Газета «Новости медицины и фармации» Неврология. Нейрохирургия. Психиатрия (642) 2018 (тематический номер)

Это текущая версия рекомендаций. Она является обновленной версией предыдущих рекомендаций (2006 года) Национального центра сотрудничества по хроническим заболеваниям «Болезнь Паркинсона. Национальные клинические рекомендации по диагностике и оказанию первичной и вторичной помощи».

В данных рекомендациях используются критерии включения NGC 2013 года (пересмотренные).

Рекомендации

Общение с людьми с болезнью Паркинсона и с лицами, которые о них заботятся

Общение с людьми, страдающими болезнью Паркинсона, должно быть направлено на то, чтобы дать им возможность участвовать в обсуждениях и выборе методов ухода за ними (2006).

В ходе обсуждений мы стремимся достичь баланса между предоставлением честной, реалистичной информации о состоянии пациента и повышением чувства оптимизма (2006).

Поскольку у людей с болезнью Паркинсона могут развиться когнитивные нарушения, проблемы с коммуникацией и/или депрессия, предоставьте им возможность:

— устного и письменного общения на протяжении всей болезни, которое при необходимости следует индивидуально адаптировать;

— постоянного общения со специалистами (2006).

Членам семьи и опекунам (если в них есть необходимость) следует предоставлять информацию об этом заболевании и их праве на услуги по поддержке (2006).

Пациенты с болезнью Паркинсона должны иметь план комплексного ухода за ними, согласованный между пациентом, членами семьи и опекунами (по мере необходимости), а также специалистами и медицинским персоналом вторичного звена (2006).

Предложите людям с болезнью Паркинсона доступную возможность получать специализированный уход. Он может быть обеспечен специалистом по уходу за пациентами с болезнью Паркинсона (2006).

Посоветуйте людям с болезнью Паркинсона, которые занимаются вождением транспортного средства, чтобы они информировали Агентство по лицензированию водителей и транспортных средств (DVLA) и их страховую компанию, в которой застрахован их автомобиль, о том, что у них диагностирована болезнь Паркинсона (2006).

Диагностика болезни Паркинсона

Определение и дифференциальная диагностика

О подозрении на болезнь Паркинсона говорят при наличии таких симптомов, как тремор, скованность, медлительность, нарушения равновесия и/или походки (2006).

Если есть подозрения на болезнь Паркинсона, нужно быстро и без проведения какого-либо лечения обратиться к врачу, имеющему опыт дифференциальной диагностики этого заболевания (2006, с поправками 2017).

Клиническая и посмертная диагностика

Клиническая диагностика болезни Паркинсона основывается на клинических диагностических критериях UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank (2006).

Следует поощрять специалистов здравоохранения обсуждать с пациентами с болезнью Паркинсона возможность пожертвования ткани в банк мозга для диагностического подтверждения и исследования (2006).

Обзор диагноза

Необходимо регулярно наблюдать пациента с болезнью Паркинсона, и в случае развития нехарактерных для данного заболевания клинических симптомов — пересматривать диагноз (лица с диагнозом болезни Паркинсона должны наблюдаться регулярно, с интервалом от 6 до 12 месяцев, чтобы пересмотреть диагноз) (2006).

Одиночная позитронная эмиссионная компьютерная томография

У пациентов с тремором в случаях, если клинически невозможно провести дифференциальную диагностику между эссенциальным тремором и паркинсоническим синдромом, рассматривается использование 123I-FP-CIT [(N-омега-фторпропил-2-бета-карбоксиметокси-3-бета-(4-йодфенил)тропан)] одиночной позитронной эмиссионной компьютерной томографии (ОПЭКТ) (2006, с поправками 2017).

123I-FP-CIT ОПЭКТ должна быть доступна специалистам, которые являются экспертами в области ее использования и интерпретации (2006).

Позитронная эмиссионная томография

Не используйте позитронную эмиссионную томо-графию в дифференциальной диагностике паркинсонических синдромов, за исключением случаев проведения клинических исследований (2006, с поправками 2017).

