Журнал «Медицина неотложных состояний» 4(11) 2007
Вернуться к номеру
Комплексное лечение желудочно-кишечных кровотечений гастродуоденальной зоны
Авторы: В.И. БОНДАРЕВ, Р.В. БОНДАРЕВ, О.А. ОРЕХОВ,
Луганский государственный медицинский университет
Рубрики: Медицина неотложных состояний, Гастроэнтерология
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
Резюме
Цель работы — проанализировать лечебную тактику в случае желудочно-кишечных кровотечений гастродуоденальной зоны.
Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 115 больных, госпитализированных по поводу гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии. Возраст больных составлял от 21 года до 88 лет, мужчин бьло 98 (85,2 %), женщин — 17 (14,8 %). Язва желудка выявлена у 32 (27,8 %) больных, язва двенадцатиперстной кишки — у 75 (65,2 %). Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдали в 8 (6,9 %) случаях. Всех больных комплексно обследовали, данные обследования служили критерием выбора лечебной тактики. Им также вьполняли эзофагогастродуоденоскопию.
Результаты. В неотложном порядке прооперировано 12 больных (10,4 %), в отсроченном — 4 (3,5 %). Послеоперационная смертность среди пациентов, оперированных в неотложном порядке, составила 12,6 % (2 случая). Не прооперировано 97 больных (84,3 %), им проводилось консервативное лечение. Комплексная противоязвенная терапия включала использование Кваматела (фамотидина), который вводили в суточной дозе 40–80 мг, кларитромицина 500 мг дважды в сутки и метронидазола 500 мг дважды в сутки. Такая терапия позволила добиться стойкого гемостаза.
Выводы. Лечебная тактика с использованием эндоскопической диагностики, гемостатических и противоязвенных лечебных средств позволяет своевременно корригировать хирургическую тактику, уменьшить количество экстренных оперативных вмешательств. Для предотвращения рецидива язвенных гастродуоденальных кровотечений необходимо применять активно-выжидательную и индивидуальную тактику лечения.
Ключевые слова
желудочно-кишечные кровотечения, больные, противоязвенная терапия.
Желудочно-кишечное кровотечение является одним из тяжелейших и опаснейших осложнений пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) [1]. Несмотря на значительные достижения в лечении язвенной болезни, количество осложнений, в частности желудочно-кишечных кровотечений, остается значительным [4, 7, 8]. Причиной желудочно-кишечных кровотечений в 55–68 % случаев является язвенная болезнь желудка и ДПК. По данным литературы, до 20 % населения планеты болеют язвенной болезнью, из них возникновение кровотечения наблюдается у 15–20 % [5, 9, 11]. В Украине за последние 5 лет количество случаев острых язвенных гастродуоденальных кровотечений увеличилось на 14 % [3].
При желудочно-кишечном кровотечении язвенной этиологии приблизительно в 70 % случаев наступает спонтанный гемостаз, а в 30 % — возникает рецидив кровотечения [2, 3, 9]. Это осложнение имеет один из самых тяжелых прогнозов, а летальность составляет, по данным разных авторов, от 15 до 48 % [6, 10]. Послеоперационная летальность остается очень высокой — от 10 до 30 % [6, 12].
В лечении язвенной болезни ведущее место занимают медикаментозная терапия — эрадикация Неlicobacter руlorі, назначение блокаторов желудочной секреции и эндоскопические манипуляции. Однако несмотря на применение современных эндоскопических технологий, проблема гастродуоденальных кровотечений остается актуальной.
Цель работы — проанализировать лечебную тактику в случае желудочно-кишечных кровотечений гастродуоденальной зоны.
Материалы и методы
Проанализированы результаты лечения 115 больных, госпитализированных по поводу гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии. Возраст больных составил от 21 года до 88 лет, мужчин было 98 (85,2 %), женщин — 17 (14,8 %). Больных в возрасте 21–35 лет было 25 человек (21,7 %), 36–45 лет — 37 (32,2 %), 46–55 лет — 30 (26,1 %), 56–65 лет — 15 (13,1 %), старше 65 лет — 8 (6,9 %). Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы выявлены у 76,2 % пациентов, органов дыхания — у 7,4 %, печени — у 6,8 %, почек — у 3,2 %, эндокринных органов — у 6,4 %. Язва желудка наблюдалась у 32 (27,8 %) больных, язва ДПК — у 75 (65,2 %). Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки зафиксированы в 8 (6,9 %) случаях.
