Журнал «Почки» Том 8, №4, 2019

https://renal.org/wp-content/uploads/2017/07/FINAL-AKI-Guideline.pdf

Короткий зміст настанов клінічної практики

1. Визначення, епідеміологія і наслідки

Настанова 1.1 — Дорослі та діти

Ми рекомендуємо використовувати систему «Хвороби нирок: покращання світових результатів лікування» (Kidney Disease: Improving Global Outcomes — KDIGO) для діагностики й визначення стадії гострого ураження нирок (ГУН); критерії, що базуються на визначеннi рівня креатиніну в сироватці крові, повинні застосовуватися відповідно до поточного алгоритму біохімічного аналiзу Національної служби охорони здоров’я Англії (1В).

Ми вважаємо, що, коли первинний вихідний показник рівня креатиніну сироватки крові (SCr) невідомий, можна зробити висновок про наявність активного епізоду ГУН, що виникає в умовах вторинної допомоги, за результатами повторного (контролю в динаміці) тестування креатиніну крові (наприклад, через 12 і 24 години після отримання першого результату креатиніну крові) (2D).

2. Виявлення пацієнта з ризиком розвитку ГУН

Настанова 2.1 — Дорослі та діти (якщо не вказано інше)

Ми рекомендуємо:

— пацієнтів із ризиком ГУН слід визначати за найбільш поширеними факторами ризику для даної популяції або, якщо не існує визначених для даної популяції факторів ризику, встановлювати на підставі клінічних спостережень і визначення загальних факторів ризику при ГУН; у цьому випадку відповідні запобіжні заходи мають бути розпочаті якомога раніше (1С);

— пацієнтам, які мають підвищений ризик розвитку ГУН, слід ретельно контролювати наявність розвитку ГУН, особливо якщо відбулася повторна дія негативного фактора. Необхідно контролювати виділення сечі й перевіряти креатинін у сироватці крові щодня (для дорослих) або регулярно (для дітей, що відображає потенційно інвазійне втручання — венепункція) — принаймні 48 годин після закінчення періоду підвищеного ризику (1D);

— амбулаторним пацієнтам, які перебувають у зоні підвищеного ризику розвитку ГУН, слід ретельно спостерігати за наявним ГУН, якщо відбулась нова дія негативного фактора. Сюди слід включати регулярний моніторинг креатиніну в сироватці крові не менше ніж за 48 годин після закінчення періоду підвищеного ризику. Дітям слід проводити моніторинг вторинної медичної допомоги, але дитина може перебувати в амбулаторних умовах або в стаціонарі залежно від клінічних обставин (1D).

3. Клінічна оцінка

Анамнез, обстеження

Настанова 3.1 — Дорослі та діти (якщо не вказано інше)

Ми рекомендуємо:

— щоб усім пацієнтам із ГУН збирали ретельний анамнез і проводили відповідні обстеження для встановлення причини епізоду ГУН (1D);

— лише для дорослих: усім пацієнтам з прогресуючим ГУН слід проводити оцінку стану в динаміці, особливо якщо перебіг нетиповий (1D);

— тільки в педіатрії: усіх пацієнтів з прогресуючим ГУН слід спрямовувати до консультанта або разом з ним оцінювати стан дитини протягом 4 годин після отримання результату креатиніну, особливо якщо перебіг ГУН є нетиповим (1D);

— слід враховувати можливість швидкопрогресуючого гломерулонефриту в тих випадках, коли в пацієнта, який не має очевидних причин для прогресуючого або необоротного ГУН, у результатах аналізів сечі виявлено еритро- і протеїнурію без наявної інфекції сечовивідних шляхів або посттравматичної катетеризації, — дорослі пацієнти мають бути направлені до нефролога, тоді як педіатричні пацієнти з ГУН уже повинні отримувати нефрологічну допомогу (1D);

— пацієнтам із ризиком ГУН, які зазнали значного впливу порушень ниркової гемодинаміки, слід пройти відповідне обстеження, щоб гарантувати обмеження (негативного) впливу й уникнення чи мінімізацію подальших гемодинамічних порушень (1D);

— аналіз сечі тест-смужкою на кров, білок, лейкоцити, нітрити й глюкозу проводиться в усіх пацієнтів, як тільки виникла підозра або виявлене ГУН, якщо цього ще не було зроблено. Результати повинні бути задокументовані, а у випадку, коли результати досліджень поза нормою, слід забезпечити проведення відповідних заходів (1D);

— коли діагностовано ГУН, його причини або можливі причини повинні бути задокументовані і, якщо це можливо, встановлені (1D).

