Журнал «» Том 14, №5, 2021
Вернуться к номеру
Новини Європейського конгресу кардіологів — 2021
Рубрики: Кардиология
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
Вживання алкоголю та паління в молоді прискорює збільшення жорсткості артерій
Підлітки та молоді люди, які палять і вживають алкоголь, мають прискорене збільшення жорсткості артерій, що може збільшити в них ризик серцево-судинних захворювань, показує аналіз, проведений у Великобританії.
Дослідники вивчили дані більш ніж 1600 учасників всесвітньо відомого тривалого дослідження батьків і дітей ALSPAC, яке вимірювало жорсткість артерій у пацієнтів у віці 17 та 24 років. Вони виявили, що загалом артеріальна жорсткість збільшилась під час спостереження, але це збільшення прискорилось зі збільшенням споживання алкоголю. Так само збільшення інтенсивності паління було пов’язане з відносним збільшенням жорсткості артерій, хоча ефект спостерігався лише в жінок.
Зворотні ефекти
«Паління та вживання алкоголю в молодому віці пов’язані з прискореним збільшенням артеріальної жорсткості», — заявив керівник дослідження Х’юго Уолфорд (Hugo Walford), студент медичного факультету Інституту серцево-судинної науки Університетського коледжу Лондона. Зазначивши, що не було ніякої різниці в артеріальній жорсткості між колишніми курцями та особами, які ніколи не палили, він додав: «Ці несприятливі наслідки можуть бути зворотними після припинення».
«Це ретельне дослідження, проведене на великій групі молодих дорослих чоловіків і жінок, підтверджує, що надмірне паління та вживання алкоголю пов’язані з підвищеною жорсткістю кровоносних судин», — прокоментував професор Джеремі Пірсон (Jeremy Pearson), заступник медичного директора Британського фонду серця, який фінансував дослідження. Він зазначив, що товщина кровоносних судин, як відомо, збільшує ризик майбутнього серцевого нападу або інсульту. Професор Пірсон додав, що результати підкреслюють те, наскільки важливим є ранній вибір способу життя, який впливає на довгострокове серцево-судинне здоров’я.
В коментарях від ESC професор Сільвія Кастеллетті (Silvia Castelletti) зауважила, що дослідження є порівняно невеликим і вона б хотіла, щоб вживання алкоголю визначалося в одиницях, а не в кількості напоїв на день, оскільки кожен напій має різний вміст алкоголю. Водночас професор Кастеллетті, яка є консультантом-кардіологом в італійському Інституті ауксології IRCCS (Мілан, Італія), зазначила, що дослідження «не таке вже й маленьке» і «має переважну можливість включати значну частку жінок». Вона вважає, що це може пояснити, чому значний зв’язок між жорсткістю артерій і палінням з високою достовірністю спостерігався лише в жінок. Крім того, хоча це не розглядалося, припинення вживання алкоголю може давати користь, подібну до тієї, що спостерігається при припиненні паління. Професор Кастеллетті додала: хоча їй невідомі конкретні дослідження щодо припинення вживання алкоголю та жорсткості артерій, дослідження, проведені серед споживачів міцного алкоголю, показали, що припинення вживання алкоголю пов’язане зі зниженням артеріального тиску.
Фактори ризику
Пан Уолфорд, який представляв дослідження, зазначив, що для профілактики серцево-судинних захворювань надзвичайно важливо змінити спосіб життя, включаючи припинення паління тютюну та надмірне вживання алкоголю. «Підлітковий вік та молодість, — заявив він, — є ключовими періодами для початку та інтенсивного прояву такої поведінки, що часто виправдовується переконанням, що вона тимчасова та настає зі свободою молодості». Однак пан Уолфорд зазначив, що «більшість дорослих завзятих курців і споживачів алкогольних напоїв започаткували ці звички в молодому віці, і ранні наслідки такої поведінки для серцево-судинної системи є недостатньо зрозумілими».
