патогена задействованы и антигеннеспецифические. Повышение относительного числа CD16 может происходить и при аллергических, и при аутоиммунных заболеваниях. Увеличение абсолютного числа CD16 может быть следствием абсолютного лимфоцитоза.

Снижение относительного числа CD16 отмечается при длительно текущей хронической инфекции, при злокачественном росте, в ряде случаев — при аллергических и аутоиммунных заболеваниях (при миграции CD16 в патологический очаг). Уменьшение абсолютного числа CD16 может быть результатом лимфопении.

Система интерферона и интерфероновый статус в критических состояниях

Система интерферона — важнейшее звено неспецифической резистентности организма. При встрече организма с вирусной инфекцией именно продукция интерферона (растворимого фактора, вырабатываемого вирусинфицированными клетками и способного индуцировать антивирусный ответ в неинфицированных клетках) является наиболее быстрой ответной реакцией на заражение (M. Hall с соавт., 1992). Интерферон формирует защитный барьер на пути вирусов намного раньше специфических защитных реакций иммунитета, стимулируя клеточную резистентность, делая клетки непригодными для размножения вирусов (A. Gollob Jared с соавт., 1998).

Интерфероны — важнейшие регуляторы иммунитета. Без участия интерферонов невозможно развитие полноценного иммунного ответа. Интерфероны участвуют в регуляции активности фагоцитоза, естественных киллеров, клеточной цитотоксичности, экспрессии на мембранах клеток молекул HLA и т.д. Интерфероны относятся к ключевым факторам процессов распознавания антигенов и выработки антител. Контрольно-регуляторные функции интерферонов многообразны и направлены на сохранение гомеостаза. Широко известно противовирусное, антимикробное, антипролиферативное, гормоноподобное, радиопротекторное и иммуномодулирующее действие интерферонов (табл. 1).

Н.Н. Каркищенко с соавт. (1999) в экспериментах на животных доказали наличие у α-2-а-интерферона психотропного, антистрессорного и антиноцицептивного эффектов.

Известно несколько основных типов интерферонов (IFN): IFN-α, IFN-β, IFN-γ.

Антивирусные свойства в большей степени выражены у IFN-α и IFN-β, в то время как иммунорегуляторные и антипролиферативные проявляются у IFN-γ. По данным S. Baron с соавт. (1991), R. Gazzinelli (1996), посредством реализации этих свойств, сочетания их с функциями ингибирования основных клеточных репродуктивных процессов достигается высокая эффективность и универсальность IFN как факторов, обеспечивающих защиту организма от широкого спектра инфекционных агентов (вирусы, микроорганизмы, грибы) [61, 68].

Иммуномодулирующее действие интерферонов реализуется путем усиления экспрессии поверхностных антигенов главного комплекса гистосовместимости — HLA I и II классов, повышая эффективность иммунного распознавания измененных клеток; рекрутирования эффекторных клеток путем модулирования процессов их дифференцировки, созревания и пролиферации; активации эффекторных клеток. И.С. Фрейдлин (1998) показала, что IFN-γ резко усиливает эффекторные функции макрофагов, их антимикробную и противоопухолевую активность за счет повышения продукции супероксидных и нитроксидных радикалов. Кроме того, усиление иммунного фагоцитоза и антигенопосредованной цитотоксичности макрофагов под влиянием IFN-γ связано с усилением экспрессии Fcg-рецепторов IgG. Очевидно, что участие IFN-системы в поддержании гомеостаза обусловлено антигенами, подключающими эту систему к активной функциональной деятельности (D. Burton, 1985; Л.Д. Сидорова, 1993; A. Billiau, 1996).

IFN-γ — специализированный индуктор активации макрофагов. Продуцентами этой молекулы являются активированные Т-лимфоциты (Тh1) и естественные киллеры (EK-NK-клетки). IFN-γ индуцирует и стимулирует продукцию провоспалительных монокинов (TNF, IL-1,6) [68].

Интерфероновый статус

Интерфероновый статус (состояние системы интерферона) характеризует:

— антиинфекционные возможности организма;

— функциональную активность системы интерферона, системы иммунитета;

— наличие в организме инфекционных агентов и их признаки;

— стадию и особенности течения заболевания.

Динамика интерферонового статуса может быть критерием прогноза исхода заболевания. Анализ интерферонового статуса позволяет уточнить показания к применению препаратов IFN, индукторов IFN (циклоферон, дипиридамол и др.), выбрать оптимальную схему их применения.

Понятие «интерфероновый статус» включает в себя комплекс показателей, позволяющих адекватно охарактеризовать состояние системы интерферона и всех систем организма, прямо или косвенно с ней связанных. Этими показателями являются:

— спонтанная продукция IFN клетками организма: содержание различных типов IFN в физиологических жидкостях (сыворотка крови, слезная, синовиальная или цереброспинальная жидкости, смывы из полостей и слизистых оболочек организма и др.), т.е. того интерферона, который уже присутствует в организме;

— стимулированная продукция IFN клетками организма: способность клеток организма (лейкоцитов) к продукции различных типов IFN в различных условиях.

