Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" №2 (714), 2020

Back to issue

Українська версія FRAX: критерії діагностики й лікування остеопорозу

Authors: Поворознюк В.В.(1), Григор’єва Н.В.(1), Kanis J.A.(2), Johansson H.(2), McCloskey E.V.(2)
(1) — Український науково-медичний центр проблем остеопорозу, ДУ «Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України», м. Київ, Україна
(2) — University of Sheffield Medical School, Beech Hill Road, Sheffield S10 2RX, UK

Sections: Clinical researches

print version

Вступ

На сьогодні своєчасна діагностика остеопорозу та його ускладнень має надзвичайно важливе значення. Останніми роками важливим інструментом оцінки ризику остеопоротичних переломів, який все більше впроваджується в клінічну практику, є алгоритм FRAX® (Fracture Risk Assessment Tool) — метод оцінки 10-річної ймовірності (ризику) основних остеопоротичних переломів (переломи стегнової та плечової кісток, кісток передпліччя й клінічно значущі переломи тіл хребців) й окремо переломів стегнової кістки в осіб віком 40 років і старше [1].
На даний час встановлено, що показник мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ), отриманий за результатами двохенергетичної рентгенівської абсорбціометрії (ДРА), є важливим, проте не єдиним критерієм у визначенні ризику остеопоротичних переломів. І якщо в 90-х роках минулого сторіччя його зниження (Т ≤ –2,5 SD) було одним з важливих критеріїв для ініціації антиостеопоротичного лікування, то сьогодні продемонстровано, що переломи можуть виникати на тлі остеопенії чи нормальних показників МЩКТ. У зв’язку з цим на даний час велику роль приділяють іншим факторам, що визначають як «чинники ризику остеопорозу та остеопоротичних переломів», які є важливими в розрахунку цього ризику. Вивчення ролі різних факторів ризику остеопорозу дозволило накопичити велику доказову базу, визначити їх роль у виникненні переломів [2] та стало підґрунтям для розробки алгоритму FRAX. Алгоритм передбачає розрахунок 10-річної ймовірності основних остеопоротичних переломів та переломів стегнової кістки з урахуванням показників віку, індексу маси тіла (ІМТ) та різних клінічних факторів ризику переломів з дослідженням показника МЩКТ шийки стегнової кістки чи без нього.
Розробка й валідизація опитувальника FRAX детально описані у зарубіжних і вітчизняних публікаціях [1–5]. На сьогодні оцінка 10-річної ймовірності остеопоротичних переломів згідно з FRAX є важливим критерієм для початку лікування та визначення необхідності інструментального дообстеження хворих як в європейських, так і в американських рекомендаціях [6, 7].
Використання FRAX для оцінки ризику основних остеопоротичних переломів почалось у 2008 році, хоч шлях до його створення розпочався на початку 2000-х років [3]. В Українському науково-медичному центрі проблем остеопорозу алгоритм FRAX активно використовується в оцінці ризику остеопоротичних переломів з 2010 року [4]. Проведені нами дослідження із застосуванням моделей інших країн в українських чоловіків і жінок продемонстрували, що для оцінки ризику переломів можуть використовуватись різні моделі, важливими залишаються лише країно-специфічні значення межі для ініціації лікування чи додаткового обстеження [8, 9]. Крім