Обстеження

Настанова 3.2 — Дорослі та діти (якщо не вказано інше)

Ми рекомендуємо:

— усім пацієнтам із ГУН слід проводити відповідні базові дослідження. Сюди слід віднести аналіз сечі й ультразвукове дослідження сечовивідних шляхів протягом 24 годин (якщо явна причина ГУН не виявляється або перебіг ГУН покращується) і протягом 6 годин, якщо підозрюють піонефроз або є висока імовірність обструкції сечовивідних шляхів (1D);

— лише для дорослих: стаціонарним пацієнтам із нещодавно діагностованим ГУН слід контролювати сечовину й електроліти з мінімальною періодичністю один раз на день (якщо не показано більш часте тестування; наприклад, для лікування гіперкаліємії) доти, доки функція нирок не повернеться до вихідної або не стабілізується, а потім регулярно з метою своєчасного виявлення прогресуючого перебігу або повторного епізоду ГУН (1D);

— тільки в педіатрії: після виявлення ГУН сироватковий креатинін повинен регулярно перевірятися до завершення епізоду ГУН і, залежно від інших факторів ризику ГУН, надалі, щоб вчасно виявити прогресуюче або рецидивуюче захворювання, частота моніторингу буде визначатися клінічними обставинами й балансом між оптимальним моніторингом і тягарем надчастої венепункції (1D);

— лише для дорослих: пацієнтам з уперше діагностованим ГУН, які спостерігаються в загальній практиці, слід регулярно контролювати сечовину й електроліти, поки ниркова функція не повернеться до вихідної або не стабілізується з метою вчасного виявлення прогресуючого або рецидивуючого перебігу ГУН (1D).

4. Ведення пацієнта з ГУН і підвищений ризик його виникнення

Настанова 4.1 — Дорослі та діти

Ці рекомендації стосуються пацієнтів з високим ризиком розвитку ГУН, а також тих, у кого воно розвинулося.

Ми рекомендуємо:

— негайно проводити оцінку фізіологічного стану пацієнта з ГУН після виявлення ГУН або визначення високого ризику його розвитку (згідно з NICE CG50) (1А);

— оперативне виявлення й лікування сепсису, коли це показано (1А);

— оптимізація гемодинамічного стану за допомогою відповідної інфузійної терапії (підтримується NICE CG176) і введення вазопресорів і/або інотропів відповідно (1В);

— ретельна клінічна оцінка при призначенні інфузійної терапії з метою уникнення несприятливих наслідків перевантаження рідиною (1В);

— на даний час не існує специфічної фармакологічної терапії ГУН, що є вторинним щодо гіпоперфузії і/або сепсису (1А).

5. Фармакотерапія при ГУН

Настанова 5.1 — Дорослі та діти

Ми рекомендуємо:

— проводити документований огляд усіх лікарських препаратів у групі ризику або в пацієнтів із наявним ГУН з метою уникнення застосування ліків, що можуть негативно вплинути на функцію нирок (1D);

— дозування терапевтичного препарату має бути адаптоване до зміненої фармакокінетики внаслідок ГУН (1В);

— регулярна повторна оцінка дозування ліків проводиться відповідно до зміни функції нирок і в міру започаткування, зміни або припинення ниркової підтримки (1D);

— окремі лікарні невідкладної допомоги визначають або підписують зовнішні вказівки щодо вживання ліків при ГУН, наприклад для призначення антибіотиків, аналгезії, контрастних речовин і хіміотерапії, або розробляють свої власні локальні рекомендації на засадах доказової медицини (1D);

— усі пацієнти, які повторно приймають потенційно причинні ліки після епізоду ГУН, повинні повторно вимірювати креатинін сироватки й калію через 1–2 тижні після цього й після подальшого титрування дози (1D).

