Газета «Новости медицины и фармации» 7(240) 2008

З метою уніфікації вимог до обсягів і якості надання медичної допомоги дітям з інфекційними хворобами

Наказую:

1. Внести зміни до наказу МОЗ від 09.07.04 № 354 «Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей»:

1.1. З Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей, затверджених наказом МОЗ від 09.07.04 № 354, виключити:

пункт 7 — Протокол діагностики та лікування інвазивних інфекційних діарей у дітей;

пункт 8 — Протокол діагностики та лікування секреторних інфекційних діарей у дітей;

пункт 9 — Протокол діагностики та лікування ієрсиніозу кишкового у дітей.

1.2. Доповнити Протоколи діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей, затверджені наказом МОЗ від 09.07.04 № 354, пунктом 22 — Протоколом лікування гострих кишкових інфекцій у дітей (додається).

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам Головних управлінь охорони здоров'я Донецької, Дніпропетровської, Київської, Львівської, Харківської, Чернівецької, управління охорони здоров'я та курортів Вінницької, управління охорони здоров'я та медицини катастроф Одеської, Головного управління охорони здоров'я та медицини катастроф Черкаської, управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської міської та Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської держадміністрацій, керівникам лікувально-профілактичних закладів, підпорядкованих МОЗ України, забезпечити:

2.1. Впровадження у діяльність закладів охорони здоров'я Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей із внесеними змінами починаючи з 1 січня 2008 року.

2.2. Щороку до 1 січня направляти до Міністерства пропозиції щодо внесення змін та доповнень до Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей.

3. Управлінню материнства, дитинства та санаторної справи раз на три роки переглядати та вносити пропозиції щодо змін до Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей.

4. Контроль за виконанням даного наказу покласти на заступника Міністра Мусієнка А.В.

В.о. міністра Ю.О. Гайдаєв

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказ Міністерства охорони здоров'я України 10.12.07 № 803

22. Протокол лікування гострих кишкових інфекцій у дітей

ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА

За даними ВООЗ, у світі щорічно реєструється від 68,4 млн до 275 млн діарейних захворювань. Найчастішими збудниками гострих кишкових інфекцій у дітей є віруси.

Діареї підрозділяються на інвазивні (запальні, кров'янисті) і секреторні (незапальні, водянисті).

Секреторні діареї в переважній більшості випадків викликаються вірусами, деякими бактеріями, що виділяють ентеротоксин, найпростійшими.

Збудники секреторних діарей.

Віруси:

— ротавіруси;

— кишкові аденовіруси (тип 40 та 41);

— астровіруси;

— вірус Норфолк;

— коронавіруси;

— реовіруси;

— каліцивіруси.

Бактерії:

— холерний вібріон;

— сальмонела;

— кампілобактер.

— ентеротоксигенні, ентеропатогенні та ентероагрегативні ешерихії;

— клостридії.

Найпростіші:

— кріптоспоридії;

— мікроспоридії;

— балантидії;

— ізоспори.

Інвазивні діареї — це захворювання, що викликаються переважно бактеріями.

Збудники інвазивних діарей:

— шигели;

— сальмонели;

— ентероінвазивні та ентерогеморагічні ешерихії;

— кишкова ієрсинія;

— кампілобактер;

— клостридії;

— амеба гістолітика.

В окрему категорію збудників кишкових інфекцій можна виділити ті збудники, що викликають захворювання тільки в осіб із скомпрометованою імунною системою. Це цитомегаловірус, атипові мікобактерії (mycobacterium avium intracellulare complex), лямблії, кокцидії, біоспора Бейлі і деякі інші.

ЛІКУВАННЯ ГОСТРИХ КИШКОВИХ ІНФЕКЦІЙ

Терапія ГКІ у дітей має 4 складові: дієтотерапія, регідратаційна терапія, антибактеріальна терапія та допоміжна терапія (ентеросорбенти, пробіотики).

Регідратаційна терапія

Своєчасна й адекватна регідратаційна терапія є першочерговою і найбільш важливою ланкою у лікуванні ГКІ, як секреторних, так і інвазивних. Раннє застосування адекватної регідратаційної терапії є головною умовою швидкого й успішного лікування. Регідратаційна терапія проводиться з урахуванням тяжкості зневоднення організму дитини (табл. 1).

