Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" №7 (694), 2019

Back to issue

Особливості лікування запальних захворювань органів малого таза в жінок із коморбідністю: аналіз актуальних протоколів і оригінальних досліджень

Authors: Татарчук Т.Ф., д.м.н., професор, завідувач відділення ендокринної гінекології, заступник директора з наукової роботи
Тутченко Т.М., к.м.н., старший науковий співробітник відділення ендокринної гінекології
ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології НАМН України», м. Київ, Україна

Categories: Obstetrics and gynecology, Urology

Sections: Specialist manual

print version

Запальні захворювання органів малого таза (ЗЗОМТ) залишаються актуальною проблемою сучасної гінекології з огляду на їх значну поширеність (до 60 % причин звернень до гінеколога), клінічно значущі наслідки (неплідність, хронічні тазові болі), а також зміну складу й вірулентності збудників.

Зростання поширеності антибіотикорезистентності як патогенної, так і умовно-патогенної флори, а також станів макроорганізму, що сприяють персистенції патогенів, виводить проблему лікування ЗЗОМТ на новий рівень.

Відомо, що ЗЗОМТ, особливо за умови пізно розпочатої і/або субоптимальної терапії, призводять до серйозних наслідків: у 10–20 % випадків розвивається неплідність, у 40 % — синдром хронічного тазового болю, у 10 % — позаматкова вагітність (рис. 1) [1]. Нещодавно виникла теорія про можливий мікробний генез ендометріозу [2–4].

Симптоми ЗЗОМТ можуть варіювати від виражених (больовий синдром, гнійні виділення, гіпертермія, метрорагія) до асимптомних форм [1].

Останніми роками зареєстроване значне зростання стертих форм сальпінгоофоритів, клінічні прояви яких обмежуються помірними слизово-гнійними білями, помірними болями в нижніх відділах живота, порушеннями циклу, субфебрильною температурою.

З огляду на складнощі клінічної діагностики ЗЗОМТ ще у 2015 році в рекомендаціях Центру з контролю і запобігання захворюванням (Centre of Disease Сontrole and Prevention) були виділені мінімальні діагностичні критерії ЗЗОМТ, до яких належать:

— болючість при пальпації нижньої частини живота;

— болючість при пальпації ділянки придатків;

— болючість при тракціях за шийку матки [5].

Підвищена температура тіла, патологічні виділення з шийки матки або піхви, підвищення швидкості осідання еритроцитів і С-реактивного білка, а також лабораторне підтвердження цервікальної інфекції, викликаної гонококами, трихомонадами, хламідіями тощо, є додатковими критеріями ЗЗОМТ.

Важливим моментом є те, що відповідність малим діагностичним критеріям є підставою для ініціації емпіричної антибактеріальної терапії.

Симптоми ЗЗОМТ можуть бути ізольованими або поєднаними з декількома іншими [1, 6]. Незважаючи на слабко виражені симптоми, такі форми ЗЗОМТ теж призводять до негативних наслідків щодо фертильності й розвитку хронічних тазових болів [1].

Особливості ЗЗОМТ сьогодні:

— переважання умовно-патогенної вагінальної флори й набуття нею значної вірулентності;

— зростання частоти антибіотикорезистентних форм облігатних і умовно-патогенних збудників;

— зростаня частоти стертих, малосимптомних форм.

Основним механізмом розвитку ЗЗОМТ є висхідна інфекція: ендоцервіцит, ендометрит, сальпінгіт, параметрит, оофорит, тубооваріальний абсцес, пельвіоперитоніт [1].

Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis і Mycoplasma genitalium все ще розглядаються як найпоширеніші збудники ЗЗОМТ (рис. 2) [1, 5, 7]. Проте останнім часом з’являється все більше даних про переважання форм ЗЗОМТ, спричинених вагінальною умовно-патогенною флорою (рис. 2) [6]. Переважання тих чи інших збудників, а також їх чутливість до антибіотиків залежить від географічного регіону, що має бути враховано при обранні терапії [8].

Окрім добре відомих факторів ризику ЗЗОМТ і їх рецидивного перебігу (велика кількість статевих партнерів, перенесені інфекції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), внутрішньоматкові втручання тощо) (рис. 1), є і менш відомі, проте досить потужні, такі як коморбідність у формі ожиріння й метаболічного синдрому (МС) [9–11].

