Газета «Новости медицины и фармации» 8(242) 2008

Продолжение. Начало в № 7(240), 2008 г.

Антигипертензивная терапия у пациентов с сахарным диабетом. В рекомендациях прежде всего подчеркнута важность нефармакологических подходов, особенно снижения веса и потребления поваренной соли.

Целевое АД < 130/80 мм рт.ст. Антигипертензивную терапию следует назначать рано, уже на этапе высокого нормального АД. Для снижения АД можно применять все эффективные средства, которые хорошо переносятся, при этом часто необходима комбинация 2 и более лекарственных средств.

Снижение АД замедляет прогрессирование диабетической нефропатии. Дополнительную ренопротекцию обеспечивают как блокаторы рецепторов ангиотензина, так и ингибиторы АПФ.

Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) должны быть облигатной составляющей комбинированной терапии и средствами выбора в случаях, когда достаточно монотерапии.

При выявлении микроальбуминурии следует ускорить назначение антигипертензивных препаратов даже у пациентов с высоким нормальным АД. Блокаторы РААС имеют выраженный антипротеинурический эффект и являются средствами выбора.

Лечебные стратегии должны предусматривать влияние на все факторы кардиоваскулярного риска, в том числе и назначение статинов.

Учитывая высокую частоту постуральной гипотензии, АД всегда следует измерять и в положении пациента стоя.

Антигипертензивная терапия и метаболический синдром. МС часто выявляется у людей зрелого и пожилого возраста и характеризуется вариабельной комбинацией висцерального ожирения, нарушений обмена глюкозы, липидов и АГ.

У таких пациентов чаще, чем в общей популяции, диагностируют микроальбуминурию, гипертрофию левого желудочка и повышение жесткости артерий. Общий кардиоваскулярный риск у них оценен как высокий, как и риск развития сахарного диабета.

Диагностический поиск у лиц с МС должен быть направлен на оценку субклинических поражений органов-мишеней, целесообразен также амбулаторный мониторинг и самоконтроль АД в домашних условиях.

Модификация образа жизни при МС является необходимостью.

При выявлении АГ антигипертензивную терапию следует начинать вне зависимости от наличия сахарного диабета, при этом блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы могут быть дополнены антагонистами кальция или тиазидными диуретиками в низких дозах до нормализации показателей АД.

Что касается преимуществ антигипертензивной терапии у всех пациентов с МС и высоким нормальным АД, то доказательная база на сегодня не является достаточной. Есть данные РКИ о способности блокаторов РААС отсрочить развитие АГ.

Статины и антидиабетические средства следует назначать при наличии дислипидемии и сахарного диабета соответственно.

Показано, что сенситизаторы инсулина значительно снижают частоту новых случаев сахарного диабета, однако преимущества и недостатки их применения при наличии нарушений уровня гликемии натощак или нарушений толерантности к глюкозе (как составных МС) должны быть доказаны в дальнейших исследованиях.

Антигипертензивная терапия у пациентов с нарушением функции почек. Подчеркивается, что почечная дисфункция и недостаточность ассоциируются с очень высоким риском кардиоваскулярных событий. Ренопротекцию обеспечивают два основных направления: 1) строгий контроль уровня АД < 130/80 мм рт.ст. (и даже ниже, если протеинурия превышает 1 г/сут.); 2) снижение протеинурии по возможности до нормальной. Обычно для контроля АД необходима комбинированная терапия, в том числе с применением петлевых диуретиков; для снижения протеинурии необходимы блокаторы ангиотензиновых рецепторов, ингибиторы АПФ или их комбинированное применение.

Предупреждение или замедление прогрессирования нефросклероза у гипертензивных пациентов без сахарного диабета и без протеинурии — тот аспект, в котором специфические преимущества блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы дискутабельны. Несмотря на это, включение либо блокаторов ангиотензиновых рецепторов, либо ингибиторов АПФ в комбинированное лечение таких пациентов признано целесообразным.

Учитывая высокий кардиоваскулярный риск, при ведении пациентов с почечной патологией часто прибегают к интегральной терапевтической стратегии: антигипертензивная терапия + статин + антитромбоцитарный препарат.