того, результати наших досліджень встановили, що критерії, які використовуються в американських та деяких інших рекомендаціях для початку лікування (20 і більше для основних остеопоротичних переломів й 3 і більше — для переломів стегнової кістки), не можуть бути застосовані для оцінки ризику переломів в українській популяції, оскільки за умови використання моделей сусідніх країн (через відсутність в Україні власної моделі на момент проведення дослідження) вони є значно вищими [10]. У подальшому нами розроблені й запропоновані до застосування критерії втручання з використанням австрійської моделі FRAX [8, 11], які успішно використовувались до появи оригінальної української моделі FRAX.
Літом 2016 року силами співробітників ДУ «Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України» та Українського науково-медичного центру проблем остеопорозу опитувальник було адаптовано українською мовою, а восени того ж року завдяки авторам статті на офіційному інтернет-ресурсі FRAX (https://www.sheffield.ac.uk/FRAX) з’явилась нова українська модель. Її створення базується на результатах епідеміологічних досліджень, проведених у 1997–2002 та 2011–2012 роках членами Української асоціації остеопорозу за підтримки Української асоціації травматологів-ортопедів. Вітчизняна модель FRAX стала першою й унікальною моделлю прогнозування ризику основних остеопоротичних переломів у населення України. Її побудова передбачала наявність певних коефіцієнтів для факторів ризику в оригінальній моделі FRAX, а також вікових і статевих показників захворюваності щодо переломів проксимального відділу стегнової кістки, які були отримані в результаті епідеміологічних досліджень. При розробці даної моделі автори вважали, що значення β-коефіцієнтів для переломів було аналогічне до тих, що були визначені в раніше проведених метааналізах [3, 8].
На даний час алгоритм FRAX є у вільному доступі в Інтернеті (http://www.shef.ac.uk/FRAX) на 35 мовах для 65 країн з 71 моделлю й являє собою опитувальник, що складається з 12 питань, останнім (і не обов’язковим) з яких є показник МЩКТ стегнової кістки (рис. 1). На сьогодні більше 25 тисяч обчислень ризику переломів за допомогою української моделі FRAX виконано на його сайті.
Як зазначалось вище, важлива практична значущість FRAX у клінічній практиці полягає у прогнозуванні ризику основних остеопоротичних переломів. Проте, зважаючи на їх регіональні особливості, різні підходи до менеджменту хворих, на сьогодні існують різні критерії як для початку антиостеопоротичного лікування (межа втручання), так і для оцінки показників МЩКТ (межа додаткового обстеження). В одному з останніх систематичних аналізів, проведеному групою розробників FRAX [5], проаналізовано межі втручань для різних популяцій, які значно відрізняються за підходами залежно від країни, моделі надання медичної допомоги та повернення коштів за лікування. До цього часу в Україні власна модель FRAX не мала своїх меж втручання, розрахованих згідно з епідеміологічною ситуацією щодо основних остеопоротичних переломів, що і стало предметом даної роботи.
Мета дослідження: визначити межі для фармакологічного лікування та додаткового обстеження хворих щодо остеопорозу за допомогою української моделі FRAX.