У 19 больных в прошлом наблюдались повторные кровотечения, 7 пациентов были оперированы (по поводу ушивания перфоративной язвы — 5, резекции 2/3 желудка — 2).
Основными задачами диагностики считали:
— верификацию источника и остановку кровотечения;
— профилактику рецидива;
— оценку степени тяжести кровотечения и адекватности его восстановления.
Всех больных комплексно обследовали, данные обследования были критерием выбора лечебной тактики. На основании клинико-лабораторных показателей, в соответствии с классификацией А.А. Шалимова, пациентов распределили на три группы: 1-я — с легкой степенью кровопотери (дефицит ОЦК до 20 %) — 45 больных (39,1 %); 2-я — со средней (дефицит ОЦК до 30 %) — 50 (43,5 %); 3-я — с тяжелой (дефицит ОЦК > 30 %) — 20 (17,3 %).
Всем больным обязательно выполняли эзофагогастродуоденоскопию. При этом фиксировали: 1) наличие крови в пищеводе, желудке, ДПК; 2) ее количество и визуальную характеристику; 3) локализацию и размеры источника кровотечения; 4) признаки кровотечения или местного гемостаза (подтекание крови, тромбированный сосуд, фиксированный сгусток, мелкие тромбированные сосуды).
По данным эндоскопических исследований, у 12 % больных выявлено продолжающееся кровотечение из язвы, у 25,1 % язва была закрыта сгустком крови, у 30,4 % на дне язвенного кратера были видны один или несколько тромбированных сосудов, у 32,5 % язва была покрыта фибрином.
Признаками стойкого местного гемостаза считали наличие бурого кровяного сгустка в кратере язвы, наслоение фибрина; признаками нестойкого местного гемостаза — красный кровяной сгусток в сосуде язвы, отсутствие наслоения фибрина. Лечебную эндоскопию при желудочно-кишечном кровотечении применяли с целью окончательной остановки кровотечения, временной остановки кровотечения, воздействия на субстрат с кровотечением, которое прекратилось, для предупреждения рецидива кровотечения в ближайшие часы. Пяти больным применена тепловая терапия (биполярная коагуляция), семи — аппликационные методы (с использованием препарата лифузоль). Выполнение эндоскопического обследования с использованием средств стабилизации гемостаза и проведением эндоскопического мониторинга дало возможность прогнозировать риск рецидива кровотечения, что и определяло дальнейший характер лечебной тактики.
Программа лечебных мероприятий предусматривала прежде всего использование консервативных путей остановки кровотечения и закрепление гемостаза в язве, коррекцию гемостаза, активную инфузионную терапию, направленную на устранение пептического фактора и хеликобактерную деконтаминацию. У больных с продолжающимся кровотечением выбирали инструментальные пути местного гемостаза. В случае нестабильного гемостаза язву обрабатывали через эндоскоп пленкообразующими полимерами. Выполнение этих манипуляций дало возможность у 84,3 % больных достичь стабилизации гемостаза, чтобы выиграть время для проведения его коррекции с целью подготовки к дальнейшему плановому оперативному вмешательству.
Результаты и их обсуждение
В неотложном порядке в связи с неэффективностью консервативных (включая эндоскопические) методов стабилизации гемостаза при продолжающемся или рецидивирующем кровотечении оперированы 12 больных (10,4 %); в отсроченном порядке — 4 (3,5 %). Объем и количество оперативных вмешательств, выполненных в неотложном порядке, были следующими: ушивание язвы желудка у 2 пациентов, иссечение язвы двенадцатиперстной кишки совместно с пилоропластикой и ваготомией — у 8, резекция желудка по Бильрот-2 — у 2; в отсроченном порядке: иссечение язвы с пилоропластикой и ваготомией — у 4 больных, резекция желудка по Бильрот-1 — у 1, резекция желудка по Бильрот-2 — у 1.