Антигипертензивная терапия при коронарной болезни сердца и при сердечной недостаточности. Доказано, что раннее назначение бета-блокаторов, ингибиторов АПФ или блокаторов ангиотензиновых рецепторов после перенесенного инфаркта миокарда снижает частоту повторных инфарктов и уровень смертности, что можно объяснить специфическими протективными свойствами этих средств и частично — незначительным снижением АД. Доказаны также преимущества антигипертензивной терапии при хронической коронарной болезни сердца для разных средств и их комбинаций, в том числе для антагонистов кальция, для исходного уровня АД < 140/90 мм рт.ст. и для достижения АД ≤ 130/80 мм рт.ст.

Анамнестические указания на АГ характерны для СН, но выявляют АГ у таких пациентов нечасто. Для их лечения могут быть использованы тиазидные диуретики, а также бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов и антиальдостероновые средства. Назначения антагонистов кальция следует избегать, если только они не показаны для контроля АГ или ангинальных симптомов. Развитие диастолической СН закономерно при наличии АГ в анамнезе и значительно ухудшает прогноз; в данном случае преимущества специфических антигипертензивных средств не доказаны.

Пациенты с цереброваскулярным заболеванием. При наличии инсульта или ТИА в анамнезе антигипертензивная терапия существенно редуцирует частоту повторных событий и снижает ассоциированный высокий кардиоваскулярный риск. Целевые показатели АД — ниже 130/90 мм рт.ст., причем преимущества лечения антигипертензивными препаратами показаны как при АГ, так и при высоком нормальном АД. В значительной мере они обусловлены собственно снижением АД, поэтому возможно использование всех средств и их комбинаций. Проведенные РКИ в основном касались применения ингибиторов АПФ, блокаторов ангиотензиновых рецепторов и их комбинации с диуретиками и традиционным лечением, однако доказательная база специфического церебропротекторного влияния блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы пока недостаточна. Не доказаны и преимущества снижения АД в остром периоде инсульта; получено больше данных о целесообразности начала антигипертензивной терапии после стабилизации клинического состояния, обычно через несколько дней. В рекомендациях приведены также данные обсервационных исследований о прямой связи уровня АД с частотой когнитивных расстройств и деменции у пациентов пожилого возраста, и в этом аспекте оговариваются возможности антигипертензивной терапии.

Пациенты с фибрилляцией предсердий. АГ — наиболее важный риск-фактор развития фибрилляции предсердий (ФП). ФП, в свою очередь, значительно повышает риск кардиоваскулярной заболеваемости и смертности, в частности от эмболического инсульта. Увеличение массы левого желудочка и размеров левого предсердия — независимые предикторы ФП, требующие назначения антигипертензивной терапии. Жесткий контроль АД у пациентов, получающих антикоагулянты, необходим для предотвращения интра- и экстрацеребральных кровотечений. Сообщается о меньшей частоте возникновения и рецидивов пароксизмов ФП у гипертензивных пациентов, леченных блокаторами ангиотензиновых рецепторов. Контроль частоты сокращений желудочков у пациентов с постоянной ФП достигается с помощью бета-блокаторов и недигидропиридиновых антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем).

АГ у женщин

Лечение. По ответу на антигипертензивные средства и по наличию преимуществ терапии различий с мужчинами не установлено. Тем не менее у беременных и планирующих беременность женщин следует избегать лечения ингибиторами АПФ и блокаторами ангиотензиновых рецепторов, учитывая их потенциальную тератогенность при беременности.

Пероральные контрацептивы. Даже средства с низким содержанием эстрогена ассоциируются с повышением риска АГ, инсульта и инфаркта миокарда. Оптимальные контрацептивы для гипертензивных женщин — прогестеронсодержащие препараты, однако их влияние на кардиоваскулярные исходы исследовано недостаточно.

Гормонозаместительная терапия. Ее преимуществом является снижение частоты костных переломов и возникновения рака толстой кишки, которые ассоциируются с повышенным риском коронарных событий, инсульта, тромбоэмболий, рака молочной железы, заболеваний желчного пузыря и деменции. Эта терапия не рекомендована как кардиопротекция у женщин в постменопаузе.