Матеріали та методи

Для оцінки меж для фармакологічного втручання та додаткового обстеження щодо ризику остеопоротичних переломів в українських жінок нами на базі Українського науково-медичного центру проблем остеопорозу, ДУ «Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України» проведено дослідження із залученням 3790 амбулаторних жінок віком 40–90 років (середній вік (M ± SD) — 61,9 ± 10,0 року). Серед обстежених у 71 особи дані щодо можливих причин вторинного остеопорозу були сумнівними, у зв’язку з чим вони були виключені з подальшого аналізу.
Дослідження було затверджено Комітетом з питань етики інституту (17.05.2017, протокол № 5) та проводилось з 05.2017 по 05.2019. Усі обстежені підписали добровільну інформовану згоду на участь в ньому з проведенням відповідних процедур дослідження.
Серед обстежених жінок 3209 (84,7 %) були в постменопаузальному періоді (середній вік менопаузи — 48,4 ± 5,2 року, тривалість постменопаузи — 15,3 ± 8,9 року). Основні антропометричні параметри (зріст, маса тіла) вимірювали за допомогою рутинних методів і за загальноприйнятною формулою розраховували ІМТ (ці параметри становили відповідно: зріст — 162,1 ± 6,5 см, маса тіла — 73,1 ± 14,5 кг, ІМТ — 27,8 ± 5,3 кг/м2).
Десятирічну ймовірність основних остеопоротичних переломів (MOF) та переломів стегнової кістки (HF) обчислювали за допомогою української версії FRAX на офіційному інтернет-ресурсі FRAX (https://www.sheffield.ac.uk/FRAX) з використанням показника МЩКТ та без нього.
За допомогою ДРА вимірювали МЩКТ шийки стегнової кістки й розраховували показники Т і Z на двох приладах (PRODIGY, GEHC Lunar, Madison, WI, США, та DISCOVERY Wi, Hologic, Inc., США).
Підхід до встановлення меж втручання та додаткової оцінки стану кісткової тканини із застосуванням ДРА включав використання методології, прийнятої Національною групою щодо створення рекомендацій (National Osteoporosis Guideline Group, NOGG) щодо остеопорозу на основі FRAX у Великій Британії [12, 13], який у подальшому був застосований і в європейських рекомендаціях [6].
Критерієм, згідно з яким пацієнту необхідно рекомендувати фармакологічне втручання (межа втручання), у жінок була наявність низькотравматичного перелому в анамнезі, оскільки сучасні численні рекомендації щодо ведення пацієнтів з остеопорозом рекомендують розглядати цей факт як ключовий у постменопаузальних жінок та чоловіків старшого віку. За оцінкою Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), низькотравматичним переломом (Fragility fracture) є перелом, що виникає за дії сили, еквівалентній падінню з висоти власного зросту чи нижче [14]. Факторами його ризику є, зокрема, вік, стать, низька МЩКТ, сімейний анамнез остеопорозу, переломи в анамнезі тощо. Найчастіше це хребці, проксимальний відділ стегнової кістки й дистальний відділ кісток передпліччя (променева кістка), а також плечова кістка, кістки таза, ребра та інші.