Структурная магнитно-резонансная томография

Не используйте структурную магнитно-резонансную томографию (МРТ) для диагностики болезни Паркинсона (2006, с поправками 2017).

Применение структурной МРТ можно рассматривать при проведении дифференциальной диагностики других паркинсонических синдромов (2006).

Магнитно-резонансная волюметрия

Не используйте магнитно-резонансную волюметрию в дифференциальной диагностике паркинсонических синдромов, за исключением случаев проведения клинических исследований (2006, с поправками 2017).

Магнитно-резонансная спектроскопия

Не используйте магнитно-резонансную спектроскопию в дифференциальной диагностике паркинсонических синдромов (2006, с поправками 2017).

Острые леводоповый и апоморфиновый тесты

Не используйте леводоповый и апоморфиновый тесты при проведении дифференциальной диагностики паркинсонических синдромов (2006, с поправками 2017).

Тест определения запахов

Не используйте тест определения запахов при дифференциальной диагностике паркинсонических синдромов, за исключением случаев проведения клинических исследований (2006, с поправками 2017).

Медикаментозное лечение двигательных нарушений

Прежде чем начать лечение пациента с болезнью Паркинсона, обсудите:

— индивидуальные клинические особенности пациента, например симптомы, сопутствующие заболевания и риски от полипрагмазии;

— условия жизни пациента, его предпочтения, потребности и цели;

— потенциальные пользу и вред различных классов препаратов (табл. 1 в оригинальном документе)
(2017).

Во избежание потенциального возникновения острой акинезии или злокачественного нейролептического синдрома не следует внезапно прекращать или отменять применение антипаркинсонических средств по причине нарушения их абсорбции (например, при гастроэнтерите, операциях на органах брюшной полости) (2006).

Из-за риска развития злокачественного нейролептического синдрома не следует применять практику отмены антипаркинсонических препаратов (так называемые «медикаментозные каникулы») для снижения моторных осложнений (2006).

Принимая во внимание риски внезапных смен антипаркинсонических препаратов, пациенты с болезнью Паркинсона, которые попадают в больницу, должны иметь свои препараты:

— прием в соответствующие моменты времени, что в некоторых случаях может означать возможность самолечения;

— коррекция только после обсуждения со специалистом по лечению болезни Паркинсона (2006).

Терапия первой линии

Пациентам на ранних стадиях болезни Паркинсона, у которых двигательные симптомы влияют на качество жизни, рекомендуется назначить леводопу (2017).

У пациентов на ранних стадиях болезни Паркинсона, у которых двигательные симптомы не оказывают влияния на качество жизни, в качестве препаратов выбора рассматриваются агонисты дофамина, леводопа, ингибиторы моноаминоксидазы B (MAO-B) (2017).

Не следует применять агонисты дофамина, полученные из спорыньи, в качестве препаратов первой линии при болезни Паркинсона (2017).

Информирование и поддержка

Перед началом лечения лиц с болезнью Паркинсона следует предоставить пациентам, членам их семей и опекунам (по мере необходимости) устную и письменную информацию о рисках и записать, что ее обсуждение проведено.

— Нарушения импульсного контроля при применении дофаминергической терапии (и повышенный риск с агонистами дофамина) (также см. рекомендации в разделе «Управление и мониторинг нарушений импульсного контроля как побочный эффект дофаминергической терапии» ниже).

— Чрезмерная сонливость и внезапное засыпание при применении агонистов дофамина (также см. рекомендации в разделе «Дневная сонливость» ниже).

— Психотические симптомы (галлюцинации и бред) при применении любых препаратов для лечения болезни Паркинсона (и более высокий риск при применении агонистов дофамина) (также см. рекомендации в разделе «Психотические симптомы (галлюцинации и бред)» ниже) (2017).

Адъювантная терапия двигательных симптомов

Если у пациента с болезнью Паркинсона развилась дискинезия и/или моторные флуктуации, в том числе лекарственный «износ», перед тем, как вносить изменения в медикаментозную терапию, обратитесь за консультацией к специалисту, имеющему специальные знания в области болезни Паркинсона (2017).