Щоб вивчити вплив паління та алкоголю на жорсткість артерій у осіб молодого віку, дослідники вивчили дані 1655 учасників дослідження ALSPAC. Учасники, серед яких було 61 % жінок, заповнили анкети та отримали оцінки, включаючи оцінку швидкості поширення пульсової хвилі між сонною і стегновою артерією (cfPWV) у віці 17 та 24 роки. Пан Уолфорд зазначив, що cfPWV є золотим стандартом біомаркера жорсткості артерій і надійним провісником майбутніх серцево-судинних подій незалежно від інших факторів ризику. Потім учасників класифікували за їх рівнем споживання алкоголю як тих, хто ніколи не вживав алкоголь, та тих, хто вживав алкоголь із середньою (≤ 4 напої на типовий день) та високою інтенсивністю (> 5 напоїв на день). Вони також були стратифіковані за ступенем впливу паління як ті, хто ніколи не палив або палив із середньою (< 10 сигарет на день) та високою інтенсивністю (≥ 10 сигарет на день). Крім того, споживачів тютюну можна віднести до колишніх курців.
Висновки дослідження
Результати показали, що у віці від 17 до 24 років cfPWV зросла в середньому на 0,59 м/с — на 0,56 м/с у жінок і на 0,65 м/с у чоловіків (р < 0,001). Збільшення середнього добового споживання алкоголю за один прийом було пов’язано з підвищенням cfPWV на 0,05 м/с (p = 0,039). З урахуванням віку, статі та соціально-економічного статусу команда виявила, що порівняно з особами, які ніколи не вживали алкоголь (n = 116), у тих, хто вживав алкоголь із середньою інтенсивністю (n = 847), середнє збільшення cfPWV становило 0,18 (p = 0,090), тоді як у осіб з високим споживанням алкоголю (n = 679) середній приріст cfPWV дорівнював 0,20 (p = 0,055).
Ці ефекти були послаблені шляхом подальшої стандартизації за рівнем систолічного артеріального тиску, індексу маси тіла, рівня холестерину ліпопротеїнів низької щільності, рівня глюкози та С-реактивного білка, але тенденція до асоціації зберігалася.
На відміну від цього, порівняно з особами, які ніколи не палили (n = 611), не відзначалось зв’язку між жорсткістю артерій і середньою інтенсивністю (n = 383) та високою (n = 78) експозицією диму (p = 0,400). Однак аналіз показав, що існує залежність між палінням високої інтенсивності та жорсткістю артерій у жінок, величина cfPWV збільшувалась порівняно з особами, які ніколи не палили, на 0,32 (р = 0,028).
Результати також показали, що не було ніякої різниці в артеріальній жорсткості між особами, які ніколи не палили, та колишніми курцями (n = 580; p = 0,50), що, за словами дослідників, свідчить про те, що несприятливі наслідки паління в молодому віці можуть бути оборотними після припинення паління.
Дослідження фінансувалось Британським фондом серця. Конгрес ESC 2021: тези № 82922. Презентовано 27 серпня 2021 р.
Дослідження STEP: зниження артеріального тиску < 130 мм рт.ст. продемонструвало переваги для серцево-судинної профілактики
Велике клінічне дослідження підтвердило ефективність інтенсивного зниження артеріального тиску, підкріпивши переваги цього підходу, які були показані в попередньому дослідженні SPRINT.
Дослідження STEP було проведене в Китаї та включало пацієнтів старше 60 років, хворих на артеріальну гіпертензію (АГ). Інтенсивне лікування з досягненням систолічного артеріального тиску (АТ) від 110 до < 130 мм рт.ст. призводило до меншої частоти серцево-судинних подій, ніж стандартне лікування з метою зниження АТ від 130 до < 150 мм рт.ст. Група з інтенсивним контролем АТ продемонструвала зниження серцево-судинних подій на 26 %, зменшення випадків інсульту на 33 %, гострого коронарного синдрому (ГКС) на 33 % та гострої серцевої недостатності на 73 %. Група з інтенсивним контролем АТ досягла систолічного тиску 127 мм рт.ст. В середньому хворі приймали 1,9 препарату проти 135 мм рт.ст. із середнім числом 1,5 препарату у стандартній групі.
Однак на відміну від дослідження SPRINT більш низький тиск у групі інтенсивного контролю АТ був досягнутий без серйозних проблем із переносимістю, що пояснюється більш здоровою популяцією пацієнтів.
Дослідження STEP було презентовано 30 серпня 2021 року на віртуальному конгресі Європейського кардіологічного товариства (ESC) доктором Цюй Цаєм із госпіталя FuWai (Пекін, Китай). Результати були одночасно опубліковані в Інтернеті та в New England Journal of Medicine.
