Газета «Новости медицины и фармации» Неврология и психиатрия (243) 2008 (тематический номер)
Вернуться к номеру
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ: НАКАЗ № 487 про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Неврологія» (17.08.2007, м. Київ)
Рубрики: Неврология
Разделы: Официальная информация
Версия для печати
На виконання доручення Прем'єр-міністра України від 12.03.2003 № 14 494 до доручення Президента України від 06.03.2003 № 1–1/252 щодо прискорення розроблення і запровадження протоколів лікування
НАКАЗУЮ:
1. Затвердити клінічні протоколи надання медичної допомоги за спеціальністю «Неврологія» хворим на:
1.1. ішемічний інсульт (додається);
1.2. внутрішньомозковий крововилив (додається);
1.3. субарахноїдальний крововилив (додається);
1.4. дисциркуляторну енцефалопатію (додається);
1.5. епілепсію (додається);
1.6. хворобу Паркінсона (додається);
1.7. розсіяний склероз (додається);
1.8. боковий аміотрофічний склероз (додається).
1.9. мігрень (додається).
1.10. вегетосудинну дистонію (додається);
1.11. наслідки черепно-мозкової травми (додається);
1.12. дорсалгії (додається);
1.13. запальні захворювання центральної нервової системи (додається).
2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам головних управлінь охорони здоров'я Дніпропетровської, Луганської, Львівської та Харківської, Київської, Головного управління охорони здоров'я та медицини катастроф Черкаської, управління охорони здоров'я та курортів Вінницької, управління охорони здоров'я та медицини катастроф Одеської, управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської та управління охорони здоров'я Севастопольської міських державних адміністрацій забезпечити впровадження клінічних протоколів надання медичної допомоги, затверджених цим наказом, в підпорядкованих лікувально-профілактичних закладах.
3. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника міністра Бідного В.Г.
Міністр Ю.О. Гайдаєв
Затверджено
Наказ МОЗ України від 17.08.07 № 487
Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на дорсалгії
Код МКХ-10: М54
М54.0 Панікуліт, що уражає ділянку шиї та спини
М54.1 Радикулопатія
М54.2 Цервікалгія
М54.3 Ішіалгія
М54.4 Люмбаго з ішіалгією
М54.5 Біль у нижній ділянці спини
М54.6 Біль у грудному відділі хребта
М54.8 Інші дорсалгії
М54.9 Дорсалгія неуточнена
Умови, в яких повинна надаватись медична допомога
Амбулаторно: при наявності надмірного, тривалого стійкого больового синдрому медична допомога повинна надаватися у неврологічних або спеціалізованих вертеброневрологічних відділеннях стаціонарів; з урахуванням того, що дорсалгія має поліфакторну етіологію, може бути проявом соматичного, ортопедичного, ревматологічного захворювання, у випадках виявлення такої патології при проведенні диференційно-діагностичних заходів подальше надання медичної допомоги доцільно проводити у спеціалізованих закладах (ревматологічних, ортопедичних та інших).
Клініко-діагностична програма
1. Клініко-неврологічне, вертеброневрологічне обстеження з елементами ортопедичної діагностики;
2. Клінічні аналізи крові та сечі, біохімічні, імунологічні дослідження;
3. Рентгенологічне обстеження хребта;
4. Магнітно-резонансна томографія хребта;
5. Консультації лікарів-спеціалістів (ревматолога, ортопеда, уролога, гінеколога та ін.).
Лікувальна програма
1. Створення умов, що повинні сприяти зниженню інтенсивності больових проявів, зменшенню навантаження на структури опорно-рухової системи (ортопедичний режим, ортези та ін.).
2. Медикаментозне лікування: основні класи препаратів: нестероїдні протизапальні засоби; анальгетики; міорелаксанти; антипароксизмальні; транквілізатори; антидепресанти; препарати з хондропротекторною дією; препарати, що покращують мікроциркуляцію, регіонарну та центральну гемодинаміку, зменшують венозний застій та гідратацію тканин; препарати з метаболічною дією.
3. Медикаментозні блокади (епідуральні сакральні, корінцеві селективні та інші) з ГКС пролонгованої дії та місцевим анестетиком.
4. Фізіотерапія.
5. Рефлексотерапія.
6. Мануальна терапія, ЛФК.
Характер кінцевого очікуваного результату лікування
Зменшення або зникнення больового синдрому, корінцевих проявів, збільшення обсягу рухів в ураженому відділі хребта. Покращення самопочуття. Клінічне одужання або поліпшення.
Тривалість лікування
Тривалість лікування залежить від ступеня вираженості і характеру больового синдрому. Термін перебування у спеціалізованому стаціонарі повинен бути максимально коротким до досягнення мети етапу активної терапії. При лікуванні в амбулаторних умовах лікування повинно проводитись упродовж усього періоду тимчасової непрацездатності.
Можливі побічні дії та ускладнення
Хронізація больового синдрому — переключення типу перебігу з гострого короткочасного на хронічний тривалий. Може бути обумовлена агресивністю патологічного процесу, що викликає біль, недостатньою корекцією факторів патогенезу болю, індивідуальними, насамперед психологічними, особливостями хворого. Потребує поглиблення диференційної діагностики та, в деяких випадках, зміни доктрини лікування.
Можливі побічні дії, пов'язані із застосуванням нестероїдних протизапальних засобів:
Гастроінтестинальні порушення (гастралгія, диспепсія, у окремих випадках утворення ерозій та кровотеча). Зменшити ризик цих ускладнень дозволяє застосування у лікуванні ЦОГ-2-селективних нестероїдних протизапальних засобів, призначення антацидів, інгібіторів протонної помпи, особливо у хворих з гастроінтестинальними порушеннями у анамнезі. У випадку виникнення порушень — припинення терапії нестероїдним протизапальним засобом, при необхідності — надання спеціалізованої допомоги.
Кардіоцереброваскулярні порушення (потенціювання розвитку артеріальної гіпертензії, підвищення ризику тромботичних ускладнень, інфаркту міокарда). Слід обмежити застосування нестероїдних протизапальних засобів у хворих похилого віку з підтвердженою кардіоцеребральною патологією, кардіоваскулярними та цереброваскулярними епізодами в анамнезі. Доцільно застосовування препаратів-дезагрегантів.
Можливі побічні дії, пов'язані із застосуванням антидепресантів та транквілізаторів.
Холінергічний синдром (сухість у роті, порушення зору, когнітивні розлади), перш за все при використанні трициклічних антидепресантів — відміна трициклічного антидепресанту і його заміна селективним інгібітором зворотнього захоплення серотоніну або антидепресантом подвійного спектра дії.
Надмірна седація — зменшення дози антидепресанту, що викликав седацію, із подальшим переключенням на інший антидепресант без седативної дії.
Ортостатична гіпотензія — необхідно повідомити пацієнту про небезпеку, яка пов'язана із цим станом, і зменшити дозу антидепресанту.
Серцево-судинні розлади (порушення серцевої провідності та ортостатична гіпотензія) — контроль ЕКГ і при збільшенні QT до > 400 мсек (якщо використовувався трициклічний антидепресант, його слід замінити антидепресантом іншої групи).
Можливі побічні дії, пов'язані із застосуванням ГКС при медикаментозних блокадах. При неправильному застосуванні може виникнути комплекс ускладнень ГКС-терапії. Не слід порушувати (скорочувати) термін між блокадами, котрий при застосуванні ГКС пролонгованої дії складає не менше 2 тижнів. При застосуванні блокад слід ураховувати протипоказання для ГКС-терапії.
Рекомендації для подальшого надання медичної допомоги
Основною умовою успіху є вживання всіх заходів щодо чіткого дотримання терапевтичного режиму. У разі виявлення патології, що є причиною больового синдрому, — надання медичної допомоги фахівцями з ревматології, ортопедії, остеології, терапії та інших галузей. Комплексна реабілітація хворих та створення умов щодо профілактики виникнення епізодів болю у подальшому.
Вимоги до дієтичних призначень та обмежень
Дієтичні обмеження та лікувальна фізкультура при збільшенні ваги.
Вимоги до режиму праці, відпочинку
Раціональне працевлаштування при дорсалгіях з тривалим перебігом, частими епізодами болю. Комплекс заходів, спрямованих на зміцнення м'язової системи спини та шиї (ЛФК, заняття у тренажерному залі, плавання та інше).
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
Затверджено
Наказ МОЗ України від 17.08.07 № 487
Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на внутрішньомозковий крововилив
Код МКХ-10: внутрішньомозкові (паренхіматозні) крововиливи — J61
Внутрішньомозковий крововилив є одним із проявів геморагічного інсульту.
Геморагічний інсульт — це клінічний синдром, який характеризується появою вогнищевої неврологічної симптоматики і/або загальномозкових порушень, що зберігаються більше 24 годин або призводять до смерті хворого у коротший проміжок часу внаслідок причини цереброваскулярного походження.
Етіологія внутрішньомозкового крововиливу: артеріальна гіпертензія, розрив артеріальних або артеріовенозних аневризм, ураження судин мозку алергічної та інфекційно-алергічної природи. Патогенез: розрив судин, діапедезне просочування. Локалізація паренхіматозного крововиливу: медіальний, змішаний, лобарний, латеральний та внутрішньошлуночковий.
Умови, в яких повинна надаватись медична допомога
Усі хворі на внутрішньомозковий крововилив у гострому періоді підлягають терміновій госпіталізації, лікуванню та обстеженню у спеціалізованих інсультних відділеннях, реанімаційних відділеннях, нейрохірургічних або неврологічних відділеннях залежно від ступеня тяжкості хворого та методу лікування (хірургічного або консервативного). Тривалість лікування у неврологічному стаціонарі залежно від тяжкості інсульту — від 10 до 28 діб. Після стаціонарного лікування хворі повинні знаходитись під постійним наглядом невролога, нейрохірурга поліклініки. Медична допомога надається лікарем-неврологом, нейрохірургом, тривалість лікування у поліклініці — від 9 днів до 4–5 місяців.
