Мобильная версия

Архив офтальмологии Украины Том 8, №1, 2020

Дослідження ефективності операції лікувальної автотрансплантації склери при лікуванні деструктивних уражень рогової оболонки ока різного походження

Авторы: Риков С.О.(1), Шаргородська І.В.(1), Лаврик Н.С.(1), Корнілов Л.В.(2), Шулежко І.А.(2)
(1) — Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, м. Київ, Україна
(2) — Київська міська клінічна офтальмологічна лікарня «Центр мікрохірургії ока», м. Київ, Україна

Рубрики: Офтальмология

Разделы: Клинические исследования

Актуальність. Важлива причина зниження зору, сліпоти, анатомічної загибелі очей, що завершуються енуклеацією в 23,7 % випадків, і, таким чином, інвалідизації, пов’язана з кератитами. Досвід лікування тяжких деструктивних захворювань переднього сегмента ока свідчить про складність та актуальність проблеми. Мета: вивчити ефективність застосування операції лікувальної автотрансплантації склери при деструктивних ураженнях (виразці) рогової оболонки ока. Матеріали та методи. У дослідження включені 180 пацієнтів (180 очей) з тяжкими деструктивними ураженнями рогівки (ДУР) (виразкою) різної етіології з перфорацією рогівки — 61 око (33,9 %) або із загрозою перфорації (десцеметоцеле — 46 очей (25,6 %)). ДУР глибиною 1/3–1/2 товщини рогівки — 15 (8,3 %) та 46 (25,6 %) відповідно. Вік пацієнтів становив від 35 до 83 років, у середньому 57,34 року. За походженням ДУР розподілені: на бактеріальні (31,1 %), вірусні (метагерпетичний) (8,3 %), автоімунні (5,0 %), нейропаралітичні (3,3 %), посттравматичні (непроникаючі поранення ока та сторонні предмети) кератити (10,0 %), ускладнення контактної корекції (м’які контактні лінзи) (11,7 %), післяопераційні кератопатії (після хірургічного лікування катаракти — ендотеліально-епітеліальна дистрофія) (15,0 %), після алокератопластики (15,6 %). Проводили: візометрію, біомікроскопію з флюоресцеїновим тестом та фотореєстрацією. Через 5–7 діб медикаментозного лікування для хірургічного лікування була застосована лікувально-тектонічна кератопластика автосклеральним клаптем — лікувальна автосклеропластика рогівки (ЛАСПР) за запропонованою нами методикою. Результати. Загоєння рогівки при застосуванні ЛАСПР спостерігалося в 99,4 %. Наслідки залежали від глибини та площини зони виразки, термінів виконання ЛАСПР. Висновки. Використання запропонованої операції ЛАСПР дає можливість закривати дефекти рогівки, зокрема з перфорацією, будь-якої локалізації. Операція ЛАСПР може застосовуватись у порядку ургентної допомоги, а також за відсутності матеріалу й умов для алотрансплантації рогівки. Результати проведеного лікування підтверджують доцільність використання ЛАСПР при деструктивних виразкових ураженнях рогівки. Загоєння рогівки при застосуванні ЛАСПР спостерігалося в 99,4 %, гострота зору збільшилась в 63,8 % очей.

Актуальность. Важная причина снижения зрения, слепоты, анатомической гибели глаз, завершающихся энуклеацией в 23,7 % случаев, и, таким образом, инвалидизации, связана с кератитами. Опыт лечения тяжелых деструктивных заболеваний переднего сегмента глаза свидетельствует о сложности и актуальности проблемы. Цель: изучение эффективности применения операции лечебной аутотрансплантации склеры при деструктивных поражениях (язве) роговой оболочки глаза. Материалы и методы. В исследование включены 180 пациентов (180 глаз) с тяжелыми деструктивными поражениями роговицы (ДПР) (язвой) различной этиологии с перфорацией роговицы — 61 глаз (33,9 %) или с угрозой перфорации (десцеметоцеле — 46 глаз (25,6 %). ДПР глубиною 1/3–1/2 толщины роговицы — 15 (8,3 %) и 46 (25,6 %) соответственно. Возраст пациентов составил от 35 до 83 лет, в среднем 57,34 года. По происхождению ДПР разделены: на бактериальные (31,1 %), вирусные (метагерпетический) (8,3 %), аутоиммунные (5,0 %), нейропаралитические (3,3 %), посттравматические (непроникающие ранения глаза и инородные тела) кератиты (10,0 %), осложнения контактной коррекции (мягкие контактные линзы) (11,7 %); послеоперационные кератопатии (после хирургического лечения катаракты — эндотелиально-эпителиальная дистрофия) (15,0 %); после аллокератопластики (15,6 %). Проводили: визометрию, биомикроскопию с флюоресцеиновым тестом и фоторегистрацию. Через 5–7 суток медикаментозного лечения для хирургического лечения была применена лечебно-тектоническая кератопластика аутосклеральным лоскутом — лечебная аутосклеропластика роговицы (ЛАСПР) по предложенной нами методике. Результаты. Заживление роговицы при применении ЛАСПР наблюдалось в 99,4 %. Исходы зависели от глубины и плоскости зоны язвы, сроков выполнения ЛАСПР. Выводы. Использование предложенной операции ЛАСПР дает возможность закрывать дефекты роговицы, в том числе с перфорацией, любой локализации. Операция ЛАСПР может применяться в порядке ургентной помощи, а также при отсутствии материала и условий для аллотрансплантации роговицы. Результаты проведенного лечения подтверждают целесообразность использования ЛАСПР при деструктивных язвенных поражениях роговицы. Заживление роговицы при применении ЛАСПР наблюдалось в 99,4 %, острота зрения увеличилась в 63,8 % глаз.

