Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Internal medicine" 2(8) 2008

Back to issue

Судинорухова функція плечової артерії у хворих на ішемічну хворобу серця з часто рецидивуючою формою фібриляції передсердь

Authors: В.І. Денисюк, д.м.н., профессор, О.В. Ковальчук, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

Categories: Cardiology

Sections: Clinical researches

print version


Summary

З метою вивчення судинорухової функції на плечовій артерії обстежено 114 хворих на ІХС зі стабільною стенокардією напруги ІІ функціонального класу, ускладнену часто рецидивуючою формою фібриляції передсердь. Середній вік склав 57,4 ± 0,8 року в основній групі, в групі контролю, що складалася з 32 пацієнтів, — 55,2 ± 1,4 року. Вивчали ендотелійзалежну та ендотелійнезалежну вазодилатацію дуплексним ультразвуковим скануванням за допомогою теста Целермаєра — Соренсена. Ендотеліальна дисфункція виявлена у всіх обстежених хворих, але у хворих із частими рецидивами фібриляції передсердь, більш тяжким функціональним класом (ІІІ) та тривалістю ішемічного анамнезу понад 5 років порушення ендотелійзалежної вазодилатації були більш вираженими.


Keywords

ішемічна хвороба серця, стенокардія, ендотелій, фібриляція передсердь.

Протягом останніх десятиліть чисельні роботи закордонних та вітчизняних дослідників продемонстрували цікаві дані щодо функції та дисфункції ендотелію судин. Відомо, що в патогенезі ішемії міокарда провідну роль відіграє невідповідність потреб міокарда в кисні можливості його адекватного постачання внаслідок коронаростенозів, порушення тонусу судин або реологічних властивостей крові. Справжня революція відбулась у 1980 р., коли Furchgott i Zawadzki опублікували в журналі Nature свою знамениту роботу про фактор релаксації (NO) ендотелію, вивчаючи роль ендотеліальних клітин у розслабленні ізольованих артерій у відповідь на ацетилхолін [20]. Ендотелій є одним із найбільш важливих факторів регулювання тонусу вінцевих артерій [12, 13]. Під час дисфункції ендотелію виявляється зниження спроможності судин до дилатації, зростання вазоконстрикції, активація системи цитокінів та порушення антитромбогенних властивостей стінки судин [10, 12, 21]. Вираженість дисфункції ендотелію у хворих із документованим ураженням вінцевих судин серця є доведеним маркером несприятливого прогнозу [23]. Важливим наслідком ураження ендотелію судин та його дисфункції [8] є зниження вазодилатації у відповідь на різні фармакологічні (проба з ацетилхоліном) [7] та фізіологічні стимули, тест із реактивною гіперемією, так звана потікзалежна вазодилатація, використовується в чисельних дослідженнях як метод оцінки функції ендотелію та індивідуального ризику у хворих, оскільки за своєю інформативністю зіставний з ацетилхоліновою пробою та є практично безпечним [6, 11, 18, 22].

У дослідженнях, у яких вивчався стан функції ендотелію при прогресуванні ішемічної хвороби серця (ІХС), гіпертонічної хвороби, фібриляції передсердь (ФП), серцевої недостатності (СН), відзначалось прогресування дисфункції ендотелію судин з погіршенням функціонального класу захворювання.

З огляду на обмежену кількість відповідних публікацій метою цієї роботи був аналіз судинорухової функції плечової артерії у хворих на часто рецидивуючу форму ФП.

Матеріали й методи

Було обстежено 114 хворих на ІХС, ускладнену персистуючою формою ФП і частими нападами аритмії, віком від 37 до 72 (у середньому 57,4 ± 0,8) року. Усі хворі перебували на стаціонарному лікуванні в кардіологічному відділенні № 2 (відділення аритмій) МКЛ № 1 міста Вінниці протягом 2005–2007 років. Термін динамічного спостереження склав 6 міс. Групу контролю склали 32 пацієнти з ІХС, ускладнену персистуючою формою ФП з рідкими нападами аритмії, віком 35–70 років (у середньому 55,2 ± 1,4 року).