Клінічні настанови з діагностики й лікування ЗЗОМТ

У 2017 році в International Journal of STD & AIDS були опубліковані клінічні настанови з менеджменту ЗЗОМТ, у яких подані основані на доказах рекомендації щодо діагностики й лікування [12]. На цьому документі основані опубліковані в 2018 і 2019 роках клінічні настанови NICE (National Institute of Health and Care Excellence) і Національного коледжу акушерства та гінекології Франції. Відповідно до зазначених рекомендацій, основними положеннями щодо діагностики є такі:

— усім пацієнткам із ЗЗОМТ необхідно рекомендувати обстеження на Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, сифіліс і ВІЛ (рівень доказовості IV, C);

— у той же час відсутність поширених ІПСШ не виключає можливість ЗЗОМТ, викликаних умовно-патогенними мікроорганізмами;

— рівень С-реактивного білка і лейкемія можуть використовуватись у діагностиці ЗЗОМТ, проте цей маркер є неспецифічним. При ЗЗОМТ із легким або помірної тяжкості перебігом рівень може залишатись у межах норми;

— ультразвукове дослідження корисне в діагностиці тубооваріальних утворень. З цією ж метою, а також для діагностики інших причин пельвіоперитоніту можуть використовуватись магнітно-резонансна і комп’ютерна томографія;

— не рекомендується рутинне використання біопсії ендометрія;

— у пременопаузальних жінок необхідно виключити вагітність.

Терапія ЗЗОМТ має охоплювати поширені збудники інфекцій, що належать до ІПСШ, а також аеробний і анаеробний компоненти полімікробної флори [12]. Відповідно до даних кохранівського огляду 2019 року, немає даних щодо того, який режим антибактеріальної чи протимікробної терапії є найкращим [13].

Алгоритми терапії ЗЗОМТ згідно з клінічними настановами 2017–2019 рр. подані на рис. 3.

Особливості ЗЗОМТ у жінок із коморбідністю — ожирінням і метаболічним синдромом, досвід лікування ЗЗОМТ у цього контингенту

Метаболічний синдром — кластер кардіометаболічних факторів, що мають сильний зв’язок з ризиком виникнення тяжких хронічних захворювань [14, 15]. На жаль, незважаючи на зусилля з боку інститутів організації охорони здоров’я, державних органів і громадських організацій, поширеність МС продовжує зростати в усьому світі [14].

Згідно з даними різних авторів, поширеність МС становить 10–84 % і залежить від статі, віку, етнічної належності й використаних критеріїв діагностики [16–18].

Діагностичні критерії AHA/NHBLI (2009) увійшли в літературу як «гармонізовані» (harmonized), вони включають такі:

— збільшення окружності талії (≥ 88 см для жінок європейської популяції);

— підвищення тригліцеридів або гіполіпідемічна терапія (≥ 150 мг/дл (1,7 ммоль/л));

— зниження холестерину ліпопротеїдів високої щільності або гіполіпідемічна терапія (40 мг/дл (< 50 мг/дл (1,3 ммоль/л) у жінок));

— підвищений артеріальний тиск (АТ) або гіпотензивна терапія артеріальної гіпертензії (систолічний АТ ≥ 130 мм рт.ст. і/або діастолічний АТ ≥ 85 мм рт.ст.);

— підвищений рівень глюкози натще або гіпоглікемічна терапія (≥ 5,6 ммоль/л).

Для встановлення діагнозу МС необхідна відповідність будь-яким трьом із п’яти вищезазначених критеріїв [19].

Останнім часом з’являється все більше даних щодо ширших наслідків ожиріння та МС, які включають зміни імунореактивності і пов’язані з ними ризики тяжкого перебігу інфекційних хвороб і онкологічні ризики (рис. 4).

У дослідженні Ashrafian жінки з індексом маси тіла (ІМТ) > 30 мали вдвічі вищий ризик розвитку тубооваріальних абсцесів при ЗЗОМТ [10]. У великому кроссекційному дослідженні 5918 жінок із когорти CHOICE Project було продемонстровано, що жінки з ожирінням значно частіше мали вагінальний дисбіоз за критеріями Nugent [9]. Велике когортне дослідження в Данії показало більшу частоту інфекційно-запальних захворювань загалом у жінок з ожирінням і метаболічним синдромом [11]. Механізми, що сприяють більшій кількості й тяжкості запальних процесів при ожирінні та МС, достеменно невідомі. Найбільш вірогідно описано явище впливу адипоцитокінів на функцію імунних клітин, інсулінорезистентність й гіперінсулінемію.

