Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" №11 (729), 2020

Back to issue

Проблема пневмококової інфекції в Україні, шляхи її вирішення (огляд доказових даних)

Authors: Чернишова Л.І., д.м.н., проф.
Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна

Categories: Infectious diseases

Sections: Specialist manual

print version

1. Тягар пневмококової інфекції в Україні

Streptococcus pneumoniae є причиною понад 318 000 смертей на рік серед дітей віком 1–59 місяців у всьому світі [1]. До впровадження пневмококової вакцини з пневмококом було пов’язано 14,5 млн загальних захворювань і 735 000 випадків смерті дітей, що поставило цю грампозитивну бактерію в число найбільш небезпечних убивць дітей віком до 5 років [2].
Пневмокок є причиною інвазивних інфекцій — септицемії, пневмонії, менінгіту, а також неінвазивних захворювань — середнього отиту, синуситів, бронхіту та багатьох інших.
У 2017 році в Європейському Союзі було зареєстровано 23 886 підтверджених випадків інвазивного пневмококового захворювання (ІПЗ). Показники захворюваності були найвищими у віці 65 років і старше (18,9 випадку на 100 000 населення), потім ідуть діти віком до одного року (14,5 випадку на 100 000 населення). Серед 10 006 випадків ІПЗ з відомим результатом (42 %) у 2017 році 1548 (15 %) мали летальний кінець [3].
Інвазивні захворювання в структурі малюкової смертності в Україні посідають провідне місце. У 2018 році від септицемії померло 20 дітей віком до 1 року (0,6 на 10 тис. живонароджених), від пневмонії — 60 (1,7 на 10 тис. живонароджених), від менінгіту — 9 (0,3 на 10 тис. живонароджених), тобто від інвазивних хвороб померло 89 дітей до одного року (дані Держстату України).
Пневмонія є основною причиною смерті від інфекційних захворювань у дітей до 5 років. За даними ВООЗ, у 2015 р. пневмонія в Україні забрала життя 331 дитини віком до п’яти років, посівши третє місце серед причин смерті в цій віковій категорії. Згідно з даними низки досліджень, Streptococcus pneumoniaе є найбільш поширеним бактеріальним збудником, який викликає пневмонію в дітей віком до 5 років і може бути відповідальним за ≈ 30 % усіх випадків пневмоній [4].
Тобто у 2015 році мінімум 100 дітей віком до п’яти років померли в Україні саме від пневмококової пневмонії.
Кількість летальних випадків унаслідок пневмонії в Україні протягом 2018 року зросла на 23,87 % порівняно з 2017 роком — до 6101. За даними Держстату, у 2018 році в Україні, зокрема, було зареєстровано смертей: 23 — від вірусної пневмонії, 919 — від бактеріальних пневмоній, а також 5095 — від пневмоній, збудник яких не був уточнений. Пневмонія сьогодні: кожні три дні в Україні від пневмонії помирає одна дитина віком до 4 років.
За даними служби статистики, до початку карантину з приводу COVID-19 в Україні щомісяця від хвороб дихальних шляхів помирало близько тисячі людей, з них близько 500 — через гострі респіраторні вірусні інфекції та пневмонії. Так, за даними Держстату, від грипу та пневмонії в січні 2020 року померла 621 особа. У 2019 році від цих хвороб в Україні у січні померли 908 осіб. При цьому, як свідчать дані Держстату за 2019 рік, смертність від пневмонії перевищувала смертність від грипу в 111 разів.
Існують труднощі у встановленні етіології інвазивних захворювань. Для встановлення збудника пневмонії необхідно робити посів крові на стерильність, який у рутинній діагностичній практиці майже не застосовується. Використання недостатньо якісних середовищ для вирощування пневмокока, відсутність можливості застосовувати найбільш інформативні методики, такі як детекція антигенів у реакції латекс-аглютинації, виявлення нуклеїнових кислот пневмокока за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР), призводить до отримання занижених даних щодо частоти пневмококової інфекції. Своєчасна діагностика й правильна оцінка пневмококової інфекції залишаються величезною проблемою навіть за наявності високого рівня ресурсів, і це може привести до відстроченого або субоптимального лікування пацієнтів і недооцінки тягаря захворювання [5].