У дослідження були включені хворі на ІХС — стабільну стенокардію напруги, середній функціональний клас (ФК) в основній групі склав 2,2 ± 0,1 і в контрольній — 2,0 ± 0,3, та серцевою недостатністю І ст., згідно з чинними рекомендаціями Українського товариства кардіологів. У переважної більшості пацієнтів ІХС поєднувалась із гіпертонічною хворобою ІІ ст. — 84,2 % в основній групі та 81,2 % — у контрольній. В основній групі переважали хворі з часто рецидивуючою формою ФП — 1 раз на 2–4 тижні (77,2 %, n = 88), у контрольній групі напади ФП спостерігались у 37,5 % із частотою 1 раз на 4–3 міс. та в 43,8 % з частотою 1 раз на півроку.

Критеріями виключення з дослідження були: 1) перенесений ІМ, гострі форми ІХС, гіпертонічна хвороба ІІІ ст., фракція викиду (ФВ) лівого шлуночка (ЛШ) менше 40 %, перенесені оперативні втручання з приводу імплантації кардіостимуляторів, ФП та реваскуляризації коронарних судин; 2) вперше виникла та постійна форма ФП, СССВ; 3) тяжкі захворювання дихальної системи, шлунково-кишкового тракту, щитоподібної залози та цукровий діабет.

Для вивчення функції ендотелію використовували неінвазивний метод дослідження стану периферичних судин з використанням механічної стимуляції синтезу та виділення NO збільшеним потоком крові. Визначали зміни діаметра артерії у відповідь на підвищений тиск потоку крові — ендотелійзалежна вазодилатація (ЕЗВД), і сублінгвальне приймання нітрогліцерину — ендотелійнезалежна вазодилатація, за допомогою тесту Целермаєра — Соренсена [17].

Судинорухову функцію плечової артерії вивчали за допомогою дуплексного ультразвукового сканування з використанням датчика 7,5 МГц на апараті Logic-700 (США). За добу до початку тесту пацієнти припиняли приймання всіх вазоактивних препаратів (амлодипін — за 5 днів). У день дослідження хворі відмовлялись від вживання чаю, кави, сигарет, спиртних напоїв. Вранці натще о 8–10-й годині при температурі повітря 22 °С хворим проводили сканування плечової артерії. Пацієнти перебували в лежачому положенні протягом 15 хв, потім за допомогою судинного датчика визначали базовий діаметр плечової артерії в зоні між ендотелієм та внутрішньою оболонкою судин, визначали максимально чітке зображення передньої й задньої стінки. Параметри настроювання не змінювали протягом усіх досліджень. Підвищеного тиску потоку крові досягали шляхом накачування повітря до 200 мм рт.ст., пневматичної манжети, накладеної навколо плеча, з наступним її здуванням через 5 хв. Усі вимірювання були зроблені в діастолу. Реакція на гіперемію — це ендотелійзалежна вазодилатація, пов’язана з викидом NO [14–16]. Для запобігання помилково-негативного тесту (зниження або відсутність реакції гладеньких міоцитів у стінці судин до цГМФ) визначали ендотелійнезалежну вазодилатацію. Для цього пацієнти відпочивали 15–20 хв, потім розсмоктували таблетку нітрогліцерину, і після цього дослідження повторювали. Реакція на нітрогліцерин є ендотелійнезалежною.

Визначали наступні показники: 1) вихідний внутрішній діаметр плечової артерії (D) у мм; 2) максимальну вихідну швидкість кровотоку в плечовій артерії (V) у мм/с; 3) відношення вихідного діаметра до швидкості кровотоку в плечовій артерії (D/V); 4) величину приросту діаметра плечової артерії на 90-й с після зняття манжети (декомпресії) у % за формулою: приріст = [(Vd – Vв) / Vв] x 100 %, де Vв — вихідний внутрішній діаметр плечової артерії і Vd — діаметр плечової артерії на 90-й с після декомпресії в мм; 5) величину приросту діаметра плечової артерії на 90-й с після приймання нітрогліцерину 0,5 мг під язик у % за формулою, наведеною вище. За допомогою сканування сонної артерії визначали товщину інтими-медії [4].

Крім того, оцінювали характер реакції плечової артерії на декомпресію та приймання нітрогліцерину. Реакція вважалась нормальною (достатньою) за умові післяоклюзійного збільшення діаметра плечової артерії більш ніж на 10 % від вихідного рівня при пробі з декомпресією і понад 20 % на фоні приймання нітрогліцерину. При недостатньому (≤ 10 і ≤ 20 % від вихідного рівня відповідно) збільшенні діаметра плечової артерії реакція розглядалась як знижена (недостатня), а в разі розвитку вазоконстрикції — як парадоксальна.