Background. An important cause of decreased vision, blindness, anatomical death of the eyes, resulting in the enucleation in 23.7 % of cases, and, thus, disability, is associated with keratitis. Experience in the treatment of severe destructive diseases of the anterior segment of the eye indicates the complexity and relevance of the problem. Objective: to study the effectiveness of autologous transplantation of the sclera in destructive corneal lesions (ulcers). Materials and methods. The study included 180 patients (180 eyes) with severe destructive corneal lesions (ulcers) of different etiology with corneal perforation — 61 eyes (33.9 %) or with perforation threat (descemetocele — 46 eyes (25.6 %)). Destructive corneal lesions with the depth of 1/3–1/2 corneal thickness — 15 (8.3 %) and 46 (25.6 %) eyes, respectively. Patients’ age was 35 to 83 years, with an average of 57.34 years. In terms of etiology, destructive corneal lesions are divided into bacterial (31.1 %), viral (metaherpetic) keratitis (8.3 %), autoimmune (5.0 %), neuroparalytic (3.3 %), post-traumatic (non-penetrating eye injuries and foreign bodies) keratitis (10.0 %), complications of contact correction (soft contact lens) (11.7 %), postoperative keratopathies (after cataract surgery — endothelial-epithelial dystrophy) (15.0 %) and after allokeratoplasty (15.6 %). There were carried out: visometry, biomicroscopy with fluorescein test and photoregistration. After 5–7 days of therapy, for surgical treatment, therapeutic-tectonic keratoplasty with autoscleral flap (TTKAF) was applied according to the method proposed by us. Results. Corneal healing when using TTKAF was observed in 99.4 % of cases. The consequences depended on the depth and area of the ulcer zone, the timing of the TTKAF. Conclusions. The use of the proposed operation of therapeutic autoscleroplasty of the cornea allows closing the defects of the cornea of any localization, including those with perforation. The operation of therapeutic autoscleroplasty of the cornea can be used in the order of urgent care, as well as in the absence of material and conditions for corneal allografting. The results of the treatment confirm the feasibility of the use of therapeutic autoscleroplasty of the cornea in destructive ulcerative corneal lesions. Corneal healing was observed in 99.4 % of cases when using TTKAF, visual acuity increased in 63.8 % of the eyes.