Послеоперационная летальность среди больных, оперированных в неотложном порядке, составила 2 случая (12,6 %), причина летальности — декомпенсация тяжелой сопутствующей патологии. Не оперированы 97 пациентов (84,3 %); этим больным проводилось консервативное лечение.
Противоязвенную терапию начинали сразу после поступления больного, использовали селективный антагонист Н2-рецепторов третьего поколения — Квамател (фамотидин), который вводили внутривенно в суточной дозе 40–80 мг дважды в сутки, с дальнейшим переходом на пероральный прием 40 мг в сутки. Применение этого препарата дает возможность предотвратить лизис тромба, создать благоприятные условия для заживления язвы и таким образом уменьшить риск рецидива кровотечения. При массивных кровотечениях из эрозивных и геморрагических повреждений, когда эндоскопический гемостаз неэффективный, вводили октреотид единовременно 100 мкг, с дальнейшим введением 50 мкг на протяжении 3–5 суток. Комплексная противоязвенная терапия включала кларитромицин 500 мг дважды в сутки перорально и метронидазол 500 мг дважды в сутки. Такая терапия дала возможность достичь стойкого гемостаза.
Выводы
Лечебная тактика на основе применения эндоскопической диагностики, использование гемостатических и противоязвенных лечебных средств дают возможность своевременно корригировать хирургическую тактику, уменьшить количество экстренных оперативных вмешательств. Для предотвращения рецидива язвенных гастродуоденальных кровотечений необходимо применять активно-выжидательную индивидуальную тактику лечения.
Список литературы
1. Братусь В.Д. Дифференциальная диагностика и лечение острых желудочно-кишечных кровотечений. — К.: 3доровье, 1991. — 270 с.
2. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Патогенез рецидива гастродуоденальных язвенных кровотечений // Хирургия. — 2004. — № 5. — С. 46-51.
3. Кондратенко П.Г., Раденко Є.Є., Соколов М.В. 20-річний досвід хірургічного лікування гострих виразкових гастродуоденальних кровотеч // Шпитальна хірургія. — 2005. — № 1.— С. 118-121.
4. Стародубцев И.С., Стародубцев О.Й., Харченко С.И. и др. Лечение больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями // Укр. журн. малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. — 2001. — Т. 5, № 1.
5. Товстолыткина О.Г. Факторы повышения эффективности лечения кровоточащих гастродуоденальных язв // Укр. журн. малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. — 2001. — Т. 5, № 1.
6. Фомин П.Д., Никишаев В.И., Головин С.Г. и др. Профилактика ранних рецидивов кровотечения из кровоточащих гастродуоденальных язв // Хірургія України. — 2004. — № 1. — С. 12-13.
7. Шевчук М.Г., Кахно С.А., Горочинський І.М. Сучасна хірургічна тактика при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, ускладнених профузною кровотечею // Укр. журн. малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. — 2001. — Т. 5, № 1.
8. Аrоrа N.К., Саnguli S., Маthur Р. еt аl. Uрреr gastrointestinal bleeding in critically ill patients: etiology and management // Ind. J. Pediatr. — 2002. — Vol. 69, № 2. — P. 155-168.
9. Соnrad S.А. Асute uрреr gastrointenstial bleeding іn critically ill раtients: causes and treatment modalities // Crit. Care Med. — 2002. — Vol. 30, № 6. — Р. 365-368.
10. Guglielmi А., Ruzzenente А., Sandri М. et al. Risk assessment and prediction of rebleeding in bleeding gastroduodenal ulcer // Endoscopy. — 2002. — Vol. 34, № 10. — Р. 778-786.
11. Wara P., Host V., Stodkilde H. Clinical factors predisposing to major ulcer bleeding. A logistic regression analysis // Acta Chir. Scand. — 1985. — Vol. 151, № 4. — Р. 349-354.
12. Winiarski M., Biesiada K. еt al. Incidence and risk factors of rebleeding from gastric and duodenal ulcers // Przegl. Lek .— 2003. — Vol. 60, № 7. — Р. 7-12.