Найбільш доступним матеріалом для дослідження збудника є ліквор. Єдине дослідження, що дало змогу отримати реальні дані про частоту пневмококових менінгітів, було проведене за технічної підтримки PATH у 2002–2004 роках у дітей віком до 5 років у місті Києві [6]. В Україні у 2002–2004 рр. були проведені дослідження з вивчення частоти й етіології гнійних менінгітів у київській популяції дітей віком до 5 років. Ці популяційні дослідження були підтримані американською організацією PATH, щоб можна було екстраполювати отримані дані на інші регіони України й сусідні країни. Усі лікарні, у які могли госпіталізуватися київські діти з підозрою на менінгіт (їх у Києві чотири), були оснащені сучасними середовищами для вирощування культур, транспортними середовищами. Для верифікації збудника застосовувалися методи латекс-аглютинації і ПЛР. У 2002 році, коли була найбільша розшифровка етіології менінгітів, у київській популяції дітей віком до 5 років частота пневмококових менінгітів становила 11,3 випадку на 100 000 дітей віком до 5 років. Для порівняння: у 1999 р. до дослідження PATH частота пневмококових менінгітів за пасивним епіднаглядом була 0,9 на 100 тис. Середня частота пневмококових менінгітів у країнах Західної Європи серед дітей віком до 2 років становила 8,7 випадку на 100 тис. дитячого населення [7]. У CША до впровадження в медичну практику кон’югованої пневмококової вакцини частота пневмококових менінгітів у дітей віком до 2 років становила 10,2 випадку на 100 тис. дітей [8].
В Україні летальність від бактеріальних менінгітів найвища в дітей віком 0–1 міс. — 52,17 %, у дітей 1–12 місяців вона становить 21,71 %, 1–3 роки — 5,88 % [9].
Результати популяційних досліджень можна екстраполювати на інші регіони й Україну в цілому. Знаючи кількість дітей до 5 років в Україні, а це приблизно 2 500 000 (1 431 595 — у 2018 р.), можна підрахувати щорічну кількість пневмококових менінгітів. Тобто в Україні в дітей віком до 5 років може бути від 156 до 282 випадків пневмококових менінгітів щорічно.
Якщо взяти для розрахунків частоту інвазивних пневмококових захворювань у дітей віком до 5 років і співвідношення пневмококових менінгітів і пневмококових пневмоній, що становить 1 : 2,3, як це наведено у звіті ВООЗ за 2017 рік у країнах ЄС [10], то частота пневмококових пневмоній в Україні становитиме в цій віковій групі 391 (170 × 2,3 = 391) випадок щорічно, а загальна кількість ІПЗ становитиме 918 (170 × 5,4 = 918) випадків щорічно (64,1 на 100 тисяч дітей до 5 років при загальній кількості дітей до 5 років 1 431 595 у 2018 р.).
Серотиповий склад ліквору дітей віком до 5 років, хворих на пневмококовий менінгіт, з трьох дозорних областей України було досліджено в рамках програми ВООЗ (бактеріологічна референс-лабораторія ЦГЗ МОЗ України).
Серед серотипів, які виділялися з ліквору дітей віком до 5 років, хворих на пневмококовий менінгіт, майже 80 % (79,4 %) були такими, що входять до складу пневмококової кон’югованої вакцини (ПКВ) 13. Найчастіше виділялися серотипи 23F, 19F, 18, 14, 6A/B і 4, високоінвазивний штам — 6А/В. У 2014 році тільки 20,6 % невакцинальних серотипів пневмококів були причиною менінгіту в дітей [11]. У країнах ЄС після введення ПКВ у 2013–2017 роках зросла частота невакцинних штамів пневмококів при ІПЗ у дітей до 5 років — із 63 до 76 %, тобто на 13 % [12]. Якщо гіпотетично припустити таку зміну в серотипах без вакцинації в Україні, то при менінгітах вакцинальні серотипи ще будуть актуальними в 66 % випадків. Тому навіть при такій гіпотетичній ситуації можна очікувати зниження пневмококових менінгітів на 66 % при введенні універсальної вакцинації проти пневмокока.
Отже, інвазивні пневмококові хвороби в Україні мають велику поширеність і відзначаються високою смертністю, особливо в дітей до 5 років, що покладає значний тягар на систему охорони здоров’я.