Ключевые слова

рогівка; виразка; кератит; кератопластика; автосклеропластика

роговица; язва; кератит; кератопластика; аутосклеропластика

cornea; ulcer; keratitis; keratoplasty; autoscleroplasty

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2309-8147.8.1.2020.200738

Вступ

Важлива причина зниження зору, сліпоти, анатомічної загибелі очей, що завершуються енуклеацією в 23,7 %, і, таким чином, інвалідизації, пов’язана з кератитами [1]. Захворювання рогівки бактеріального походження в 30–50 % призводять до функціональної загибелі очей внаслідок формування змутніння, а в 10 % випадків гнійні виразки сприяють евісцерації або енуклеації [2]. Останніми роками відзначено збільшення метаболічних уражень рогової оболонки очей, вторинних дистрофічних епітеліопатій, що часто поєднуються з порушенням слізної плівки, як ускладнення після хірургічних втручань або після застосування деяких медикаментів, що містять консерванти. Дистрофічні процеси в рогівці прогресують, викликають глибоку деструкцію тканини, больовий синдром, значно знижуючи функції [3–5]. У хворих на деструктивні ураження рогівки (ДУР) при оцінці ефективності варіантів терапії з метою репарації рогівки не визначено значних змін репарації (епітелізації) в 25 % очей, тому після застосування препаратів упродовж 5–7 днів запропоновано визначення показань для подальшого хірургічного лікування [6]. Кератопластичні хірургічні втручання, що ефективно застосовуються для лікування цієї патології, пов’язані з проблемами використання донорського матеріалу. Беручи до уваги велике обмеження трансплантаційного матеріалу в Україні, значну кількість пацієнтів із показаннями до лікувальної кератопластики (понад третину очей) [7], для біопокриття може бути використаний автотрансплантат. Застосування автосклери має бути ефективним, оскільки склера завжди доступна, навіть за ургентними показаннями, виключаються антигенні реакції, немає додаткового інфікування. У літературі є обмежена інформація, що стосується автотрансплантації склери при виразці рогівки. Автосклеральний клапоть на ніжці ефективно було застосовано для герметизації рогівки при периферичних проникаючих пораненнях і фістулах рогівки [8–10]. Викроєний автосклеральний клапоть можна перевернути, закрити ним дефект рогівки і фіксувати швами (операція Abreu і Delgado) [11]. Однак сучасні методи лікувальної кератопластики автосклерою застосовуються здебільшого при периферичній локалізації виразки й обмежено використовуються при ДУР у центральних відділах. Отже, низка аспектів ургентного хірургічного лікування ДУР (виразки) рогівки (зокрема, після травми), вимагає вивчення, чим і обумовлена необхідність проведення наших досліджень.

Мета: вивчити ефективність застосування операції лікувальної автотрансплантації склери при деструктивних ураженнях (виразці) рогової оболонки ока.

Матеріали та методи

У дослідження включені 180 пацієнтів (180 очей); чоловіків було 76, жінок — 104; з тяжкими ДУР (виразкою) різної етіології з перфорацією рогівки — 61 око (33,9 %) або із загрозою перфорації (десцеметоцеле — 46 очей (25,6 %)) після проведеного недостатньо ефективного консервативного медикаментозного лікування. ДУР глибиною 1/3–1/2 товщини рогівки — 15 (8,3 %) та 46 (25,6 %) відповідно. Вік пацієнтів становив від 35 до 83 років, у середньому 57,34 року. За походженням ДУР були розподілені так: бактеріальні (31,1 %), вірусні (метагерпетичний) кератити (8,3 %), автоімунні (5,0 %), нейропаралітичні (3,3 %), посттравматичні (непроникаючі поранення ока та сторонні предмети) кератити (10,0 %), ускладнення контактної корекції (м’які контактні лінзи — МКЛ) (11,7 %), післяопераційні кератопатії (після хірургічного лікування катаракти — ендотеліально-епітеліальна дистрофія) (15,0 %) та після алокератопластики (15,6 %) (табл. 1). Терміни від початку лікування ДУР — від 2 до 180 днів, у середньому 18,98 доби — залежали від початку застосування консервативних методів лікування в амбулаторних або стаціонарних умовах (табл. 2). Найменший термін (2 дні), ургентно, — на очах із дефектами тканини рогівки при перфораціях (автоімунні процеси — 8) і посттравматичних (зіркоподібних дефектах — 2) ураженнях. Випадки подовженого терміну були пов’язані з тривалим, торпідним перебіганням ДУР при неефективному медикаментозному лікуванні бактеріальних (до 180 днів), вірусних (60 днів) кератитів, післяопераційних кератопатій (90–180 днів).

Офтальмологічне обстеження включало візометрію, за відсутності форменого зору визначали наявність світловідчуття, огляд очей у фокальному освітленні та біомікроскопію. Для оцінювання стану очей використовували індекс вираженості клінічних симптомів (ІВКС). Загальний бал згідно зі шкалою ІВКС (0–3 бали за симптом) розраховувався за трьома суб’єктивними ознаками (відчуття болю, сторонній предмет, сухість ока) та чотирма об’єктивними ознаками (ін’єкція, дефект тканин, набряк, виділення). Флюоресцеїновий тест проводився з використанням 0,1% розчину флюоресцеїну натрію із застосуванням кобальтового світлофільтра. Фотореєстрація впродовж лікування здійснювалась на цифрову камеру, додатково кількісно визначали площу ДУР (у мм2). Вимірювання внутрішньоочного тиску на хворому оці в гострий період — пальпаторно.