У відділі репродуктивного здоров’я ДНУ «Центр інноваційних медичних технологій (ЦІМТ) НАНУ» було обстежено 60 жінок репродуктивного віку (середній вік 36,5 року) з ожирінням (ІМТ > 30) і метаболічним синдромом за критеріями 2009 р. [19], у яких протягом останніх 12 місяців мали місце 2 та більше клінічних епізоди ЗЗОМТ. Також було обстежено 30 жінок, порівнянних за віком (середній вік 36,2 року), соціоекономічними характеристиками і симптомами ЗЗОМТ, з ІМТ< 30 без жодних ознак МС (група порівняння).

Було проведене обстеження відповідно до клінічних настанов 2017 European guideline for the management of pelvic inflammatory disease: мікроскопічне дослідження вагінальних виділень з оцінкою ознак бактеріального вагінозу (Nugent score), визначення наявності Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum методом полімеразної ланцюгової реакції, культуральне дослідження широкого спектра аеробних і анаеробних умовно-патогенних мікроорганізмів відповідно до настанов IDSA 2019 [8].

Результати обстеження показали значно більшу частоту бактеріального вагінозу й аеробного вагініту в жінок з ожирінням і МС, а також переважання в них змішаної патогенної та умовно-патогенної флори в поєднанні з низькою частотою ІПСШ (рис. 5, 6).

Зважаючи на виявлені особливості етіології ЗЗОМТ у жінок з ожирінням і МС, логічно припустити, що вони потребують відмінної від стандартної антибактеріальної терапії. Для перевірки цієї теорії жінки із ЗЗОМТ на фоні ожиріння та МС були рандомізовані на 2 групи лікування. Група І (n = 30) отримувала посилену терапію: цефтріаксон + сульбактам (Сульбактомакс,1000 мг + 500 мг) в/м 1 раз на добу + орнідазол 500 мг (Мератин) 2 рази на добу п/о протягом 5–7 днів, потім офлоксацин 200 мг + орнідазол 500 мг (Тифлокс) 2 рази на добу п/о протягом 5 днів, паралельно — комбіновані вагінальні супозиторії орнідазолу 500 мг, неоміцину сульфату 100 мг, ністатину 100 000 МО, преднізолону 3 мг (Мератин Комбі) 10 діб по одному супозиторію на ніч з подальшою реабілітацією кишкової та вагінальної мікрофлори (Лактовіт Форте, по 1 капсулі 2 рази на добу протягом 4 тижнів) і стандартною профілактикою дріжджової інфекції (рис. 7).

Сульбактомакс було обрано свідомо, як цефтріаксон, дія якого посилена сульбактамом, що забезпечує його підвищені антибіотикорезистентні властивості. Сульбактам є необоротним інгібітором більшості основних бета-лактамаз, що продукуються пеніцилінрезистентними мікроорганізмами. Саме тому бактерії проявляють підвищену чутливість до комбінації цефтріаксону із сульбактамом порівняно з монопрепаратом бета-лактамного антибіотика.

Група ІІ отримувала стандартну терапію згідно з європейськими клінічними настановами 2017 року (цефтріаксон в/м 500 мг, потім доксициклін п/о 100 мг + метронідазол 500 мг 2 рази на день протягом 14 днів).

У результаті лікування в обох групах спостерігалось зменшення симптомів ЗЗОМТ, проте спостереження після лікування протягом 6 місяців з метою оцінки частоти рецидивів ЗЗОМТ показало їх значно нижчу частоту в групі І, яка отримувала посилену терапію, порівняно з групою ІІ, яка отримувала стандартну терапію (рис. 8).

Отже, запропонована посилена схема комплексної терапії (рис. 7) показала не лише високу ефективність у контексті усунення симптомів ЗЗОМТ, а й значно кращу ефективність щодо профілактики рецидивів порівняно зі стандартною терапією.

Висновки

Аналіз сучасних літературних даних і власних оригінальних досліджень демонструє значні відмінності клінічного перебігу й структури збудників ЗЗОМТ у жінок із коморбідністю, зокрема з ожирінням і метаболічним синдромом.

Вищезазначене обумовлює доцільність використання нестандартних схем емпіричної антибактеріальної та протимікробної терапії в даного контингенту для запобігання хронічно-рецидивному перебігу, віддаленим ускладненням і розвитку антибіотикорезистентності.