Зважаючи на те, що попередній низькотравматичний перелом вважали достатнім ризиком, щоб рекомендувати лікування, межа втручання для жінок без попереднього перелому встановлювалася за показником вік-залежного 10-річного ризику основних остеопоротичних переломів, еквівалентним жінкам з попереднім низькотравматичним переломом при обчисленні за допомогою української моделі FRAX. Розрахунок проводили при ІМТ 25 кг/м2.
Для розробки межових значень для тестування показників МЩКТ були розглянуті два підходи, що використовувались раніше при адаптації інших моделей FRAX [12, 13]:
1) ймовірність, нижче якої не слід розглядати ні лікування, ні додаткове обстеження пацієнта на ДРА (нижня межа оцінки);
2) ймовірність, вище якої може бути рекомендовано лікування незалежно від показників МЩКТ (верхня межа оцінки).
Нижня межа оцінки була встановлена для виключення необхідності проводити ДРА з метою визначення МЩКТ у жінок без клінічних факторів ризику, як це й рекомендовано в чинних європейських рекомендаціях [6], тоді як верхня межа оцінки необхідна для мінімізації ймовірності того, що пацієнт з високим ризиком лише на основі факторів ризику буде перекласифікований у групу низького ризику на основі додаткової інформації щодо МЩКТ [15].
Верхня межа оцінки була встановлена в 1,2 раза вищою, ніж межа втручання. Подібний підхід використовується й у Великій Британії [16]. Нижня межа оцінки встановлювалась відповідно до вік-залежного 10-річного ризику остеопоротичних переломів, еквівалентного особам без клінічних факторів ризику.
При розробці стратегії оцінки жінок з низькотравматичним переломом в анамнезі розцінювали як кандидатів на лікування без необхідності додаткової оцінки показників МЩКТ. У жінок без низькотравматичного перелому в анамнезі рекомендації щодо ризику базувались на оцінці 10-річної ймовірності основних остеопоротичних переломів, що відповідала показникам в даній віковій підгрупі.
Жінки з імовірністю, яка була меншою за нижню межу оцінки, не потребували лікування. Особи з 10-річною ймовірністю основних остеопоротичних переломів, що перевищувала верхню межу оцінки, вважалися придатними до лікування. Жінки з імовірністю між верхнім і нижнім межовими рівнями оцінки вважались особами, яких слід скеровувати на додаткове вимірювання показників МЩКТ і в яких у подальшому необхідно переоцінювати їх ризик переломів. Під час повторної оцінки ризику основних остеопоротичних переломів з включенням показників МЩКТ шийки стегнової кістки особи вважалися придатними до лікування, коли 10-річна ймовірність перелому була вищою за межу втручання, навіть за умови нормальних показників МЩКТ чи остеопенії згідно з ДРА.