«Кілька великих досліджень продемонстрували сприятливий вплив інтенсивного контролю АТ на серцево-судинні результати в літніх пацієнтів, але відповідний цільовий рівень систолічного АТ залишається невизначеним, — заявив Цай. — Наше велике дослідження надає важливі докази того, що зниження систолічного АТ до < 130 мм рт.ст. призвело до серцево-судинних переваг у літніх пацієнтів з АГ у Китаї». Однак, зауваживши, що дослідження проводилось виключно серед китайців (хань), Цай порадив бути обережними при узагальненні результатів для популяцій, які не були включені до випробування, в тому числі пацієнтів з інсультом в анамнезі.
Дискутант дослідження на засіданні ESC Брайан Вільямс (Bryan Williams), доктор медичних наук (Університетський коледж Лондона, Великобританія), описав STEP як приголомшливе дослідження з вражаючими результатами, які продемонстрували чудову схожість з даними дослідження SPRINT. «Безсумнівно, що інтенсивне лікування різко зменшило серцево-судинні події і добре переносилося, що є важливим фактором у пацієнтів літнього віку. Рівні АТ також були досягнуті за допомогою традиційної стратегії, яку ми рекомендуємо в поточних настановах», — зазначив Б. Вільямс, який нещодавно був головою робочої групи керівництва ESC (Європейського товариства з гіпертензії). Але він зауважив, що залучена популяція мала відносно низький ризик, була міцною та здоровою і що не всі літні пацієнти зможуть досягти рівня АТ, отриманого в цьому дослідженні. «Ключовим посиланням цього дослідження для мене є те, що ми можемо знизити АТ у літньому віці, і ми не повинні відмовляти цим пацієнтам у можливості враховувати зниження рівня АТ під час лікування, оскільки це може дати додаткову користь порівняно зі звичайним цільовим рівнем АТ, — заявив Б. Вільямс. — Але когорта пацієнтів у цьому дослідженні була здоровішою, ніж середньостатистичні літні пацієнти, яких ми бачимо на практиці, тому лікарям доведеться корегувати ціль залежно від конкретного пацієнта».
У дослідження STEP було включено 8511 китайських пацієнтів із АГ віком від 60 до 80 років, в яких був досягнутий цільовий рівень систолічного АТ від 110 до < 130 мм рт.ст. при інтенсивному лікуванні або від 130 до < 150 мм рт.ст. при стандартному лікуванні. Через 1 рік спостереження середній систолічний артеріальний тиск становив 127,5 мм рт.ст. у групі інтенсивного лікування та 135,3 мм рт.ст. у групі стандартного лікування.
Первинними результатами були інсульт, ГКС (гострий інфаркт міокарда та госпіталізація з приводу нестабільної стенокардії), гостра декомпенсована серцева недостатність, коронарна реваскуляризація, фібриляція передсердь або смерть від серцево-судинних причин.
Протягом середнього періоду спостереження 3,34 року первинна кінцева точка визначалась у 3,5 % пацієнтів із групи інтенсивного лікування порівняно з 4,6 % пацієнтів із групі стандартного лікування (коефіцієнт ризику 0,74; 95% ДІ 0,60–0,92; р = 0,007). Показники більшості окремих компонентів первинного результату також свідчили про сприятливий ефект інтенсивного лікування: коефіцієнт ризику інсульту становив 0,67 (95% ДІ 0,47–0,97), ACS — 0,67 (95% ДІ 0,47–0,94); гострої декомпенсації серцевої недостатності — 0,27 (95% ДІ 0,08–0,98); коронарної реваскуляризації — 0,69 (95% ДІ 0,40–1,18); фібриляції передсердь — 0,96 (95% ДІ 0,55–1,68) та смерті від серцево-судинних причин — 0,72 (95% ДІ 0,39–1,32).
Показники безпеки та ниркових результатів не відрізнялись суттєво між двома групами, за винятком частоти гіпотензії, яка була більш високою у групі інтенсивного лікування (3,4 проти 2,6 %), хоча різниці в кількості випадків запаморочень, непритомності не відзначалось.