Bibliography

1. Brunham R.C., Gottlieb S.L., Paavonen J. Pelvic Inflammatory Disease. N. Engl. J. Med. May 2015. Vol. 372. № 21. Р. 2039-2048,.

2. Moreno I., Franasiak J.M. Endometrial microbiota — new player in town. Fertil. Steril. Jul. 2017. Vol. 108. № 1. Р. 32-39.

3. Khan K.N. et al. Bacterial contamination hypothesis: a new concept in endometriosis. Reprod. Med. Biol. Apr. 2018. Vol. 17. № 2. Р. 125-133.

4. Tai F.-W. et al. Association of Pelvic Inflammatory Disease with Risk of Endometriosis: A Nationwide Cohort Study Involving 141,460 Individuals. J. Clin. Med. Oct. 2018. Vol. 7. № 11. Р. 379.

5. Workowski K.A., Bolan G.A., and Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR. Recomm. reports Morb. Mortal. Wkly. report. Recomm. Reports. Jun. 2015. Vol. 64. № RR-03. Р. 1-137.

6. Haggerty C.L. et al. Identification of novel microbes associated with pelvic inflammatory disease and infertility. Sex. Transm. Infect. Sep. 2016. Vol. 92. № 6. Р. 441-6.

7. Soper D.E., Brockwell N.J., Dalton H.P., Johnson D. Observations concerning the microbial etiology of acute salpingitis. Am. J. Obstet. Gynecol. Apr. 1994. Vol. 170. № 4. Р. 1008-1017.

8. Miller J.M. et al. A Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2018 Update by the Infectious Diseases Society of America and the American Society for Microbiologya. Clin. Infect. Dis. Aug. 2018. Vol. 67. № 6. Р. 813-816

9. Kaspersen K.A. et al. Obesity and Risk of Infection. Epidemiology. Jul. 2015. Vol. 26. № 4. Р. 580-589.

10. Ashrafian S., Uyar D. Impact of BMI on Pelvic Inflammatory Disease [32Q]. Obstet. Gynecol. May 2018. Vol. 131. Р. 192S-193S.

11. Brookheart R.T., Lewis W.G., Peipert J.F., Le–wis A.L., Allsworth J.E. Association between obesity and bacterial vaginosis as assessed by Nugent score. Am. J. Obstet. Gynecol. May 2019. Vol. 220. № 5. Р. 476.e1-476.e11.

12. Ross J., Guaschino S., Cusini M., Jensen J. 2017 European guideline for the management of pelvic inflammatory disease. Int. J. STD AIDS. Feb. 2018. Vol. 29. № 2. Р. 108-114.

13. Savaris R.F., Fuhrich D.G., Duarte R.V., Franik S., Ross J.D.C. Antibiotic therapy for pelvic inflammatory di-sease: an abridged version of a Cochrane systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Sex. Transm. Infect. Feb. 2019. Vol. 95. № 1. Р. 21-27.

14. Pucci G., Alcidi R., Tap L., Battista F., Mattace-Raso F., Schillaci G. Sex- and gender-related prevalence, cardiovascular risk and therapeutic approach in metabolic syndrome: A review of the literature. Pharmacol. Res. Jun. 2017. Vol. 120. Р. 34-42.

15. O’Neill S., O’Driscoll L. Metabolic syndrome: a closer look at the growing epidemic and its associated pathologies. Obes. Rev. Jan. 2015. Vol. 16. № 1. Р. 1-12.

16. Alexander C.M., Landsman P.B., Teutsch S.M., Haffner S.M., Third National Health and Nutrition Exa-mination Survey (NHANES III), and National Cho-lesterol Education Program (NCEP). NCEP-Defined Metabolic Syndrome, Diabetes, and Prevalence of Coronary Heart Disease Among NHANES III Participants Age 50 Years and Older. Diabetes. May 2003. Vol. 52. № 5. Р. 1210-1214.

17. Ritchie S.A., Connell J.M.C. The link between abdominal obesity, metabolic syndrome and cardiovascular disease. Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. May 2007. Vol. 17. № 4. Р. 319-326.

18. Desroches S., Lamarche B. The evolving definitions and increasing prevalence of the metabolic syndrome. Appl. Physiol. Nutr. Metab. Feb. 2007. Vol. 32. № 1. Р. 23-32.

19. Alberti K.G.M.M. et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation. Oct. 2009. Vol. 120. № 16. Р. 1640-5.  


Back to issue