Предложите выбрать агонисты дофамина, ингибиторы МАО-В или ингибиторы катехол-О-метилтранс-феразы (COMT) в качестве дополнения к леводопе у пациентов с болезнью Паркинсона, у которых, несмотря на применение оптимального лечения, развились дискинезия или моторные флуктуации, после обсуждения:

— индивидуальных клинических симптомов у данного пациента, например симптомов болезни Паркинсона, сопутствующих заболеваний и рисков от полипрагмазии;

— индивидуальных условий жизни, предпочтений, потребностей и целей;

— потенциальных пользы и вреда для разных классов препаратов (табл. 2 в оригинальном документе) (2017).

В большинстве случаев следует назначать агонист дофамина, который не является производным спорыньи, поскольку при применении агонистов допамина, производных спорыньи, необходим мониторинг¹ (2017).

Применение агониста дофамина, производного спорыньи, как дополнение к леводопе следует рассматривать только у пациентов с болезнью Паркинсона:

— у которых развились дискинезия или моторные флуктуации, несмотря на оптимальную терапию леводопой, и

— чьи симптомы не поддаются лечению с помощью агониста дофамина, не производного спорыньи (2017).

Если дискинезия недостаточно поддается лечению путем изменения применяемой вышеуказанной терапии, рассмотрите назначение амантадина (2017).

Не назначайте антихолинергические препараты пациентам с болезнью Паркинсона, у которых развились дискинезии и/или моторные флуктуации (2017).

Управление и мониторинг нарушений импульсного контроля как побочный эффект дофаминергической терапии

Предикторы развития нарушений импульсного контроля

Осознайте, что нарушения импульсного контроля могут развиваться у пациента с болезнью Паркинсона, который принимает любую дофаминергическую терапию на любой стадии болезни (2017).

Осознайте, что повышенный риск развития нарушений импульсного контроля ассоциируется:

— с применением агонистов дофамина;

— импульсивным поведением в анамнезе;

— злоупотреблением алкоголем и/или курением в анамнезе (2017).

Информирование и поддержка

Перед началом лечения агонистом дофамина предоставьте пациентам и членам их семьи и опекунам (при необходимости) устную и письменную информацию о следующем и запишите, что обсуждение было проведено:

— о повышенном риске развития нарушений импульсного контроля при приеме агонистов дофамина и о том, что пациент может их скрыть;

— различных типах нарушений импульсного конт-роля (например, компульсивная игромания, гиперсексуальность, выпивка и навязчивый шопинг);

— о том,  к кому обратиться, если развиваются нарушения импульсного контроля;

— в случаях развития нарушений импульсного контроля о возможности пересмотра применения агониста дофамина с уменьшением дозировки или отменой препарата (2017).

Обсудите потенциальные нарушения импульсного контроля при назначении лечения, особенно при его модификации, и запишите, что обсуждение данного вопроса состоялось (2017).

Имейте в виду, что нарушения импульсного конт-роля также могут развиваться при приеме других дофаминергических препаратов, а не агонистов дофамина (2017).

Дофаминергическая терапия у пациентов с нарушениями импульсного контроля

Если у пациента с болезнью Паркинсона возникло нарушение импульсного контроля, то, прежде чем корректировать дофаминергическую терапию, обратитесь за консультацией к специалисту, имеющему специальные знания о болезни Паркинсона (2017).

Обсудите с пациентом и членами его семьи и опекунами (при необходимости) следующее:

— как нарушение импульсного контроля влияет на их жизнь;

— возможные способы лечения, такие как уменьшение дозировки или отмена дофаминергической терапии;

— преимущества и недостатки уменьшения дозировки или отмены дофаминергической терапии (2017).

При ведении пациентов с нарушениями импульсного контроля откорректируйте дофаминергическую терапию, сначала постепенно уменьшая дозировку любого агониста дофамина. Следите за тем, уменьшаются ли нарушения импульсного контроля и наблюдаются ли у пациента какие-либо симптомы отмены агониста дофамина (2017).