Індивідуальна медицина
У своєму обговоренні випробування Б. Вільямс зазначив, що питання цільового рівня АТ у літніх людей є складним, оскільки з віком різко зростає гетерогенність пацієнтів і, як наслідок, кількість супутніх захворювань: «Хоча деякі літні пацієнти є біо-логічно молодими, активними щодо свого способу життя та повністю незалежними, інші в цьому ж віці можуть бути біологічно дуже старими, слабкими і залежними від догляду. І інтерпретація результатів таких досліджень сильно залежить від того, де пацієнти знаходяться за цією шкалою захворюваності».
Він зауважив, що популяція дослідження STEP мала відносно низький ризик — 75 % у віці до 70 років. Лише 2 % осіб мали ниркову недостатність, 6 % — серцево-судинні захворювання, а пацієнтів із попереднім інсультом виключили з дослідження. Середній вихідний АТ становив 146/83 мм рт.ст. «Отже, ми не говоримо про зниження АТ у літніх людей із дуже високого до низького рівня. Це не зменшує важливість результатів, але поміщає їх у контекст того, в якому стані пацієнти знаходяться за шкалою неоднорідності, — зазначив Б. Вільямс. — Я вважаю, що лікування АТ у літніх людей є класичним прикладом того, що нам необхідне прийняття клінічних рішень на основі індивідуальної оцінки пацієнта». Б. Вільямс зауважив, що дані дослідження STEP порівняно зі SPRINT демонструють надзвичайну схожість із великим скороченням частоти основних подій.
Він заявив: є припущення, що в дослідженні SPRINT зниження рівня АТ дещо відрізнялось, але в дослідженні SPRINT використовували методологію вимірювання АТ, яка, на думку багатьох, призвела до більшого зниження його рівня, ніж при звичайному клінічному вимірюванні, і якщо це враховувати, то рівні АТ, досягнуті в дослідженнях STEP і SPRINT, імовірно, досить схожі, як і результати.
Що радять поточні настанови?
Б. Вільямс пояснив, що з точки зору поточних рекомендацій для людей похилого віку американські настанови радять прагнути зменшення артеріального тиску нижче за 130/80 мм рт.ст. без винятку. Європейські настанови рекомендують по можливості досягати рівня нижче за 140/90 мм рт.ст., а потім прагнути знизити його до 130 мм рт.ст. при добрій переносимості, при цьому не рекомендується знижувати рівень < 130 мм рт.ст.
«Можливо, як наслідок цього дослідження, спеціально розроблені настанови в літніх пацієнтів віком старше 65 років радитимуть насамперед намагатися знизити АТ < 140/90 мм рт.ст., тому що багато пацієнтів навіть не можуть досягти такого рівня. Тоді ми можемо прагнути опуститися нижче за 130 мм рт.ст., і якщо пацієнти будуть це добре переносити і приймати, то це, швидше за все, стане можливим у таких незалежних та активних осіб із меншою кількістю супутніх захворювань, як пацієнти в дослідженні STEP, — зазначив Б. Вільямс. — Буде нелегко включити туди всіх. Ми повинні просто спробувати знизити АТ настільки низько, наскільки це можливо, зважаючи на те, що переносимість є дуже важливою для визначення наполегливості при лікуванні. Це дослідження дає лікарю впевненість щодо зниження АТ у літніх пацієнтів, особливо якщо вони є відносно здоровими».
Коментуючи результати дослідження STEP, Дідерік Гроббі (Diederick Grobbee), доктор медичних наук (Університетський медичний центр, Утрехт, Нідерланди), погодився з Б. Вільямсом. «Це важлива інформація, яка показує, що в літніх пацієнтів можна безпечно знизити АТ і це діє, — сказав він. — Йдеться про узагальнення. Ця популяція, яка добре переносила подібне зниження, очевидно, здорова. Ми знаємо, що багато пацієнтів не можуть цього зробити, і таких пацієнтів у цьому дослідженні не було у великій кількості».
Дослідження STEP фінансувалося Китайською академією медичних наук. Цай не розкрив жодних відповідних фінансових відносин. Конгрес Європейського товариства кардіологів (ESC) 2021 р. Презентовано 30 серпня 2021 р.
Замінник солі демонструє чітке зниження випадків інсульту, ризику серцево-судинних подій і смерті
Нове знакове дослідження показує, що перехід зі звичайної солі на її замінник з низьким вмістом натрію має великі переваги для здоров’я населення, включаючи зменшення кількості випадків інсульту, серцево-судинних подій і смерті.
