Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Emergency medicine" №6(93), 2018

Back to issue

A clinical case of the successful perioperative management of Jehovah’s Witness with intraoperative blood loss degree II

Authors: Клигуненко Е.Н.(1), Площенко Ю.А.(1), Новиков С.П.(2), Карась Р.К.(2), Гавриш К.В.(2), Кириллова Л.А.(2), Бородина И.А.(2), Лапкин И.В.(2), Бородай Л.В.(2)
(1) — ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина
(2) — КУ «Днепропетровская городская многопрофильная клиническая больница № 4 ДОС», г. Днепр, Украина

Categories: Medicine of emergency

Sections: Specialist manual

print version


Summary

У статті надано клінічний випадок періопераційного менеджменту та корекції гематологічних показників у пацієнта з інтраопераційною крововтратою без проведення переливання крові та її компонентів.

В статье приведен клинический случай периоперационного менеджмента и коррекции гематологических показателей у пациента с интраоперационной кровопотерей без проведения переливания крови и ее компонентов.

The article presents a clinical case of perioperative management and correction of hematological parameters in a patient with intraoperative blood loss without transfusions of blood and its components.


Keywords

«Свідки Ієгови»; стимулятори еритропоезу; препарати заліза; штучні кровозамінники; радикальна простатектомія

«Свидетели Иеговы»; стимуляторы эритропоэза; препараты железа; искусственные кровезаменители; радикальная простатэктомия

Jehovah’s Witnesses; erythropoiesis stimulants; iron preparations; artificial blood; radical prostatectomy

Введение

Развитие современной хирургии, наряду с совершенствованием техники операций, идет по пути усложнения и увеличения объема выполняемых вмешательств, иногда на грани биологической переносимости. Увеличению объема операций способствуют: расширенная лимфодиссекция, необходимость резекции или удаления смежных органов, резекция и пластика крупных сосудов. Такие операции сопровождаются неизбежной кровопотерей. Как следствие, повышаются требования к безопасности проведения анестезиологического пособия, качеству послеоперационной терапии, а гемотрансфузионная терапия стала неотъемлемым компонентом в периоперационном периоде при различных оперативных вмешательствах. Гемотрансфузия была и остается одним из базовых методик терапии пациентов с различной патологией. В ее долгой истории можно выделить различные периоды — от обожествления этого метода до его полного государственного запрета. Каждый период соответствовал современным ему знаниям и возможностям медицинской технологии общества, а период расцвета донорской гемотрансфузии продолжался от 20-х до 80-х годов XX века. Однако, даже не учитывая факта наличия большого количества потенциальных осложнений гемотрансфузии, необходимо помнить, что в современном обществе существуют различные группы пациентов, которые по различным социальным и религиозным причинам отказываются от проведения гемотрансфузий. В частности, представители религиозной группы «Свидетели Иеговы» строго придерживаются запрета на переливание крови и ее компонентов (эритроциты, тромбоциты, свежезамороженная плазма, криопреципитат). Свидетели Иеговы считают, что переливание донорской крови, а также предоперационная заготовка и хранение собственной крови для последующей реинфузии противоречат тому, что говорится в Библии. В мире насчитывается более 9 млн представителей этого вероисповедания, по различным данным, в Украине количество таких лиц составляет свыше 150 тыс. человек. Многие из них нуждаются в серьезных, травматичных операциях, которые сопровождаются большой потерей крови и, на первый взгляд, невозможны без проведения гемотрансфузии. Однако задача практикующего врача — не отказать больному в лечении из-за религиозных убеждений, а найти способ помочь каждому пациенту справиться с заболеванием любой сложности. А при лечении пациентов, которые являются свидетелями Иеговы, специалистам в области здравоохранения следует учитывать не только медицинские, но и этические, юридические и социальные аспекты.

