Газета «Новости медицины и фармации» Неврология. Нейрохирургия. Психиатрия (642) 2018 (тематический номер)

(Продолжение. Начало в выпуске «Неврология. Нейрохирургия. Психиатрия», 2017, № 631)

 5. Рефлекторные обмороки

5.1. Вазовагальные обмороки: рекомендации

Вазовагальный обморок (ВВО) — наиболее распространенная форма обморока и частая причина попадания пациента в отделение неотложной помощи. В основе патофизиологии ВВО лежит рефлекс, вызывающий гипотензию и брадикардию, пусковыми факторами которого являются длительное пребывание в положении стоя или воздействие эмоционального стресса, боли или медицинских процедур. Эпизоду ВВО обычно предшествуют потоотделение, ощущение жара и бледность, а после окончания эпизода обморока развивается усталость. С учетом доброкачественности ВВО и частых периодов ремиссии лечение обычно не требуется, если консервативные меры являются неудовлетворительными. У некоторых пациентов требуется эффективное лечение, поскольку синкопальные эпизоды могут привести к травмам и ухудшению качества жизни (QoL). Несмотря на существующую необходимость и значительные усилия исследователей, терапевтические возможности, основанные на доказательной медицине, являются ограниченными. Предварительные данные по абляции сплетения ганглия сердца при лечении пациентов с ВВО являются обнадеживающими, но пока недостаточными для того, чтобы их включить в рекомендации. Алгоритм лечения ВВО представлен на рис. 4.

5.4. Другие рефлекторные обмороки

Ситуационный обморок определяется как обморок, возникающий только при определенных и обычно запоминающихся обстоятельствах, включая обморок при моче-испускании, дефекации, кашле, смехе или глотании. Должны быть проведены соответствующие исследования для определения этиологического фактора, включая причины, которые могут быть обратимыми. Доказательная база по лечению ограничена в основном клиническими случаями, небольшими сериями случаев и небольшими обсервационными исследованиями. Лечение большинства типов ситуационного обморока в значительной степени зависит от предотвращения или устранения инициирующего фактора. Это не всегда является возможным, поэтому рекомендуются повышенное потребление жидкости и соли и уменьшение или отмена применения гипотензивных препаратов и диуретиков, если это необходимо и в то же время безопасно.

6. Ортостатическая гипотензия

6.1. Нейрогенная ортостатическая гипотензия: рекомендации

Ортостатическая гипотензия (ОГ) включает в себя чрезмерное накопление объема крови во внутренних органах и нижних конечностях. В положении стоя нарушается венозный возврат, что приводит к уменьшению сердечного выброса. Как правило, автономная нервная система обеспечивает компенсаторные изменения тонуса сосудов ЧСС и сократимости сердца. У некоторых людей этот ответ может быть нарушенным или не-–адекватным. При нейрогенной ОГ вазоконстрикторные механизмы сосудистого тонуса могут быть неадекватными из-за нейродегенеративных нарушений, таких как множественная системная атрофия, вегетативная недостаточность, болезнь Паркинсона и автономные периферические невропатии, например, при сахарном диабете и других системных заболеваниях. Нейрогенная ОГ клинически может проявляться как классическая или отсроченная ОГ. Чаще всего ОГ обусловлена обезвоживанием или применением препаратов, таких как диуретики и сосудорасширяющие средства. Обморок развивается в вертикальном положении тела. Алгоритм лечения ОГ представлен на рис. 5.

6.2. Дегидратация и препараты: рекомендации

Обмороки, связанные с применением лекарственных средств, преобладают преимущественно у пожилых людей, у которых часто наблюдаются множественные сопутствующие заболевания, требующие лечения, ввиду чего они принимают большое количество лекарств. Прекращение применения препаратов обычно является ключевым фактором для улучшения ситуации с развитием обмороков, но часто возможность прекращения приема лекарств ограничивается необходимостью лечения других заболеваний. Дегидратация может проявляться спектром симптомов, начиная от тахикардии до шока, в зависимости от того, компенсирована или нескомпенсирована гиповолемия. Переносимость ортостаза усугубляется дегидратацией и воздействием тепла, что способствует вазодилатации. Регидратация, будь то внутривенным или пероральным путем, должна включать натриевые составляющие для более быстрого восстановления.

