Журнал «» Том 13, №6, 2020

У рамках щорічної науково-практичної конференції «Медико-соціальні проблеми артеріальної гіпертензії в Україні», що відбулася 3–5 листопада 2020 року в м. Одесі, за сприяння компанії Servier Ukraine LLC було проведено сателітний симпозіум з артеріальної гіпертензії в пацієнтів з надмірною масою тіла або ожирінням, у якому брали участь завідувач відділення симптоматичних гіпертензій ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені акад. М.Д. Стражеска» НАМН України», доктор медичних наук, професор Юрій Миколайович Сіренко (м. Київ) і професор ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України» доктор медичних наук Олена Акіндинівна Коваль (м. Дніпро).

Розпочинаючи свою доповідь, професор Ю.М. Сіренко відзначив, що надмірна маса тіла залишається однією з найбільш нехтуваних проблем охорони здоров’я в усьому світі. Серцево-судинні захворювання, що є основною причиною смертності в усьому світі, особливо артеріальна гіпертензія (АГ) і діабет, є основними хворобами, пов’язаними з ожирінням. Ожиріння є чинником розвитку АГ, цукрового діабету, ураження нирок, оскільки збільшує канальцеву реабсорбцію, підсилюючи натрійурез й спричиняючи збільшення об’єму циркулюючої крові  через активацію симпатичної нервової системи і ренін-ангіотензинової системи. Вісцеральне ожиріння й ектопічне відкладення жирової тканини можуть бути важливими щодо активації цих систем і пошкодження органів-мішеней, які виникають. Кілька досліджень показали чіткий зв’язок підвищення артеріального тиску (АТ) зі збільшенням маси тіла. Було показано, що в людей з ожирінням у 3,5 раза збільшується ймовірність розвитку АГ. Ожиріння асоціюється з високим рівнем інсуліну в плазмі й зниженою чутливістю до інсуліну. Постпрандіальна гіперінсулінемія не здатна пригнічувати ліполіз, і це спричиняє більший викид вільних жирних кислот, що сприяє порушенням метаболізму, окислювальному стресу й судинній дисфункції. Чітко показано, що ожиріння й асоційована з ожирінням АГ призводять до прогресуючого ураження органів-мішеней. При поєднанні ожиріння з АГ відбувається надмірне збільшення жорсткості артерій і зниження їх еластичності й можливості розтягування. Ожиріння незалежно від наявності інших факторів ризику асоціюється з розвитком гіпертрофії лівого шлуночка й ураженням нирок. Доведено, що ризик серцево-судинної смертності зростає при збільшенні індексу маси тіла (ІМТ) і за наявності АГ (рис. 1). 

Першим кроком у лікуванні таких пацієнтів є зміна способу життя. Другий крок характеризується втручанням у режим харчування й застосуванням препаратів для схуднення. Втрата ваги є критично важливою для ефективного лікування АГ при ожирінні й супутніх ураженнях органів-мішеней, хоча рівень рецидивів високий. Третій крок — медикаментозне лікування АГ. У сучасних рекомендаціях указано, що призначення комбінації двох антигіпертензивних препаратів на основі інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) або блокаторів рецепторів ангіотензину II з діуретиками або блокаторами кальцієвих каналів буде ефективним для контролю АТ, зниження інсулінорезистентності, захисту нирок, зменшення гіперсимпатикотонії і відновлення барорефлекторної функції без негативного впливу на масу тіла й метаболізм. ІАПФ завдяки широкому спектру корисних ефектів у даний час вважаються найбільш показаними для лікування пацієнтів з АГ і ожирінням. Блокатори рецепторів ангіотензину можуть застосовуватися в пацієнтів, які не переносять ІАПФ. Діуретичні засоби можна застосовувати для контролю гіперволемії і затримки Na+ , які спостерігаються при ожирінні. Перевагу слід віддати тіазидоподібним діуретикам (індапамід) з огляду на їх більшу ефективність і метаболічну нейтральність (рис. 2). Комбінована терапія ІАПФ і тіазидоподібними діуретиками розглядається як терапія 1-ї лінії для пацієнтів з АГ та ожирінням. У дослідженні PROGRESS було показано, що ефективність такої комбінації (периндоприл + індапамід) у зниженні ризику інсульту і серцево-судинних подій була більшою у хворих зі збільшеною масою тіла (рис. 3). Також можуть застосовуватися інші класи антигіпертензивних препаратів, але слід ретельно оцінювати можливі побічні ефекти від їх прийому. Четвертий крок — баріатрична хірургія.

