Газета «Новости медицины и фармации» 5(237) 2008

З метою удосконалення надання медичної допомоги хворим з захворюваннями дихальної системи наказую:

1. Затвердити клінічні протоколи надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія» хворим на:

1.1. Бронхіальну астму (додається).

1.2. Хронічне обструктивне захворювання легень (додається).

1.3. Муковісцидоз (додається).

1.4. Негоспітальну та нозокоміальну (госпітальну) пневмонію у дорослих осіб (додається).

2. Директору Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України (за згодою), головному позаштатному спеціалісту МОЗ із спеціальності «Пульмонологія» Фещенку Ю.І. до 01.05.2007 розробити та затвердити в установленому порядку відповідні методичні рекомендації за вищепереліченими нозологіями.

3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам головних управлінь охорони здоров'я Дніпропетровської, Львівської, Харківської та Чернівецької, Головного управління охорони здоров'я та медицини катастроф Черкаської, управління охорони здоров'я та курортів Вінницької, управління охорони здоров'я та медицини катастроф Одеської, управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської та управління охорони здоров'я Севастопольської міських державних адміністрацій забезпечити впровадження клінічних протоколів надання медичної допомоги, затверджених цим наказом, в підпорядкованих лікувально-профілактичних закладах.

4. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника міністра Гайдаєва Ю.О.

Міністр Ю.В. Поляченко

Протокол надання медичної допомоги хворим на бронхіальну астму

Код МКБ-10: J 45

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Бронхіальна астма (далі — БА) — хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, яке спричинене значною кількістю клітин та медіаторів запалення. Хронічне запалення поєднується з гіперреактивністю бронхів, що проявляється рецидивуючими симптомами свистячого дихання, ядухи, скованості у грудній клітці, кашлю, особливо вночі та рано вранці. Ці епізоди звичайно пов'язані з розповсюдженою, але варіабельною бронхообструкцією, яка оборотна спонтанно або під впливом терапії.

Діагноз БА встановлюється за наявності у хворого клінічних та функціональних проявів.

Клінічні симптоми БА:

— епізодична задишка з утрудненням при видиху;

— кашель, більше вночі та при фізичному навантаженні;

— епізодичні свистячі хрипи в легенях;

— повторна скованість грудної клітини.

Прояви симптомів здебільшого посилюються вночі та в ранній ранковий час і пробуджують хворого; виникають або погіршуються при: фізичному навантаженні; вірусній інфекції; впливі алергенів; палінні; перепаді зовнішньої температури; сильних емоціях (плачу, сміху); дії хімічних аерозолів; прийманні деяких ліків (нестероїдні протизапальні препарати, β-блокатори).

Характерною є добова та сезонна варіабельність симптомів.

Критерії порушення функції зовнішнього дихання:

— значення пікової об'ємної швидкості видиху (далі — ПОШ_вид.) та об'єму форсованого видиху за першу секунду (далі — ОФВ₁) < 80 % від належних;

— виражена оборотність бронхіальної обструкції — підвищення рівня ПОШ_вид. та ОФВ₁ > 12 % (або 200 мл) за результатами фармакологічної проби з β₂-агоністом короткої дії;

— добова варіабельність ПОШ_вид. та ОФВ₁ > 20 %.

Перелік та обсяг медичної допомоги на амбулаторно-поліклінічному етапі

Діагностичні дослідження:

1. Функція зовнішнього дихання (далі — ФЗД) (ОФВ₁, ПОШ_вид.).

2. Алергологічне дослідження (алергологічний анамнез — наявність у хворого алергічного риніту, атопічного дерматиту або БА чи атонічних захворювань у членів його родини; позитивні шкіряні проби з алергенами; підвищений рівень загального та специфічного ІgЕ).

3. Визначення гіперреактивності бронхів (проводиться у хворих з клінічними симптомами, які характерні для БА, але за відсутності характерних порушень ФЗД; вимірюється за результатом провокаційних тестів із гістаміном, метахоліном, фізичним навантаженням).

Класифікація БА

БА класифікують за ступенем тяжкості перебігу за результатами аналізу комплексу клінічних та функціональних ознак бронхіальної обструкції, відповіді на лікування в період між приступами. Оцінку змін функціональних показників для визначення тяжкості захворювання проводять в період відсутності епізодів експіраторної задишки. Класифікація БА згідно ступеня тяжкості особливо важлива при вирішенні питання ведення захворювання при первинній оцінці стану хворого.