Ступінь наукової доказовості запропонованих медичних заходів — 1++ рівень (А).
Клініко-діагностична програма
Догоспітальний етап:
1. Оцінка стану неврологічних функцій.
2. Оцінка вітальних функцій (пульс, артеріальний тиск, температура тіла, частота дихальних рухів).
3. Термінова госпіталізація хворого.
Госпітальний етап:
Діагностика внутрішньомозкового крововиливу:
1. Огляд невролога.
2. Огляд нейрохірурга.
3. КТ або МРТ головного мозку.
4. Лабораторні дослідження (аналіз крові клінічний (в тому числі кількість тромбоцитів і гематокрит); група крові, Rh-фактор; біохімічний аналіз крові (цукор, сечовина, креатинін, білірубін, аспартатамінотрансфераза, аланінамінотрансфераза, холестерин, тригліцериди, ліпопротеїни); електроліти сироватки крові; газовий склад крові; параметри згортання крові (фібриноген, фібринолітична активність, тромбіновий час, активований частковий тромбіновий час, міжнародне нормалізаційне відношення, час згортання крові, в'язкість крові); аналіз сечі клінічний).
5. Ультразвукова допплерографія судин головного мозку.
6. Ангіографія за показаннями.
7. Електрокардіографія.
8. Постійний нагляд терапевта або кардіолога.
9. Консультація окуліста.
Лікувальна програма
Базисна терапія. Регуляція функцій зовнішнього дихання: активна оксигенотерапія через носовий катетер, маску. Підтримка прохідності дихальних шляхів, інтубація трахеї, при необхідності штучна легенева вентиляція за допомогою апарату штучної вентиляції легень. Нормалізація функцій серцево-судинної системи: регуляція артеріального тиску — для цього використовують гіпотензивні препарати, при артеріальній гіпотензії, при слабкості серцевої діяльності — вазопресорні аміни, кардіотоніки. Антигіпоксична терапія. Ноотропні препарати. Контроль метаболізму глюкози та температури тіла — прийом жарознижуючих засобів. Лікування набряку мозку (підняття голови та верхньої частини тулубу на 20–30 %; нормалізування температури тіла та водно-електролітного балансу, не використовуючи розчин глюкози, осмотерапія, краніоцеребральна гіпотермія, хірургічні методи лікування). Лікування пневмонії: ентеральне харчування, антибіотики за показанням. Профілактика тромбозу глибоких вен та тромбоемболії легеневої артерії: компресійні панчохи. Протиепілептичні препарати за показаннями.
Диференційна терапія. Хірургічне лікування.
Характер кінцевого очікуваного результату лікування
Регрес загальномозкової та вогнищевої симптоматики. Зниження смертності та інвалідності.
Тривалість лікування в спеціалізованому стаціонарі
Перебування у спеціалізованому стаціонарі залежить від тяжкості інсульту — від 10 до 28 діб.
Критерії якості лікування
Покращення зовнішнього дихання. Нормалізація артеріального тиску, діяльності серцево-судинної системи, нормалізація водно-електролітного та кислотно-лужного балансу, зменшення внутрішньочерепної гіпертензії та набряку мозку, зменшення неврологічних проявів інсульту, ліквідація епілептичних нападів, зворотний розвиток неврологічних симптомів. Регрес загальномозкової та вогнищевої симптоматики. Зниження смертності, інвалідності та ускладнень.
Можливі побічні дії та ускладнення
Можливі побічні дії препаратів згідно з їх фармакологічними властивостями.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги та реабілітації
Хворі повинні знаходитись на диспансерному спостереженні за місцем проживання. Щорічно обов'язкове обстеження, при необхідності обстеження і корекція терапії частіше ніж 1 раз на рік.
Вимоги до дієтичних призначень та обмежень
Безсольова дієта, обмеження жирної та смаженої їжі, обмеження вживання холестерину, збільшення вживання фруктів і овочів (мінімум 5 прийомів на день), продуктів, що містять клітковину (мінімум 6 разів на день), і морської риби.
Вимоги до режиму праці, відпочинку
Визначаються індивідуально з урахуванням досягнутого рівня реабілітації.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
Затверджено
Наказ МОЗ України від 17.08.07 № 487
Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на розсіяний склероз
Код МКХ-10: G35
Умови, в яких повинна надаватись медична допомога
Усі хворі на розсіяний склероз підлягають обстеженню та лікуванню у спеціалізованих відділеннях або центрах розсіяного склерозу з подальшим наглядом спеціалістів цього медичного закладу та невролога поліклініки.
Середня тривалість лікування захворювання у стаціонарі залежить від стану хворого та ступеня інвалідизації — від 7 до 21 днів.
Ступінь наукової доказовості запропонованих медичних заходів — 1++ рівень (А).
Клініко-діагностична програма
1. Огляд невролога.
2. МРТ головного та спинного (при необхідності) мозку з контрастом для визначення вогнищ демієлінізації.
3. Консультація окуліста.
4. Викликані потенціали — зорові, слухові, соматосенсорні.
5. Лабораторні дослідження крові та сечі.
6. Імунологічні дослідження.
Дослідження спинномозкової рідини на наявність ДНК-вірусів, тропних до нервовової тканини та, по можливості, визначення олігоклонального імуноглобуліну G.
Функціональна діагностика (ЕЕГ, РЕГ, ЕхоЕГ, електроміографія).
Лікувальна програма
Загострення лікуються за допомогою глюкокортикостероїдів; плазмаферезу з пульс-терапією метилпреднізолоном.
Стабільно-хвилеподібні та початкові етапи прогредієнтних типів перебігу: глатирамеру ацетат; β-інтерферони; α-інтерферони; аміксин; імуноглобулін людський донорський.
При прогредієнтних формах — цитостатики: азатіоприн; метотрексат, мітоксантрон.
Інгібітори протеаз: трасисол або контрикал.
Противірусна терапія при необхідності.
Препарати, які стимулюють процеси ремієлінізації: вітамін Е, кокарбоксилаза; вітамін В12; вітамін С, α-ліпоєва кислота; ретаболіл.
Препарати, які покращують нервово-м'язову провідність.
Десенсибілізуюча терапія.
Метаболічна терапія.
Судинна терапія.
Симптоматична терапія.
Препарати, які знижують спастичний гіпертонус.
Характер кінцевого очікуваного результату лікування
Відсутність загострень, зменшення їх кількості та зниження їх тяжкості. Припинення прогредієнтності перебігу. Покращення якості життя. Стабілізація стану хворого, зменшення неврологічного дефіциту, ступеня інвалідизації.
Тривалість лікування у спеціалізованому стаціонарі
Лікування загострень у спеціалізованному стаціонарі до 14 днів. Симптоматичну терапію можливо проводити за місцем проживання.
Критерії якості лікування
Клінічний — зменшення неврологічного дефіциту та вираженості ступеня інвалідизації за шкалою ЕDSS.
Соціально-психологічний — адаптація хворого і родичів.
Можливі побічні дії та ускладнення
Бетаферон: грипоподібний синдром (лихоманка, головний біль, міалгії, поліартралгії); місцеві реакції (гіперемія, болючість); серцево-судинні реакції (артеріальна гіпотензія, тахікардія, аритмія); гематологічні реакції (лейкопенія, тромбоцитопенія); неврологічні синдроми (зростання спастичності, рідше — посилення інших неврологічних проявів на тлі грипоподібного синдрому); поява депресивного синдрому з суїцидальними думками.
Копаксон: почервоніння та затвердіння у місці ін'єкції; почуття стягування в грудній клітці; задишка, серцебиття; почуття тривоги, занепокоєння.
Глюкокортикоїди: інсомнія; легка ейфорія; тривога; металевий присмак у роті; підвищений апетит; нудота; шлунково-кишкові розлади (гострі виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, шлунково-кишкові кровотечі); головний біль; міалгії; підвищення цукру в крові; підвищення артеріального тиску.
Імуноглобулін: головний біль; міалгії; артралгії; лихоманка; шкірні висипи.
Плазмаферез: стійка артеріальна гіпотензія; виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки у стадії загострення; геморой в стадії загострення.
Метаболічна терапія: рідкі алергічні реакції; гостра ниркова недостатність; епілептичні напади; диспептичні явища.
Противірусна терапія: диспептичні явища; підвищення активності ферментів печінки; підвищення вмісту білірубіну в плазмі крові; головний біль; підвищена стомлюваність; шкірні алергічні реакції.
Мітоксантрон: головний біль, нудота, блювання; інфекції верхніх дихальних та сечостатевих шляхів; кардіотоксичний ефект; аменорея.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги та реабілітації
Основною умовою медичної допомоги є своєчасне лікування загострень, призначення адекватної превентивної терапії з урахуванням типу перебігу захворювання.
Вимоги до дієтичних призначень та обмежень
Дієта, збагачена вітамінами та мікроелементами. Обмеження копчених продуктів.
Вимоги до режиму праці та відпочинку
Особливі вимоги не передбачені.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
Затверджено
Наказ МОЗ України від 17.08.07 № 487
Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на бічний аміотрофічний склероз
Код МКХ-10: G12.2
Умови, в яких повинна надаватись медична допомога
Усі хворі на бічний аміотрофічний склероз (БАС) підлягають обстеженню та лікуванню у неврологічному стаціонарі і у термінальний стадії — у реабілітаційному відділенні або з подальшим переведенням у хоспіс.