Результати

Аналіз показників 10-річної ймовірності основних остеопоротичних переломів згідно з FRAX виявив їх вірогідне зростання з віком, за виключенням ризику основних остеопоротичних переломів з урахуванням показників МЩКТ у жінок віком 80–89 років. Крім того, 10-річна ймовірність переломів з урахуванням показників МЩКТ була вищою за відповідну без їх урахування в усіх вікових групах, за винятком вікової групи 80–89 років.
Отримані нами результати засвідчили зростання з віком межі для фармакологічного втручання (верхня межа оцінки) з 6,6 % у 40 років до 13 % у 75 років. У подальшому (до віку 85 років) не встановлено збільшення даної межі, а в жінок віком 90 років цей показник дещо знижувався й становив 12 %. На відміну від вищезазначеного, нижня межа оцінки вірогідно збільшувалась з 2,4 % у 40 років до 6,9 % у жінок віком 85 років, зменшуючись при цьому лише в осіб віком 90 років (табл. 1, рис. 2). Середній показник FRAX для основних остеопоротичних переломів за умови використання параметра МЩКТ у моделі становив 8,7 %, показники нижньої та верхньої межі втручання — 4,6 та 10,5 % відповідно.
Аналіз досліджуваної нами когорти виявив, що 51,3 % жінок мали низькотравматичний перелом і, таким чином, потребували антиостеопоротичного лікування без визначення показників МЩКТ. При подальшому аналізі показників встановлено, що 1,5 % (0,7 % усієї обстеженої популяції) жінок мали ризик вище верхньої межі оцінки й також потребували лікування, а 61 % (29,7 % усієї обстеженої популяції) мали показники менше за нижню межу оцінки й не вимагали лікування. Жінки з проміжним ризиком становили 37,6 % (18,3 % усієї обстеженої популяції) й потребували подальшого вимірювання МЩКТ для визначення тактики подальшого ведення. З них у 12,9 % ризик був низьким, а в 5,4 % — високим.
Характеристики ризику та необхідність проведення ДРА залежали від віку. З віком збільшувалась частка жінок з низькотравматичними переломами в анамнезі (з 34,3 % у 40–49 років до 66,3 % у 70–79 років, середній показник — 52,4 %) та потреба в антиостеопоротичному лікуванні (44,1 % у 40–49 років до 66,8 % у 80–89 років, середній показник — 58,2 %). На відміну від цього, з віком зменшувалась частка жінок з помірним ризиком переломів, що потребувала проведення ДРА (з 34,8 % у 40–49 років до 8,4 % у 70–79 років, середній показник — 18,6 %).
Стратегія ведення жінок з урахуванням ризику остеопоротичних переломів починається з аналізу в анамнезі низькотравматичного перелому. За його наявності рішення про початок антиостеопоротичного лікування може бути прийнято без проведення ДРА. У жінки без попереднього низькотравматичного перелому необхідна оцінка ризику основних остеопоротичних переломів згідно з алгоритмом FRAX з урахуванням віку, статі й клінічних факторів ризику. Якщо ризик перевищує верхню межу оцінки, рекомендовано антиостеопоротичне лікування без проведення ДРА (ДРА може бути виконана для подальшого моніторингу ефективності лікування). Якщо ризик менше за нижню межу оцінки, жінка не потребує ні додаткового обстеження, ні лікування. За умови, якщо особа має проміжні показники ризику, необхідне проведення ДРА з переоцінкою ризику переломів і тактики ведення обстеженого (рис. 3).
Таким чином, для української жінки в постменопаузальному періоді віком 60 років проведення ДРА з вимірюванням показників МЩКТ не рекомендовано за наявності 10-річної ймовірності основних остеопоротичних переломів менше 4 %. Лікування повинно бути рекомендованим без визначення показників МЩКТ (для оцінки ризику переломів) за наявності 10-річної ймовірності основних остеопоротичних переломів більше 10 %. Проте проведення ДРА може бути рекомендованим для моніторингу ефективності антиостеопоротичної терапії. При цьому, якщо цей ризик лежить у межах від 4 до 10 %, рекомендована додаткова оцінка показників МЩКТ й переоцінка ризику переломів. Якщо за даними ДРА виявлено остеопороз — необхідно призначення лікування. Якщо виявлена остеопенія чи нормальні показники МЩКТ — необхідна переоцінка ризику основних остепоротичних переломів згідно з показниками вік-залежної межі втручання. Особам віком 60 років, яким проведена ДРА, лікування рекомендовано за показника 10-річної ймовірності основних остеопоротичних переломів 8,3 % чи більше незалежно від наявності остеопенії чи нормальних показників МЩКТ.
Якщо ризик перелому базується лише на обчисленні клінічних факторів ризику (вік, стать та інші) без показників МЩКТ, зазначені межі стосуються лише рекомендацій щодо лікування чи необхідності додаткового проведення ДРА.
Також слід підкреслити, що межі оцінки за умови додаткового обстеження (вік-залежний інтервал між нижньою та верхньою межею) можуть використовуватись лише з застосуванням показників МЩКТ стегнової кістки, а не іншої локалізації (поперековий відділ хребта чи кістки передпліччя). Крім того, використання будь-яких інших методів дослідження стану кісткової тканини (ультразвукова денситометрія чи комп’ютерна томографія) для даного обчислення не придатні.