Виділяють інтермітуючий (епізодичний) перебіг, персистуючий (постійний) перебіг: легкий, середньої тяжкості та тяжкий.

Інтермітуюча БА: симптоми (епізоди кашлю, свистячого дихання, задишки) короткотривалі, виникають рідше 1 разу на тиждень упродовж не менш як 3 місяців; короткотривалі загострення; нічні симптоми виникають не частіше 2 разів на місяць. Відсутність симптомів, нормальні значення показників ФЗД між загостреннями: ОФВ₁ або ПОШ_вид. > 80 % від належних; добові коливання ПОШ_вид. або ОФВ₁ < 20 %.

Легка персистуюча БА: симптоми виникають як мінімум 1 раз на тиждень, але рідше 1 разу на день упродовж більше 3 місяців; симптоми загострення можуть порушувати активність і сон; наявність хронічних симптомів, які потребують симптоматичного лікування, майже щоденно; нічні симптоми астми виникають частіше 2 разів на місяць; ОФВ₁ або ПОШ_вид. > 80 % від належних; добові коливання ПОШ_вид. або ОФВ₁  — 20–30 %.

Середньої тяжкості персистуюча БА: симптоми щоденні; загострення призводять до порушення активності і сну; нічні симптоми астми частіше 1 разу на тиждень; необхідність у щоденному прийомі β₂-агоністів короткої дії. ОФВ₁ або ПОШ_вид. в межах 60–80 % від належних; добові коливання ПОШ_вид. або ОФВ₁ > 30 %.

Тяжка персистуюча БА: наявність в значній мірі варіабельних тривалих симптомів, частих нічних симптомів, обмеження активності, тяжкі загострення. Незважаючи на лікування, що проводиться, відсутність належного контролю захворювання: постійна наявність тривалих денних симптомів; часті нічні симптоми; часті тяжкі загострення; обмеження фізичної активності, зумовлене БА. ОФВ₁ або ПОШ_вид. < 60 % від належних, добові коливання ПОШ_вид. або ОФВ₁ > 30 %. Досягнення контролю БА може бути неможливим.

З метою визначення можливих найкращих результатів лікування, відповіді на питання, як саме пацієнт повинен реагувати на призначену терапію, введено поняття конт­ролю БА. Виділяють контрольований перебіг (відсутність або мінімальні (≤ 2/тиждень) денні симптоми, відсутність обмеження активності, нічних симптомів, відсутність або мінімальна (≤ 2/тиждень) потреба в бронхолітиках за потребою для зняття симптомів, нормальні показники ФЗД, відсутність загострень); частковий контроль (будь-яка ознака може відмічатися у будь який тиждень) та неконтрольований перебіг (≥ 3 ознаки часткового контролю наявні у будь-який тиждень). Рівень контролю та об'єм лікування на даний момент визначають вибір відповідної тактики подальшої терапії.

Фармакотерапія хворих на БА

Медикаментозну терапію хворих на БА проводять з використанням різних шляхів введення препаратів — інгаляційного, перорального та парентерального. Найбільшу перевагу має інгаляційний шлях, що забезпечує виражену місцеву дію лікарських засобів в легенях, не спричиняє їхньої небажаної системної дії, дає можливість прискорити позитивний ефект лікування за рахунок менших доз ліків.

Контролюючі медикаменти

Використовуються щоденно, базисно, на довготривалій основі, для досягнення і підтримання контролю персистуючої БА. Включають інгаляційні глюкокортикостероїди (далі — ГКС) (перший вибір), системні ГКС, кромони, модифікатори лейкотриєнів, бронхолітики пролонгованої дії (інгаляційні β₂-агоністи пролонгованої дії, оральні β₂-агоністи пролонгованої дії, ксантини пролонгованої дії) та системну стероїд-спаринг-терапію.