6. Рабдоміоліз

Настанова 6.1 — Дорослі та діти

Ми рекомендуємо, щоб дорослі та діти, які мають ризики розвитку ГУН унаслідок рабдоміолізу і які не перевантажені об’ємом, отримували швидке розширення об’єму внутрішньовенної інфузії з метою досягнення високої швидкості сечового потоку (1В).

7. Харчова підтримка

Настанова 7.1 — Дорослі та діти

Ми рекомендуємо пацієнтів із ГУН, які отримують нирковозамісну терапію, направляти до дієтолога для індивідуального консультування (1D).

8. Лікування й переведення в нефрологічне відділення

Настанова 8.1 — Дорослі

Ми рекомендуємо:

— спрямування пацієнтів із ГУН до нефрологічної служби повинно відбуватись за участю лікаря-нефролога; це проводиться для того, щоб забезпечити надання високоякісних консультацій, і таким чином може включати ретроспективне, але своєчасне обговорення випадків, що стосуються членів ниркової команди, які не є консультантами (1D);

— протоколи передачі мають бути розроблені на основі Національного рейтингу раннього запобігання, щоб забезпечити належне сортування пацієнтів із ГУН, які прибувають з інших лікарень (1С);

— ниркові служби повинні співпрацювати з іншими спеціальностями й місцевими лікарями первинної і вторинної медичної допомоги з метою розробки рекомендацій щодо показань і місцевих правил направлення пацієнтів із ГУН; вони мають бути узгоджені з національними рекомендаціями, якщо такі існують (1С).

Ми пропонуємо:

— відділення інтенсивної терапії повинні здійснювати ранній контакт із нефрологічною службою з метою обговорення стану пацієнтів, які, можливо, потребуватимуть постійної нирково-замісної допомоги. Завчасне попередження таких пацієнтів сприятиме плануванню допомоги й подальшому спостереженню (2D).

Настанова 8.2 — Педіатрія

Ми рекомендуємо:

— педіатричні нефрологічні служби повинні також співпрацювати з третинними спеціальностями в межах одного центру, місцеві лікарні розробляють регіональні рекомендації і передають протоколи раннього виявлення, управління й лікування ГУН у дітей і підлітків (1D);

— педіатричні відділення інтенсивної терапії повинні своєчасно зв’язатися з нефрологічною службою з метою обговорення стану дітей або підлітків, яким може знадобитися нирково-замісна терапія після виписки з відділення інтенсивної терапії. Це слід проводити за допомогою консультанта — дитячого нефролога. Раннє направлення сприяє плануванню допомоги й встановленню стосунків з дітьми та їхніми сім’ями (1D);

— необхідно терміново провести оцінку вторинної медичної допомоги для всіх можливих випадків ГУН, що розвиваються в громаді. Це слід проводити за допомогою консультанта — дитячого нефролога (1D).

9. Ниркова підтримка

Дорослі та діти (якщо не вказано інше)

Настанова 9.1 — Вибір нирково-замісної терапії

Ми рекомендуємо:

— при лікуванні пацієнтів із прогресуючим або тяжким ГУН слід оцінювати необхідність невідкладної нирково-замісної терапії (НЗТ), якщо не було прийнято рішення про посилення консервативної терапії (1В);

— рішення про початок і вибір НЗТ має ґрунтуватися на загальному стані пацієнта, тяжкості основного захворювання, ступені перевантаження рідиною і його впливі на інші органи, але не виключно на значеннях креатиніну чи сечовини (1В);

— періодичні й безперервні екстракорпоральні методи повинні розглядатися як додаткове лікування ГУН. Вибір нирково-замісної терапії повинен орієнтуватися на клінічний стан окремого пацієнта, медичну й сестринську експертизу й наявність машин. Перитонеальний діаліз може розглядатися як альтернатива екстракорпоральному лікуванню в педіатричних пацієнтів (1B);

— рішення про початок безперервного або переривчастого (інтермітуючого) режиму НЗТ має базуватися на оцінці стану пацієнта. Пацієнтам, які гемодинамічно нестабільні або мають гостру травму головного мозку чи набряк головного мозку, бажано пропонувати безперервну НЗТ (2B).