Лікування проводили із застосуванням антибіотиків широкого спектра дії, протизапальних і метаболічних препаратів. При консервативному лікуванні ДУР рекомендовано прийом препаратів упродовж 5–7 днів із подальшим визначенням показань для хірургічного лікування [6]. У цій групі виконували лікувально-тектонічну кератопластику автосклеральним клаптем — лікувальну автосклеропластику рогівки (ЛАСПР) за запропонованою нами методикою [12] через брак умов для алокератопластики або за згодою пацієнтів. Статистична обробка результатів досліджень проводилась на персональному комп’ютері з використанням пакета прикладних програм Statistica 10.0 та MS Excel 2010. Вірогідність результатів визначалась за t-критерієм Стьюдента.

Результати та обговорення

Дані про параметри та локалізацію зони ураження рогівки, що характеризували тяжкість процесу, наведені в табл. 2. При виразках, що займають центр, частіше відзначені ДУР діаметром від 2 до 8 мм (95 очей, 52,8 %) і глибиною понад 4/5 ТР (95 очей, 52,8 %). Виразки, що розташовані на периферії рогівки, були більш обмежені за площею, перфорації зустрічались в 2 рази рідше.

До операції гострота зору очей була такою: правильна світлопроєкція — 144 ока (80 %), 0,01–0,05 — 27 (15 %). При виписці відзначалась тенденція до підвищення гостроти зору: правильна світлопроєкція 0,01–0,05 — 48 очей (26,7 %) (p > 0,05 ), 0,06–0,1 — 25 (13,9 %) (p > 0,05), 0,2–0,5 — 9 (5,0 %) (p > 0,05).

При порівнянні симптомів, що були при визначенні показань до операції ЛАСПР, визначена тяжкість проявів виразкового деструктивного ураження передньої поверхні очей (табл. 3). Інфільтрація, набряк спостерігались на всіх очах (100 %). Перфорації та десцеметоцеле частіше спостерігались при виразці бактеріального походження — 24 ока (13,3 %) та 15 (8,3 %) відповідно.

На очах при ускладненнях, пов’язаних із контактною корекцією (МКЛ) також спостерігались перфорації в 3,3 % очей та десцеметоцеле в 7,2 % очей; інфільтрація, набряк, гнійний ексудат — в 100 %.

У ранні строки після операції (до 3 місяців) відзначено зменшення інфільтрації та набряку рогівки, в середньому на 17,6 ± 7,4 дня після операції. Ускладнення: прогресування ДУР із розвитком повторної перфорації рогівки — 7 очей (3,9 %), лізис (неспроможність) біопокриття — 30 очей (16,7 %), що потребували повторної ЛАСПР — 37 очей (20,6 %), корекції швів — 32 ока (17,8 %), інфільтрація, набряк — 32 ока (17,8 %), гіпертензія — 35 очей (19,8 %), ендофтальміт — 1 око (0,6 %). Спостерігався особливо тяжкий ускладнений перебіг хвороби на очах із ДУР бактеріального походження — 32 ока (17,8 %), при ускладненнях МКЛ — 22 ока (12,2 %) та на очах із хворобою трансплантата після АКП — 27 очей (15 %) (табл. 4).

Досліджено функціональні та анатомічні результати лікування через рік після операції, після повного завершення процесів репарації рогівки (табл. 5).

Гострота зору у віддалені терміни: зменшилось число очей із світлопроєкцією до 42 (36,2 %) — в 2 рази: підвищилось число очей з гостротою зору 0,01–0,05 до 28 (24,1 %) (p < 0,05), 0,06–0,1 — 23 (19,8 %) (p < 0,05), 0,2–0,5 — 18 (10 %) (p < 0,05), 0,6–1,0 — 12 (10,3 %) (p < 0,05). Отже, підвищення гостроти зору, основної інтегральної функції ока, відзначене в 63,8 % очей.

У віддалені терміни (через рік) спостерігали формування змутніння рогівки різного ступеня в 120 досліджених очах, зокрема: хмароподібне — 22 ока (18,3 %), плямоподібне — 30 (25 %), лейкома — 30 (25 %), васкуляризована лейкома — 42 (35 %), в одному випадку (0,8 %) проведена евісцерація.

Проаналізовано можливий вплив параметрів ДУР (діаметр та глибина зони ураження), що визначали тяжкість ураження, на результати лікування. Згідно з табл. 5, при ДУР з діаметром понад 8 мм і тотальних рубцювання відбувається у вигляді лейкоми (25 очей; 20,8 %) або васкуляризованої лейкоми (42 ока; 35 %). Обмежені за розміром до 5 мм ДУР завершуються більш тонким змутнінням — хмароподібним (22 ока; 18,3 %) або плямоподібним (30 очей; 25 %).