Медикаментозное лечение немоторных нарушений

Дневная сонливость

Посоветуйте пациенту с болезнью Паркинсона, у которого отмечаются дневная сонливость и/или внезапная сонливость и засыпание, воздержаться от вождения транспортного средства (и проинформировать DVLA о своих симптомах) и думать о любых опасностях, связанных с данной профессией. Откорректируйте применение препаратов, чтобы уменьшить возникновение дневной сонливости, сначала обратившись за советом к специалисту, имеющему специальные знания в области ведения пациентов с болезнью Паркинсона (2017).

В качестве препарата для лечения чрезмерной дневной сонливости у пациентов с болезнью Паркинсона можно рассмотреть модафинил, только если при подробном сборе анамнеза возникновения дневной сон–ливости исключены обратимые фармакологические и физические причины (2017).

Пациентов с болезнью Паркинсона, которые принимают модафинил, должен консультировать специалист по лечению болезни Паркинсона по крайней мере каждые 12 месяцев (2017).

Нарушение фазы сна с быстрым движением глаз

Позаботьтесь о возможности диагностики и лечения синдрома беспокойных ног и синдрома нарушения фазы сна с быстрым движением глаз у людей с болезнью Паркинсона и нарушениями сна (2017).

Рассмотрите назначение клоназепама или мелатонина для лечения синдрома нарушения фазы сна с быстрым движением глаз, если в результате оценки принимаемых лекарственных препаратов предполагаются возможные фармакологические причины² (2017).

Ночная акинезия

Для лечения ночной акинезии у пациентов с болезнью Паркинсона следует рассмотреть применение леводопы или пероральных агонистов дофамина. Если выбранные препараты неэффективны или плохо переносятся, выберите другие (2017).

Если леводопа и/или пероральные агонисты дофамина не эффективны при лечении ночной акинезии, можно рассмотреть назначение ротиготина (2017).

Ортостатическая гипотензия

Если у пациента с болезнью Паркинсона развилась ортостатическая гипотензия, проанализируйте, какие лекарственные препараты он принимает, чтобы выявить возможные фармакологические причины, в том числе:

— антигипертензивные средства (включая диуретики);

— дофаминергические препараты;

— антихолинергические препараты;

— антидепрессанты (2017).

Рассмотрите возможность назначения мидодрина пациентам с болезнью Паркинсона и ортостатической гипотензией, принимая во внимание противопоказания и требования к мониторингу (в том числе мониторинг артериальной гипертензии) (2017).

Если мидодрин противопоказан, не переносится или неэффективен, рассмотрите возможность назначения флудрокортизона³ (с учетом его профиля безопасности, в частности его кардиального риска и потенциальных взаимодействий с другими лекарственными средствами) (2017).

Депрессия

В качестве руководства по диагностике, лечению и менеджменту депрессии у людей с болезнью Паркинсона см. Руководство NICE по депрессии у взрослых с хронической проблемой физического здоровья (2017).

Психотические симптомы (галлюцинации и бред)

При оценке назначенного лечения и последующем изменении медикаментозной терапии поинтересуйтесь у пациентов с болезнью Паркинсона, членов их семей и опекунов (если это необходимо), испытывает ли пациент галлюцинации (особенно визуальные) или возникает ли у него бред (2017).

Проведите общее медицинское обследование пациентов с галлюцинациями или бредом и предложите лечение любых причин, которые могли бы вызвать их (2017).

Не лечите галлюцинации и бред, если пациент с болезнью Паркинсона, члены его семьи и опекуны (по мере необходимости) могут хорошо их переносить (2017).

Уменьшите дозировку любых препаратов для лечения болезни Паркинсона, которые могут вызвать галлюцинации или бред, принимая во внимание тяжесть симптомов и возможные симптомы отмены. Обратитесь за советом к специалисту, имеющему опыт ведения пациентов с болезнью Паркинсона, перед тем как провести коррекцию лечения (2017).