Выраженная спонтанная продукция IFN (аутоиндукция синтеза IFN) может свидетельствовать о наличии в организме таких индукторов IFN, как реплицирующиеся вирусы, хламидии и др.

По данным Р.Ю. Ариненко с соавт. (1997), стимулированная продукция IFN состоит в измерении in vitro продукции IFN клетками организма в присутствии стандартных индукторов IFN (вируса для IFN-α и IFN-β, митогена для IFN-γ). При этом уровень продукции IFN in vitro (интерфероновая реакция лейкоцитов) будет соответствовать реакции иммунитета и ответу системы IFN организма на развитие инфекции, (т.е. в организме присутствует индуктор IFN — вирус и повышено содержание митогенов).

Достаточно полную картину состояния системы интерферона может дать только указанная комбинация показателей, поскольку каждый из них в отдельности не дает четкого представления о происходящих в организме процессах.

Достаточным для анализа интерферонового статуса является определение общей фракции сывороточных IFN (s-IFN) и стимулированной продукции IFN-α, IFN-β и IFN-γ лейкоцитами крови пациента in vitro.

При обследовании здоровых лиц установлено, что у подавляющего большинства волонтеров содержание циркулирующего IFN не превышает следовых количеств. Это сопровождается выраженной способностью лейкоцитов продуцировать IFN in vitro.

Сывороточный s-IFN. Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве нормы (по данным Р.Ю. Ариненко с соавт., 1997; И.Д. Суркиной с соавт., 2000): < 2 МЕ/мл. Референтные величины: 0–8 МЕ/мл.

Стимулированный IFN-β, IFN-α. Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве нормы (по данным Р.Ю. Ариненко с соавт., 1997; И.Д. Суркиной с соавт., 2000): 114,8 ± 1,07 МЕ. Референтные величины: 250–520 МЕ.

Стимулированный IFN-γ. Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве нормы (по данным Р.Ю. Ариненко с соавт., 1997; И.Д. Суркиной с соавт., 2000): 87,1 ± 1,09 МЕ. Референтные величины: 110–250 МЕ.

Комментарии

При критических состояниях наблюдается значительная дисфункция системы, проявляющаяся как в изменении соотношения циркулирующего в сыворотке и стимулированного IFN, так и в способности лейкоцитов продуцировать разные типы IFN (Р.Ю. Ариненко с соавт., 1997).

В случаях критических состояний вследствие бактериальных, грибковых, протозойных инфекций система интерферона включается в процессы иммунологической элиминации патогена. Большое значение при этом имеет IFN-γ как один из основных регуляторов процессов презентации антигена, фагоцитоза и клеточной цитотоксичности. Роль IFN-α и IFN-β заключается в активации экспрессии антигенов HLA-I и активации системы естественных киллеров. В данном случае показатели интерферонового статуса косвенно отражают протекающие в организме процессы. Развитие сепсиса определяет не только ранний выброс IFN (как белка острой фазы), но и последующую депрессию системы IFN на фоне иммунного дистресса.

Методы коррекции дисфункции системы IFN заключаются в воздействиях либо компенсирующих ее недостаточную активность (препараты IFN), либо способствующих использованию ее нереализованного вследствие каких-либо причин потенциала (индукторы IFN), либо сочетающих оба эффекта (комбинация индукторов и препаратов IFN) [31].

Система интерферона — саморегулирующаяся. Дефицит функциональной активности системы IFN (снижение способности клеток крови к продукции различных типов IFN) компенсируется экзогенным введением препаратов IFN. При этом достигается выраженный регуляторный эффект. Влияние экзогенного IFN не только не приводит к дальнейшему снижению IFN-продуцирующей функции организма, а наоборот, повышает способность клеток организма к продукции эндогенного IFN.

Таким образом, прямое показание к интерферонотерапии — низкая активность системы интерферона, проявляющаяся в снижении способности лейкоцитов крови продуцировать IFN в ответ на индукцию (стимуляцию) in vitro и в умеренном повышении уровня s-IFN. Кроме того, препараты IFN можно применять и по общим клиническим показаниям, поскольку их терапевтический эффект реализуется не только путем компенсации недостаточной активности системы IFN, но и посредством регуляции активности иммунной и эндокринной систем.

И.Д. Суркиной с соавт. (2000) установлено интерферонмодулирующее действие дипиридамола и его активирующее влияние на опиоидергическую систему со стресслимитирующим эффектом при рецидивирующих оппортунистических инфекциях вирусной природы на фоне хронического психоэмоционального стресса. Это позволило нам расширить показания к использованию традиционного дезагреганта дипиридамола с учетом его интерферониндуцирующих свойств и использовать его в комплексе иммунотропной поддержки у больных в критических состояниях наряду с рекомбинантным интерфероном α-2-в — отечественным препаратом лаферон и индуктором интерферона — циклофероном [1, 18, 38, 40].

Продолжение в следующем номере.