За результатами табл. 6, при ДУР з глибиною понад 4/5 товщини рогівки спостерігали формування рубця у вигляді лейкоми — 35 очей (29,2 %) або васкуляризованої лейкоми — 52 ока (43,3 %). Поверхневі ураження завершувались хмароподібним змутнінням — 4 ока (3,3 %). Ідеально прозоре рубцювання не відзначено, що свідчить про тяжкість досліджуваних уражень очей.

Отже, за результатами нашого дослідження, у хворих на ДУР різного походження відзначена ефективність операції ЛАСПР у першу чергу як органозберігаючої операції. Внаслідок виконання ЛАСПР домоглися збереження очного яблука, купірування запальної реакції та больового відчуття в 179 очах (99,4 %), підвищення гостроти зору — в 74 очах (63,8 %), збережена перспектива виконання кератопластик з оптичною метою. Операція ЛАСПР є ефективною в лікуванні ДУР при нейропаралітичному, посттравматичному, вірусному кератитах, бактеріальній виразці, ускладненнях контактної корекції.

Висновки

1. Використання запропонованої операції лікувальної автосклеропластики рогівки дає можливість закривати дефекти рогівки, зокрема з перфорацією, будь-якої локалізації. Операція лікувальної автосклеропластики рогівки може застосовуватись як ургентна допомога, а також через брак матеріалу й умов для алотрансплантації рогівки.

2. Результати проведеного лікування підтверджують доцільність використання лікувальної автосклеропластики рогівки при деструктивних виразкових ураженнях рогівки. Загоєння рогівки при застосуванні ЛАСПР спостерігалося в 99,4 %, гострота зору збільшилась в 63,8 % очей.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.

Список литературы

1. Ефимова Ю.В., Витовская О.П. Эффективность применения фторхинолонов в лечении кератитов. Архів офтальмології України. 2015. Т. 2. С. 65-68.

2. Павлюченко К.П., Могилевский С.Ю., Терещенко Ю.Н., Зыков И.Г. Активные подходы в лечении бактериальных кератитов и гнойных язв роговицы. Архів офтальмології України. 2013. Т. 1. С. 120-127.

3. Майчук Ю.Ф. Лечение катаракты и метаболических поражений роговицы. 2004. T. 3. № 5. С.60.

4. Baudouin C. Detrimental effect of preservatives in eyedrops: implications for the treatment of glaucoma. Acta Ophthalmol. 2008. 86. P. 716-726.

5. Tripathi B.J., Tripathi R.C. Cytotoxic effects of benzalkonium chloride and chlorobutanol on human corneal epithelial cells in vitro. Lens Eye Toxic Res. 1989. 6. P. 395-403.

6. Риков С.О., Шаргородська І.В., Лаврик Н.С., Корнілов Л.В. Дослідження ефективності консервативного лікування хворих на деструктивне ураження (виразка) рогової оболонки. Вісник проблем біології і медицини. 2019. Вип. 1. Т. 2(149). С. 175-181.

7. Середа Е.В., Дрожжина Г.И, Гайдамака Т.Б. и др. Эффективность различных хирургических методик трансплантации амниотической мембраны при воспалительной и дистрофической патологии роговицы. Офтальмологічний журнал. 2016. № 4. С. 3-10.

8. Красюк Е.Ю. Герметизация автосклерой проникающих ран роговицы с дефектом ткани (эксперим. исслед.): автореф. дис. на соискание науч. степени канд. мед. наук: 14.00.08. Е.Ю. Красюк. Рязань, 1997. 21 с.

9. Бондарь Н.И. Применение автолимбального трансплантата у больных с проникающим ранением глаза с вовлечением зоны лимба. Офтальмологічний журнал. 2017. № 4(477). С. 27-30.

10. Перекрестов М.Б. Эффективность применения лечебно-тектонической кератопластики автосклеральными лоскутами при гнойной язве роговицы: дис. … канд. мед. наук. 2011. С. 134.

11. Abreu P., Delgado J.L., Herrera R., Pérez M.A. Recubrimiento escleral inverso en seidel recidivante tras cirugía del segmento anterior (procedimiento de Abreu y Delgado). Microcirugía Ocular. 1996. Vol. 3. P. 132-133.

12. Пат. UA81136U, Україна, МПК (2013.01) А61В 17/00 Спосіб лікувальної автосклеропластики рогівки. С.О. Риков, Н.С. Лаврик, І.А. Шулежко, Л.В. Корнілов. № U2012 14183; заявл. 13.12.2012; публ. 25.06.2013, Бюл. № 12.