2. Пневмококова колонізація

Пневмококова колонізація є необхідною передумовою передачі й розвитку пневмококової інфекції. Глобальна поширеність колонізації S.pneumoniae до введення вакцинації оцінюється від 10 до 85 % у дітей < 5 років і від 4 до 45 % — у дорослих [13–15].
В Україні у 2012 році було проведено дослідження носоглоткового носійства пневмококів у здорових дітей. Бралися так звані мазки із зіву в здорових дітей віком до 2 років у двох поліклініках міста Києва. З 264 узятих зразків Str.pneumoniae був виділений лише в 4,5 % [16].
У 2013–2014 рр. було проведено масштабне дослідження назофарингеального носійства пневмокока в 1000 здорових дітей віком від 6 місяців до 5 років із 46 населених пунктів України: 26 міст/смт, 20 сіл, 3 будинки дитини. Особливістю дослідження було отримання зразків з носоглотки шляхом глибокого мазка, тобто з місця локалізації S.pneumoniae при носійстві. Медичні сестри, які брали участь у дослідженні, пройшли спеціальний тренінг. Для визначення S.pneumoniae використовувався культуральний метод і ПЛР. Культуральним методом виявлено носійство пневмокока у 21,7 % здорових дітей перших 5 років життя, методом ПЛР — у 54,7 % [17]. Соціальна активність дітей істотно впливає на частоту назофарингеального носійства пневмокока [15]. У 95,6 % обстежених із будинків дитини визначено назофарингеальне носійство S.pneumoniae [17].
S.pneumoniae, як відомо, має капсулу, і за її антигенами розрізняють 90 серотипів. Сучасні кон’юговані вакцини проти пневмокока містять поки що не більше ніж 13 антигенних серотипів. Тому важливо знати, які серотипи пневмокока циркулюють у країні й наскільки буде ефективною вакцинація. В Україні проведено єдине дослідження із серотипування пневмококів, виділених при назофарингеальному носійстві в здорових дітей до 5-річного віку у 2013–2014 рр. (n = 240) [18]. Безкапсульні штами пневмокока при носійстві визначалися у 12,5 % осіб. Серед капсульних серотипів вакцинальні серотипи пневмокока визначалися при носійстві в «домашніх» дітей у 51,2 % випадків. Найбільш частими були серотипи 6А/В (14,2 %), 19F (13,8 %) і 14 (10,4 %). Майже в 50 % (47,5 %) «домашніх» дітей була колонізація інвазивними серотипами (що викликали менінгіт). Серед вихованців будинків дитини при назофарингеальному носійстві пневмокока у 87,7 % визначалися вакцинальні серотипи. Переважав серотип 19F (59,6 %), за ним — 6А/В (19,3 %), причому в 68,5 % була колонізація інвазивними серотипами [17].
У період формування резистентності збудників інфекцій до антибіотиків усе частіше виникають проблеми в лікуванні. Відомо, що саме назофарингеальне носійство є основним місцем селекції резистентних штамів. У 2013–2014 рр. були перевірені щодо резистентності до антибіотиків ізоляти пневмококів (n = 180), виділені з носоглотки здорових дітей віком до 5 років із 46 населених пунктів України. Використовувалися сучасні методики визначення чутливості пневмококів до антибіотиків: метод серійних розведень з визначенням мінімальної інгібуючої (пригнічувальної) концентрації і диско-дифузійний метод. Оцінка проводилася за стандартами СLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute, USA) і EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) [19].
Ізоляти з носоглотки в Україні показали стійкість до ципрофлоксацину (100 %), ко-тримоксазолу (48 %), еритроміцину (33 %), азитроміцину (33 %), амоксициліну/клавуланату (R і I, 33 %), пеніциліну (20 %) і цефуроксиму (12 %). 35 % були мультирезистентними, серотипи 14, 19F, 6A/B і 23F були найбільш стійкими [20, 21]. У всьому світі велика частина стійкості до антибіотиків зустрічається в серотипах 6А, 6В, 9В, 14, 15А, 19А, 19F і 23F, хоча показники стійкості варіюють географічно [22].