Оральна регідратація

При проведенні регідратаційної терапії перевагу необхідно віддавати оральній регідратації. Оральна регідратація є високоефективним, простим, доступним у домашніх умовах і недорогим методом. Необхідно підкреслити, що оральна регідратація найбільш ефективна при її застосуванні з перших годин від початку захворювання. Проведення оральної регідратації при ГКІ повинно бути першим лікувальним заходом у домашніх умовах при перших симптомах захворювання. Раннє призначення оральних розчинів дозволяє у більшої частини дітей ефективно лікувати їх вдома, знизити відсоток госпіталізованих хворих, попередити розвиток тяжких форм ексикозу. Протипоказань для проведення оральної регідратації не існує.

Відповідно до рекомендацій ВООЗ оптимальним складом розчинів для оральної регідратації є:

натрій — 60 ммоль/л;

калій — 20 ммоль/л;

бікарбонати — 10 ммоль/л;

глюкоза — 110 ммоль/л;

осмолярність — 250 мосмоль/л

Вміст натрію і калію у розчинах для оральної регідратації повинен відповідати його середнім втратам при ГКІ. Концентрація глюкози в них повинна сприяти резорбції води не тільки у кишечнику, але і у канальцях нирок. Оптимальне всмоктування води з порожнини кишечника здійснюється з ізотонічних і легких гіпотонічних розчинів з осмолярністю 200–250 мосмоль/л. Саме у зв'язку з високою концентрацією глюкози, високою осмолярністю в них і неадекватною концентрацією натрію застосування фруктових соків, солодких газованих напоїв (кока-кола тощо) не рекомендується при проведенні оральної регідратації.

Метод оральної регідратації повинен використовуватися без зволікання, тому що дегідратація починається після появи перших рідких, водянистих випорожнень, ще задовго до появи клінічних ознак зневоднювання. Повноцінна регідратаційна терапія здійснюється у 2 етапи.

1-й етап — регідратаційна терапія, що здійснюється протягом 4–6 годин для відновлення об'єму втраченої рідини. При дегідратації легкого ступеня він складає 30–50 мл/кг маси тіла, при середньотяжкому ступені — 60–100 мл/к г маси. Розрахунок можна проводити за наведеною нами табл. 2.

Швидкість введення рідини через рот складає 5 мл/кг/год.

Критерії ефективності 1-го етапу: (оцінюється через 4–6 годин) зникнення спраги, поліпшення тургору тканин, зволоження слизових оболонок, збільшення діурезу, зникнення ознак порушення мікроциркуляції.

Вибір подальшої тактики:

а) якщо ознак зневоднення немає — переходити до підтримуючої регідратаційної терапії (2-й етап).

б) ознаки зневоднення зменшилися, але ще зберігаються — треба продовжувати давати розчин через рот протягом наступних 4–6 годин в попередньому об'ємі.

в) ознаки зневоднення наростають — перехід на парентеральну регідратацію.

II етап — підтримуюча терапія, яка проводиться залежно від втрат рідини, що продовжуються, з блювотою і випорожненнями.

Методика проведення 2-го етапу:

Підтримуюча оральна регідратація зводиться до того, що дитині за кожних наступних 6 годин вводять стільки глюкозо-сольового розчину, скільки вона втратила рідини за попередній 6-годинний період.

Орієнтований обсяг розчину для підтримуючої регідратації у дітей віком до 2 років складає 50–100 мл, у дітей старше 2 років — 100–200 мл або 10 мл/кг маси глюкозо-сольового розчину тіла після кожного випорожнення. На цьому етапі розчин для оральної регідратації можна чергувати з фруктовими чи овочевими відварами без цукру, чаєм, особливо зеленим. При блюванні після 10-хвилинної паузи регідратаційну терапію продовжують. В умовах стаціонару у разі відмови дитини від пиття або за наявності блювання застосовують зондову регідратацію. Тонкий шлунковий зонд вводять через ніс (довжина зонда дорівнює відстані від вуха до носа + від носа до мечеподібного відростка грудини). Зондову регідратацію можна проводити безперервно краплинно за допомогою системи для внутрішньовенного введення, з максимальною швидкістю 10 мл/хв.