ГКС системної дії (орально) можуть призначатися в якості базисної контролюючої терапії у деяких хворих тяжкою БА, однак їх використання має бути обмеженим, вважаючи на ризик розвитку значних побічних ефектів такої терапії. Довготривалу терапію пероральними ГКС варто призначати тільки у тому разі, коли виявляються неефективними інші методи лікування БА, у тому числі інгаляційні стероїди у високих дозах у поєднанні з бронхолітиками пролонгованої дії, і продовжувати тільки тоді, коли вдається зменшити клінічну симптоматику, ступінь обструкції та частоту виникнення важких загострень захворювання. Рекомендують використовувати препарати короткої дії (преднізолон, метилпреднізолон), добову підтримуючу дозу приймати вранці і, якщо можливо, перейти на інтермітуючий спосіб лікування. Бажане використання мінімальних ефективних доз системних ГКС, а при можливості рекомендується зменшити їх дозу чи цілком припинити їх прийом, перейшовши на високі дози інгаляційних ГКС (2000 мкг/добу), комбінацію останніх і бронхолітиків пролонгованої дії.

Кромони можуть застосовуватись у якості контролюючої терапії при легкій персистуючій БА, хоча ефект їх значно менший, ніж при застосуванні інгаляційних ГКС.

Ксантини мають відносно низький бронхолітичний ефект та ризик побічної дії при застосуванні в високих дозах і деяку протизапальну дію при призначенні низьких доз в довготривалій терапії БА.

β₂-агоністи пролонгованої дії (сальметерол, формотеролу фумарат) спричиняють довготривалий (упродовж більше 12 годин) бронхолітичний ефект та деяку протизапальну дію. Призначаються додатково (взамін підвищення дози інгаляційних ГКС), коли попередньо проведена базисна терапія стандартними дозами інгаляційних ГКС недостатня для досягнення контролю над захворюванням.

Застосування фіксованих комбінацій (флютиказону пропіонат + сальметерол або будесонід + формотеролу фумарат) робить можливим досягнення високого рівня контролю захворювання у більшості хворих середньої тяжкості, тяжкою персистуючою БА.

Фіксована комбінація «будесонід + формотеролу фумарат» завдяки швидкому початку дії (початок дії формотеролу — через 1–3 хвилини після інгаляції) може застосовуватись також по потребі.

Симптоматична терапія: препарати швидкої допомоги застосовують для зняття гострого бронхоспазму та інших симптомів БА — насамперед β₂-агоністи короткої дії (сальбутамолу сульфат, фенотеролу гідробромід); додатково — холінолітик короткої дії (іпратропію бромід); комбіновані препарати — β₂-агоністи короткої дії + холінолітик короткої дії (фенотерола гідробромід + іпратропію бромід, сальбутамолу сульфат + іпратропію бромід).

Ступінчастий підхід до фармакотерапії хворих на БА

Ступінь № 1 — інтермітуюча БА

Лікування — симптоматичне, за потребою: інгаляційні β₂-агоністи короткої дії у разі необхідності (за наявності симптомів) — перший вибір. Профілактичний прийом перед фізичним навантаженням або перед ймовірним впливом алергену. Інші бронхолітики — інгаляційні холінолітики короткої дії, оральні β₂-агоністи короткої дії, ксантини короткої дії — мають більш повільний початок дії та/або більший ризик розвитку небажаних проявів.

Якщо є потреба в бронхолітиках більше 1 разу на тиждень упродовж більше 3 місяців або якщо ФЗД в періоди між загостреннями не повертається до норми, треба переглянути ступінь тяжкості — можливо, у пацієнта легка персистуюча БА.

Ступінь № 2 — легка персистуюча БА

Лікування  — симптоматична терапія плюс один контролюючий засіб: щоденне регулярне лікування протизапальними засобами для досягнення і підтримання контролю БА. Перевагу надають призначенню інгаляційних ГКС в низьких добових дозах. Добова доза може бути призначена за 1 прийом для деяких з них.

Альтернативні контролюючі медикаменти — кромони, модифікатори лейкотрієнів — менш ефективні, ніж інгаляційні ГКС; ксантини пролонгованої дії мають слабку протизапальну дію, їх застосування пов'язано із значними побічними ефектами.

Ступінь № 3 — персистуюча БА середньої тяжкості

Лікування — симптоматична терапія плюс один або два контролюючі засоби. Щоденне регулярне лікування протизапальними засобами для досягнення і підтримання конт­ролю БА.