АГ у беременных. Гипертензия при беременности, особенно преэклампсия, неблагоприятно влияет на исходы и у матерей, и у новорожденных. У беременных с САД 140–149 мм рт.ст. и ДАД 90–95 мм рт.ст. следует рассмотреть нефармакологические подходы (включая строгое наблюдение и ограничение активности). В случае гестационной гипертензии (с наличием протеинурии или без нее) показатели АД > 140/90 мм рт.ст. являются показанием к фармакотерапии. Неотложная госпитализация показана при САД ≥ 170 мм рт.ст. или ДАД ≥ 110 мм рт.ст.

При нетяжелой АГ препаратами выбора для перорального применения являются метилдопа, лабеталол, антагонисты кальция и реже — бета-блокаторы. В случае преэклампсии с развитием отека легких препарат выбора — нитроглицерин, применение диуретиков не является обоснованным, поскольку объем плазмы крови снижен.

Для неотложной помощи при АГ показаны внутривенное введение лабеталола, пероральный прием метилдопы/нифедипина. Не является более препаратом выбора гидралазин, вводимый внутривенно, поскольку повышает частоту неблагоприятных перинатальных событий. Что касается внутривенного введения нитропруссида натрия, то препарат показан при гипертензивных кризах, но пролонгированного его применения следует избегать.

Не рекомендован прием препаратов кальция, рыбьего жира и низких доз аспирина. Тем не менее низкие дозы аспирина могут использоваться для профилактики у женщин с ранее имевшейся преэклампсией в анамнезе.

Резистентная гипертензия

Это АД > 140/90 мм рт.ст., отмечающееся несмотря на применение по меньшей мере 3 препаратов (включая диуретик) в адекватных дозах и после исключения ложной АГ, такой как изолированная офисная гипертензия или результат измерения АД манжеткой, не соответствующей окружности плеча.

Причины:

— низкая приверженность к лечению;

— недостаточная модификация образа жизни (включая увеличение массы тела, избыточное употребление алкоголя);

— продолжение приема препаратов, повышающих АД (ликорайз, кокаин, глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства и т.д.);

— обструктивные апноэ во сне;

— нераспознанная вторичная АГ;

— необратимое или ограниченно обратимое поражение органов;

— перегрузка объемом вследствие неадекватной диуретической терапии, прогрессирующей почечной недостаточности, избыточного поступления натрия, гиперальдостеронизма.

Лечение: 1) адекватное исследование причины; 2) применение более чем трех антигипертензивных средств, при необходимости включая антагонисты альдостерона.

Неотложные состояния при АГ:

— гипертензивная энцефалопатия;

— гипертензивная левожелудочковая недостаточность;

— АГ с развитием инфаркта миокарда;

— АГ с нестабильной стенокардией;

— АГ с диссекцией аорты;

— тяжелая гипертензия, ассоциированная с субарахноидальным кровотечением или цереброваскулярным событием;

— криз, ассоциированный с феохромоцитомой;

— применение рекреационных препаратов — амфетаминов, ЛСД, кокаина, экстази;

— АГ в периоперационном периоде;

— тяжелая преэклампсия или эклампсия.

Ассоциированные с АГ факторы кардиоваскулярного риска

Ассоциированным с АГ факторам кардиоваскулярного риска, а также применению гиполипидемических, антитромбоцитарных средств и контролю гликемии у гипертензивных пациентов уделено особое внимание.

Так, статины показаны всем гипертензивным пациентам с установленным кардиоваскулярным заболеванием или сахарным диабетом ІІ типа. Целевые показатели: уровень общего холестерина < 4,5 ммоль/л (< 175 мг/дл), уровень ХС ЛПНП < < 2,5 ммоль/л (< 100 мг/дл), но по возможности следует стремиться к еще более низким показателям.

Статины также показаны гипертензивным пациентам без явного сердечно-сосудистого заболевания, если их кардиоваскулярный риск оценен как высокий ( > 20% риск развития осложнений в течение 10 лет), даже при нормальном исходном уровне общего ХС и ХС ЛПНП.

Эффекты статинов при АГ изучены в серии рандомизированных клинических исследований (PROSPER, ALLHAT, SPARCL, ASCOT). Несмотря на установленную тесную корреляцию уровня сывороточного ХС с частотой именно коронарных, но не цереброваскулярных событий, статины эффективно предупреждают развитие и тех, и других, а также их осложнений и при АГ, и у нормотензивных пациентов. Таким образом, пациенты в возрасте по меньшей мере до 80 лет, страдающие кардиоваскулярным заболеванием или сахарным диабетом, должны получать статин.