Парентеральна регідратація

При ГКІ, які перебігають з ексикозом 3-го ст., з багаторазовою блювотою, анорексією, відмовою від пиття оральну регідратацію комбінують із проведенням парентеральної. З цією метою дітям застосовують розчини Рінгер лактат, Рінгер ацетат, ізотонічні розчини глюкози, хлориду натрію. У дітей перших 3 місяців життя 0,9% розчин натрію хлориду краще не застовувати, оскільки в ньому міститься відносно велика кількість хлору (154 ммоль/л) та він має відносно високу осмолярність (308 мосмоль/л). Монотерапія розчином глюкози при ексикозі не ефективна. Склад та співвідношення розчинів залежить від типу дегідратації.

Враховуючи особливості дитячого віку, які створюють умови для розвитку гіпернатріемії, набряку клітин при неадекватній регідратаційній терапії, у дітей раннього віку необхідно виключити розчини, які містять відносно велику кількість натрію, хлору, глюкози — це розчини Дисоль, Трисоль, Квартасоль, Ацесоль, Лактасоль, Хлосоль тощо.

При наявності у дитини дефіциту деяких іонів в плазмі крові (натрію, калію, магнію, кальцию), зсуву у кислотно-лужному балансі проводиться відповідна їх корекція.

Для проведення парентеральної регідратації необхідно визначити:

1. Добову потребу в рідині та електролітах.

2. Тип і ступінь дегідратації.

3. Рівень дефіциту рідини.

4. Поточні втрати рідини.

Принцип розрахунку об'єму інфузійної терапії:

Добовий об'єм рідини для дитини зі зневодненням складається із дефіциту рідини до початку лікування (втрата маси тіла під час захворювання), фізіологічної потреби (ФП) у рідині, поточних патологічних втрат.

Для розрахунку добової потреби в рідині можна рекомендувати метод Holiday Segar, що найбільш широко застосовується в світі (табл. 3).

Приклад розрахунку потреби в рідині за методом Holiday Segar — у дитини з масою тіла 28 кг добова фізіологічна потреба в рідині складає: (100 мл ´ 10 кг) + (50 мл ´ 10 кг) + (20 мл ´ 8 кг) = 1660 мл/добу.

Розрахунок потреб у рідині в залежності від ступіню зневоднення визначається за клінічними ознаками або за % втрати маси тіла:

1 % дегідратації = 10 мл/кг

1 кг втрати маси = 1 літр

Отже, при 1-му ступені ексикозу (5 % втрати маси тіла) на дефіцит необхідно ввести додатково до добової фізіологічної потреби 50 мл/кг/добу; при 2-му ст. (10 % втрати маси) — 100 мл/кг/добу.

Розрахований об'єм рідини вводять протягом доби. Рідину вводять в периферичні вени протягом 4–8 годин, повторюючи інфузію при необхідності через 12 годин. Відповідно до цього хворий внутрішньовенно отримує ту частину розрахованого добового об'єму рідини, яка відводиться на цей відрізок часу (1/6 добового об'єму на 4 години, 1/3 — на 8 годин і т.д.). Об'єм, що залишився, вводять через рот.

Розрахунок потреби в рідині дитини на кожну годину інфузійної терапії є більш фізіологічним в порівнянні з добовим визначенням, оскільки створює умови для попередження ускладнень під час інфузійної терапії.

Фізіологічну потребу в рідині цим способом можна розрахувати таким чином:

Новонароджені :

1-й день життя — 2 мл/кг/год;

2-й день життя — 3 мл/кг/год;

3-й день життя — 4 мл/кг/год.

Діти:

— масою до 10 кг — 4 мл/кг/год;

— масою від 10 до 20 кг — 40 мл/год + 2 мл на кожний кг маси тіла понад 10 кг;

— масою більше 20 кг — 60 мл/год + 1 мл на кожний кг маси тіла понад 20 кг.