7. Непереносимость ортостаза

Непереносимость ортостаза — это общий термин, относящийся к частым, повторяющимся или постоянным симптомам, которые развиваются в положении стоя (обычно при переходе из положения сидя или лежа в вертикальное положение) и исчезают в положении сидя или лежа. Чаще всего симптомы включают головокружение, учащенное сердцебиение, тремор, общую слабость, помутнение зрения, непереносимость физической нагрузки и усталость. Эти симптомы могут сопровождаться гемодинамическими нарушениями, включая снижение артериального давления, которые соответствуют или не соответствуют критериям ортостатической гипотензии, и увеличением ЧСС, которое может быть неадекватным или компенсаторным. Патофизиология весьма разнообразна. Одним из условий, которому следует уделить внимание, является POTS, при котором пребывание в вертикальном положении приводит к появлению неадекватной тахикардии, обычно с частотой сердечных сокращений более 120 уд/мин.

Хотя у пациентов с POTS развивается обморок, это случается относительно редко, и нет никаких доказательств того, что обморок вызван POTS. Лечение, которое уменьшает симптомы POTS, может уменьшить частоту обморока, хотя это не доказано.

8. Псевдообмороки: рекомендации

Психогенный псевдообморок является синдромом кажущейся потери сознания, возникающей при отсутствии нарушения перфузии или функции мозга. Предполагается, что психогенный псевдообморок — конверсионное расстройство, по существу внешнее соматическое проявление или ответ на внутренние психологические стрессы. Это непроизвольный ответ, и его не следует путать с симуляцией или синдромом Мюнхгаузена. Психогенным псевдообмороком или псевдосудорогами может быть одно и то же состояние. Клиническое различие между ними основано на том, сообщают ли свидетели о заметных движениях мышц, имитирующих судорожную активность. При отсутствии связанных отрывистых движений у пациента, скорее всего, будет проводиться оценка обморока. Психогенный псевдообморок не приводит к истинной потере сознания, но он включен в настоящий документ, потому что у пациентов развивается обморок, и поэтому у них следует проводить оценку обморока.

На диагноз психогенного псевдосинкопе указывают несколько ключевых клинических особенностей. Однако ни один из них не обеспечивает постановку окончательного диагноза. Пациенты с психогенным псевдообмороком часто являются молодыми женщинами с более высокой распространенностью ранее существовавших ВВО или физическим и/или сексуальным насилием в анамнезе. Продолжительность потери сознания обычно длительная (от 5 до 20 минут), а эпизоды частые. Общие симптомы включают закрытые глаза, отсутствие бледности и потоотделения и, как правило, небольшие физические повреждения. Во время эпизода психогенного псевдообморока регистрируются нормальный пульс, артериальное давление и ЭЭГ. Хотя у многих пациентов псевдообморок можно диагностировать, тщательно собрав анамнез, иногда необходимо провести тилт-тест с транскраниальной допплерографией или без нее, а также мониторинг ЭЭГ.

9. Необычные условия для возникновения обморока

Сообщалось о случаях возникновения обморока при многих нехарактерных для его развития состояниях. Однако специфические условия могут предрасполагать к появлению различных типов обмороков. В табл. 9 приведен список малораспространенных патологических состояний, связанных с обмороком. Он не предназначен для проведения дифференциальной диагностики или полного обзора всех состояний, связанных с обмороком. Кроме того, нет необходимости полностью оценивать все эти причины, когда этиология остается неясной. Большинство из этих заболеваний редко вызывают обморок, а данные скудны. Если причина обморока не ясна, эти состояния могут быть включены в дифференциальную диагностику на основе других клинических характеристик и/или особенностей анамнеза.

10. Возраст, образ жизни и особые категории населения

10.1. Обмороки у детей: рекомендации

Обморок является распространенным у детей. По оценкам, к 18 годам от 30 до 50 % детей испытывают как минимум 1 обморок, а на обморок приходится 3 % от всех поступлений в педиатрическое отделение неотложной помощи. Заболеваемость выше у девочек и достигает максимума в возрасте от 15 до 19 лет. Нейроопосредованный обморок составляет 75 % обмороков у детей, за ним следует психогенный или обморок неустановленной этиологии — в 8–15 % случаев. Аффективно-респираторные приступы — это форма обморока, уникальная для педиатрической популяции. «Синие» приступы задержки дыхания обычно происходят в возрасте от 6 месяцев до 5 лет и могут быть вызваны десатурацией, обусловленной принудительным выдохом во время плача. «Бледные» приступы задержки дыхания происходят в первые 1–2 года и могут быть ранней формой ВВО. Более поздние эпизоды ассоциируются с выраженной брадикардией и длительной асистолой. Кардиальный обморок у детей может возникнуть в результате обструкции кровотока (гипертрофическая кардиомио-патия, стеноз аорты, легочная гипертензия), дисфункции миокарда (миокардит, кардиомиопатия, врожденная аномалия сердца или пост-Кавасаки синдром) или иметь первично-аритмическую этиологию (синдром удлиненного интервала QТ, катехоламинергическая полиморфная вентрикулярная тахикардия, синдром Бругада, аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия или синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта).