Рекомендується поєднаний прийом інгаляційних ГКС в низьких дозах та інгаляційних β₂-агоністів пролонгованої дії як в окремих доставкових пристроях, так і в фіксованій комбінації. Фіксована комбінація в одній лікарській формі інгаляційного ГКС і інгаляційного β₂-агоністу пролонгованої дії покращує комплайєнс (зручний шлях доставки ліків, зазвичай кращі фармакоекономічні показники). Необхідно пам'ятати, що β₂-агоністи пролонгованої дії в монотерапії, без інгаляційного ГКС, не призначаються.

Інший вибір — призначення середніх — високих добових доз інгаляційних ГКС.

Інший вибір — комбінація інгаляційних ГКС в низьких дозах з модифікаторами лейкотрієнів або з ксантинами пролонгованої дії (більший ризик розвитку побічних ефектів).

Ступінь № 4 — тяжка персистуюча БА

Лікування — симптоматична терапія плюс два або більше контролюючі засоби. Переваги має поєднаний прийом інгаляційних ГКС у середніх — високих добових дозах в комбінації з інгаляційними β₂-агоністами пролонгованої дії, можливо в одній лікарській формі.

При недостатній ефективності цієї комбінації — додаткове призначення модифікаторів лейкотрієнів та/або ксантинів пролонгованої дії.

У разі необхідності при тяжкій неконтрольованій БА з щоденним обмеженням активності з частими загостреннями додатково довготривало призначають пероральні ГКС в мінімально можливих для досягнення ефекту дозах. Якщо пацієнтів переводять з прийому оральних ГКС на високі дози інгаляційних ГКС, необхідно ретельно моніторувати ознаки надниркової недостатності.

При тяжкій БА з високим рівнем ІgЕ ефективним є призначення препаратів рекомбінантних людських антитіл до ІgЕ (анти-ІgЕ) (за наявності реєстрації).

При низькому клініко-функціональному ефекті оральних ГКС, виражених системних побічних ефектах їх застосування, відсутності ефекту від інших препаратів призначається спаринг-терапія із застосуванням імуносупресантів (метотрексат, циклоспорин А, препарати золота). При цьому оцінюється їх ефективність у пробному курсі. Однак це лікування низькоефективне, а побічні ефекти, що виникають, можуть бути більш важкими, ніж при застосуванні стероїдів. Стероїд-спаринг-терапія може застосовуватись тільки при чітко доведеній вигоді у лікуванні БА. Про співвідношення ризику і користі від проведення цього виду лікування необхідно інформувати хворого, а лікування проводити в центрах під спостереженням фахівців, що мають досвід і засоби контролю для проведення такої терапії, моніторингу загального стану хворого.

Необхідно пам'ятати, що важка для лікування персистуюча БА може бути вісником недіагностованих небезпечних для життя захворювань (синдром Чарджа — Строса, інші форми системних васкулітів), які потребують відповідних схем лікування.

У разі наявності упродовж 3 місяців контролю за перебігом захворювання від лікування за схемою, яка відповідала визначеному у хворого ступеню контролю БА, можливо поступово ослабити підтримуючу терапію, обережно перейти до лікування за схемою більш низького ступеня, що дасть змогу визначити мінімальний необхідний для підтримання контролю обсяг терапії.

Якщо у хворого за призначеного лікування не отримано належного контролю симптомів і функціональних порушень, слід перейти до лікування за схемою більш вищого класифікаційного ступеня, попередньо впевнитись у правильності виконання хворим призначень лікаря. Пацієнта необхідно інформувати про ранні симптоми загострення БА, навчити його контролювати свій стан, проводити пікфлоуметрію, виробити правила поведінки хворого, що може упередити небажані наслідки від їх порушень.

Критерії ефективності лікування: досягнення контролю захворювання.

Тривалість лікування: базисна терапія проводиться постійно.

Загострення БА

Загострення БА — епізоди прогресуючого утрудненого із скороченням дихання кашлю, свистячого дихання, скутості грудної клітки або комбінація цих симптомів — характеризуються зменшенням потоку повітря на видиху (кількісно визначається при вимірюванні ОФВ₁ та ПОШ_вид.). Виділяють 4 ступені тяжкості загострення: легкий, середньої тяжкості, тяжкий та загрозу зупинки дихання.