Дослідження заміщення солі та інсульту (The Salt Substitute and Stroke Study, SSaSS) було проведене у 21 000 осіб з історією інсульту або високого АТ у сільській місцевості Китаю, причому половина з них використовувала замість звичайної солі сіль з більш низьким умістом натрію. Результати показали, що через 5 років у тих, хто використовував замінник солі, число інсультів зменшилось на 14 %, серйозних серцево-судинних подій — на 13 %, а випадків смерті — на 12 %. Ці переваги були досягнуті без явних побічних ефектів.
Дослідження було подане Брюсом Нілом (Bruce Neal) із Інституту глобального здоров’я Джорджа (Сідней, Австралія) 29 серпня на віртуальному конгресі Європейського кардіологічного товариства (ESC) 2021 р. Воно було одночасно опубліковано в Інтернеті та в New England Journal of Medicine (NEJM). «Це одне з найбільших випробувань дієтичного втручання, яке коли-небудь проводилося, і воно показало дуже чіткі докази захисту від інсульту, серцево-судинних подій та передчасної смерті без будь-яких побічних ефектів за допомогою дуже простого та недорогого втручання», — зазначив Б. Ніл. «Це дуже проста річ для дієти. Ви просто замінюєте звичайну сіль на замінник, який виглядає так само та має майже однаковий смак», — додав він. Вирішуючи питання, чи можна узагальнити ці результати для інших груп населення, Б. Ніл сказав: «Ми вважаємо, що результати мають значення для всіх, хто споживає сіль». «Спосіб, за допомогою якого організм управляє натрієм і калієм, і їх зв’язок із АТ є дуже послідовними для різних груп населення, — зазначив він. — Майже всі, за винятком деяких осіб із серйозними захворюваннями нирок, повинні уникати солі або переходити на її замінник і очікувати, що вони побачать якусь користь від цього».
Коментатори на презентації ESC оцінили дослідження як чудове, з надзвичайними результатами та дуже значними наслідками. Експерт з питань гіпертензії доктор Брайан Вільямс (Bryan Williams) із Університетського коледжу Лондона (Великобританія) сказав, що дослідження SSaSS, імовірно, є найважливішим дослідженням щодо охорони здоров’я, яке ми побачимо. Він описав зменшення ризику інсульту, серцево-судинних подій та смерті як надзвичайне для такого простого втручання. Б. Вільямс зазначив: «Ті, хто сумнівався в користі обмеження солі, тепер повинні визнати, що вони помилялися. Дебати тут припиняються. Дані надходять. Слід розпочати глобальні заходи щодо охорони здоров’я для впровадження цих висновків». Він також наголосив на великій кількості подій у процесі дослідження: «Це було велике прагматичне тривале дослідження серед групи ризику із 5000 серцево-судинними подіями, що дає значні докази користі».
Голова сесії ESC Барбара Касадей (Barbara Casadei), доктор медичних наук, лікарня Джона Редкліфа (Оксфорд, Велика Британія), заявила, що дослідження SSaSS змінить наше уявлення про сіль і запам’ятається на довгі роки.
Зауваживши, що переваги були відзначені в усіх підгрупах дослідження, Бертрам Пітт (Bertram Pitt), доктор медичних наук, Медична школа Університету Мічигану (Енн-Арбор), був особливо вражений зменшенням частоти випадків інсульту в пацієнтів з діабетом, зазначивши, що кілька останніх досліджень нових препаратів для лікування діабету не зуміли продемонструвати таких результатів. «Для пацієнтів з діабетом це дійсно важливе втручання», — заявив він.
Однак редакційна стаття, що супроводжує публікацію в NEJM, дала дещо менш захоплений відгук на дослідження, ніж коментатори ESC. Джулі Р. Інгельфінгер (Julie R. Ingelfinger), доктор медичних наук, заступник редактора журналу, зазначає, що серійний моніторинг рівня калію у дослідженні не проводився, тому можливо, що епізоди гіперкаліємії не були виявлені, а особи з анамнезом захворювань, які можуть бути пов’язані з гіперкаліємією, не вивчалися.