Рассмотрите назначение кветиапина⁴ для лечения галлюцинаций и бреда у пациентов с болезнью Паркинсона, у которых нет когнитивных нарушений (2017).

Если стандартное лечение неэффективно, назначьте для лечения галлюцинаций и бреда у пациентов с болезнью Паркинсона клозапин. Имейте в виду, что потребуется регистрация в службе мониторинга пациентов (2017).

Имейте в виду, что пациентам с болезнью Паркинсона следует назначать более низкие дозы кветиапина⁴ и клозапина, чем при других показаниях для применения этих препаратов (2017).

Для лечения галлюцинаций и бреда у пациентов с болезнью Паркинсона не назначайте оланзапин (2017).

Примите во внимание, что другие антипсихотические лекарственные средства, такие как фенотиазины и бутирофеноны, могут ухудшить двигательные симптомы при болезни Паркинсона (2017).

В качестве руководства по лечению галлюцинаций и бреда у людей с деменцией смотрите информацию о вмешательствах при некогнитивных симптомах и поведенческих расстройствах у пациентов с деменцией в руководстве NICE по деменции⁵ (2017).

Паркинсоническая деменция

Назначьте ингибитор холинэстеразы⁶ пациентам с болезнью Паркинсона с деменцией легкой или умеренной степени (2017).

Рассмотрите возможность применения ингибитора холинэстеразы⁷ у пациентов с тяжелой деменцией при болезни Паркинсона (2017).

Рассмотрите возможность назначения мемантина⁸ пациентам с деменцией при болезни Паркинсона, только если отмечается непереносимость ингибиторов холинэстеразы или они противопоказаны (2017).

В качестве руководства по оценке и менеджменту деменции и поддержке людей, живущих с деменцией, см. Руководство NICE по деменции⁵ (2017).

Слюнотечение

Назначайте фармакотерапию для лечения слюнотечения у пациентов с болезнью Паркинсона только в тех случаях, если нефармакологические методы (например, речевая терапия, см. раздел «Речевая терапия» ниже) недоступны или неэффективны (2017).

Рассмотрите возможность применения гликопиррония бромида⁹ для лечения слюнотечения у пациентов с болезнью Паркинсона (2017).

Если лечение слюнотечения с помощью гликопиррония бромида⁹ неэффективно, не переносится или противопоказано (например, у людей с когнитивными нарушениями, галлюцинациями или бредом, с наличием в анамнезе побочных эффектов после применения антихолинергических средств), рассмотрите возможность направления пациента в специализированную службу для введения ботулотоксина A⁹ (2017).

Назначайте антихолинергические лекарства, а не гликопиррония бромид⁹ для лечения слюнотечения у пациентов с болезнью Паркинсона, только если риск их когнитивных побочных эффектов считается минимальным. Если это возможно, используйте препараты местного действия (например, атропин), чтобы уменьшить риск нежелательных явлений (2017).

Нейропротекторная терапия

Не используйте витамин Е в качестве нейропротекторной терапии у пациентов с болезнью Паркинсона (2006, с поправками 2017).

Не используйте коэнзим Q10 в качестве нейропротекторной терапии у пациентов с болезнью Паркинсона, за исключением случаев проведения клинических исследований (2006, с поправками 2017).

Не используйте агонисты дофамина в качестве нейропротекторной терапии у пациентов с болезнью Паркинсона, за исключением случаев проведения клинических исследований (2006, с поправками 2017).

Не используйте ингибиторы MAO-B в качестве нейропротекторной терапии у пациентов с болезнью Паркинсона, за исключением случаев проведения клинических исследований (2006, с поправками 2017).

Нефармакологическое лечение двигательных и недвигательных нарушений

Медсестринский уход

Пациентам с болезнью Паркинсона должны быть постоянно доступны:

— клинический мониторинг и коррекция применяемого медикаментозного лечения;

— постоянный контакт для поддержки, включая домашние посещения, когда это необходимо;

— надежный источник информации о клинических и социальных проблемах, которые могут беспокоить пациентов с болезнью Паркинсона, членов их семей и опекунов (по мере необходимости), который может быть обеспечен медсестрами, специализирующимися по уходу за пациентами с болезнью Паркинсона (2006).