В настоящий момент, с учетом реалий и переосмысления возможностей кровезамещения, в том числе при активном участии членов данной религиозной организации, сформировалась так называемая концепция бескровной хирургии, предусматривающая рациональное использование методик кровесбережения у хирургических больных. Кровесберегающие технологии представляют собой методы, позволяющие уменьшить объем восполняемой кровопотери или компенсировать ее за счет собственной крови пациента. Тактически эти технологии можно разделить:

1. На предоперационную коррекцию физиологических констант пациента — ликвидация анемии и нарушений свертываемости крови в предоперационном периоде с помощью медикаментозных средств (эритропоэтин, препараты железа, витамин B12 и др.).

2. Анестезиологические и хирургические методики, направленные на снижение и коррекцию кровопотери, — рациональный план операции, предусматривающий минимальную кровопотерю, специальная кровесберегающая операционная техника, управляемая гипотензия и использование нормоволемической гемодилюции, реинфузия крови с помощью Cell-saver, аутогемотрансфузия, тщательный контроль и коррекция свертывающих свойств крови на всех этапах ведения больных.

К большому сожалению, в условиях современных экономических реалий врач-анестезиолог не имеет возможности обеспечить применение всех методик кровосберегающих технологий, поэтому вопросы стратегии инфузионно-трансфузионной терапии у этой группы пациентов и поддержания адекватных показателей крови, необходимых для нормального гомеостаза, становятся крайне актуальными.

Цель: выработать стратегию периоперационного менеджмента и коррекции гематологических показателей у пациента с предполагаемой большой кровопотерей без проведения переливания крови и ее компонентов.

Материалы и методы

Пациент Ц., 64 года, находился на стационарном лечении в урологическом отделении № 1 КУ «Днепропетровская городская многопрофильная клиническая больница № 4 ДОС» с 30.01.2017 г. по 16.11.2017 г. Клинический диагноз: рак простаты T4N0M0G3 IV ст., II кл. гр. Сопутствующий диагноз: язвенная болезнь ЛДПК, ст. ремиссии. Из особенностей: пациент из религиозной группы «Свидетели Иеговы», отказывающийся от переливания крови даже под угрозой наступления смерти в случае невыполнения этой процедуры.

Антропометрические данные: рост — 169 см, вес — 87 кг, ИМТ — 30,4 кг/м2. Операционно-наркозный риск по ASA — III.

В предоперационном периоде проведен полный комплекс обследований и консультаций смежных специалистов:

ОАК: гемоглобин (HGB) 168 г/л, гематокрит (HCT) 47 %, эритроциты (RBC) 5,67 • 1012. Общий белок — 71 г/л.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный, диффузные изменения миокарда.

ЭхоКГ: фракция выброса — 64 %, сократительная способность миокарда удовлетворительная, недостаточность митрального клапана I степени, полости не расширены.

ФГДС: застойная очаговая гастродуоденопатия.

Спирограмма: возможны умеренные обструктивные изменения в бронхолегочной системе, функция внешнего дыхания в пределах варианта нормы.

МРТ малого таза: МР-признаки неопластического процесса в центральной зоне, больше слева Т2 с N0.

Кардиолог: значимой кардиальной патологии не выявлено.

Гематолог: эритроцитоз (возможно, вторичного характера), гемотрансфузии не требуются, назначение эритропоэтинов предоперационно не показано. Рекомендован контроль гемограммы в динамике.

Учитывая религиозные требования пациента, его состояние, предстоящий объем оперативного вмешательства и сопряженную с ним кровопотерю, нами было принято решение использовать все возможные для нас принципы бескровной хирургии на всех этапах лечения.

Так, в предоперационном периоде зарезервировано: 4000 мл стерофундина (B.Braun), 2000 мл геласпана (B.Braun), 2000 мл тетраспана (B.Braun), 500 мл 10% альбумина, 3 дозы стимулятора эритропоэза бинокрит (Sandoz) 2000 ЕД, препараты железа венофер (Takeda) и ферсинол (World Medicine), препараты октаплекс и новосэвен предварительно заказаны у медицинских представителей. Получено письменное согласие пациента на переливание фракции плазмы крови — 10% альбумина. Принято решение о соответствующей стратегии инфузионной терапии интраоперационно.