Настанова 9.2 — Вибір мембрани й розчинів

Ми рекомендуємо:

— для ІГД і БНЗТ слід застосовувати діалізатори з біосумісною мембраною (1С);

— слід надавати перевагу розчинам із бікарбонатним буфером для діалізату й замісного розчину в методах безперервної нирково-замісної терапії (БНЗТ) (1С);

— рідини, що застосовуються для постійного або періодичного гемодіалізу, гемофільтрації або гемодіафільтрації в пацієнтів із ГУН, відповідають мікробіологічним нормам розчинів, що застосовуються для хронічного гемодіалізу (1А).

Настанова 9.3 — Судинний доступ для НЗТ

Ми рекомендуємо:

— вено-венозний доступ застосовується для невідкладної нирково-замісної терапії (1А);

— діалізні катетери повинні бути адекватної довжини, щоб мінімізувати ризик передчасного тромбозу й рециркуляції доступу (1С);

— доступ повинен бути забезпечений досвідченим або відповідно підготовленим персоналом. Для сприяння належному розміщенню катетера слід використовувати ультразвуковий контроль у реальному часі (1А);

— необхідно уникати доступу до підключичної вени, якщо це можливо, пацієнтам із ризиком переходу в ХХН 4-ї або 5-ї стадії через потенційний ризик компромісу для майбутнього іпсилатерального артеріовенозного доступу для діалізу (1D);

— тимчасовий доступ слід змінювати через відповідні проміжки часу відповідно до місцевих правил боротьби з інфекцією (1С);

— діалізні катетери повинні використовуватись лише для екстракорпорального лікування з метою зменшення ризику виникнення інфекції катетера (1D);

— антимікробні (стопорні, замикаючі) розчини слід застосовувати регулярно з метою зниження ризику виникнення катетерних інфекцій крові в дорослих (1С).

Ми пропонуємо:

— антимікробні (стопорні, замикаючі) розчини слід застосовувати регулярно, щоб знизити ризик виникнення катетерних інфекцій крові в дітей і підлітків (2D);

— недомінантний судинний апарат верхньої кінцівки повинен зберігатися для пацієнтів із ГУН на тлі ХХН як резервний для майбутнього постійного артеріовенозного діалізу (2C).

Настанова 9.4 — Антикоагуляція для екстракорпоральної терапії

Ми рекомендуємо:

— антикоагуляція для НЗТ повинна відповідати характеристикам пацієнта й обраній модальності НЗТ (1В);

— для антикоагуляції при БНЗТ регіональна цитратна антикоагуляція повина бути вибором першої лінії. Коли цитрат протипоказаний або його немає, слід розглянути призначення нефракціонованого гепарину або епопростенолу (1В);

— для антикоагуляції при гострій переривчастій НЗТ слід використовувати нефракціонований гепарин або низькомолекулярний гепарин як антикоагулянт першої лінії (1С).

Ми пропонуємо:

— у випадку протипоказань до цитрату, гепарину або епопростенолу може бути розглянута стратегія без антикоагуляції або промивання фізіологічним розчином у пацієнтів, які отримують безперервну або переривчасту НЗТ (2C).