Физиотерапия и физическая активность

Предложите пациентам с ранней стадией болезни Паркинсона обратиться к физиотерапевту с опытом ведения болезни Паркинсона для оценки, обучения и консультирования, включая консультации касательно физической активности (2017).

Предложите специфическую для болезни Паркинсона физиотерапию пациентам, которые испытывают проблемы с равновесием или двигательной функцией (2017).

У пациентов с болезнью Паркинсона, которые испытывают проблемы с равновесием или двигательной функцией, можно рассмотреть применение метода Александера (2017).

Оккупационная терапия

Предложите пациентам с ранней стадией болезни Паркинсона обратиться к оккупационному терапевту с опытом ведения болезни Паркинсона для оценки, обучения и консультаций по моторным и немоторным симптомам (2017).

Предложите специфическую для болезни Паркинсона оккупационную терапию для лиц, которые испытывают трудности с повседневной деятельностью (2017).

Речевая терапия

Рассмотрите возможность консультации пациентов на ранних стадиях болезни Паркинсона речевым терапевтом, который имеет опыт работы с такими пациентами (2017).

Предлагайте речевую терапию пациентам с болезнью Паркинсона, которые испытывают проблемы с общением, глотанием или саливацией. Это должно включать:

— стратегии повышения безопасности и эффективности глотания для минимизации риска аспирации, такие как тренировка мышечной силы на выдохе (EMST);

— стратегии улучшения речи и общения, такие как внимание к методам лечения (2017).

Рассмотрите возможность применения альтернативного и дополнительного коммуникационного оборудования, которое отвечает потребностям пациентов в общении, поскольку болезнь Паркинсона прогрессирует и эти потребности меняются (2017).

Нутритивная поддержка

Рассмотрите возможность консультирования пациентов с болезнью Паркинсона диетологом (2017).

С пациентами с болезнью Паркинсона, которые принимают леводопу и у которых при этом отмечаются моторные флуктуации, обсудите диету, в которой большая часть белка съедается во время финального основного приема пищи в день (диета перераспределения белка) (2017).

Посоветуйте пациентам с болезнью Паркинсона избегать сокращения общего ежедневного потребления белка (2017).

Посоветуйте пациентам с болезнью Паркинсона принимать витамин D (см. Руководство NICE по витамину D для рекомендаций по определению уровня витамина D, а также краткое изложение NGC рекомендаций NICE «Падения у пожилых людей: оценка риска и профилактика» и «Остеопороз: оценка риска низкоэнергетического перелома») (2017).

Не предлагайте принимать пищевые добавки, содержащие креатин, пациентам с болезнью Паркинсона (2017).

Посоветуйте пациентам с болезнью Паркинсона не принимать диетические добавки, имеющиеся в свободной продаже, без предварительной консультации с фармацевтом или другим специалистом в области здравоохранения (2017).

Глубокая стимуляция мозга и гель для кишечной инфузии леводопа/карбидопа

Глубокая стимуляция мозга

Предложите пациентам с прогрессированием болезни Паркинсона самую лучшую медикаментозную терапию, которая может включать прерывистое введение апоморфина и/или непрерывную подкожную инфузию апоморфина (2017).

Не предлагайте глубокую стимуляцию мозга пациентам с болезнью Паркинсона, у которых имеет место адекватный контроль симптомов путем самой лучшей медикаментозной терапии (2017).

Рассмотрите возможность глубокой стимуляции мозга у пациентов с прогрессированием болезни Паркинсона, у которых симптомы не контролируются надлежащим образом с помощью самой лучшей медикаментозной терапии (2017).

Гель для кишечной инфузии леводопа/карбидопа

Гель для кишечной инфузии леводопа/карбидопа в настоящее время доступен в рамках политики внедрения в клиническую практику Национальной медицинской службы (NHS) Англии. Рекомендуется пересмотреть эту политику в свете данного руководства (2017).