Комбинация «статин + модификация стиля жизни» обычно позволяет достичь показателей общего ХС < 5 ммоль/л (< 190 мг/дл) и ХС ЛПНП < 3 ммоль/л (< 115 мг/дл). Если результат неудовлетворительный, отмечается низкое содержание ХС ЛПВП (< 1 ммоль/л) или высокое содержание триглицеридов (> 2,3 ммоль/л), целесообразно добавить к лечению эзетимиб или другие лекарственные средства.

В рекомендациях приведены результаты исследования ASCOT: более 10 тысяч гипертензивных пациентов с наличием других факторов кардиоваскулярного риска и содержанием общего ХС < 6,5 ммоль/л получали либо аторвастатин 10 мг/сут., либо плацебо. На фоне терапии аторвастатином содержание общего ХС снизилось на 19,9 %, общий кардиоваскулярный риск — на 36 %, частота инсультов — на 27 %.

Низкие дозы аспирина (75–100 мг/сут. ) при АГ показаны:

1) всем пациентам, имеющим кардиоваскулярные события в анамнезе, при условии отсутствия повышенного риска кровотечений;

2) при отсутствии кардиоваскулярных событий в анамнезе:

— пациентам старше 50 лет;

— пациентам с повышенным уровнем сывороточного креатинина;

— пациентам с высоким кардиоваскулярным риском.

Для этих категорий пациентов доказано, что редукция случаев инфаркта миокарда превышает риск развития кровотечений. Для минимизации риска геморрагического инсульта антитромбоцитарную терапию следует начинать после достижения контроля АД.

Эффективный контроль гликемии чрезвычайно важен у пациентов с АГ и сахарным диабетом. Цель диеты и медикаментозной терапии диабета — достижение уровня глюкозы в плазме натощак ≤ 6 ммоль/л (108 мг/дл) при содержании гликозилированного гемоглобина < 6,5 %.

Наблюдение за пациентами

Эффективный контроль и титрация АД требуют частых визитов к врачу для своевременной модификации режима терапии в соответствии с изменениями АД и развитием побочных эффектов. При достижении целевых показателей АД визиты становятся более редкими, однако длительные интервалы нежелательны, поскольку нарушается взаимодействие врача и пациента, а в результате ухудшается комплайенс.

При низком кардиоваскулярном риске или при АГ 1-й степени рекомендованы визиты 1 раз в 6 месяцев, а в интервалах — регулярные измерения АД в домашних условиях. При высоком и очень высоком риске частота визитов должна быть выше, то же касается и пациентов, которым предписана лишь модификация образа жизни из-за вариабельности ответа на антигипертензивные средства и низкого комплайенса.

Целью последующих визитов является поддержание контроля всех обратимых риск-факторов, а также оценка состояния органов-мишеней. Поскольку и на фоне лечения уменьшение массы левого желудочка и толщины стенок сонных артерий происходит медленно, повторять такие обследования чаще 1 раза в год нецелесообразно.

Лечение должно продолжаться пожизненно, поскольку при верно диагностированной АГ отказ от терапии обычно сопровождается возвратом гипертензивного статуса. Возможна попытка осторожного обратного титрования подобранных антигипертензивных препаратов у пациентов с низким кардиоваскулярным риском после длительного контроля АД, особенно при успешности нефармакологических подходов.

Как улучшить приверженность к антигипертензивной терапии

— Информировать пациента об опасности АГ и преимуществах эффективного лечения;

— обеспечить ясные письменные и устные рекомендации, касающиеся терапии;

— индивидуализировать режим терапии с учетом образа жизни и потребностей пациента;

— упростить лечение — уменьшить (по возможности) количество применяемых за день лекарственных препаратов;

— вовлечь семью или партнеров пациента — информировать их о заболевании и плане лечения;

— использовать самостоятельное измерение АД в домашних условиях и поведенческие стратегии — системы напоминания;

— уделять большое внимание побочным эффектам (даже незначительным) и быть готовым своевременно изменять дозы или тип препаратов — при необходимости;

— вести диалог с пациентом о приверженности к лечению и быть информированным о его/ее проблемах;

— обеспечить соответствующую систему поддержки и приемлемых цен;

— организовать расписание последующих визитов для наблюдения.

Журнал «Внутрішня медицина», № 5, 2007 г.