Подробный сбор анамнеза с особым вниманием к событиям, приводящим к обмороку, и полный физикальный осмотр могут помочь практикующим врачам отдифференцировать опасные для жизни причины обморока (с возможностью травмы или внезапной сердечной смерти) от более распространенного и доброкачественного нейроопосредованного обморока. Полезно провести подробный сбор семейного анамнеза с уделением особого внимания преждевременной внезапной сердечной смерти среди родственников первой и второй степени родства и тому, как эти случаи смерти произошли. С учетом того, что многие причины кардиального (не вследствие ИБС) обморока у детей, у которых нет ИБС, аналогичны тем, которые наблюдаются во взрослой популяции (синдром удлиненного интервала QТ, гипертрофическая кардиомиопатия, синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта, Бругада и аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия), рекомендации для взрослых с аналогичными состояниями могут применяться и у детей.

10.2. Пороки сердца у взрослых: рекомендации

У пациентов с врожденными пороками сердца (ВПС) существует риск возникновения обморока не только в результате основного структурного заболевания, но также в результате паллиативных или коррекционных хирургических вмешательств. Обморок у этих пациентов может быть гемодинамической, брадикардической или тахикардической природы. Рекомендуется наблюдение врачом, имеющим опыт ведения пациентов с пороками сердца. У взрослых с ВПС можно наблюдать весь спектр аритмий, включая брадиаритмию, вторичную по отношению к патологии синусового или АВ-узла, предсердные и желудочковые аритмии. Предсердные аритмии развиваются примерно у 38 % пациентов с ВПС в возрасте 50 лет и более чем у 50 % пациентов с тяжелым ВПС в возрасте 65 лет. Распространенность желудочковой аритмии после вмешательства по поводу тетрады Фалло составляет от 3 до 14 %.

10.3. Гериатрические пациенты: рекомендации

Менеджмент обморока у пожилых людей особенно сложен: заболеваемость высокая; дифференциальная диагностика обширна; диагноз неточный ввиду амнезии, падения, отсутствия свидетелей и применения большого количества лекарственных препаратов; вторичная заболеваемость высока из-за сопутствующих заболеваний, физических травм и хрупкости. Склонность пожилых людей к обморокам увеличивается из-за возраст-ассоциированных сердечно-сосудистых и вегетативных нарушений, уменьшения накопления жидкости и повышенной вероятности развития множественных конкурент-ных заболеваний (и их медикаментозного лечения), которые могут угнетать гомеостаз. Во многих случаях обморок у пожилого человека является многофакторным, и одновременно существует множество предрасполагающих факторов.

У пожилых пациентов (старше 75 лет) с обмороком как фатальные, так и нефатальные исходы, как правило, неблагоприятные. Хотя в какой-то степени неблагоприятный риск связан с самим обмороком, у пожилых людей он усугубляется множественными возраст-ассоциированными патологическими процессами и хрупкостью, а также физическими травмами, связанными с падениями, или травмами, которые чаще всего происходят в результате обморока.

Кроме того, рецидивирующий обморок может привести к необходимости в постороннем уходе в домашних условиях. Учитывая многофакторную этиологию и высокие риски, связанные с обмороком, для оценки множественных патологических процессов, хрупкости, травмы и других аспектов состояния здоровья (включая когнитивные функции и применение лекарств), связанных с диагностикой и менеджментом, часто необходим комплексный и многодисциплинарный подход. Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование, в том числе оценка ортостатических жизненно важных признаков, особенно важны у пожилых пациентов.

10.4. Управление транспортными средствами и обмороки: рекомендации

Медицинская оценка пригодности для управления транспортными средствами является распространенной проблемой для врачей, работающих с пациентами с обмороком. Основной проблемой является риск травмирования или смерти водителя или других лиц в результате повторного обморока. Факторы, которые следует учитывать при оценке риска обморока во время вождения, обобщены в формуле, разработанной Канадским сердечно-сосудистым обществом 25 лет назад, которая оценивает риск внезапной утраты способности водителя управлять транспортным средством.