Обговорення

На даний час у світі існують три основні стратегії для початку антиостеопоротичного лікування, які прийняті не в усіх, проте в більшості європейських та американських рекомендацій.
1. Низький показник Т (≤ –2,5 SD, визначений за критеріями ВООЗ як остеопороз) на рівні поперекового відділу хребта, стегнової кістки чи її шийки, визначений за допомогою ДРА, який є універсальним інструментальним критерієм у постменопаузальних жінок та чоловіків віком 50 років та старше. Оцінка ризику в молодих жінок (репродуктивний період) та чоловіків (молодше 50 років) проводиться згідно з критерієм Z. Його зниження < –2,0 SD описується як «нижче очікуваного діапазону в даному віці», не є діагнозом і потребує подальшого дообстеження для визначення причин зниження МЩКТ.
2. Наявність низькотравматичного перелому в чоловіків і жінок у постменопаузі [5, 6, 13] є показанням до фармакологічного втручання без визначення показників МЩКТ у численних рекомендаціях. Проте у деяких країнах (Канада, США, Японія та Шотландія) лікування рекомендують лише пацієнтам із переломами хребців і стегнової кістки [5].
3. Високий ризик остеопоротичних переломів, розрахований за допомогою алгоритму FRAX, у хворих з низькими показниками МЩКТ (показник Т у межах > –2,5 і ≤ –1,0 SD) [5, 7] рекомендований для прийняття рішення про початок антиостеопоротичного лікування в більшості сучасних рекомендацій з використанням різних стратегій ведення.
На сьогодні при розробці меж втручання щодо FRAX використовують три підходи: перший — використання фіксованих значень, другий — вік-залежний підхід, третій — гібридні моделі (комбінація першої та другої моделі з різною послідовністю) (рис. 4).
Фіксовані межі визначались на основі дискримінаційних тестів щодо епідеміології переломів (Гонконг), медико-економічних оцінок (США, Швейцарія), частоти остеопорозу (Китай) та аналізу економічних затрат на відшкодування лікування (Японія, Польща) [5]. Вік-залежні межі втручання вперше розроблені NOGG у Великій Британії, а потім впроваджені в інших країнах Європи й імплементовані в чинні європейські рекомендації щодо менеджменту постменопаузального остеопорозу [6].
На сьогодні серед фіксованих меж втручання найнижче межове значення у Китаї: 4 % — для основних остеопоротичних переломів та 1,3 % — для переломів стегнової кістки.
У численних американських рекомендаціях, виданих різними товариствами (National Osteoporosis Foundation [7], Endocrine Society [17], American College of Obstetricians and Gynecologists [18], North American Menopause Society [19], Family practice [20], National Comprehensive Cancer Network (NCCN) [21], Institute for Clinical Systems Improvement [22]), як і канадськими товариствами (Osteoporosis Canada [23], Ministry of Health, British Columbia [24], Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada [25]), межовим значенням визнано 20 %. Разом з тим іншими американськими товариствами пропонується значно нижча (9,3 %) межа оцінки для додаткового визначення показників МЩКТ (US Preventive Services Task Force [26], Michigan Quality Improvement Consortiu [27], American Academy of Family Physicians [28], Institute for Clinical Systems Improvement [29]).
У рекомендаціях National Osteoporosis Foundation (NOF, 2014) [7] виділяють такі критерії щодо ініціації антиостеопоротичного лікування в постменопаузальних жінок і чоловіків віком 50 років і старше:
- перелом стегнової кістки чи хребця (клінічний чи асимптомний);
- показник Т < –2,5 SD на рівні всієї стегнової кістки, її шийки чи поперекового відділу хребта за даними ДРА;
- низька МЩКТ (Т-показник між –1,0 та –2,5 SD) на рівні стегнової кістки, її шийки чи поперекового відділу хребта за даними ДРА та 10-річний ризик переломів стегнової кістки ≥ 3 і ≥ 20 для основних остеопоротичних переломів згідно з FRAX.
Ці ж критерії рекомендовані до використання й у чоловіків у рекомендаціях Асоціації ендокринологів (2012) [17].
Вищезазначені параметри були дещо розширені в подальшому в рекомендаціях Національного альянсу з кісткового здоров’я (The National Bone Health Alliance®, NBHA) у США, що включає в себе 54 організації-члени, а також організації, що представляють центри контролю та профілактики захворювань (Centers for Disease Control and Prevention), Національну аеронавтику та космічну адміністрацію (National Aeronautics and Space Administration), Національний інститут охорони здоров’я (National Institutes of Health) та Управління контролю над продуктами харчування та ліками (US Food and Drug Administration) [30].