Настанова 9.5 — Призначення нирково-замісної терапії

Ми рекомендуємо:

— дозу невідкладної екстракорпоральної НЗТ слід призначати й коригувати на кожному сеансі (для періодичного гемодіалізу або гібридної терапії, наприклад діагностики з низьким рівнем ефективності при SLED) і щоденно (для безперервної НЗТ). У лікуванні слід враховувати поточні й прогнозовані потреби в метаболізмі й рідині пацієнта й будь-який вимірюваний дефіцит дози (1А);

— пацієнти з ГУН, які отримували БНЗТ, повинні отримувати дози лікування, еквівалентні швидкості ультрафільтрації 25 мл/кг/год (1A). Коли застосовується гемофільтрація з попереднім розведенням (предилюція) , слід здійснити пропорційне коригування до встановленої швидкості ультрафільтрації;

— пацієнти з ГУН, які отримували терапію з періодичною НЗТ (переривчастий гемодіаліз або гібридна терапія), повинні отримувати лікування принаймні мінімальною дозою, що вважається відповідною для ниркової хвороби кінцевої стадії, орієнтуючись на графік 3 рази на тиждень: коефіцієнт зниження сечовини (URR) ≥ 65 % або одномісний пул (sp) Kt/V ≥ 1,2 за сеанс (1В). На практиці це потребує орієнтації на більш високу дозу (URR ≥ 70 % або spKt/V ≥ 1,3 за сеанс) для профілактики можливих негативних наслідків;

— слід враховувати ризик розвитку синдрому порушеної рівноваги діалізу в пацієнтів, які починають переривчастий гемодіаліз із високим вмістом сечовини в сироватці крові, і те, що пацієнтам із ризиком слід призначити перший діаліз меншої інтенсивності (1В). Ми вважаємо, що сечовина > 30 ммоль/л була б розумним порогом для врахування цих заходів (2С).

Ми пропонуємо:

— методи дозування нирково-замісної терапії, які потребують оцінки ваги пацієнта, повинні використовувати вимірювану вагу, а не екстрапольовану зі станів, що передували захворюванню (2B).

Настанова 9.6 — Терміни початку нирково-замісної терапії

Ми рекомендуємо:

— рішення про початок НЗТ у пацієнтів із ГУН має базуватися на водному балансі, вмісті електролітів і метаболічному статусі кожного окремого пацієнта. Її слід розпочати до розвитку ускладнень ГУН, що загрожують життю, якщо не буде прийнято рішення про те, що інтенсифікація терапії не є доцільною (1С);

— ініціювання НЗТ може бути відкладено, якщо основний клінічний стан покращується, є ранні ознаки відновлення функції нирок і покращуються показники метаболізму й водного обміну (1D);

— покращання клінічного стану пацієнта, виділення сечі й корекція водного стану могли б виправдати тимчасове припинення НЗТ для визначення, чи не відновляється ГУН (1D).

10. Планування виписки

Настанова 10.1 — Дорослі та діти

Ми рекомендуємо:

— виписка повинна містити запис про виявлене в лікарні ГУН, його максимальну стадію, етіологію, потребу в нирковій підтримці (тимчасова/постійна) і ниркову функцію при виписці, якщо пацієнт не є діаліззалежним (1D);

— виписка повинна містити конкретні рекомендації щодо необхідності негайного моніторингу функції нирок після виписки, поради щодо медикаментозної терапії, які можуть бути задіяні в епізоді (наприклад, уникнення, можливості повтору, майбутні вказівки щодо хворого), та інформацію, що пропонується пацієнту, родичам і/або тим, хто за ним доглядає (1D);

— виписка повинна посилатися на відповідні місцеві рекомендації, необхідність фіксації перенесеного ГУН у записі первинної медичної допомоги й зазначати необхідність реєстрації в реєстрі первинної медичної допомоги, якщо на момент виписки наявна ХХН (1D);

— слід організувати офіційну нефрологічну допомогу після виписки (1С):

- протягом 90 днів для хворих із залишковою стадією ХХН 4-ї стадії при виписки з лікарні

- протягом 30 днів для хворих із залишковою стадією ХБН 5-ї стадії (непотрібний діаліз) після виписки з лікарні

- протягом 30 днів для тих, хто має показання до діалізу на момент виписки з лікарні.

Переклад: проф. Д. Іванов, І. Кучма

Науковий редактор перекладу: акад. НАМН України проф. Л.А. Пиріг