Минимизация риска обмороков у водителей является необходимой, чтобы они имели возможность работать и удовлетворить потребности семьи. Общество признает, что некоторым группам, таким как молодые и пожилые люди, разрешено управлять транспортным средством, несмотря на наличие у них более высокого риска по другим причинам, кроме обморока. Социально приемлемый риск получения травмы и смерти из-за несчастных случаев при управлении транспорт-ными средствами был определен количественно из анализа данных о несчастных случаях, собранных в США, Соединенном Королевстве и Канаде. В общей популяции ежегодный риск серьезных травм и смертей составляет 0,067 %, или 1 на 1500 чел. У 418 пациентов в POST I и POST II в течение 1 года наблюдалась медиана из 3 вазовагальных обмороков, но в последующем году у них не было серьезных травм или смертей, а только 2 незначительных несчастных случая. Это дает предполагаемый ежегодный риск серьезных травм и смерти в популяции ВВО на уровне менее 0,0017 %, что меньше прогнозируемой формулы риска вреда.

Однако у пациентов с обмороками другой этиологии и лиц, у которых обморок возник без продрома, риск причинения вреда может быть выше, чем у больных с ВВО. Общественная политика, законы и нормативные акты не адаптированы к этим результатам, поэтому врачи, работающие с пациентами с обмороком, должны знать местные законы и ограничения на управление транспортными средствами. Хотя нелеченый обморок может быть причиной запрета на вождение транспорта, эффективное лечение снижает риск в достаточной степени для того, чтобы разрешить вождение, если в периоде наблюдения повторные обмороки не возникали. Регулирующие агентства с большей вероятностью дисквалифицируют водителей, управляющих транспортными средствами в коммерческих целях, чем частных лиц, из-за частоты вождения и последствий аварий (то есть водители в коммерческих целях обычно эксплуатируют более габаритные транспортные средства, чем частные автомобили). Поскольку риск повторного обморока уменьшается с лечением или в процессе естественного течения болезни, в случаях с частными водителями риск нанесения вреда может стать достаточно низким, что позволяет возобновить вождение. Но такая ситуация не обязательно касается водителей, управляющих транспортными средствами в коммерческих целях, ввиду более высокого риска причинения вреда. В табл. 10 содержатся общие рекомендации для частных водителей. Большинство пунктов основано на мнении экспертов и поддерживается ограниченным числом доказательных данных. Управление транспортным средством в коммерческих целях в США регулируется федеральным законодательством и координируется Министерством транспорта США.

10.5. Спортсмены: рекомендации

Обмороки, которые возникают у спортсменов, имеют преимущественно вазовагальную природу, но сопутствующая патология сердца может выделить спортсменов в группу риска развития неблагоприятных событий. Возникновение обморока во время тренировки ассоциируется с повышенной вероятностью кардиальных причин обморока (табл. 4). При проведении первичной оценки крайне важным является тщательный сбор анамнеза, позволяющий дифференцировать обморок, возникающий во время тренировки, от обморока, появляющегося после тренировки или в другое время, с типичными симптомами обезвоживания или ВВО. Спортсмен — это человек, который занимается регулярными интенсивными физическими нагрузками (например, более 150 минут в неделю) и умеет профессионально заниматься физическими упражнениями, спортом или играми, требующими физической силы, ловкости или выносливости.
Более важно отметить, что адаптация сердца к интенсивным физическим нагрузкам может привести к возникновению «сердца атлета» и повреждению субстрата миокарда. Основное внимание уделяется первичной или вторичной профилактике обморока, заболеваемости и смертности среди спортсменов, которые находятся в группе риска, но нынешние стратегии в значительной степени неадекватны. Имеющейся доказательной базы недостаточно для внедрения в практику скрининга ЭКГ или ЭхоКГ на исходном уровне.

Применение нескольких одобренных терапевтических средств, особенно макролидных антибиотиков и антигистаминов/противоотечных средств, ассоциировано с синкопальными эпизодами. Использование соматотропных препаратов, амфетаминоподобных стимуляторов ассоциировано с обрывистым коллапсом. У спортсменов необходим тщательный сбор анамнеза развития обморока, чтобы исключить влияние какого-либо из выше-указанных препаратов. Также прежде чем назначить препарат спортсменам, участвующим в соревнованиях, необходимо установить, есть ли этот препарат или его метаболиты в списках запрещенных веществ.