Доповідь професора О.А. Коваль (ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України») була присвячена можливостям і ефективності патогенетичної терапії АГ у пацієнтів з надмірною масою тіла або ожирінням за даними дослідження SATISFACTION (Коваль О.А. УКЖ. 2020. № 5. С. 34-50).

АГ на тлі надмірної ваги/ожиріння (НВ/Ож) в Україні зустрічається в 75 % осіб, тобто є популяційною проблемою, згідно з даними епідеміологічних досліджень (Мітченко О.І., 2015). Контроль АГ за таких умов є дуже часто неефективним, можливо, унаслідок недооцінки патогенетичних особливостей формування й прогресування АГ, що обумовлює і низьку прихильність до лікування. Ми поставили за мету визначити профіль пацієнтів з АГ та НВ/ожирінням, які не досягають контролю АТ при лікуванні в умовах реальної повсякденної клінічної практики, відбираючи 10 послідовних пацієнтів, що відповідають критеріям залучення та не підпадають під критерій вилучення. Критерії залучення: вік > 18 років, наявність АГ з офісним АТ > 140/90 мм рт.ст. на тлі антигіпертензивного лікування та НВ (ІМТ 25–29,9 кг/м2) або ожиріння (ІМТ ≥ 30 кг/м2), рішення лікаря про зміну антигіпертензивної терапії прийнято до залучення в дослідження, інформована згода пацієнта на участь у дослідженні. Базуючись на патогенетичних особливостях АГ з НВ/Ож, лікарі за власним розсудом мали право змінити антигіпертензивну терапію. Вибір подальшого лікування лікарем-дослідником базувався на власному клінічному досвіді, чинних рекомендаціях із ведення хворих з АГ із урахуванням стану кожного обстежуваного пацієнта. Дані включених у дослідження хворих змалювали такий портрет: це переважно жінка (67 %), середній вік якої — 59 років, вага — 92 кг, з абдомінальним ожирінням (середній ІМТ — 32,4 кг/м2), що часто має серцево-судинні захворювання в сімейному анамнезі (61 %), переважно не курить (усього курили 15,7 %, кинули — 19,7 % усіх хворих), з практично неконтрольованою АГ (середній АТ становив 163/96 мм рт.ст.), незважаючи начебто на домінування комбінованої терапії (середня кількість препаратів — 1,76/хв). У цих хворих не спостерігалося частого поєднання з ішемічною хворобою серця (10,62 %), але інші коморбідності (захворювання шлунково-кишкового тракту — 11,2 %; остеохондроз і хвороби суглобів — 12,3 %) можна пояснити наявністю НВ/Ож як букета коморбідностей і дуже потужного й ускладнюючого лікування АГ фактора. Після аналізу даних хворих лікарями було прийнято рішення змінити терапію на Ноліпрел Бі-форте у 84,43 % хворих, у тому числі 15 хворих, які попередньо отримували аналогічну генеричну комбінацію препаратів. Ще 14 % хворих отримали Ноліпрел аргінін форте і 1 % — Ноліпрел аргінін. Протягом місяця контролю офісного АТ вдалося досягти в 74,9 % хворих, а за 2 місяці — навіть у 93 % за рахунок поступового значного зниження АТ (рис. 4). Раціональність переходу на комбінацію у вигляді Ноліпрелу Бі-форте практично довело подальше зниження АТ і його контроль у хворих, які до включення в дослідження отримували рекомендовані комбінації препаратів, але як діуретик — гідрохлортіазид, і доволі часто — комбінацію інгібіторів ренін-ангіотензин-альдостеронової системи з антагоністами кальцію без діуретиків, що вважається саме для хворих з НВ/Ож менш ефективним і патогенетично виправданим (рис. 5).

Ефективність контролю АТ протягом першого місяця дослідження і його утримання протягом 2-го місяця логічно привели до покращення задоволеності лікуванням, прихильності до нього (рис. 6). Так, прихильність до терапії покращилась у 71 % пацієнтів уже за 1 місяць лікування Ноліпрелом, а задоволеність терапією — у 94 % за 1 місяць лікування, вона зберігалася і на 2-й місяць лікування незалежно від віку й характеру попередньої терапії.

Отже, на основі проведеного дослідження профілю хворих з АГ і НВ/Ож і досягнення ефективного контролю АТ можна зробити висновок, що терапія оригінальною фіксованою комбінацією периндоприлу й індапаміду переважно в максимальних дозах (84,4 %) довела свою найбільшу патогенетичну та соціальну обґрунтованість у хворих з переважно тяжкою артеріальною гіпертен-зією (78 %) на тлі надлишкової маси тіла/ожиріння і може вважатися терапією першої лінії в таких хворих.