Запланировано проведение общего обезболивания в виде комбинированной анестезии на основе низкопоточного ингаляционного наркоза севофлураном и продленной эпидуральной анальгезии путем катетеризации эпидурального пространства.

До начала общего обезболивания пациенту назначена и проведена премедикация в режиме: сибазон 10 мг за 40 минут до операции; на столе: дексалгин 2 мл, инфулган 100 мл, атропин 0,1% 1 мл, омепразол 40 мг, сангера 1000 мг («Юрия-Фарм»).

Пункцию эпидурального пространства проводили на уровне L2-L3, эпидуральный катетер установлен краниально на 40 мм. Раствор бупивакаина (лонгокаин) 0,25% вводили в объеме 12 мл.

Индукция в анестезию проводилась с помощью фентанила в дозе 5,0 мкг/кг, пропофола — в дозе 1,5–2,0 мг/кг. Для миоплегии использовали тракриум в дозе 500 мкг/кг. Поддержание анестезии проводили с помощью наркозной станции Leon (Heinen, Австрия) при использовании низкопоточного ингаляционного наркоза севофлураном (0,5–0,6 минимальной альвеолярной концентрации в потоке кислородно-воздушной смеси 0,8–1,0 л/мин) и болюсного внутривенного введения фентанила (0,2 мг/ч).

Интраоперационно для поддержания объема циркулирующей крови и контроля кровопотери, с учетом мониторинга показателей витальных функций, проводилась инфузионная терапия современными растворами кристаллоидов и коллоидов: стерофундин 1000 мл, тетраспан 500 мл, гелоспан 500 мл, альбумин 10% 300 мл, реамберин 200 мл. Препараты октаплекс и новосэвен не использовались.

Объем оперативного вмешательства составил: радикальная позадилонная простатэктомия с расширенной тазовой лимфодиссекцией длительностью 3 часа 33 мин, объем кровопотери за период операции составил 1200 мл (20 % ОЦК). Показатели красной крови интраоперационно снизились на 15 % от исходного и составили: HGB — 144 г/л, HCT — 47 %, RBC — 4,5 • 1012; через 3 часа: HGB — 131 г/л, HCT — 41 %, RBC — 4,2 • 1012.

После завершения оперативного вмешательства пациент был переведен в отделение интенсивной терапии, где сразу была начата терапия по коррекции гематологических показателей с применением стимуляторов гемопоэза и препаратов железа. С этой целью нами назначено введение бинокрита (эпоэтин альфа) 2000 ЕД п/к, венофера (железа (III) оксид) 10 мл в/в + 200 мл натрия хлорида (длительность инфузии составила 3 часа). Послеоперационно, при контроле показателей красной крови, через 6 часов после окончания оперативного вмешательства особой динамики зафиксировано не было, уровни гемоглобина, гематокрита и эритроцитов существенно не отличались от послеоперационных (HGB — 130 г/л, HCT — 38 %, RBC — 3,9 • 1012).

На вторые сутки (02.11.2017 г.) послеоперационного периода введены альбумин 10% 200 мл и ферсинол 2 мл в/м. Лабораторные показатели: HGB — 127 г/л, HCT — 38 %, RBC — 3,9 • 1012. Общий белок — 56 г/л. К третьим суткам (03.11.2017 г.) в анализах красной крови отмечается: HGB — 107 г/л (67 % от исходного показателя), HCT — 35 %, RBC — 3,46 • 1012. Назначена трансфузия альбумина 10% 200 мл. Было принято решение о назначении бинокрита 2000 ЕД п/к. На четвертые сутки (04.11.2017 г.) пациент переведен в урологическое отделение № 1 с неизменными показателями красной крови на уровне: HGB — 108 г/л, HCT — 36 %, RBC — 3,5 • 1012, общий белок — 58 г/л, где продолжилось проведение выбранной терапии.
По рекомендациям врачей отделения анестезиологии и интенсивной терапии (ОАИТ) в профильном отделении проводилось следующее назначение: ферсинол 2 мл в/м через день № 5, венофер 10 мл в/в + 200 мл натрия хлорида (длительность инфузии — 3 часа).