У цих рекомендаціях визначені такі критерії діагностики остеопорозу у жінок у постменопаузі та чоловіків віком 50 років і старше:
- перелом стегнової кістки (незалежно від показників МЩКТ);
- показник T ≤ –2,5 SD на рівні поперекового відділу хребта чи стегнової кістки;
- остеопенія (показник Т у межах > –2,5 і ≤ –1,0 SD) та попередній клінічний чи морфометрично підтверджений перелом тіла хребця, перелом проксимального відділу плечової кістки, кісток таза або, в деяких випадках, дистального відділу кісток передпліччя;
- 10-річна ймовірність перелому стегнової кістки згідно з алгоритмом FRAX ≥ 3 % або 10-річна ймовірність основних остеопоротичних переломів ≥ 20 % в осіб з остеопенією (показник Т у межах > –2,5 і ≤ –1,0 SD) [30].
Подібна межа 10-річного ризику основних остеопоротичних переломів (20 %) рекомендована й у деяких європейських рекомендаціях у Словакії [31], Словенії [32], Угорщині [33], Португалії [34], Іспанії [35, 36], Греції [37], Австрії [38], Бельгії [39].
Дещо нижча межа втручання (15 %) рекомендована до використання у Японії (Japan Osteoporosis Society; Japanese Society for Bone and Mineral Research; Japan Osteoporosis Foundation) [40] та Швейцарії [41]. Частина країн (Фінляндія [42], Південна Корея [43] та American College of Rheumatology [44]) використовують два критерії — найчастіше 10 та 20 % [5].
Як зазначалось раніше, на сьогодні у сучасних європейських рекомендаціях [6] щодо ведення постменопаузального остеопорозу використовується вік-залежний підхід до оцінки ризику основних остеопоротичних переломів. Подібний підхід було використано й при розробці меж для антиостеопоротичного лікування для української популяції. Якщо у більшості європейських рекомендацій оцінка факторів ризику остеопорозу з обмеженням проведення ДРА є цінним інструментом для прийняття рішення про початок антиостеопоротичного лікування, то в американських рекомендаціях рекомендовано проводити оцінку показників МЩКТ [7]. Як і в чинних європейських рекомендаціях [6], нами рекомендовано проведення ДРА лише у пацієнтів із помірним та високим ризиком за FRAX. Доцільність такого підходу полягає в оптимізації використання рентгенівських денситометрів.
Переоцінка ризику остеопоротичних переломів після визначення показників МЩКТ (з помірного на високий чи низький) є більш частою за умови, коли цей ризик, оцінений без показників ДРА, є помірним. Проте ймовірність переоцінки зменшується, чим далі оцінка ймовірності від меж втручання [15]. Цей підхід був апробований та доведений у Великій Британії та Канаді [15, 45, 46].
Використання даного підходу передбачає, що пацієнти високого ризику, встановленого без показників МЩКТ, будуть добре відповідати на фармакологічне втручання, що продемонстровано в раніше проведених дослідженнях [47–49], й доведено, що такий підхід є економічно ефективним [50].
Обмеженнями даного дослідження є те, що, незважаючи на величину когорти обстежених (3790 амбулаторних жінок), дослідження проводилось в одному центрі (Український науково-медичний центр проблем остеопорозу), а він є високоспеціалізованим центром для надання допомоги хворим з остеопорозом, тому дана вибірка може бути не повністю репрезентативною для України. Крім того, висока частка попередніх переломів та низької МЩКТ в обстежених також можуть впливати на результати дослідження.
Крім того, слід зазначити, що деякі значущі фактори ризику остеопоротичних переломів (втрата зросту, грудний кіфоз, низький рівень кальцію та вітаміну D у раціоні харчування, високий ризик падінь, доза глюкокортикоїдів) не включені в алгоритм FRAX, хоча ці фактори чинять негативний вплив на темпи втрати кісткової тканини й ризик остеопорозу. Тому додатковий їх аналіз разом з оцінкою 10-річної ймовірності остеопоротичних переломів може підвищувати інформативність даної оцінки і повинно бути рекомендованим у клінічній практиці.

Висновки

Наше дослідження довело ефективність використання принципів оцінки FRAX, які застосовуються в інших європейських рекомендаціях, але з урахуванням епідеміології остеопоротичних переломів в Україні. Очевидно, що розширення показань до лікування остеопорозу (крім показника Т –2,5 SD за результатами ДРА) за результатами оцінки ризику остеопоротичних переломів призведе до збільшення числа хворих, які потребують лікування, й матиме економічні наслідки. Незважаючи на те, що даний підхід є економічно ефективним в інших країнах, його використання в Україні може відрізнятись і потребує подальшого вивчення з економічною оцінкою затрат та переваг.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Bibliography

Список літератури знаходиться в редакції

Back to issue