Паллиативная помощь

Информирование и поддержка

Предложите пациентам с болезнью Паркинсона и членам их семей и опекунам (по мере необходимости) возможность обсудить прогноз их состояния. Эти обсуждения должны быть основаны на приоритетах людей, совместном принятии решений и пациент-ориентированном уходе (2017).

Предложите людям с болезнью Паркинсона и членам их семей и опекунам (при необходимости) устную и письменную информацию о следующем и запишите, что обсуждение состоялось:

— о прогрессировании болезни Паркинсона;

— возможных будущих побочных эффектах медикаментозной терапии при прогрессировании болезни Паркинсона;

— планировании медицинских услуг заранее, включая решение об отказе от лечения и решение не предпринимать попыток реанимации, а также о доверенности на финансирование и/или медицинскую и социальную помощь;

— вариантах ведения пациента в будущем;

— о том, что может произойти в конце жизни;

— о доступных вспомогательных услугах, например об уходе, оборудовании и о практической, финансовой поддержке и консультациях, об уходе на дому (2017).

При обсуждении паллиативной помощи признайте, что члены семьи и опекуны могут нуждаться в разной информации о пациенте с болезнью Паркинсона (2017).

Направления

Подумайте о направлении людей на любой стадии болезни Паркинсона в группу паллиативной помощи, чтобы дать им и их членам семьи или опекунам (по мере необходимости) возможность обсудить паллиативную помощь и уход в конце жизни (2017).

Примечания

¹В Руководстве Регуляторного агентства продуктов медицины и здравоохранения указаны предупреждения и противопоказания к применению агонистов дофамина, полученных из спорыньи, ввиду риска фиброза, особенно кардиального фиброза, связанного с хроническим использованием этих препаратов. Риск сердечного фиброза выше при применении каберголина и перголида, чем других агонистов дофамина, полученных из спорыньи. Агонисты дофамина, полученные из спорыньи, не должны назначаться людям, которые в анамнезе имели кардиальный, пульмональный или абдоминальный фиброз. Каберголин, перголид и бромокриптин противопоказаны людям с наличием патологии клапанов сердца, а каберголин и перголид ограничены применением в качестве препаратов второй линии при болезни Паркинсона. Отсутствие сердечного фиброза должно быть проверено до начала лечения, и у пациентов необходимо обращать внимание на признаки фиброза при проведении эхокардиографии до начала лечения, а затем регулярно во время лечения.

²На момент публикации данных рекомендаций (июль 2017 года) клоназепам и мелатонин не были разрешены к применению в Великобритании по данному показанию. Специалист, назначающий эти препараты, должен следовать соответствующему профессиональному руководству, неся полную ответственность за свое решение. Информированное согласие пациента должно быть получено и задокументировано (см. Руководство общего медицинского совета по назначению препаратов: назначение нелицензированных лекарств для получения дальнейшей информации).

³На момент публикации данных рекомендаций (июль 2017 года) флудрокортизон не был разрешен к применению в Великобритании по данному показанию. Специалист, назначающий этот препарат, должен следовать соответствующему профессиональному руководству, неся полную ответственность за свое решение. Информированное согласие пациента должно быть получено и задокументировано (см. Руководство общего медицинского совета по назначению препаратов: назначение нелицензированных лекарств для получения дальнейшей информации).

⁴На момент публикации данных рекомендаций (июль 2017 года) кветиапин не был разрешен к применению в Великобритании по данному показанию. Специалист, назначающий этот препарат, должен следовать соответствующему профессиональному руководству, неся полную ответственность за свое решение. Информированное согласие пациента должно быть получено и задокументировано (см. Руководство общего медицинского совета по назначению препаратов: назначение нелицензированных лекарств для получения дальнейшей информации).

⁵Руководство NICE по деменции сейчас обновляется и должно быть опубликовано в июне 2018 года. Обновленные рекомендации по деменции будут включать рекомендации по фармакологическому лечению деменции с телами Леви.