2) Розрахунок потреб у солях:

а) Особлива увага при ліквідації зневоднення слід приділяти корекції дефіциту натрію і калію, втрати яких можуть бути значними. Необхідно пам'ятати, що натрій дитина отримає з кристалоїдними розчинами, які вводяться в певних співвідношеннях з глюкозою залежно від виду і тяжкості обезводнення. Якщо лабораторний контроль не проводиться, калій вводиться з розрахунку фізіологічної потреби (1–2 ммоль/кг/добу). Максимальна кількість добового калію не повинна перевищувати 3–4 ммоль/кг/добу. Препарати калію, переважно хлорид калію, вводяться внутрішньовенно краплинно на 5% розчин глюкози. В даний час додавання інсуліну до цих розчинів не рекомендується. Концентрація калію хлориду в інфузаті не повинна перевищувати 0,3–0,5 % (максимально 6 мл 7,5% КСl на 100 мл глюкози). Частіше за все застовується 7,5% розчин хлориду калію (1 мл 7,5% КCl містить 1 ммоль К⁺). Перш ніж вводити калій в інфузат необхідно добитися відновлення діурезу, оскільки наявність анурії чи вираженої олігурії є протипоказанням для внутрішньовенного введення калію. Загроза для життя виникає при вмісті калію в плазмі крові 6,5 ммоль/л, при концентрації 7 ммоль/л потрібен гемодіаліз.

Корекція дефіциту солей при ексикозі

Визначення дефіциту солей грунтується на лабораторних даних.

Враховуючи, що при ГКІ у дітей зустрічається переважно ізотонічний тип дегідратації, визначення електролітів крові всім дітям з діареєю не обов'язково. Визначення Na⁺ і K⁺ обов'язково при ексикозі 3-го ст. і у дітей з ексикозом 2-го ст., у яких тяжкість загального стану не відповідає тяжкості діареї, має місце обтяжений анамнез, немає швидкого ефекту від проведення регідратаційної терапії.

Розрахунок дефіциту натрію і калію можна проводити за наступною формулою:

Дефіцит іону = (ІОН норма — ІОН хворого) ´ М ´ до, де

М — маса хворого

до — коефіциєнт об'єму позаклітинної рідини.

до = 0,3 — до 1 року

до = 0,2 — після 1 року і у дорослих.

Далі необхідно визначити кількість натрію і калію у розчинах, що вводяться, об'єм і співвідношення яких вже розраховані. Вміст цих іонів в розчинах, що часто вживаються, наведений в табл. 4. Після проведення екстреної внутрішньовенної регідратації необхідно перевірити рівень натрію і калію в плазмі.

Враховуючи важливість іонів магнію для організму дитини, а також те, що втрати магнію ідуть паралельно з втратами калію на першому етапі регідратаційної терапії показано введення 25% розчину магнію в дозі 0,5–0,75 ммоль/кг (1 мл розчину — 1 ммоль магнію).

Поточні патологічні втрати визначають або зважуванням сухих і використаних пелюшок, памперсів, визначенням кількості блювотних мас або за допомогою розрахунків, запропонованих Є.Ю. Вельтищевим:

10 мл/кг/добу на кожний градус температури понад 37,0 °С;

20 мл/кг/ добу при блювоті;

20–40 мл/кг/ добу при парезі кишечника;

25–75 мл/кг/ добу при діареї;

30 мл/кг/ добу на втрати з перспірацією.

Контролем правильності регідратаційної терапії є частота пульсу, частота дихання, динаміка маси тіла та діурезу.

Регідратаційна терапія відповідно до типу зневоднення

При виборі розчинів та їх співвідношень для проведення регідратаційної терапії необхідно враховувати тип зневоднення. Розрізняють 3 типи зневоднення: ізотонічний, гіпертонічний (вододефіцитний) та гіпотонічний (соледефіцитний) (табл. 5).

1. Ізотонічна дегідратація розвивається при рівномірному виведенні води та електролітів з організму хворого. Цей вид ексікозу найчастіше виникає у дітей, хворих на гострі кишкові інфекції.

При ізотонічній регідратації в першу добу в умовах збереження мікроциркуляції регідратація проводиться 5% розчином глюкози в поєднанні з 0,9% розчином хлориду натрію або Рінгер лактату у співвідношенні 2:1. Паралельно проводять корекцію калію, магнію згідно фізіологічної потреби та розрахунку на дефіцит при наявності іонограми (див. вище).

В наступні доби регідратаційної терапії інфузії проводяться глюкозо-сольовими розчинами в об'ємі, який забезпечує фізіологічну потребу організму в рідині, решту об'єму для відшкодування зневоднення, поточні патологічні втрати, корекцію електролітів плазми.

Продовження в насрупному номері