Хворі з вираженими бульбарними порушеннями та дихальною недостатністю підлягають лікуванню у реанімаційному відділенні для проведення штучної вентиляції легенів (ШВЛ), трахеостомії, гастростомії. Оскільки це захворювання має хронічний та прогредієнтний перебіг, то нагляд та лікування невролога є постійним (нагляд невролога поліклініки для своєчасного переведення у спеціалізований стаціонар). Середня тривалість лікування захворювання залежить від стану хвороби, тобто у початковій стадії відповідає нормам перебування у стаціонарі при інших нейродегенеративних захворюваннях, а у термінальній стадії строк вказати неможливо.
Ступінь наукової доказовості запропонованих медичних заходів — 2+ рівень (С).
Клініко-діагностична програма
1. Огляд невролога;
2. Комплексна електроміографія (голкова та стимуляційна);
3. Викликані потенціали мозку (ССВП, ЗВП, Р300, АСВП) (при наявності обладнання);
4. Транскраніальна магнітна стимуляція (кортико-цервікальний шлях та кортико-люмбальний шлях);
5. МРТ головного та спинного мозку;
6. Рентгенографія краніовертебрального переходу та хребта;
7. Лабораторні дослідження крові та сечі;
8. Імунологічні дослідження (розгорнута імунограма з урахуванням цитокінів);
9. Дослідження спинномозкової рідини.
Лікувальна програма
Ефективних методів лікування немає. Останнім часом одержані дані щодо ефективності препаратів, які мають вплив на глутаматну нейротрансмісію, а також введення нейротрофічних росткових факторів: фактори росту нервів (NGF), нейротрофічний фактор мозкового походження (BDNF), циліарний нейротрофічний фактор (CNTF), антиоксидантна терапія, стволові клітини.
Симптоматична терапія не втратила своєї значимості і також використовується при лікуванні хворих на БАС. Вітамінотерапія, біогенні стимулятори рослинного та тваринного походження, анаболітичні гормони. При периферичному паралічі, виразному бульбарному синдромі рекомендовано перевести на ШВЛ.
Характер кінцевого очікуваного результату лікування
Зупинення швидко прогресуючих типів БАС, покращення самопочуття, зменшення неврологічного дефіциту, подовження терміну життя.
Тривалість лікування у спеціалізованому стаціонарі
При підозрі на хворобу мотонейрону (БАС) діагностика та лікування проводяться одночасно, і для чіткого встановлення цього діагнозу потрібно спостереження за хворими упродовж 6 місяців з періодичністю 2 тижні у стаціонарі, 2 тижні вдома.
Критерії якості лікування
Клінічний — поліпшення дихальної функції, зменшення бульбарних порушень, зменшення дефіциту маси тіла за допомогою ентерального харчування.
Соціально-психологічний — адаптація хворого і родичів.
Можливі побічні дії та ускладнення
Немає.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги та реабілітації
Основною умовою медичної допомоги є своєчасне призначення хворому ШВЛ в умовах реанімаційного відділення та організація ентерального харчування. При неможливості догляду родичами — подальше оформлення у хоспіс.
Вимоги до дієтичних призначень та обмежень
Своєчасне ентеральне харчування, продукти, збагачені білками та мікроелементами.
Вимоги до режиму праці та відпочинку
Немає.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
Затверджено
Наказ МОЗ України від 17.08.07 № 487
Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на епілепсію
Код МКХ-10: G45
Епілепсія — хронічне прогредієнтне захворювання головного мозку, яке виявляється повторними пароксизмами внаслідок надмірних нейронних розрядів, і нерідко змінами особистості. Епілепсія є поліетіологічним захворюванням, тому визначення окремих етіологічних факторів визначається лише як передумова для розвитку епілепсії і підвищує ризик її появи. Прийнято виділяти три види епілепсії: набута, вроджена та спадкова.
Епілептичні напади класифікуються таким чином:
1. Парціальні напади:
— прості парціальні напади;
— комплексні парціальні напади;
— парціальні напади з вторинною генералізацією.
2. Генералізовані напади:
— абсанси;
— міоклонічні напади;
— клонічні напади;
— тонічні напади;
— тоніко-клонічні;
— атонічні напади.
3. Некласифіковані напади: ідіопатична, симптоматична та криптогенна епілепсія.
Клінічний перебіг епілепсії та її лікування обумовлені типом нападів, їхньою частотою, тривалістю, етіологічними факторами, а також наявністю чи відсутністю психічних розладів.
Умови, в яких повинна надаватись медична допомога
Хворі з дебютом епілепсії повинні бути обстежені у неврологічному стаціонарі або в епілептологічному центрі з подальшим наглядом невролога поліклініки. Середня тривалість лікування захворювання у неврологічному стаціонарі залежить від стану хворого, частоти нападів та етіології епілепсії — від 10 до 14 діб. Диспансерний нагляд невролога поліклініки здійснюється 1 раз у три місяці.
У хворих, які потребують додаткового лікування (крім прийому антиконвульсантів), тривалість лікування в умовах поліклініки складає 5–10 діб.
Ступінь наукової доказовості запропонованих медичних заходів — 2++ рівень (С).
Клініко-діагностична програма при дебюті епілепсії
1. Клініко-неврологічне обстеження хворого.
2. Електроенцефалографія з функціональними навантаженнями протягом не менше 20 хвилин за міжнародною схемою «10–20».
3. При необхідності — електроенцефалографічне моніторування.
4. Ультразвукова допплерографія судин головного мозку та шиї.
5. КТ або МРТ головного мозку.
6. Електрокардіографічне обстеження, при необхідності — електрокардіографічне моніторування.
7. Генетичне дослідження.
8. Аналіз крові клінічний (гемоглобін, гематокрит, лейкоцитарна формула, кількість тромбоцитів, показники згортання крові).
9. Аналіз сечі клінічний (білок, цукор, мікроскопія, кетони, наявність крові).
10. Біохімічне дослідження крові (електроліти, білок, сечовина, імуноглобуліни, кальцій, трансамінази, лужна фосфатаза, фосфат, магній, білірубін, креатинін, амілаза).
11. Огляд терапевта.
12. Консультація психіатра.
Лікувальна програма
1. Лікування захворювання, яке є етіологічним чинником епілепсії (в т.ч. хірургічне), якщо можливо.
2. Терапія антиконвульсантами.
3. Симптоматична терапія (вітамінотерапія, метаболічна терапія, загальнозміцнююча терапія).
4. Хірургічне лікування рефрактерної епілепсії.
Характер кінцевого очікуваного результату лікування
Припинення епілептичних нападів або зменшення їх частоти без розвитку побічної дії антиконвульсантів. Нормалізація психічного стану.
Критерії якості лікування
1. Клінічний — ступінь зменшення кількості епілептичних нападів протягом не менше 6 місяців. Стабільність ефективності призначених антиконвульсантів протягом 6 місяців без розвитку побічної дії протиепілептичних препаратів.
2. Соціально-психологічний — відновлення попереднього рівня психологічної, соціальної та трудової адаптації.
Можливі побічні дії та ускладнення
Надмірна седація та когнітивні порушення (при застосуванні аналогів фенобарбіталу, фенітоїну, карбамазепіну) — при клінічно значимому рівні вираженості — заміна антиконвульсанту на такий, що є ефективним при наявному типу нападів, але не викликає седації та когнітивних порушень.
Серцево-судинні розлади (порушення серцевого ритму) — виникають при застосуванні фенітоїну та карбамазепіну — контроль ЕКГ при наявності порушень ритму, заміна на антиепілептичний препарат іншої групи.
Шкірні висипи — найбільш часто виникають при застосуванні карбамазепіну та ламотриджину (можуть виникати при застосуванні інших антиепілептичних препаратів) при тривалості та клінічній вираженості — заміна антиепілептичного препарату.
Запаморочення може виникати при застосуванні більшості протиепілептичних препаратів. Може припинятися самостійно. При тривалості та клінічній вираженості — заміна протиепілептичного препарату.
Можуть спостерігатися ті чи інші побічні дії, що специфічні для різних антиепілептичних препаратів.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги та реабілітації
Основною умовою успіху є вживання всіх заходів щодо чіткого дотримання терапевтичного режиму. Продовження психоосвітньої роботи з пацієнтом та його родиною, спрямованої на прийняття хвороби, позитивне сприйняття терапії.
Надається можливість отримання довгострокової диспансерної допомоги.
Вимоги до дієтичних призначень та обмежень
Без специфічних дієтичних рекомендацій.
Вимоги до режиму праці, відпочинку
Визначаються індивідуально з урахуванням досягнутого рівня соціального функціонування згідно з чинним законодавством.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М .П. Жданова
Затверджено
Наказ МОЗ України від 17.08.07 № 487
Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на хворобу Паркінсона
Код МКХ-10: G20–21
Хвороба Паркінсона — це хронічне повільно прогресуюче захворювання екстрапірамідної системи, що характеризується наявністю не менше двох із трьох синдромів: акінезії, ригідності, тремору, до яких можуть приєднуватися вегетативні порушення (гіпергідроз, гіперсалівація) та порушення психіки.
Етіологія, патогенез — дегенерація нігральних нейронів та їхніх аксонів, що іннервують стріатум. Класифікація: в сучасній нозології виділяють паркінсонізм первинний (ідіопатичний паркінсонізм чи хвороба Паркінсона і ювенільний паркінсонізм), симптоматичний паркінсонізм і паркінсоноподібний синдром.
Клінічними ознаками хвороби Паркінсона є: гіпокінезія, ригідність, тремор спокою; постуральні порушення; порушення психіки (брадифренія, депресія, деменція), вегетативні порушення.