Захворювання легкої та середньої тяжкості можуть лікуватись амбулаторно. Якщо пацієнт відповідає на збільшення інтенсивності лікування, потреби в лікуванні у відділенні невідкладної допомоги немає, пацієнт залишається під наглядом дільничого лікаря. Рекомендуються навчання пацієнта, перегляд терапії, що проводиться.

Тяжкі загострення потенційно загрожують життю хворого, їх лікування потребує тісного медичного моніторингу. Більшість пацієнтів з тяжким загостренням повинні лікуватись в умовах стаціонару.

Лікування та відповідь на лікування необхідно безпосередньо моніторувати (клінічні симптоми, об'єктивні ознаки), поки функціональні показники (ОФВ₁, ПОШ_вид.) не повернуться до найкращих для пацієнта (в ідеалі) або не стабілізуються.

На амбулаторному етапі початкова терапія — збільшення дози інгаляційних β₂-агоністів 2–4 вдохи кожні 20 хвилин упродовж першої години. Після 1 години необхідно переглянути дозу в залежності від тяжкості загострення. Лікування необхідно корегувати, враховуючи також індивідуальну відповідь пацієнта. Рекомендується застосування дозованих інгаляторів через спейсер або, при можливості, розчинів бронхолітиків через небулайзер. Якщо відповідь пацієнта на бронхолітичну терапію повна (ПОШ_вид. зростає > 80 % від належного або кращого для хворого і триває 3–4 години), потреби у введенні інших ліків немає. При неповній відповіді продовжити прийом інгаляційних β₂-агоністів — 6–10 вдохів кожні 1–2 години; додати оральні ГКС (0,5–1 мг/кг преднізолону або еквівалентні дози інших оральних ГКС протягом 24 годин, додати інгаляційні холінолітики; можливо застосування комбінованих форм: інгаляційні холінолітики + інгаляційні β₂-агоністи; консультація лікаря).

При низькому ефекті продовжити прийом інгаляційних β₂-агоністів — до 10 вдохів (краще через спейсер) або повну дозу через небулайзер з інтервалами менше години; додати інгаляційні холінолітики; можливо застосування комбінованих форм: інгаляційні холінолітики + інгаляційні β₂-агоністи; додати пероральні ГКС; негайно звернутись по невідкладну допомогу, викликати «швидку допомогу».

Тяжкі загострення загрожують життю хворого і потребують лікування у стаціонарі (відділенні невідкладної допомоги). Початкова терапія — киснетерапія, інгаляційні β₂-агоністи швидкої дії постійно протягом 1 години (рекомендується через небулайзер); системні ГКС. Повторна оцінка через 1 годину із корегуванням терапії: якщо загострення відповідає середньотяжкому ступеню — киснетерапія; інгаляційні β₂-агоністи + холінолітики кожної години; оральні ГКС; продовжувати лікування впродовж 1–3 год до покращення стану.

При наявності в анамнезі факторів ризику біляфатальної БА; ПОШ_вид. < 60 % від належного або кращого для хворого, виражених проявах симптомів в стані спокою, ретракції грудної клітки; відсутності клінічного покращення після початкового лікування — киснетерапія; інгаляційні β₂-агоністи + холінолітики; системні ГКС.

Повторна оцінка через 1–2 години: при доброму ефекті упродовж 1–2 годин після останньої лікарської маніпуляції — виписати додому. В домашніх умовах — продовжити лікування інгаляційними β₂-агоністами; у більшості випадків рекомендуються оральні ГКС; комбіновані інгалятори; освіта пацієнта (правильність прийому препаратів, перегляд індивідуального плану лікування, активне медичне спостереження).

При неповній відповіді — киснетерапія; інгаляційні β₂-агоністи ± холінолітики; системні ГКС; рекомендуються ксантини в/в; моніторинг ПОШ_вид., сатурації кисню в артеріальній крові (далі — SaО₂), частоти пульсу.

При неефективній терапії упродовж 1–2 год направити у відділення інтенсивної терапії: киснетерапія; інгаляційні β₂-агоністи + холінолітики; ГКС в/в; β₂-агоністи п/ш, в/м, в/в; ксантини в/в; можлива інтубація та штучна вентиляція легень (далі — ШВЛ).

Директор Департаменту Р.О. Моісеєнко

Продовження в наступному номері