Статистичну обробку результатів дослідження проводили за допомогою методів варіаційної статистики з використанням програм MicroSoft Exсel 2003 i StatSoft Statistica v.6.0 згідно з рекомендаціями.

Результати та їх обговорення

При аналізі судинорухової функції плечової артерії в основній (n = 114) і контрольній (n = 32) групах визначались суттєві розбіжності за всіма проаналізованими показниками. Так, у пацієнтів із частими рецидивами ФП (основна клінічна група) порівняно з хворими з рідкими нападами аритмії (контрольна група) визначалось зменшення вихідної величини внутрішнього діаметра плечової артерії (р < 0,0001) і збільшення швидкості кровотоку (р < 0,0001). При цьому логічно припустити, що суттєво меншим було відношення вихідної величини діаметра плечової артерії до швидкості кровотоку в пацієнтів із частими рецидивами ФП (р < 0,0001), ніж у групі порівняння. Привертає увагу той факт, що в обох групах спостерігались інструментальні ознаки порушення ЕЗВД плечової артерії — медіана приросту D після декомпресії в обох групах була нижче норми, однак у групі з частими рецидивами ФП цей приріст був вірогідно нижчим (5,1 проти 8,6 %, р = 0,009), що свідчило про більш суттєві порушення ЕЗВД у цієї категорії пацієнтів.

У свою чергу, як показано в табл. 1, у групі з частими рецидивами ФП порівняно з групою з рідкими нападами аритмії реєстрували інструментальні ознаки більш тяжкого порушення ендотелійнезалежної релаксації плечової артерії — медіана приросту D після приймання нітрогліцерину склала 10,5 проти 22,5 % (p < 0,0001). Крім того, у пацієнтів із частими рецидивами ФП визначали суттєве збільшення товщини інтими-медії (0,9 проти 0,7 мм, р = 0,001), що свідчило про більш тяжке структурне ремоделювання центральних артерій у цих хворих.

З метою більш детального аналізу судинорухової функції нами був оцінений характер реакції плечової артерії на декомпресію і пробу з нітрогліцерином (рис. 1–3).

Отримані нами дані свідчать (рис. 1), що у хворих із рідкими нападами ФП у більшості випадків (65,6 %, n = 21) визначали знижену (недостатню) вазодилатацію (приріст діаметра плечової артерії після декомпресії склав менше 10 % від вихідного рівня) і лише у третини (34,4 %, n = 11) цих хворих реакція плечової артерії була нормальною (приріст діаметра плечової артерії склав понад 10 % від вихідного рівня).

У пацієнтів із частими нападами ФП знижена вазодилатація спостерігалась у переважної більшості (88,6 %, n = 101). Лише у 8,8 % (n = 10) цих хворих визначали нормальну реакцію плечової артерії та у 2,6 % (n = 3) — парадоксальну реакцію судин, а саме розвиток вазоконстрикції у відповідь на декомпресію. Аналіз  виявив вірогідні відмінності між групами в частоті реєстрації нормальної і зниженої реакцій — у хворих із частими рецидивами ФП спостерігали суттєве зменшення частоти нормальної (8,8 проти 34,4 %, р < 0,0001) і збільшення зниженої вазодилатації (88,6 проти 65,6 %, р = 0,002).

Характер реакції плечової артерії на пробу з нітрогліцерином (рис. 2) в основній і контрольній групах був практично однаковим і не виявив вірогідних відмінностей. Так, у 51,8 % (n = 59) і 62,5 % (n = 20) випадків відповідно визначали нормальну реакцію (приріст внутрішнього діаметра плечової артерії на 90-й с після приймання нітрогліцерину склав понад 20 % від вихідного рівня) та в 47,4 % (n = 54) і 37,5 % (n = 12) випадків відповідно — знижену вазодилатацію (приріст внутрішнього діаметра плечової артерії склав менше 20 %). Парадоксальну реакцію, пов’язану з розвитком вазоконстрикції, реєстрували лише в 1 (0,9 %) хворого основної клінічної групи.