Умови, в яких повинна надаватись медична допомога
Усі хворі з хворобою Паркінсона підлягають лікуванню та обстеженню у неврологічних відділеннях з подальшим постійним наглядом невролога поліклініки. Середня тривалість лікування захворювання у стаціонарі залежить від стану хворого — від 10 до 18 днів. Тривалість лікування захворювання у поліклініці складає від 4 до 20 днів.
Ступінь наукової доказовості запропонованих медичних заходів — 2+ рівень (С).
Клініко-діагностична програма
1. Клініко-неврологічний огляд.
2. Дофаміновий тест.
3. КТ або МРТ головного мозку (за показаннями).
4. Аналіз крові клінічний.
5. Аналіз сечі клінічний.
6. Біохімічне дослідження крові (цукор крові, печінкові проби).
7. Електроенцефалографія.
8. Електроміографія.
9. Консультація окуліста.
10. Консультація терапевта.
Лікувальна програма
Базисна терапія. Агоністи дофамінових рецепторів, центральні холінолітики, інгібітори моноамінооксидази типу В, ліки, що містять L-ДОФА.
Симптоматична терапія. Нейропротектори, вазоактивні препарати, антиоксиданти, вітамінотерапія.
Хірургічне лікування. Стереотактичне руйнування вентролатерального ядра таламуса.
Характер кінцевого очікуваного результату лікування
У стаціонарі — зменшення виразності тремору, ригідності, гіпокінезії, поліпшення можливостей самообслуговування, функції ходи, рухового стереотипу. Корекція депресивної симптоматики, вегетативних порушень.
На амбулаторному рівні — соціально-побутова адаптація хворого, поліпшення якості життя, зменшення впливу провокуючих екзогенних чинників (психогенних, коморбідних і т.п.), підтримка прихильності хворого (комплайєнсу) до схеми терапевтичних заходів.
Тривалість лікування — від 3 тижнів до 6 і більше місяців.
Критерії якості лікування
Поліпшення самопочуття, уповільнення прогресування захворювання, стабілізація об'єктивного і суб'єктивного станів, зменшення ступеня інвалідизації, попередження віддалених ускладнень терапії.
Можливі побічні ефекти і ускладнення
Моторні флуктуації — виникають при тривалому лікуванні препаратами леводопи.
Феномен виснаження разової дози — для корекції рекомендується збільшення кратності прийомів леводопи; застосування пролонгованих форм леводопи; введення у схему лікування агоністів дофамінових рецепторів; оптимізація всмоктування леводопи, тобто режиму та дієти).
Феномен віддаленого ефекту прийнятої дози — для корекції рекомендується застосування препаратів леводопи швидкої дії; регуляція функції шлунково-кишкового тракту, корекція режиму прийняття їжі та дієти).
Феномен нерівномірної дії однакових доз леводопи протягом доби — для корекції: пролонговані форми леводопи, зменшення у денному раціоні кількості білкової їжі, призначення вечірніх доз препаратів на незаповнений шлунок, додання до лікування агоністів дофамінових рецепторів).
Феномен «застигання» — для корекції: лікувальна гімнастика.
Дискінезії — для корекції рекомендується корекція схеми левадопатерапії; призначення або збільшення дози агоністів дофамінових рецепторів, амантадину.
Акінетичний криз (невідкладний стан) — терміново призначити леводопу, якщо хворий не ковтає — через зонд, на початку в нижчій дозі від тої, яку хворий приймав раніше, поступово підвищити її протягом 1–2 діб; внутрішньовенне крапельне введення амантадину сульфату (200 мг 1–3 рази на добу) протягом 10 днів; підтримування життєво важливих функцій (ШВЛ, шлунковий зонд), корекція водно-електролітного балансу, температури тіла.
Ортостатична гіпотензія — для корекції: дієта з підвищеним умістом солі, вживання більшої кількості рідини, флудрикортизон.
Порушення сечовиділення — для корекції: антихолінергічні препарати; детрузитол; баклофен.
Закрепи — для корекції: дієта, випивати 1–1,5 л води; фізичні вправи; відміна холінолітичних препаратів; призначення проносних.
Дисфагія — для корекції: дієта, проводити харчування хворого в періоди включення, у важких випадках проводити харчування через гастростому.
Когнітивні порушення — для корекції: відміна холінолітичних препаратів, призначення церебролізину та інших ноотропів.
Порушення сну — для корекції: стимуляція денної активності, малі дози бензодіазепінів.
Рекомендації для подальшого надання медичної допомоги
Реабілітаційні заходи в амбулаторних умовах: прийом рекомендованих схем протипаркінсонічних препаратів; чітке дотримання терапевтичного режиму, обов'язкове використання умовно-рефлекторного тренінгу та лікувальної фізкультури упродовж тривалого часу, тренінг навичок самообслуговування, заходи соціальної реабілітації хворого та його родини; динамічне спостереження лікарем, своєчасна корекція терапевтичних схем.
Вимоги до дієтичних призначень та обмежень
Загальний стіл, особливих дієтичних призначень та обмежень не має, але режим прийому їжі повинен ураховувати особливості фармакокінетики препаратів леводопи.
Вимоги до режиму праці, відпочинку
Визначаються індивідуально з урахуванням ступеня інвалідизації, можливостей соціально-побутової та професійної адаптації згідно з чинним законодавством.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
Затверджено
Наказ МОЗ України від 17.08.07 № 487
Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на вегетосудинну дистонію
Код МКХ-10: вегетосудинна дистонія — G90
Ознаки та критерії діагностики
Поліетіологічне захворювання. Клінічні прояви обумовлені незбалансованістю функцій симпатичного та парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи, які проявляються різноманітною перманентною та пароксизмальною симптоматикою, особливо при фізичному та емоційному навантаженні: нестійкість пульсу, артеріального тиску, підвищення температури тіла, цефалгії, кардіалгії, емоційна лабільність, ортостатичні реакції, панічні розлади.
Умови, в яких повинна надаватись медична допомога
Хворі на вазомоторну дистонію підлягають обстеженню та лікуванню у амбулаторно-поліклінічних установах. У поліклініці хворому надає медичну допомогу невролог, сімейний лікар, терапевт. Середня тривалість лікування захворювання у поліклініці складає від 3 до 12 днів. Хворі з частими пароксизмальними станами підлягають обстеженню та лікуванню в умовах неврологічного стаціонару. Середня тривалість лікування хворого у стаціонарі складає 3–5 днів.
Ступінь наукової доказовості запропонованих медичних заходів — 2+ рівень (С).
Клініко-діагностична програма
1. Огляд невролога (збір скарг, анамнезу).
2. Огляд суміжних спеціалістів (терапевта, кардіолога, ендокринолога, отоларинголога, окуліста).
3. Вимірювання АТ.
4. Лабораторні дослідження.
5. Електрокардіографія.
6. Електроенцефалографія.
7. Ехоенцефалографія.
8. Ехокардіографія (за показанням).
Лікувальна програма
Седативні, вегетотропні, тонізуючі (адаптогени), α- та β-адреноблокатори, гіпотензивні препарати, салуретики, антидепресанти, ноотропи, венотоніки, вітамінотерапія, антипароксизмальні препарати.
Немедикаментозні методи лікування (фізіотерапевтичне лікування, рефлексотерапія, масаж, психотерапія, лікувальна фізкультура, дозовані фізичні навантаження).
Характер кінцевого очікуваного результату лікування
Зменшення вираженості скарг хворого, поліпшення стану, одужання.
Тривалість лікування в спеціалізованому стаціонарі
Госпіталізація потребується лише в окремих випадках. Перебування в спеціалізованому стаціонарі обмежується терміном, необхідним для досягнення мети етапу активної терапії.
Критерії якості лікування
Нормалізація стану, АТ та ЧСС, підвищення толерантності до фізичних та емоційних навантажень.
Можливі побічні дії та ускладнення
Можливі побічні дії препаратів згідно з їх фармакологічними властивостями.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги та реабілітації
Хворі не потребують диспансерного нагляду. Можливе санаторно-курортне лікування.
Вимоги до дієтичних призначень та обмежень
Дієтичні обмеження енергетичної цінності їжі при зайвій вазі, обмеження споживання солі при підйомах АТ.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації
Не рекомендується перебування під прямим сонячним промінням, переохолодження та перегрівання. Показана нормалізація режиму праці та відпочинку, сну (відмовитись від роботи у нічні години), доцільні виключення стресових ситуацій, відмова від тютюнопаління, обмежене вживання алкоголю.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
Затверджено
наказ МОЗ України від 17.08.07 № 487
Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на менінгіт
Код МКХ-10: G00–G03
Менінгіт — гостре запальне ураження м'якої і павутинної оболонок головного та спинного мозку переважно інфекційного генезу. Залежно від змін спинномозкової рідини та оболонок мозку розрізняють серозний та гнійний менінгіт. Серозний менінгіт спровокований вірусами, а гнійний — бактеріями, грибками.
Умови, в яких повинна надаватись медична допомога
Хворий на гострий менінгіт повинен лікуватися в реанімаційному відділенні або палаті інтенсивної терапії інфекційної лікарні.
Клініко-діагностична програма
1. Клініко-неврологічне дослідження.
2. Лабораторні методи: загальні аналізи крові та сечі, біохімічні дослідження стану печінки та нирок, коагулограма. Одним із основних методів діагностики менінгіту є дослідження ліквору, який складається з: візуальної оцінки ліквору, оцінки тиску ліквору, оцінки цитозу, вмісту глюкози та білка, оцінки мазків, пофарбованих за Грамом та Кеньоном. Для швидкої ідентифікації збудника використовуються такі тести: ДНК-діагностика методом полімеразної ланцюгової реакції, імуносорбентний тест, ензиморадіоізотопні дослідження.
3. Нейровізуалізаційні методи при наявності вогнищевої симптоматики: МРТ або КТ головного мозку.
4. Консультації за потреби інших спеціалістів.