⁶На момент публикации данных рекомендаций (июль 2017 года) капсулы ривастигмина являются единственным методом лечения, разрешенным к применению в Великобритании по данному показанию. Донепезил, галантамин и пластыри ривастигмина не были разрешены к применению в Великобритании по этому показанию. Специалист, назначающий эти препараты, должен следовать соответствующему профессиональному руководству, неся полную ответственность за свое решение. Информированное согласие пациента должно быть получено и задокументировано (см. Руководство общего медицинского совета по назначению препаратов: назначение нелицензированных лекарств для получения дальнейшей информации).

⁷На момент публикации данных рекомендаций (июль 2017 года) ингибиторы холинэстеразы не были разрешены к применению в Великобритании по данному показанию. Специалист, назначающий эти препараты, должен следовать соответствующему профессиональному руководству, неся полную ответственность за свое решение. Информированное согласие пациента должно быть получено и задокументировано (см. Руководство общего медицинского совета по назначению препаратов: назначение нелицензированных лекарств для получения дальнейшей информации).

⁸На момент публикации данных рекомендаций (июль 2017 года) мемантин не был разрешен к применению в Великобритании по данному показанию. Специалист, назначающий этот препарат, должен следовать соответствующему профессиональному руководству, неся полную ответственность за свое решение. Информированное согласие пациента должно быть получено и задокументировано (см. Руководство общего медицинского совета по назначению препаратов: назначение нелицензированных лекарств для получения дальнейшей информации).

⁹На момент публикации данных рекомендаций (июль 2017 года) гликопиррония бромид и ботулотоксин А не были разрешены к применению в Великобритании по данному показанию. Специалист, назначающий эти препараты, должен следовать соответствующему профессиональному руководству, неся полную ответственность за свое решение. Информированное согласие пациента должно быть получено и задокументировано (см. Руководство общего медицинского совета по назначению препаратов: назначение нелицензированных лекарств для получения дальнейшей информации).

Определения

Сила рекомендаций

Некоторые рекомендации могут быть даны с большей уверенностью, чем другие. Группа разработки Руководств (GDG) разрабатывает рекомендацию, основанную на компромиссе между пользой и вредом вмешательства, с учетом качества подкрепляющих доказательств. Касательно некоторых вмешательств GDG уверена, что, учитывая имеющуюся информацию, большинство пациентов выбирают вмешательство. Формулировка, используемая в рекомендациях в данном Руководстве, указывает на определенность, с которой дается рекомендация (сила рекомендации).

По всем рекомендациям NICE ожидает, что с пациентом будут обсуждаться риски и преимущества вмешательств, а также их ценности и предпочтения. Такое обсуждение направлено на то, чтобы помочь им принять полностью обоснованное решение.

Вмешательства, которые должны (или не должны) использоваться

GDG обычно использует слова «должно» или «не следует» только в том случае, если юридически разрешено применять рекомендацию. Иногда они используют «должно» (или «не должны»), если последствия несоблюдения рекомендации могут быть чрезвычайно серьезными или потенциально опасными для жизни.

Вмешательства, которые следует (или не следует) использовать — сильная рекомендация

GDG использует «предложение» (и аналогичные слова, такие как «ссылаемся» или «советуем»), когда она уверена, что для подавляющего большинства пациентов вмешательство принесет больше пользы, чем вреда, и будет экономически выгодным. Они используют похожие формы слов (например, «не предлагать...»), когда они уверены, что вмешательство не принесет пользы большинству пациентов.

Вмешательства, которые могут быть использованы

GDG использует «рассмотреть», когда они уверены, что вмешательство принесет больше пользы, чем вреда, для большинства пациентов и будет экономически эффективным, но другие варианты могут быть схожими с точки зрения затрат. Выбор вмешательства, а также наличие или отсутствие вмешательства вообще скорее зависят от ценностей и предпочтений пациента, чем от силы рекомендации, поэтому медицинский работник должен тратить больше времени на рассмотрение и обсуждение вопросов с пациентом.