Отже, проведений аналіз свідчив про значні порушення ендотелійзалежної та ендотелійнезалежної вазодилатації, а також більш тяжке структурне ремоделювання центральних судин у групі хворих із частими рецидивами ФП. Не виключено, що відзначені зміни можуть виступати не лише як клінічні маркери ендотеліальної дисфункції та структурного ремоделювання судин, але й різних міокардіальних ускладнень.

Результати аналізу судинорухової функції плечової артерії в основній клінічній групі залежно від ФК стенокардії та тривалості ішемічного анамнезу (табл. 2) продемонстрували більш тяжкі порушення ендотелійзалежної вазодилатації в пацієнтів із ІІІ ФК порівняно з хворими з І–ІІ ФК стенокардії (приріст діаметра плечової артерії після декомпресії склав 4,5 проти 6,9 %, р < 0,01). Аналогічні порушення судинорухової функції плечової артерії були зареєстровані в пацієнтів із більш тривалим ішемічним анамнезом (5 років і більше) порівняно з хворими із ішемічним анамнезом до 5 років (приріст діаметра плечової артерії після декомпресії склав 4,9 проти 7,1 %, р < 0,05). Крім того, у хворих із більш тривалим ішемічним анамнезом спостерігали суттєве збільшення товщини інтими-медії (1,0 проти 0,8 мм, р < 0,01), що свідчило про більш тяжке структурне ремоделювання центральних артерій у цій групі хворих.

Отже, проведений аналіз показав, що у пацієнтів із ІХС і частими рецидивами ФП тяжкість порушення ендотеліальної функції судин залежала як від тяжкості ФК стенокардії, так і від тривалості захворювання.

Аналіз характеру реакцій плечової артерії на декомпресію залежно від ФК стенокардії і тривалості ішемічного анамнезу (рис. 3) не виявив статистичних розбіжностей у проаналізованих групах.

У переважній більшості (86,9–90,6 %) випадків визначали недостатню (знижену) вазодилатацію. Нормальну вазодилатацію та парадоксальну вазоконстрикцію у відповідь на декомпресію реєстрували лише у 8,2–9,4 і 0–4,9 % випадків відповідно.

Дещо іншим був розподіл на різні реакції плечової артерії на пробу з нітрогліцерином (рис. 4). Так, у половині (50,0–52,8 %) випадків спостерігали нормальну і в іншій половині (46,9–47,6 %) — недостатню (знижену) реакцію плечової артерії на приймання нітрогліцерину. Частота реєстрації парадоксальної вазоконстрикції на нітрогліцерин у обстежених групах не перевищувала 3,1 %.

Отже, у хворих на ІХС, ускладнену частими рецидивами ФП, величина ФК стенокардії та тривалість ішемічного анамнезу суттєво не впливали на характер реакції плечової артерії на декомпресію та пробу з нітрогліцерином. У частини цих пацієнтів визначали недостатню (знижену) ендотелійзалежну і в інших — недостатню ендотелійнезалежну вазорелаксацію, що підтверджувало отримані нами дані стосовно суттєвого порушення судинорухової функції в пацієнтів із частими рецидивами ФП.

Висновки

1. Ендотеліальна дисфункція визначається у всіх хворих на ІХС, ускладнену фібриляцією передсердь, але у пацієнтів із частими рецидивами ФП порушення ЕЗВД більш виражені.

2. У хворих на ІХС, ускладнену частими рецидивами ФП з більш тяжким ІІІ ФК і тривалістю ішемічного анамнезу понад 5 років, визначаються більш тяжкі порушення ЕЗВД та структурного ремоделювання судин, ніж у хворих із І–ІІ ФК і анамнезом менше 5 років.


Bibliography

1. Алмазов В.А., Беркович О.А., Ситникова М.Ю. и др. Эндотелиальная дисфункция у больных с дебютом ишемической болезни сердца в раннем возрасте // Кардиология. — 2001. — № 5. — С. 26-29.

2. Затейщикова А.А., Затейщиков Д.А. Эндотелиальная регуляция сосудистого тонуса: методы исследования и клиническое значение // Кардиология. — 2001. — № 5. — С. 26-29.

3. Воронков Л.Г., Шкурат И.А. Магистральный периферический кровоток и эндотелийзависимая вазодилатация у больных с хронической сердечной недостаточностью: связь с показателями гемодинамики и клинико-функциональным статусом // Кровообіг та гемостаз. — 2003. — № 1. — С. 93-97.