Вона також зазначає, що, оскільки замінник солі використовувався родинами, було б корисно мати дані про членів родини без факторів ризику, але такі дані не були отримані. «В цілому дослідження SSaSS надає деякі цікаві підказки, але більш значну ефективність складно передбачити, враховуючи обмежену узагальненість», — підсумовує вона.
Кластерно-рандомізоване випробування
SSaSS є відкритим кластерно-рандомізованим дослідженням, в якому взяли участь 20 995 осіб із 600 населених пунктів у сільській місцевості Китаю, які мали в анамнезі інсульт або вік ≥ 60 років і неконтрольовану гіпертензію. Пацієнти з тяжкими захворюваннями нирок в анамнезі та ті, хто приймав добавки калію або калійзберігаючі діуретики, були виключені. Хворі були випадковим чином розподілені у співвідношенні 1 : 1 до групи втручання, учасники якої використовували замінник солі (приблизно 75 % хлориду натрію та 25 % хлориду калію), або до контрольної групи, учасники якої продовжували вживати звичайну сіль (100% хлорид натрію).
Результати показали, що після спостереження в середньому протягом 4,74 року систолічний АТ знизився на 3,3 мм рт.ст. у групі замінників солі. Частота інсульту як первинної кінцевої точки становила 29,14 події на 1000 людино-років у групі замінників солі проти 33,65 події на 1000 людино-років у групі споживання звичайної солі (коефіцієнт частоти 0,86; 95% ДІ 0,77–0,96; р = 0,006). Частота серйозних серцево-судинних подій становила 49,09 на 1000 людино-років у групі замінників солі проти 56,29 на 1000 людино-років у тих, хто вживав звичайну сіль (коефіцієнт частоти 0,87; 95% ДІ 0,80–0,94; р < 0,001). Рівень смертності становив 39,28 події на 1000 людино-років у групі замінників солі проти 44,61 події на 1000 людино-років у групі споживання звичайної солі (коефіцієнт швидкості 0,88; 95% ДІ 0,82–0,95; р < 0,001). Частота серйозних побічних ефектів, пов’язаних з гіперкаліємією, не була значно вищою при застосуванні замінника солі, ніж при вживанні звичайній солі: 3,35 проти 3,30 події на 1000 людино-років (коефіцієнт частоти 1,04; 95% ДІ 0,80–1,37; р = 0,76).
Б. Ніл повідомив, що 7–8 % осіб контрольної групи почали використовувати замінники солі протягом періоду дослідження, тому ці результати, ймовірно, недооцінили справжній ефект переходу на продукт, що замінює сіль. Зазначивши, що щорічно в Китаї відбувається близько 10 мільйонів серцево-судинних подій, він заявив: результати дослідження показують, що використання замінника солі може запобігти приблизно 10 % цих подій. Він зауважив, що замінник солі має невисоку вартість і його легко виготовляти: «Замінники солі коштують приблизно на 50 % дорожче, ніж звичайна сіль, але це означає лише долар або два на людину щороку». Б. Ніл вважає, що результати також стосуються країн із високим рівнем доходу, але вони повинні бути реалізовані урядами та виробниками харчових продуктів, оскільки більша кількість солі в цих країнах надходить із оброблених харчових продуктів. «Це дослідження надає вагомі докази для харчової промисловості, — підсумував він. — Ми хотіли б, щоб виробники харчових продуктів перейшли на використання замінників солі та щоб продукти, які замінюють сіль, були широкодоступними на полицях супермаркетів. Ми також закликаємо уряди вживати заходів щодо сприяння використанню замінників солі. Це може здійснюватися шляхом оподаткування на звичайну сіль або субсидії на використання замінників солі».
Конгрес Європейського товариства кардіологів (ESC) 2021 р.
Презентовано 29 серпня 2021 р.
Нестероїдний антагоніст мінералокортикоїдних рецепторів знижує ризик серцево-судинних наслідків у пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу з легкою та помірною хронічною хворобою нирок
Раніше дослідження FIDELIO-DKD продемонструвало, що нестероїдний антагоніст мінералокортикоїдних рецепторів (МРА) фінеренон справляв значний позитивний вплив на ниркові та серцево-судинні кінцеві точки порівняно з плацебо в пацієнтів із хронічною хворобою нирок (ХХН) та цукровим діабетом 2-го типу (ЦД-2). FIGARO-DKD є супутнім дослідженням до попереднього випробування FIDELKIO-DKD, яке вивчало вплив фінеренону на серцево-судинну систему та ниркові серцево-судинні кінцеві точки в пацієнтів з легким та помірним перебігом захворювання нирок і ЦД-2.