3. Ефекти вакцинації

На сьогодні 28 держав — членів ЄС запровадили кон’юговані вакцини до звичайних національних програм імунізації [23]. Станом на 2018 р. 10-валентні (PCV10) і 13-валентні (PCV13) пневмококові вакцини, які замінили 7-валентну версію у 2011 році, впроваджені в 143 країнах світу. В Україні пневмококова вакцинація належить до рекомендованих щеплень і проводиться за станом здоров’я.
У країнах, де була впроваджена універсальна вакцинація, у період із 2000 по 2015 рік було відзначено зниження смертності від пневмококової інфекції серед дітей віком до 5 років на 51 % [1]. При вакцинації дітей у США у дітей віком до 2 років відбулося 100% зниження кількості випадків інвазивних пневмококових захворювань, викликаних серотипами PCV13 [24]. Захворюваність на середній отит, особливо складні випадки, також знизилася на 78 % після введення PCV7 і PCV13 [25].
Крім того, протягом 2 років після введення PCV13 у США спостерігалося зниження ІПЗ на 47 % у дорослих віком 65 років. Аналогічно в Данії відбулося зниження на 21 % ІПЗ у всього населення після введення PCV13, 30-денна смертність, пов’язана з ІПЗ, знизилася на 28 %, в основному через зниження смертності серед невакцинованих верств населення [26].
У країнах із високим рівнем доходу, включно з країнами Європи й Північної Америки, регулярне введення пневмококової кон’югованої вакцини дітям швидко зменшило кількість інвазивних пневмококових захворювань, спричинених вакцинальними серотипами [27–30], і випадків носійства [29].
Нещодавня публікація показала, що захворюваність на ІПЗ, спричинені будь-яким серотипом, у дітей віком до п’яти років зменшилася на 47 % порівняно з періодом до введення PCV10/13 [31]. Крім того, вакцинація немовлят і дітей молодшого віку привела до непрямого захисту літніх людей, зменшення носоглоткового носійства й передачі бактерії в дітей, що сприяє зниженню захворюваності й смертності в старших вікових групах [32]. Ще одна нещодавня публікація з проєкту SpIDnet показала зниження на 9 % числа випадків ІПЗ у дорослих віком ≥ 65 років через п’ять років після введення вакцинації PCV10/13 у дітей [33]. Було підтверджено, що «стадний» імунітет від імунізації дітей PCV13 справив більш значний вплив, ніж безпосередня вакцинація дорослих, у США [34].
Після впровадження кон’югованих вакцин спостерігалися випадки заміни серотипів на невакцинні, хоча показники загальної захворюваності на інвазивну пневмококову інфекцію після впровадження ПКВ залишалися невисокими [35].
Активний нагляд за бактеріальними інвазивними захворюваннями показав зниження загальних ІПЗ і ІПЗ PCV13 на 61 і 87 % відповідно серед дітей віком < 5 років у Північній Америці після введення PCV13. Аналогічні тенденції спостерігалися серед старших вікових груп. У даний час заміна серотипу, мабуть, не є основною проблемою в США [32]. Результати досліджень в інших регіонах різко контрастують з даними зі США, де серйозною проблемою є пневмококова інфекція, викликана серотипами не-PCV13. Європейська мережа з інвазивних хвороб Streptococcus pneumoniae, (SpIDnet), що включає 10 європейських країн із різними графіками імунізації дітей, продемонструвала значне збільшення серотипів не-PCV — на 84 % після впровадження PCV у Європі [36].
У Сполученому Королівстві (Великій Британії) спостерігалося зниження показників ІПЗ і ІПЗ типу PCV13, що компенсувалося значним збільшенням серотипів не-PCV13, особливо з 2013 року [37].
У нещодавній статті автори досліджували потенційні фактори, що можуть пояснювати спостережувані відмінності у впливі PCV13 на захворювання, викликані невакцинними серотипами, в США, Великій Британії і Європі. До них належать методи епіднагляду, фактори ризику для населення, динаміка передачі й еволюція патогенів [38].
У цілому екологія пневмокока продовжує розвиватися, при цьому заміна серотипу спостерігається в більшості, але не в усіх країнах. Подальші дослідження для розуміння біологічної основи персистенції і відбору серотипу необхідні для інформування розробників майбутніх вакцин і програм вакцинації. Уже розпочаті розробки пневмококових кон’югованих вакцин із більш широкою валентністю: PCV15 [39] і PCV24 [40].
У жодній країні, де проводиться універсальна вакцинація дітей проти пневмокока, не ставиться питання про її припинення.
Оджал і його колеги використовували динамічні моделі передачі й економічний аналіз, щоб показати, що продовження застосування PCV дозволить запобігти 15 355 випадкам смертей у Кенії в період між 2022 і 2032 рр., що обійдеться в 15,6 млн дол. США на рік. Отже, продовження використання PCV буде економічно ефективним для країни. Це дослідження з Кенії важливе для розуміння потенційного впливу PCV в умовах країн з низьким рівнем доходу і прийняття відповідних рішень [41].

Висновки

Аналіз доказових досліджень показав:
1. В Україні спостерігається значне поширення інвазивних пневмококових захворювань із високою смертністю в дітей віком до 5 років, особливо до одного року, що не має тенденції до зниження.
2. Виявлена висока частота носійства пневмококів у дітей до 5 років, причому циркулюють мультирезистентні до антибіотиків та інвазивні серотипи.
3. Вакцинальні серотипи (ПКВ13) пневмокока зустрічаються при носійстві з частотою від 54,7 % (діти із сімей) до 95,6 % (діти з будинків дитини) і 79,4 % при менінгітах, що дає підстави очікувати на високу ефективність універсальної вакцинації.
4. Значний тягар пневмококової інфекції в Україні обґрунтовує введення вакцинації проти пневмокока в Національний календар щеплень за віком.
Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів і власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Bibliography

Список літератури знаходиться в редакції

Back to issue