4. Купчинська О.Г., Свіщенко Є.П., Сіренко Ю.М. Сучасна діагностика та лікування гіпертрофії лівого шлуночка у хворих на артеріальну гіпертензію. — К., 2002. — 23 с.

5. Anderson E.A., Mark A.L. Flow-mediated and reflex changes in large peripheral artery tone in humans // Circulation. — 1989. — Vol. 79. — P. 93-100.

6. Lind L., Granstcim S.O., Milliard J. Endothelium-dependent vasodilatation in hypertension a review // Blood Pressure. — 2000. — Vol. 9. — P. 4-15.

7. Ludmer P.L., Selwin A.P., Shook T.L. et al. Parodoxical vasoconstriction induced by acetylcholine in aterosclerosic coronary arteries // New Engl. J. Med. — 1986. — Vol. 315. — P. 1046-1051.

8. Blann A., Lip G. The endothelium in atherothrombotic disease: assessment of function, mechanisms and clinical implications // Blood Coagul. Fibrinolysis. — 1998. — Vol. 16 (Suppl. C). — P. 59-65.

9. Correti M., Anderson T.J., Benjamin E.J. et al. Guidelines for the ultrasound assessment of endothelium-dependent flow-mediated vasodilatation of the brachial artery // J. Amer. Coll. Cardiology. — 2002. — Vol. 39. — P. 257-265.

10. Gibbons G.H. Endothelial function as a determinant of vascular function and structure: a new therapeutic target // Amer. J. Cardiology. — 1997. — Vol. 79. — P. 3-8.

11. Lieberman E.H., Gerhard M.D. Flow-induced vasodilatation of the human brachial artery is impaired in patients // Amer. J. Cardiology. — 1996. — Vol. 78. — P. 580-588.

12. Luscher T.F. The endothelium and cardiovascular disease — a complex relation // New Engl. J. Med. — 1994. — Vol. 330. — P. 1081-1083.

13. Lusher T.F. Angiotensin, ACE-inhibitors and endothelial control of vasomotor tone // Basic. Res. Cardiology. — 1993. — Vol. 88 (Suppl. I). — P. 15-24.

14. Pohl U., Holtz J., Busse R. et al. Crucial role of endothelium in the vasodilator response to increased flow in vivo // Hypertension. — 1986. — Vol. 8. — P. 37-44.

15. Rubanyi G.M. The role of endothelium in cardiovascular homeostasis and diseases // J. Cardiovasc. Pharmacology. — 1993. — Vol. 22 (Suppl. 4). — P. 1-14.

16. Smiesko V., Kozik J., Dolesel S. Role of endothelium in the control of arterial diameter by blood flow // Blood Vessels. — 1985. — Vol. 22. — P. 247-251.

17. Celemajer D.S., Sorensen K.E., Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of aterosclerosis // Lancet. — 1992. — Vol. 340. — P. 1111-1115.

18. Correti M., Anderson T.J. et al. Guidelines for the ultrasound assessment of endothelium-dependent flow-mediated vasodilatation of the brachial artery // J. Amer. Coll. Cardiology. — 2002. — Vol. 39. — P. 257-265.

19. Gibbons G.H. Endothelial function as a determinant of vascular function and structure: a new therapeutic target // Amer. J. Cardiology. — 1997. — Vol. 79. — P. 3-8.

20. Moncoda S., Radomski M.W., Palmer R.M. Endothelium derived relaxing factor: identification of nitric oxide and role in the control of vascular tone and platelet function // Biochem. Pharmacology. — 1998. — Vol. 37. — P. 2495-2501.

21. Quyumi A.A. Endothelial function in health and disease: new insights into the genesis of cardiovascular disease // Amer. J. Med. — 1998. — Vol. 105. — P. 32-39.

22. Schachinger V., Britten M.B. et al. Prognostic impact of coronary vasodilator dysfunction on adverse long-term outcome of coronary heart disease // Circulation. — 2000. — Vol. 101. — P. 1899-1906.

23. Suwaidi J.A., Hamasaki S., higano S.T. et al. Long-term follow-up of patients with mild coronary artery desease and endothelial dysfunction // Circulation. — 2000. — Vol. 101. — P. 948-954.  


Back to issue