Лікувальна програма
Лікування гнійних менінгітів полягає у проведенні інтенсивної антибактеріальної терапії. Лікування починають з максимальних доз пеніциліну (200 000–300 000 од./кг/добу), при визначенні чутливості збудника застосовують препарати щодо характеру та чутливості збудника. Антибактеріальну терапію слід проводити не менше 10 днів та не менше 7 днів після нормалізації температури.
Для лікування серозних менінгітів проводиться противірусна терапія: препаратом вибору є ацикловір, який призначають в дозі 12,5 мг/кг ваги тіла кожні 8 годин на 200 мл фізіологічному розчині внутрішньовенно крапельно. Час уведення препарату повинен бути не менше години, щоб попередити його преципітацію у ниркових канальцях. Тривалість лікування залежно від стану хворого становить від 14 до 21 дня. Подальший курс противірусної терапії може бути призначений у вигляді перорального прийому препаратів ацикловіру до 3000–4000 мг на добу протягом 10 днів. Після завершення курсу терапії проводять контрольне вірусологічне дослідження ліквору, але більш інформативним є вірусологічний контроль через 3–4 тижні від завершення курсу.
Патогенетична та симптоматична терапія. Призначається терапія, що направлена на підтримання функцій дихання та серцево-судинної діяльності, водно-електролітного балансу, профілактику та лікування вторинних бактеріальних та трофічних порушень (аспіраційної пневмонії, пролежнів, сечових інфекцій, тромбозу глибоких вен гомілки). Для зменшення внутрішньочерепної гіпертензії призначають осмодіуретики. При необхідності проводять комплекс реанімаційних заходів. Доцільність призначення глюкокортикоїдної терапії сумнівна.
Характер кінцевого очікуваного результату лікування
Наслідки енцефаліту проявляються у вигляді амнезії, афазії, деменції, змін особистості, епілепсії, стійких парезів. Важливе значення має реабілітаційна терапія, яка складається із медикаментозної (метаболічні, судинні препарати, ноотропи, антипароксизмальні засоби) терапії, лікувальної гімнастики та фізіотерапевтичних заходів, психологічної допомоги хворим.
Тривалість лікування в спеціалізованому стаціонарі
Термін перебування у спеціалізованому стаціонарі обумовлений станом хворого, ступенем розладу життєво важливих систем організму та виразністю резидуальних явищ.
Критерії якості лікування
1. Клінічний — ступінь регресу неврологічної симптоматики.
2. Нейровізуалізаційний — ступінь зменшення зони ураження головного мозку.
3. Комплексна оцінка якості життя пацієнта.
Можливі побічні дії та ускладнення
Ниркова недостатність — найбільш поширене і загрозливе ускладнення терапії ацикловіром. Уведення препарату здійснюється під постійним контролем рівня сечовини та креатиніну в крові. Хворий повинен вживати не менше 1,5–2 літрів рідини на добу. При явищах ниркової недостатності дозу препарату зменшують.
Диспептичні явища усувають шляхом призначення церукалу, мотиліуму, ферментних та адсорбуючих препаратів.
При дерматиті або флебіті в місці уведення препарату призначають десенсибілізуючу, протизапальну, антиагрегантну терапію.
Для запобігання пригнічення кісткового кровотворення та порушення функції печінки проводять контрольні аналізи крові та печінкові проби.
Нечастим ускладненням є епілептичні напади, при яких призначають антиепілептичні засоби під контролем ЕЕГ.
Вимоги до режиму праці, відпочинку
Визначаються індивідуально з урахуванням досягнутого рівня регресу неврологічної та, у деяких випадках, психіатричної симптоматики.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
Затверджено
Наказ МОЗ України від 17.08.07 № 487
Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на субарахноїдальний крововилив
Код МКХ-10: субарахноїдальний крововилив — J60
Ознаки та критерії діагностики
Субарахноїдальний крововилив відноситься до геморагічного інсульту. Геморагічний інсульт — це клінічний синдром, який характеризується появою вогнищевої неврологічної симптоматики і/або загальномозкових порушень, які зберігаються більше 24 годин або призводять до смерті хворого у коротший проміжок часу внаслідок причини цереброваскулярного походження.
Етіологія: розрив артеріальної аневризми, розрив артеріовенозної мальформації, артеріальна гіпертензія, ураження судин мозку алергічної та інфекційно-алергічної природи.
Клінічні синдроми субарахноїдального крововиливу: сопорозно-коматозний, менінгеально-психомоторний, менінгеальний, менінгорадикулярний, епілептичний. Симптоматика визначається вазотопічними особливостями ураження.
Умови, в яких повинна надаватись медична допомога
Усі хворі на субарахноїдальний крововилив у гострому періоді підлягають терміновій госпіталізації у нейрохірургічні відділення або у спеціалізовані інсультні відділення. Хворі на субарахноїдальний крововилив у інші періоди підлягають лікуванню та обстеженню у стаціонарному неврологічному або нейрохірургічному відділенні з подальшим постійним наглядом невролога поліклініки.
Ступінь наукової доказовості запропонованих медичних заходів — 1+ рівень (А).
Клініко-діагностична програма
Догоспітальний етап:
1. Оцінка стану неврологічних функцій.
2. Оцінка вітальних функцій (пульс, артеріальний тиск, температура тіла, частота дихальних рухів).
3. Термінова госпіталізація хворого.
Госпітальний етап:
Діагностика мозкового інсульту:
1. Огляд невролога.
2. Огляд нейрохірурга.
3. КТ або МРТ головного мозку.
4. Люмбальна пункція.
5. Лабораторні дослідження (аналіз крові клінічний (в тому числі кількість тромбоцитів і гематокрит); група крові, Rh-фактор; біохімічний аналіз крові (цукор, сечовина, креатинін, білірубін, аспартатамінотрансфераза, аланінамінотрансфераза, холестерин, тригліцериди, ліпопротеїни); електроліти сироватки крові; газовий склад крові; параметри згортання крові (фібриноген, фібринолітична активність, тромбіновий час, активований частковий тромбіновий час, міжнародне нормалізаційне відношення, час згортання крові, в'язкість крові); аналіз сечі клінічний).
6. Ультразвукова допплерографія судин головного мозку.
7. Ангіографія судин головного мозку.
8. Електрокардіографія.
9. Огляд терапевта.
10. Консультація окуліста.
Лікувальна програма
Регуляція функцій зовнішнього дихання: активна оксигенотерапія через носовий катетер, маску. Підтримка прохідності дихальних шляхів, інтубація трахеї, при необхідності штучна легенева вентиляція за допомогою апарату штучної вентиляції легень. Нормалізація функцій серцево-судинної системи, регуляція артеріального тиску — для цього використовують гіпотензивні препарати, при артеріальній гіпотензії, слабкості серцевої діяльності — вазопресорні аміни, кардіотоніки, кортикостероїди. Антигіпоксична терапія, вітамінотерапія. Ноотропні препарати. Контроль метаболізму глюкози (застосування інсулінотерапії) та температури тіла — прийом жарознижуючих засобів. Лікування набряку мозку (підняття голови та верхньої частини тулубу на 20–30 %; нормалізування температури тіла та водно-електролітного балансу без використання розчину глюкози). Осмотерапія. Лікування пневмонії: ентеральне харчування, антибіотики за показаннями. Профілактика тромбозу глибоких вен та тромбоемболії легеневої артерії: компресійні панчохи та ін. Протиепілептичні препарати за показанням. Для профілактики вазоспазму — антагоністи кальцію.
Характер кінцевого очікуваного результату лікування
Покращення зовнішнього дихання. Нормалізація артеріального тиску, діяльності серцево-судинної системи, нормалізація водно-електролітного та кислотно-лужного балансу, зменшення внутрішньочерепної гіпертензії та набряку мозку, зменшення неврологічних проявів інсульту, ліквідація епілептичних нападів, зворотний розвиток неврологічних симптомів. Регрес загальномозкової та вогнищевої симптоматики. Зниження смертності та інвалідності.
Тривалість лікування в спеціалізованому стаціонарі
Тривалість лікування у нейрохірургічному або у спеціалізованому інсультному відділенні — від 10 до 28 діб. Тривалість лікування у поліклініці — від 5 до 30 діб.
Критерії якості лікування
Відсутність ускладнень, стабілізація стану, нормалізація АТ, регрес загальномозкової та вогнищевої симптоматики.
Можливі побічні дії та ускладнення
Можливі побічні дії препаратів згідно з їх фармакологічними властивостями (гіпотензія, кровотечі).
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги та реабілітації
Хворі повинні знаходитись на диспансерному спостереженні у невролога за місцем проживання. Щорічно обов'язкове обстеження, при необхідності обстеження і корекція терапії частіше ніж 1 раз на рік.
Вимоги до дієтичних призначень та обмежень
Дієта із обмеження солі, тваринних жирів, відмова від тютюнопаління, обмеження алкоголю.
Вимоги до режиму праці, відпочинку
Відмова від роботи в нічний час, нормалізація режиму сну та відпочинку. Оптимізація фізичної активності. Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолодження та перегрівання.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
Затверджено
Наказ МОЗ України від 17.08.07 № 487
Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на мігрень
Код МКХ-10: G43
Ознаки та критерії діагностики
Мігрень проявляється рецидивуючими приступами головного болю, який починається з лобно-скронево-очничної області та розповсюджується на половину голови (гемікранія).
Етіологія: в основі захворювання — спадкова неповноцінність нейрогуморальної регуляції. Патогенез: судинні порушення, біохімічні зміни, пароксизмальний зрив центрального контролю болю та центральної нейроваскулярної регуляції, яка викликана різноманітними ендогенними та екзогенними впливами.
Варіанти клінічного перебігу мігрені:
І. Мігрень без аури (проста форма).