У дослідження FIGARO-DKD було включено 7437 пацієнтів із 48 країн. Пацієнти мали ЦД-2 та захворювання нирок легкого та середнього ступеня тяжкості, визначені як співвідношення альбуміну/креатиніну сечі (АКС) ≥ 30 — < 300 мг/г, розрахункова швидкість клубочкової фільтрації (рШКФ) ≥ 25 — ≤ 90 мл/хв/1,73 м2, або АКС ≥ 300 — ≤ 5000 мг/г, рШКФ ≥ 60 мл/хв/1,73 м2. Пацієнти отримували оптимізовану блокаду РАС і повинні були мати рівні калію в сироватці крові ≤ 4,8 ммоль/л під час початкового обстеження та скринінгових візитів. Пацієнти з симптомною хронічною серцевою недостатністю (ХСН) зі зниженою фракцією викиду були виключені з дослідження. Пацієнти були рандомізовані у співвідношенні 1 : 1 для перорального застосування фінеренону (10 або 20 мг) або плацебо один раз на день. Середній вік становив 64,1 року, чоловіків було 69,4 %. Основною комбінованою кінцевою точкою був час до смерті від серцево-судинної хвороби, нефатального інфаркту міокарда (ІМ), нефатального інсульту або госпіталізації внаслідок ХСН. Ключовим вторинним результатом стала комбінація ниркової недостатності, стійке зниження рШКФ на ≥ 40 % від початкової або ниркової смерті. Інші вторинні кінцеві точки включали комбіновану ниркову недостатність, стійке зниження рШКФ на ≥ 57 % від початкової або ниркової смерті та термінальну стадію ХХН. Тривалість спостереження становила в середньому 3,4 року.
Основні результати
Застосування фінеренону достовірно знизило первинну комбіновану кінцеву точку часу до смерті від серцево-судинної хвороби, нефатального ІМ, нефатального інсульту або госпіталізації через ХСН на 13 % порівняно з плацебо (коефіцієнт ризику 0,87, 95% ДІ 0,76–0,98, р = 0,026). Цей ефект був зумовлений насамперед скороченням госпіталізації через ХСН на 29 %. Ключовий вторинний комплексний результат ниркової недостатності, стійке зниження рШКФ на ≥ 40 % від початкового рівня або ниркової смерті при лікуванні фінереноном зменшилося недостовірно порівняно з плацебо (коефіцієнт ризику 0,87, 95% ДІ 0,76–1,01, р = 0,069). Інший вторинний комбінований результат щодо ниркової недостатності, стійке зниження рШКФ на ≥ 57 % від початкової або ниркової смерті за допомогою фінеренону, достовірно зменшився на 23 % порівняно з плацебо (коефіцієнт ризику 0,77, 95% ДІ 0,60–0,99, р = 0,041). Розвиток кінцевої стадії ХХН також значно зменшився при застосуванні фінеренону порівняно з групою плацебо (коефіцієнт ризику 0,64, 95% ДІ 0,41–0,999, р = 0,046).
Різниці в загальній частоті побічних ефектів між групами лікування не відзначалось. Гіперкаліємія найчастіше спостерігалась у групі фінеренону порівняно з групою плацебо (10,8 проти 5,3 %), але припинення застосування досліджуваного препарату було низьким (1,2 % у групі фінеренону проти 0,4 % у групі плацебо).
Висновок
Нестероїдний МРА фінеренон значно знизив ризик серцево-судинних наслідків у пацієнтів з легким та помірним перебігом захворювання нирок та ЦД-2, які отримували оптимізовану блокаду РАС.
Презентовано на конгресі ESC 2021,
28 серпня: професор
Бертрам Пітт (Bertram Pitt),
Енн Арбор, Мічиган, США
Результати дослідження QUARTET
Дослідження QUARTET (Quadruple UltrA-low-dose tReaTment for hypertension — четвертна ультранизька доза в лікуванні гіпертензії) показало, що стратегія квартального дозування чотирьох антигіпертензивних препаратів в одному поліпілі (квадрипіл) перевершує монотерапію ірбесартаном у повній дозі для поліпшення контролю артеріального тиску (АТ) серед пацієнтів з артеріальною гіпертензією (АГ) без застосування ліків або лише з одним лікарським засобом на початковому етапі.