В отделении урологии динамически проводился контроль показателей красной крови и общего белка в экспресс-лаборатории ОАИТ для исключения лабораторной погрешности. Через сутки мы констатировали подъем показателей красной крови до уровня HGB — 125 г/л, HCT — 34 %, RBC — 4,0 • 1012. Общий белок — 56 г/л.

16.11.2017 г.  пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. При выписке уровень гемоглобина составил 128 г/л при гематокрите  35 %, эритроциты — 4,08 • 1012. Общий белок — 58 г/л.

Результаты и обсуждение

Примененная нами периоперационная тактика в виде:

— предоперационной оценки и планирования: заготовка и дальнейшее использование синтетических кровезаменителей, препаратов железа (в/в и в/м формы), стимуляторов эритропоэза, альбумина;

— комбинированной анестезии на основе низкопоточного ингаляционного наркоза севофлураном и продленной эпидуральной анестезии путем катетеризации эпидурального пространства;

— индивидуальный расчет объема и препаратов для инфузионной терапии.

Данная стратегия у пациента — свидетеля Иеговы при выполнении радикальной позадилонной простатэктомии с расширенной тазовой лимфодиссекцией позволила безопасно выполнить оперативное вмешательство без применения препаратов крови с максимальным снижением показателей гемоглобина и гематокрита до 25 %.

Выводы

1. Выбранная тактика инфузионной терапии позволяет создать адекватный волемический статус даже в условиях отсутствия гемотрансфузии при кровопотере свыше 1000 мл.

2. Своевременная заготовка и дальнейшее использование синтетических кровезаменителей, препаратов железа (в/в и в/м формы), стимуляторов эритропоэза, альбумина позволяют достичь должного гомеостаза при интенсивной терапии больных с кровопотерей без проведения необходимой гемотрансфузии.

3. Данная методика может найти применение не только у пациентов, отказывающихся от проведения гемотрансфузии по религиозным соображениям. Описанная стратегия периоперационного менеджмента применима у пациентов с отягощенным трансфузионным анамнезом, выраженной сопутствующей почечной патологией, а также в условиях отсутствия должного объема одногруппной крови и ее компонентов.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.


Bibliography

1. Жибурт Е.Б. Гемокомпонентная терапия. — М.: Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова, 2017. — 62 с.

2. Napolitano L.M., Corwin H.L. Efficacy of RBC transfusion in the critically ill // Critical. Care Clin. — 2004. — V. 20. — P. 255-268.

3. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Клюева Е.А., Коденев А.Т., Губанова М.Н., Караваев А.В. Правила назначения компонентов крови // Украинский журнал экстремальной медицины. — 2010. — № 2. — С. 17-19.

4. Павлов А.Д., Морщакова Е.Ф., Румянцев А.Г Эритропоэз, эритропоэтин, железо. Молекулярные и клинические аспекты: Руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 314 с.

5. Грызунов Ю.А., Добрецов Г.Е., Закс И.О., Камарова М.Н. Альбумин крови: свойства, функции и их оценка при неотложных состояниях // Анестезиология и реаниматология. — 2004. — № 6. — С. 68-74.

6. Альбумин сыворотки крови в клинической медицине / Под ред. Грызунова Ю.А., Добрецовой Г.Е. — М.: Ириус, 1994. — 226 с. https://www.jw.org/ru


Back to issue