ІІ. Мігрень з аурою.
Умови, в яких повинна надаватись медична допомога
Діагностика та лікування у поліклініці надається лікарем-неврологом. Тривалість лікування в поліклініці складає від 1 до 7 днів. Лікування мігренозного статусу необхідно проводити у неврологічному стаціонарі. Тривалість лікування від 1 до 7 діб.
Ступінь наукової доказовості запропонованих медичних заходів — 1+ рівень (В).
Клініко-діагностична програма
1. Клінічний огляд.
2. Пульс.
3. Артеріальний тиск.
4. Температура тіла.
5. Аналіз крові клінічний.
6. Аналіз сечі клінічний.
7. Електроенцефалографія, реоенцефалографія.
8. Ультразвукова допплерографія магістральних судин голови та шиї.
9. КТ або МРТ головного мозку.
10. Консультація окуліста.
11. Консультація терапевта.
Лікувальна програма
Лікування мігрені складається з двох аспектів — лікування мігренозного нападу та профілактичної терапії у міжнападний період. З метою купірування мігренозного приступу використовують неспецифічне лікування (анальгетики, нестероїдні протизапальні препарати, комбіновані препарати) та специфічне лікування (селективні агоністи 5НТ1-рецепторів, препарати ерготамінового ряду).
Профілактичне лікування мігрені проводиться за допомогою β-адреноблокаторів, трициклічних антидепресантів, нестероїдних протизапальних препаратів, препаратів серотонінового ряду, антиепілептичних засобів.
Немедикаментозні методи лікування — фізіотерапевтичні процедури, гірудотерапія, рефлексотерапія, біологічний зворотний зв'язок, психотерапевтичні засоби.
Характер кінцевого очікуваного результату лікування
Зменшення частоти або припинення нападів, поліпшення загального стану.
Тривалість лікування в спеціалізованому стаціонарі
Стаціонарне лікування при частих приступах та ускладненнях, тривалість амбулаторного спостереження і лікування визначається індивідуально.
Критерії якості лікування
Відсутність нападів.
Можливі побічні дії та ускладнення
Можливі побічні дії препаратів згідно з їх фармакологічними властивостями.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги та реабілітації
Хворі не потребують диспансерного нагляду.
Вимоги до дієтичних призначень та обмежень
Обмеження споживання шоколаду, цитрусових, твердих сирів. Відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю, газованих напоїв.
Вимоги до режиму праці, відпочинку
Дозовані фізичні навантаження, режим сну та обмеження роботи за комп'ютером.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
Затверджено
Наказ МОЗ України від 17.08.07 № 487
Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на дисциркуляторну енцефалопатію
Ознаки та критерії діагностики
В МКХ-10 термін «дисциркуляторна енцефалопатія» (ДЕ) відсутній. Мають місце 3 рубрики, що відповідають терміну ДЕ: I67.3 — прогресуюча судинна лейкоенцефалопатія (хвороба Бінсвангера), I67.4 — гіпертензивна енцефалопатія та I67.8 — ішемія мозку (хронічна).
ДЕ — повільно прогресуюче дифузне та вогнищеве ураження речовини головного мозку, обумовлене хронічним порушенням кровообігу або епізодами гострих порушень мозкового кровообігу. Захворювання частіше за все розвивається на тлі атеросклерозу, гіпертонічної хвороби. Причиною ДЕ можуть бути хвороби серця, цукровий діабет, васкуліти та ін.
Залежно від ступеня вираженості клініко-неврологічних та когнітивних порушень виділяють 3 стадії ДЕ.
Для постановки діагнозу ДЕ необхідні наступні критерії:
1) наявність клініко-неврологічних симптомів та синдромів;
2) наявність когнітивних або емоційно-афективних порушень, підтверджених за допомогою психодіагностичних методів;
3) наявність структурних змін головного мозку за даними нейровізуалізації (КТ, МРТ);
4) наявність серцево-судинних захворювань (атеросклероз, АГ та ін., виявлені за анамнезом та інструментальними методами);
5) наявність причинно-наслідкових зв'язків між критеріями 1 та 2;
6) клінічні та параклінічні ознаки прогресування цереброваскулярної недостатності.
Умови, в яких повинна надаватись медична допомога
Хворі на ДЕ підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню в районних поліклініках під наглядом невролога та сімейного лікаря. В складних випадках додаткове обстеження та уточнення діагнозу проводиться в неврологічних відділеннях районних, міських або обласних лікарень із залученням за необхідності кардіолога, ендокринолога, психіатра.
При недостатньої ефективності амбулаторного лікування, декомпенсації захворювання та при наявності ускладнень хворі підлягають стаціонарному лікуванню в неврологічних відділеннях районних, міських або обласних лікарень.
Клініко-діагностична програма
1. Клініко-неврологічне обстеження (з обов'язковим вимірюванням АТ та аускультацією магістральних судин голови та шиї).
2. Психодіагностичне обстеження.
3. КТ, МРТ головного мозку.
4. Лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, креатинін, холестерин, тригліцериди, глюкоза, коагулограма, калій, натрій крові).
5. Електрокардіографія.
6. Огляд очного дна.
7. Ультразвукова допплерографія екстра- та інтракраніальних судин головного мозку.
Додаткові дослідження при необхідності:
1. ЕхоКГ.
2. Добовий моніторинг АТ.
3. Електроенцефалографія (хворим з епілептичними нападами, пароксизмальними станами).
Лікувальна програма
1. Лікування серцево-судинного захворювання, що стало причиною розвитку ДЕ (гіпотензивна, гіполіпідемічна терапія та ін.).
2. Поліпшення кровопостачання мозку (вазоактивні препарати).
3. Поліпшення метаболізму головного мозку (нейропротектори та ін.).
4. Лікування неврологічних симптомів та синдромів.
5. Корекція когнітивних та емоційно-афективних порушень.
6. Хворим високого ризику розвитку мозкового інсульту та хворим, що зазнали ТІА або інсульту, показано довготривалий прийом дезагрегантів або антикоагулянтів непрямої дії.
7. Каротидна ендартеректомія (за показаннями).
Характер кінцевого очікуваного результату лікування
Попередження розвитку мозкового інсульту, деменції та зменшення темпів прогресування захворювання.
Тривалість лікування в спеціалізованому стаціонарі
Амбулаторне лікування проводиться 1–2 рази на рік, тривалість курсу лікування — 30–60 діб. Стаціонарне лікування потрібне при недостатній ефективності амбулаторного лікування, наявності ускладнень (декомпенсації та ознаках транзиторних ішемічних атак, судинної деменції, швидких темпах прогресування захворювання). Тривалість стаціонарного лікування — від 10 до 15 діб.
Критерії якості лікування
Відсутність подальшого прогресування порушень функції ЦНС, відсутність гострих порушень мозкового кровообігу та судинної деменції.
Можливі побічні дії та ускладнення
Можливі побічні дії препаратів згідно з їх фармакологічними властивостями.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги та реабілітації
Хворі повинні знаходитись на диспансерному спостереженні за місцем проживання або роботи. Щорічно обов'язкове обстеження в рамках діагностичної програми, при необхідності обстеження та лікування — 1–2 рази на рік. Хворим з ознаками стенозу внутрішньої сонної артерії більш 50 % показано дуплексне обстеження 2 рази на рік та консультація ангіохірурга.
Вимоги до дієтичних призначень та обмежень
Хворі на артеріальну гіпертензію повинні отримувати дієту з обмеженням солі до 5 г на добу. Хворим з гіперхолестеринемією обмежується вживання тваринних жирів та інших продуктів, які містять холестерин. Рекомендується дієта, збагачена w -3 поліненасиченими жирними кислотами (морська риба). При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі. При наявності шкідливих звичок — відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.
Вимоги до режиму праці, відпочинку
У випадку втрати працездатності хворі направляються на МСЕК. Відмова від роботи в нічний час, нормалізація режиму сну та відпочинку. Оптимізація фізичної активності. Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолодження та перегрівання.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
Затверджено
Наказ МОЗ України від 17.08.07 № 487
Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим із віддаленими наслідками черепно-мозкової травми
Код МКХ-10: віддалені наслідки черепно-мозкової травми — Т90
Ознаки та критерії діагностики
Черепно-мозкова травма (ЧМТ) — це важлива медико-соціальна проблема. Останні роки в Україні частота поширеності хворих з ЧМТ зростає і на сьогодні складає 4–4,2 на 100 тис. населення. У 50–80 % або у 2 з 3 постраждалих формуються віддалені наслідки закритих черепно-мозкових травм (ВНЗЧМТ) , що протікають з частими станами декомпенсації з тимчасовою непрацездатністю, нерідко (11–12 % постраждалих) мають стійку інвалідизацію.
Варіанти ВНЗЧМТ можна розподілити на 2 категорії:
а) порушення, що мають чітко окреслену нейроморфологічну основу, — це церебральні лептоменінгіти, атрофії, кісти, гематоми. Дана категорія хворих знаходиться під наглядом нейрохірургів та неврологів;
б) порушення, нейроморфологічна основа яких не має локально-осередкового характеру, — у цієї категорії хворих визначаються різного ступеня вираженості клінічні синдроми у сполученні з різними неврологічними, неврозоподібними, психопатологічними та соматичними порушеннями.
Серед клінічних проявів захворювання вирізняються домінуючі клінічні синдроми: лікворно-гіпертензивний, лікворно-гіпотензивний, вестибулярний, астенічний, епілептичний, гіпоталамічний, підкорковий синдроми, цереброваскулярні порушення.