Актуальність
Метою випробування було оцінити ефективність і безпеку поліпілу (квадрипіл), що містить одну четверту дози чотирьох антигіпертензивних препаратів, порівняно з монотерапією в пацієнтів з АГ.
Дизайн дослідження
Пацієнти, які відповідали критеріям включення, були рандомізовані в подвійному сліпому режимі 1 : 1 до прийому або квадрипілу (n = 300), або ірбесартану 150 мг (n = 291). Квадрипіл містив 2,5 мг бісопрололу, 37,5 мг ірбесартану, 1,25 мг амлодипіну та 0,625 мг індапаміду.
Всього були скриновані 743 пацієнти. Загальна кількість включених осіб становила 591. Тривалість спостереження — 52 тижні. Середній вік пацієнтів — 59 років. Жінок було 40 %. Критерії включення: вік ≥ 18 років, діагностована АГ; нелікована АГ ≥ 4 тижні з клінічним систолічним артеріальним тиском (САТ) ≥ 140/90 мм рт.ст. або середній денний АТ ≥ 135/85 рт.ст. (критерії А); хворі на АГ на монотерапії з рівнем клінічного САТ ≥ 130/85 мм рт.ст. або середнім денним АТ ≥ 125/80 мм рт.ст. (критерії В). Критерії виключення: протипоказання до застосування лікарських засобів, вторинні причини АГ, супутні захворювання, грудне вигодовування, жінки, які не отримували контрацепцію.
Інші характеристики: біла раса — 82 %, відсутність лікування АТ на початку — 54 %, середній офісний АТ — 153/89 мм рт.ст.
Основні результати
Первинна кінцева точка: офісний рівень АТ без присутності медичного персоналу при чотирикомпонентній терапії проти монотерапії на 12-му тижні становив 121/71 проти 127/79 мм рт.ст., середня різниця САТ становила –6,9 мм рт.ст. (р < 0,01). Вторинна кінцева точка застосування квадрипілу проти монотерапії: середня різниця в діастолічному АТ (ДАТ) на 12-му тижні становила –5,8 мм рт.ст. (р < 0,0001). Контроль АТ < 140/90 мм рт.ст. на 12-му тижні: 76 проти 58 % (р < 0,0001). Середня різниця САТ/ДАТ на 52-му тижні: –7,8/–6 мм рт.ст. (р < 0,0001). Частота запаморочення на 12-му тижні лікування: 31 проти 25,4 % (р = 0,08). Креатинін сироватки крові на 12-му тижні: 0,9 проти 0,85 мг/дл (р = 0,006).
Обговорення результатів
Результати даного випробування вказують на те, що стратегія четвертної дози чотирьох антигіпертензивних препаратів в одній таблетці (квадрипіл) перевершує монотерапію ірбесартаном у повній дозі для поліпшення контролю АТ серед пацієнтів з діагнозом АГ, які або не приймали ліків, або отримували лікування лише одним препаратом на початковому етапі. Через COVID-19 не вдалося досягти загальної мети щодо включення запланованої кількості пацієнтів. Побічні ефекти були більш-менш подібними, з невеликим (але, ймовірно, клінічно незначущим) збільшенням рівня креатиніну та калію в сироватці крові при прийомі квадрипілу. Випробування не було розраховане на клінічні кінцеві точки. Воно доповнює базу даних літератури про застосування поліпілу для лікування хронічних серцево-судинних захворювань. Це може бути особливо корисним для пацієнтів літнього віку, в яких поліфармація та недолікування АГ зазвичай є дуже поширеними.
Посилання: Chow C.K., Atkins E.R., Hillis G.S. et al.;
on behalf of the QUARTET Investigators. Initial treatment
with a single pill containing quadruple combination
of quarter doses of blood pressure medicines versus
tandard dose monotherapy in patients with hypertension
(QUARTET): a phase 3, randomized, double-blind, active-
controlled trial. Lancet. 2021 Aug 29 [Epub перед друком].
Презентовано доктором Кларою Чоу (Clara Chow)
на віртуальному конгресі Європейського товариства
кардіологів 27 серпня 2021 року.
Підготував Ю. Сіренко