Умови, в яких повинна надаватись медична допомога
Усі хворі з віддаленими наслідками ЧМТ підлягають лікуванню та обстеженню у неврологічних кабінетах поліклінік або неврологічних відділеннях обласних, міських та центральних районних лікарень залежно від тяжкості стану. Середня тривалість лікування захворювання у поліклініці складає від 3 до 12 днів. У поліклініці та у стаціонарі хворому надає медичну допомогу невролог, а лікування проводиться у стаціонарі неврологічного або нейрохірургічного профілю. Середня тривалість лікування захворювання у стаціонарі залежить від стану хворого — від 7 до 12 днів.
Ступінь наукової доказовості запропонованих медичних заходів — 2++ рівень (В).
Клініко-діагностична програма
1. Огляд невролога.
2. Огляд нейрохірурга.
3. Консультація окуліста.
4. Огляд терапевта.
5. Рентгенографія черепа.
6. КТ або МРТ головного мозку.
7. Електроенцефалографія.
8. Ехоенцефалографія.
9. Лабораторні дослідження.
10. Ультразвукова допплерографія судин головного мозку (за показаннями).
11. Електрокардіографія.
12. Ангіографія судин головного мозку (за показаннями).
Лікувальна програма
В залежності від клінічних проявів захворювання призначають лікарські засоби, які спрямовані на зменшення вираженості неврологічних синдромів:
1. Препарати для лікування лікворно-гіпертензійного синдрому — манніт, діуретики, венотоніки.
2. Препарати для лікування головного болю — анальгетики, спазмолітики.
3. Препарати для лікування вегетосудинних дисфункцій — вегетотропні препарати, α- та b -адреноблокатори.
4. Препарати для лікування астенічного та депресивного синдромів — транквілізатори, ноотропи, препарати фосфору, антидепресанти.
5. Препарати для лікування церебросудинних порушень — венотоніки; вазоактивні препарати.
6. Препарати для покращення вестибулярної функції.
7. Препарати для лікування пароксизмальних станів та судом — протиепілептичні засоби.
8. Препарати для лікування підкоркового синдрому — холінолітики, агоністи дофаміну.
9. Симптоматична терапія.
Немедикаментозні методи (фізіотерапевтичне лікування, голкорефлексотерапія, лазеротерапія, масаж).
Характер кінцевого очікуваного результату лікування
Покращення самопочуття. Стабілізування об'єктивного та суб'єктивного станів, зменшення проявів неврологічного дефіциту, зменшення інвалідизації. Відсутність хронізації процесу, зменшення проявів або зникнення ознак лікворної гіпертензії, церебрального арахноїдиту та пароксизмальних станів, астенічного, вестибуло-атактичного синдромів.
Тривалість лікування в спеціалізованому стаціонарі
У спеціалізованому стаціонарі термін перебування повинен бути максимально коротким до досягнення мети етапу активної терапії.
Критерії якості лікування
1. Клінічний: а) зменшення або зникнення клініко-неврологічної симптоматики та покращення самопочуття протягом 1–2 тижнів; б) відсутність ускладнень у вигляді формування стійкої лікворно-гіпертензивної, підкоркової симптоматики та пароксизмальних станів; в) стійка редукція лікворно-гіпотензивного, вестибулярного, астенічного, гіпоталамічного синдромів, цереброваскулярних порушень.
2. Соціальний — повне відновлення працездатності протягом від 2 тижнів до 3 місяців.
Можливі побічні дії та ускладнення
Можливі побічні дії препаратів згідно з їх фармакологічними властивостями.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги та реабілітації
Основною умовою успіху є вживання всіх заходів щодо чіткого дотримання терапевтичного режиму.
Вимоги до дієтичних призначень та обмежень
Не зловживати алкоголем, тютюнопалінням. Дієтичні обмеження та лікувальна фізкультура при збільшенні ваги.
Вимоги до режиму праці, відпочинку
Дотримування режиму сну, відпочинку. При епілептичному синдромі заборонена робота на висоті, біля рухомих механізмів, на транспорті. Санаторно-курортне лікування.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
Затверджено
Наказ МОЗ України від 17.08.07 № 487
Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на герпетичний енцефаліт
Код МКХ-10: G05.1
Умови, в яких повинна надаватись медична допомога
Хворий на герпетичний енцефаліт повинен бути негайно госпіталізований у нейрореанімаційне відділення або у палату інтенсивної терапії неврологічного відділення.
Клініко-діагностична програма
1. Клініко-неврологічне дослідження.
2. Лабораторні методи: загальні аналізи крові та сечі, біохімічні дослідження стану печінки та нирок, коагулограма, дослідження цереброспінальної рідини з подальшим вірусологічним та бактеріологічним контролем.
3. Нейровізуалізаційні методи: МРТ або КТ головного мозку.
4. Консультації при потребі інших спеціалістів.
Лікувальна програма
Навіть при підозрі на герпетичний енцефаліт повинна бути призначена противірусна терапія, що попередить утворення некрозів у головному мозку та зменшить імовірність летального кінця або стійкого резидуального дефекту. Тільки при лабораторному виключенні герпетичної природи захворювання противірусну терапію припиняють.
Противірусна терапія. Препаратом вибору є ацикловір (зовіракс), який призначають в дозі 12,5 мг/кг ваги тіла кожні 8 годин на 200 мл фізіологічному розчині внутрішньовенно крапельно. Час уведення препарату повинен бути не менше години, щоб попередити його преципітацію у ниркових канальцях. Тривалість лікування в залежності від стану хворого становить від 14 до 21 днів. Подальший курс противірусной терапії може бути призначений у вигляді перорального прийому препаратів ацикловіру до 3000–4000 мг на добу протягом 10 днів. Після завершення курсу терапії інколи проводять контрольне вірусологічне дослідження ліквору, але більш інформативним є вірусологічний контроль через 3–4 тижні від завершення курсу.
Патогенетична та симптоматична терапія. Призначається терапія, що направлена на підтримання функцій дихання та серцево-судинної діяльності, водно-електролітного балансу, профілактику та лікування вторинних бактеріальних та трофічних порушень (аспіраційної пневмонії, пролежнів, інфекцій сечовивідних шляхів, тромбозу глибоких вен гомілки). Для зменшення внутрішньочерепної гіпертензії призначають осмодіуретики. При необхідності проводять комплекс реанімаційних заходів. Доцільність призначення глюкокортикоїдної терапії сумнівна.
Характер кінцевого очікуваного результату лікування
Наслідки енцефаліту проявляються у вигляді амнезії, афазії, деменції, змін особистості, епілепсії, стійких парезів. Важливе значення має реабілітаційна терапія, яка складається з медикаментозної (метаболічні, судинні препарати, ноотропи, антипароксизмальні засоби) терапії, лікувальної гімнастики та фізіотерапевтичних заходів, психологічної допомоги хворим.
Тривалість лікування у спеціалізованому стаціонарі
Термін перебування у спеціалізованому стаціонарі обумовлений станом хворого, ступенем розладу життєво важливих систем організму та виразністю резидуальних явищ.
Критерії якості лікування
1. Клінічний — ступінь регресу психоневрологічної симптоматики.
2. Нейровізуалізаційний — ступінь зменшення зони ураження головного мозку.
3. Комплексна оцінка якості життя пацієнта.
Можливі побічні дії та ускладнення
Ниркова недостатність — найбільш поширене і загрозливе ускладнення терапії ацикловіром. Уведення препарату здійснюється під постійним контролем рівня сечовини та креатиніну в крові. Хворий повинен вживати не менше 1,5–2 літрів рідини на добу. При явищах ниркової недостатності дозу препарату зменшують.
Диспептичні явища усувають шляхом призначення церукалу, мотиліуму, ферментних та адсорбуючих препаратів.
При дерматиті або флебіті в місці уведення препарату призначають десенсиебілізуючу, протизапальну, антиагрегантну терапію.
Для запобігання пригнічення кісткового кровотворення та порушення функції печінки проводять контрольні аналізи крові та печінкові проби.
Нечастим ускладненням уведення препарату є епілептичні напади, при яких призначають антиепілептичні засоби під контролем ЕЕГ.
Вимоги до режиму праці, відпочинку
Визначаються індивідуально з урахуванням досягнутого рівня регресу неврологічної та у деяких випадках психіатричної симптоматики.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
Затверджено
Наказ МОЗ України від 17.08.07 № 487
Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на церебральний арахноїдит
Код МКХ-10: G03.9
Умови, в яких повинна надаватись медична допомога
Хворі на гострий арахноїдит або при загостренні хронічного арахноїдиту повинні бути госпіталізовані в стаціонар. Хворі з хронічними формами можуть отримати медичну допомогу в амбулаторних умовах.
Клініко-діагностична програма
1. Клініко-неврологічне дослідження.
2. Інструментальні методи дослідження: рентгенографія черепа, при необхідності з укладками за Шюлером, Стенверсом, ЕхоЕГ, ЕЕГ з функціональними навантаженнями, РЕГ.
3. Лабораторні методи: загальні аналізи крові та сечі, дослідження цереброспінальної рідини з подальшим вірусологічним та бактеріологічним контролем, при необхідності бактеріологічне дослідження виділень з вуха.
4. Отоневрологічне дослідження.
5. Консультація офтальмолога з дослідженням полів зору, очного дна.
6. КТ або МРТ головного мозку.
7. Консультації при потребі інших спеціалістів.
Лікувальна програма
Недиференційована терапія. Протизапальні засоби: НПВП (диклофенак натрію, німесулід, целекоксиб у терапевтичних дозах), ГКС (преднізолон у добовій дозі 50–60 мг зі зниженням дози по досягненні терапевтичного ефекту). При призначенні цих засобів уточнюють у пацієнта «виразковий» анамнез. Для запобігання побічних гастритичних явищ призначують блокатори протонної помпи, блокатори Н2-гістамінових рецепторів. Для запобігання електролітним порушенням при призначенні ГКС призначають К-зберігаючі діуретики, електроліти. Також призначають десенсиебілізуючі засоби — блокатори Н1 гістамінових рецепторів — кларитин, задитен, лоратидин. Як розсмоктуючу терапію використовують лідазу. Показана дегідратаційна терапія: фуросемід 40 мг на добу, діакарб 0,25–0,5 мг на добу в залежності від ступеня виразності лікворно-гіпертензивного синдрому. Паралельно з діуретиками призначають препарати, що містять електроліти, — аспаркам, панангін. При епілептичних нападах показані антиепілептичні засоби — фінлепсин, депакін, ламіктал та ін. Також використовують транквілізатори — гідазепам 0,02–0,05 2–3 рази на добу, антидепресанти — ципраміл, ципралекс 0,02 на добу, снодійні засоби — препарати зопіклону — соннат, сонован. Як з діагностичною, так і з лікувальною метою використовують ПЕГ.
Диференційна терапія. Якщо можливо — усунення вогнища інфекції — ото- або риногенного процессу, захворювань гайморових синусів, носоглотки; видалення мигдаликів при хронічному, часто рецидивуючому тонзиліті. Призначення антибіотиків широкого спектра дії, визначення чутливості флори до антибіотиків. При визначенні збудника вірусної етіології — призначення противірусної терапії в залежності від виду вірусу — препарати ацикловіру — гевіран 800 мг 5 разів на добу, валацикловіру — вальтрексу 1000 мг 3 рази на добу, ганацикловіру.
Хронічний арахноїдит або залишкові явища гострого арахноїдиту можуть проявлятися у вигляді порушень полів зору, епілептичними та вегетовісцеральними нападами, головним болем, загальною втомлюваністю, зниженням працездатності. Хворі на хронічні форми арахноїдитів потребують періодичних курсів дегідратаційної, судинної, метаболічної, заспокійливої терапії, при необхідності — тривалого прийому антипароксизмальних засобів, періодичного контролю ЕЕГ, РЕГ, ЕхоЕГ.
Тривалість лікування в спеціалізованому стаціонарі
Термін перебування у спеціалізованому стаціонарі обумовлений станом хворого, можливістю якомога швидше усунути вогнище інфекції.
Критерії якості лікування
1. Клінічний — ступінь регресу неврологічної симптоматики.
2. Електрофізіологічні параметри.
3. Комплексна оцінка якості життя пацієнта.
Можливі побічні дії та ускладнення
При проведенні диференційованої терапії можливі алергічні реакції на препарати, яких можна уникнути, перевіряючи індивідуальну переносність антибактеріальніх засобів внутрішньошкірними пробами. При індивідуальній нестерпності противірусного препарату зменшують його дозу або замінюють іншим засобом.
При проведенні тривалого курсу антибіотикотерапії передують дисбактеріоз призначенням протигрибкових препаратів, пробіотиків.
При проведенні противірусної терапії стежать за кліренсом креатиніну крові.
Вимоги до режиму праці, відпочинку
Визначаються індивідуально з урахуванням досягнутого рівня регресу неврологічної симптоматики.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
Затверджено
Наказ МОЗ України від 17.08.07 № 487
Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на ішемічний інсульт
Код МКХ -10: I63.0 — І 63.9
Ішемічний інсульт (інфаркт мозку) — це клінічний синдром , який характеризується появою вогнищевої неврологічної симптоматики і / або загальномозкових порушень , які зберігаються більше 24 годин або призводять до смерті хворого у коротший проміжок часу внаслідок причини цереброваскулярного походження .
Етіологія: атеросклероз, гіпертензія, їх поєднання, васкуліти, хвороби серця, захворювання крові та інше. Патогенез: атеросклеротичні та атеротромботичні стенози та оклюзії екстракраніальних артерій шиї і великих артерій основи мозку, артеріо-артеріальні емболії з тромботичних нашарувань, кардіогенні емболії, ліпогіаліноз дрібних артерій, розшарування стінок магістральних артерій, гемореологічні зміни крові.
Підтипи ішемічного інсульту: атеротромботичний, кардіоемболічний, лакунарний, гемодинамічний, за типом гемореологічної мікрооклюзії.
Клінічними ознаками є раптова слабкість або оніміння в обличчі, руці, нозі або половині тулуба; раптове зниження або втрата зору; раптове порушення мови або її розуміння; раптовий сильний головний біль; раптове запаморочення, нудота, блювання, хитання при ходьбі, втрата рівноваги та інші. Частіше буває у хворих після 60 років; початок захворювання — під час сну або відразу після нього.
Умови, в яких повинна надаватись медична допомога
Усі хворі у гострому періоді підлягають терміновій госпіталізації, лікуванню та обстеженню у спеціалізованих інсультних відділеннях або реанімаційних відділеннях, або нейрохірургічних відділеннях залежно від ступеня тяжкості стану хворого та методу лікування (хірургічного або консервативного). Тривалість лікування у неврологічному стаціонарі залежно від тяжкості інсульту: від 7 до 28 діб. Після стаціонарного лікування хворі повинні знаходитись під постійним наглядом невролога поліклініки, санаторію. Тривалість реабілітаційного курсу у поліклініці від 7 до 30 днів.
Ступінь наукової доказовості запропонованих медичних заходів — 1++ рівень (А).
Клініко-діагностична програма
Догоспітальний етап:
1. Оцінка стану неврологічних функцій.
2. Оцінка вітальних функцій (пульс, артеріальний тиск, температура тіла, частота дихальних рухів).
3. Термінова госпіталізація хворого.
Госпітальний етап:
Діагностика мозкового інсульту:
1. Огляд невролога.
2. Огляд нейрохірурга.
3. КТ або МРТ головного мозку.
4. Лабораторні дослідження (аналіз крові клінічний (у тому числі кількість тромбоцитів і гематокрит); група крові, Rh-фактор; біохімічний аналіз крові (цукор, сечовина, креатинін, білірубін, аспартатамінотрансфераза, аланінамінотрансфераза, холестерин, тригліцериди, ліпопротеїни), електроліти сироватки крові; газовий склад крові; параметри згортання крові (фібриноген, фібринолітична активність, тромбіновий час, активований частковий тромбіновий час, міжнародне нормалізаційне відношення, час згортання крові, в'язкість крові); аналіз сечі клінічний).
5. Ультразвукова допплерографія судин головного мозку.
6. Електрокардіографія.
7. Огляд терапевта.
8. Консультація окуліста.
9. Ангіографія за показаннями.
Лікувальна програма
Базисна терапія. Регуляція функцій зовнішнього дихання: активна оксигенотерапія через носовий катетер, маску. Підтримка прохідності дихальних шляхів, при необхідності штучна легенева вентиляція за допомогою апарату штучної вентиляції легень. Нормалізація функцій серцево-судинної системи: регуляція артеріального тиску — для цього використовують гіпотензивні препарати, при артеріальній гіпотензії, слабкості серцевої діяльності — вазопресорні аміни, кардіотоніки, кортикостероїди. Антигіпоксична терапія. Ноотропні препарати. Контроль метаболізму глюкози (застосування інсулінотерапії) та температури тіла — прийом жарознижуючих засобів. Лікування набряку мозку (підняття голови та верхньої частини тулубу на 20–30 %; нормалізування температури тіла та водно-електролітного балансу без використання розчину глюкози). Осмотерапія. Лікування пневмонії: ентеральне харчування, рання реабілітація, антибіотики за показанням. Профілактика тромбозу глибоких вен та тромбоемболії легеневої артерії: компресійні панчохи, гепаринотерапія. Інтубація. Хірургічні методи лікування: гемікраніоектомія, хірургічна декомпресія, гіпотермія.
Диференційна терапія. Тромболітична терапія за показанням. Антикоагулянти хворим з кардіоемболічним інсультом. Якщо усім хворим не було проведено тромболізису та антикоагулянтної терапії — призначення антиагрегантних засобів. Нейропротектори окремим хворим.
Характер кінцевого очікуваного результату лікування
1) зменшення неврологічного дефіциту;
2) профілактика інсульту (визначення підтипу (механізму розвитку) інсульту, корекція факторів ризику, застосування антитромбоцитарних препаратів, застосування антикоагулянтів непрямої дії, призначення статинів, каротидна ендартеректомія).
Тривалість лікування в спеціалізованому стаціонарі
Перебування у спеціалізованому інсультному відділенні від 1–14 діб з подальшим лікуванням у неврологічному або нейрохірургічному відділенні до 30 діб.
Критерії якості лікування
Регрес загальномозкової та вогнищевої симптоматики. Зниження смертності та інвалідності. Покращення зовнішнього дихання. Нормалізація артеріального тиску, діяльності серцево-судинної системи, нормалізація водно-електролітного та кислотно-лужного балансу, зменшення внутрішньочерепної гіпертензії та набряку мозку, зменшення неврологічних проявів інсульту, ліквідація епілептичних нападів, зворотний розвиток неврологічних симптомів.
Можливі побічні дії та ускладнення
Можливі побічні дії препаратів згідно з їх фармакологічними властивостями.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги та реабілітації
Рекомендується спостереження невролога за місцем проживання. Прийом антиагрегантів, статинів, антикоагулянтів (при необхідності). Через 6–8 місяців — реабілітаційна терапія в умовах неврологічного відділення.
Вимоги до дієтичних призначень та обмежень
Безсольова дієта, обмеження жирної та смаженої їжі, обмеження вживання холестерину, збільшення вживання фруктів і овочів, продуктів, що містять клітковину, і морської риби.
Вимоги до режиму праці, відпочинку
Визначаються індивідуально з урахуванням досягнутого рівня реабілітації. При необхідності хворі направляються на МСЕК, проводиться реабілітаційна терапія.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова