Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Міжнародний ендокринологічний журнал 1(13) 2008

Повернутися до номеру

По материалам научных источников

Оценка уровня клубочковой фильтрации в клинической практике в Великобритании: результаты применения метформина

Warren R.E., Strachan M.W., Wild S., McKnight J.A.
Metabolic Unit, Western General Hospital and Public Health Sciences, University of Edinburgh, Edinburgh, UK
Diabet Med. — 2007 Mar 15.

Цель. Сообщить об определении уровня клубочковой фильтрации (УКФ), что поможет выявить больных сахарным диабетом, у которых нарушение функции почек ранее не было диагностировано. Имеющиеся в настоящее время руководства рекомендуют прекратить применение метформина, если уровень креатинина в сыворотке > 150 мкмоль/л. Мы изучили возможность замены этого показателя критерием УКФ.

Методы. С помощью диабетического регистра Lothian для исследования отобрали пациентов с СД 2-го типа, которые были сопоставимы по возрасту, полу и уровням креатинина в сыворотке крови за последние 15 месяцев. УКФ рассчитывали с помощью сокращенного уравнения модификации диеты при заболеваниях почек (Modification of Diet in Renal Disease).

Результаты. Из 19 981 пациента с сахарным диабетом 2-го типа 11 297 принимали метформин согласно нашим рекомендациям. Среди них у 9259 (82,0 %) была по крайней мере 2-я стадия почечной недостаточности (УКФ < 90 мл/мин на 1,73 м2) и у 2880 (25,5 %) наблюдалась 3-я стадия почечной недостаточности (УКФ < 36 мл/мин на 1,73 м2). Изменение УКФ до исходного (36 мл/мин на 1,73 м2) не оказывает какого-либо эффекта у некоторых пациентов, которым можно назначить метформин, и позволяет применять этот препарат у пациентов, у которых уровень креатинина равен 179 мкмоль/л. Из-за того что УКФ составлял 40 мл/мин на 1,73 м2, 312 пациентам пришлось отменить метформин и разрешить его применение при уровне креатинина 163 мкмоль/л.

Выводы. УКФ определяет возможность назначения метформина. Мы сделали вывод, что наиболее приемлемый УКФ для назначения метформина составляет 36–40 мл/мин на 1,73 м2. Если мы получим заключение о безопасности применения нашего метода, наши рекомендации будут полезны.


Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое многоцентровое исследование по оценке эффективности и безопасности контролируемого высвобождения топирамата при лечении ожирения у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа

Rosenstock J., Hollander P., Gadde K.M. et al.
Dallas Diabetes and Endocrine Center, Dallas, Texas, USA
Diabetes Care. — 2007 Mar 15.

Цель. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности контролируемого высвобождения (КВ) топирамата у больных сахарным диабетом 2-го типа с избыточной массой тела и ожирением, которые ранее лечились только с помощью диеты или физических упражнений или сочетали эти немедикаментозные методы с приемом метформина.

Дизайн и методы исследования. В исследование были включены пациенты с диабетом 2-го типа, ИМТ ≥ 27, HbA1c > 6,5 % и < 11,0 %, которые принимали лечение, заключавшееся в соблюдении диеты и выполнении физических упражнений или в комбинации этих методов с монотерапией метформином. Пациенты были рандомизированы на группу плацебо и группу топирамата КВ, суточная доза которого была титрована до 175 мг. Лечение состояло из 7-недельной фазы титрования дозы и последующей 9-недельной фазы приема постоянной дозы препарата.

Результаты. Всего было рандомизировано 111 пациентов и проанализированы результаты их лечения. К концу 16-й недели масса тела пациентов группы плацебо и группы топирамата снизилась на 2,5 и 6,0 кг, что составило 2,3 и 5,8 % соответственно относительно начальной массы тела (р < 0,001 по сравнению с плацебо). Уровень HbA1c уменьшился с 7,4 % в группе плацебо и 7,6 % в группе топирамата до 7,1 и 6,7 % соответственно; таким образом, этот показатель по сравнению с исходным уровнем уменьшился на 0,4 и 0,9 % (р < 0,001 по сравнению с плацебо). Топирамат достоверно снижает артериальное давление и экскрецию альбумина с мочой. Побочные действия в основном наблюдались со стороны центральной нервной системы или носили психоневрологический характер.

Выводы. При приеме топирамата продемонстрировано достоверное снижение массы тела и значительное снижение уровня HbA1c и артериального давления у больных сахарным диабетом 2-го типа, страдающих ожирением, которые ранее принимали лечение, заключавшееся в соблюдении диеты и выполнении физических упражнений или в комбинации этих методов с монотерапией метформином. Однако побочные эффекты препарата со стороны ЦНС и психической сферы делают невозможным применение топирамата для лечения пациентов с ожирением и сахарным диабетом. Исследование зарегистрировано на www.ClinicalTrials.gov, identifier NCT00231647.


Благоприятное влияние эплеренона по сравнению с гидрохлортиазидом на коронарное кровообращение у пациентов с сахарным диабетом

Joffe H.V., Kwong R.Y., Gerhard-Herman, MD et al.
J. Clin. Endorcin. Metab. — 2007 May 8.

Данные. Нарушение коронарного кровообращения обусловливает развитие кардиоваскулярных событий — самую главную причину смерти у пациентов с сахарным диабетом. Альдостерон вызывает повреждение сердца и сосудов и не угнетается ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).

Цель. Оценить, способствует ли активация минералокортикоидных рецепторов развитию нарушений коронарного кровообращения у пациентов с сахарным диабетом, которые уже принимают ингибиторы АПФ.

Дизайн. Рандомизированное двойное слепое перекрестное исследование с промежуточным периодом ≥ 4 недель.

Материалы и методы. Амбулаторные пациенты, сопоставимые по показателям — 16 лиц (11 мужчин, среди них — 8 кавказцев, средний возраст 53 года, индекс массы тела 30,0 кг/м2) с сахарным диабетом и альбуминурией, но клиническая картина патологии сердца и сосудов у них не наблюдается.

Лечение. Ингибиторы АПФ, которые принимали пациенты до исследования, были заменены на эналаприл в дозе 20 мг ежедневно, также участники исследования прекратили прием других антигипертензивных препаратов. Для достижения уровня артериального давления < 130/80 мм рт.ст. был добавлен амлодипин в дозе 5–10 мг ежедневно. Случайным образом были отобраны пациенты, которые получали антагонист минералокортикоидов эплеренон в дозе 50 мг (с плацебо) на протяжении 6 недель и другой диуретик на протяжении еще 6 недель, гидрохлортиазид в дозе 12,5 мг (с калием 10 ммоль/л) ежедневно.

Основные показатели. До и после каждого 6-недельного периода лечения определяли функцию коронарного кровообращения (сохранение аденозинстимулированной перфузии миокарда) и эндотелиальную функцию (реактивность бронхиальной артерии, периферическая артериальная тонометрия).

Результаты. В группах эплеренона и гидрохлортиазида отмечались одинаковые уровни артериального давления, калия сыворотки, гликемии и эндотелиальной функции. Хотя сохранение перфузии миокарда до лечения не отличалось в группах, перфузия была достоверно выше после лечения эплереноном по сравнению с теми, кто принимал гидрохлортиазид (в среднем 1,57 по сравнению с 1,30; р = 0,03).

Выводы. Блокада минералокортикоидных рецепторов приводит к улучшению коронарного кровообращения по сравнению с гидрохлортиазидом у пациентов с сахарным диабетом, которые уже получали терапию ингибиторами АПФ.


Недостаточность тиреоидных гормонов и постменопаузальное состояние способствуют увеличению содержания сывороточного остеопротегерина у женщин

Botella-Carretero J.I., Alvarez-Blasco F., Millan J.L., Escobar-Morreale H.F.
Eur. J. Endocrinol. — 2007. — Vol. 156 (5). — P. 539-545.

Цель. Изучить влияние снижения уровня тироксина (Т4) на содержание сывороточного остепротегерина у женщин при сравнении со здоровой эутиреоидной группой, сопоставимой по возрасту и менопаузальному статусу.

Участники и дизайн. 19 женщин с дифференцированной тиреоидной карциномой принимали участие в исследовании, которое проводилось в последний день Т4-супрессивной терапии, через 4–7 дней после снижения уровня Т4 и за день до определения всех показателей. Группа контроля состояла из 18 женщин, сопоставимых по возрасту и менопаузальному статусу. Определяли содержание тиреоидных гормонов в сыворотке, маркеры костного содержания мочевой кислоты и концентрацию остеопротегерина в сыворотке крови. Статистические методы включали анализ изменений при повторных измерениях и односторонний анализ изменений.

Результаты. Уровни Т4 и трийодтиронина спустя 4–7 дней после начала лечения свидетельствовали о переходе от субклинического или умеренного гипертиреоза к эутиреозу или даже гипотиреозу. Увеличивался уровень остеопротегерина в сыворотке, уменьшался уровень деоксипиридолина/креатинина в моче и соотношение пиридолина/креатинина (р = 0,026, р = 0,003, р < 0,001 соответственно). Соотношение деоксипиридолина/креатинина в моче и уровень остеокальцина в сыворотке при гипотиреозе были ниже, чем в группе контроля (р = 0,023, р = 0,019, р = 0,011 соответственно). Концентрация остеопротегерина в сыворотке у пациентов в постменопаузе была выше, чем у пациентов в пременопаузе, независимо от изменений функции щитовидной железы (р = 0,001).

Выводы. Концентрация остеопротегерина в сыворотке увеличивалась при снижении Т4 у женщин в постменопаузе, страдающих дифференцированной тиреоидной карциномой.


Влияние заместительной терапии тестостероном, проводимой на протяжении 2 лет, на секрецию инсулина, действие инсулина, усвоение глюкозы, клиренс инсулина печени, а также метаболизм постпрандиальной глюкозы у мужчин пожилого возраста

Basu R., Dalla Man C., Campioni M. et al.
Diabetes Care. — 2007 May 11.

Цель. Определить, увеличивается ли толерантность к углеводам при проведении заместительной терапии тестостероном и какие механизмы при этом задействованы.

Методы и дизайн исследования. В исследовании принимали участие 55 мужчин пожилого возраста с относительным дефицитом тестостерона, которые употребляли меченые продукты и которым проводили дискретный меченый внутривенный тест толерантности к глюкозе (ВВТТГ) до и после лечения как плацебо, так и тестостероном (5 мг/сут.) на протяжении 2 лет.

Результаты. Несмотря на восстановление уровня тестостерона у пожилых пациентов до такового у молодых людей, изменения (24 мес. минус исходные данные) уровней глюкозы натощак и постпрандиальной, инсулина, концентраций С-пептида, пищевых привычек, степени усвоения глюкозы и степени продукции эндогенной глюкозы были фактически идентичными по сравнению с отмеченными спустя 2 года применения плацебо. Изменения уровня инсулина и концентраций С-пептида после внутривенного введения глюкозы также не отличались. Кроме того, изменения воздействия инсулина и усвоения глюкозы (измеряемые по немеченым и меченым моделям «пероральные» и «внутривенные»), а также секреция инсулина и клиренс инсулина печени (измеряется по модели С-пептида) не отличались в группах тестостерона и плацебо.

Выводы. Таким образом, применение заместительной терапии тестостероном у мужчин пожилого возраста не способствует улучшению толерантности к углеводам, а также не влияет на секрецию инсулина, его воздействие, усвоение глюкозы, клиренс инсулина печени и на метаболизм постпрандиальной глюкозы. Таким образом, дефицит тестостерона, скорее всего, не является причиной возрастзависимого ухудшения переносимости глюкозы, как правило, наблюдаемого у мужчин пожилого возраста.


Применение сахароснижающих препаратов у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа: ретроспективное когортное исследование

Calvert M.J., McManus R.J., Freemantle N.
Fam. Pract. — 2007 May 7.

Исходные данные. Сахарный диабет 2-го типа часто выявляется при первом обращении пациента за медицинской помощью. В связи с этим возникает вопрос об эффективности гликемического контроля с целью предупредить развитие микрососудистых осложнений. Как правило, с целью медикаментозного контроля гликемии в первую очередь назначают пероральные сахароснижающие препараты.

Цель. Оценить влияние пероральных сахароснижающих препаратов на уровень гликемии у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа при первичном обращении больного.

Методы. Данное ретроспективное когортное исследование включало пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, отобранных 243 врачами в Великобритании. Больные принимали пероральные сахароснижающие препараты на протяжении 5 лет (с 1999 по 2003 г.). Первичное обследование включало мониторинг уровня гликемии и его контроль пероральными сахароснижающими препаратами.

Результаты. Из 71 561 пациента, которым был поставлен диагноз сахарного диабета 2-го типа, 20 922 больным был впервые назначен пероральный сахароснижающий препарат. Показатель HbA1c сохранялся на исходном уровне на протяжении 6 месяцев только у 49 % пациентов. У 40 % пациентов отмечался неудовлетворительный контроль гликемии (HbA1c ≥ 7,5 %) после начала лечения одним сахароснижающим препаратом. Наблюдалась статистически достоверная связь уровня HbA1c после проведения курса лечения с уровнем HbA1c до его начала, дозой метформина, возрастом и геодемографическими характеристиками. Более значительное снижение HbA1c отмечалось у людей старшего возраста, у пациентов с высоким уровнем HbA1c до начала лечения и у лиц из малоразвитых стран. Пациенты получали монотерапию в среднем на протяжении 3,8 года. Во время исследования 7009 больным, начавшим лечение с применения одного препарата, был назначен второй. У 50 % больных по окончании лечения контроль гликемии был неудовлетворительным (HbA1c ≥ 7,5 %).

Выводы. Монотерапия пероральным сахароснижающим препаратом не является оптимальным вариантом лечения для многих больных сахарным диабетом 2-го типа. Пероральные сахароснижающие препараты назначаются, как правило, не до полного достижения гликемического контроля, а у многих пациентов имеет место недостаточный или неудовлетворительный гликемический контроль после начала лечения пероральными сахароснижающими препаратами. У большинства пациентов с высоким уровнем HbA1c до лечения не достигается достаточный контроль гликемии даже при пероральном приеме высокой дозы одного сахароснижающего препарата. Все это дает основание предполагать, что у больных с сахарным диабетом 2-го типа необходимо как можно раньше назначать более агрессивное лечение.


Связь между концентрацией свободного тироксина и фибрилляцией предсердий

Gammage M.D., Parle J.V., Holder R.L. et al.
Arch. Intern. Med. — 2007. — Vol. 167 (9). — P. 928-934.

Исходные данные. В предыдущих исследованиях было высказано предположение, что незначительные изменения функции щитовидной железы связаны с риском развития фибрилляции предсердий (ФП). Целью нашего исследования было изучить связь между функцией щитовидной железы и наличием ФП у лиц пожилого возраста.

Методы. Популяционное исследование 5860 лиц в возрасте от 65 лет. В исследование не были включены люди, принимавшие ранее лечение по поводу дисфункции щитовидной железы, с выявленным гипертиреозом. У пациентов определяли уровни свободного тироксина в сыворотке крови (Т4) и тиреотропного гормона (ТТГ), а также наличие признаков ФП на электрокардиограмме в покое.

Результаты. У 14 (0,2 %) лиц был выявлен ранее не диагностированный явный гипертиреоз, у 126 (2,2 %) — субклиническая форма гипертиреоза, у 5519 (94,4 %) — эутиреоз, у 167 (2,9 %) — субклинический гипотиреоз и у 23 (0,4 %) — очевидный гипотиреоз. Распространенность ФП составила 6,6 % среди мужчин и 3,1 % — среди женщин (отношение шансов 2,23; р < 0,001). При проведении логистического регрессионного анализа с учетом пола участников было выявлено, что ФП в большей мере распространена среди пациентов с субклинической формой гипертиреоза по сравнению с пациентами с эутиреозом (9,5 % против 4,7 %; отношение шансов 2,27; р = 0,01). Средняя концентрация сывороточного Т4 была выше у лиц с ФП, чем у пациентов без нее (1,14 нг/дл; интерквартильная широта (ИКШ) 1,05–1,27 нг/дл (14,7 пмоль/л; ИКШ 13,5–16,4 пмоль/л) против 1,10 нг/дл; ИКШ 1,00–1,22 нг/дл (14,2 пмоль/л, 12,9–15,7 пмоль/л); р < 0,001), и выше у лиц с ФП при сравнении с пациентами с эутиреозом (1,13 нг/дл; ИКШ 1,05–1,26 нг/дл (14,6 пмоль; ИКШ 13,5–16,2 пмоль/л) против 1,10 нг/дл; ИКШ 1,01–1,21 нг/дл (14,2 пмоль/л; ИКШ 13,0–15,6 пмоль/л); р = 0,001). Логистический регрессионный анализ показал, что такие факторы, как уровень концентрации сывороточного Т4, более старший возраст, принадлежность к мужскому полу, влияют на наличие ФП. Подобные независимые факторы были установлены и при анализе только лиц с эутиреозом с нормальными показателями ТТГ.

Выводы. Биохимические признаки субклинической формы гипертиреоза, ассоциированные с ФП, были выявлены на электрокардиограмме в покое. Даже у лиц с эутиреозом с нормальным уровнем ТТГ в сыворотке уровень свободного Т4 в сыворотке крови также связан с ФП.


Влияние L-тироксина на сердечно-сосудистую систему при пограничном гипотиреозе

Mariotti S., Zoncu S., Pigliaru F. et al.
Int. J. Cardiot, — 2007 May 9.

Цель. Исследование клинической значимости L-тироксина (L-Т4) при заместительной терапии при пограничном гипотиреозе.

Дизайн исследования. Оценить, влияет ли и в какой степени введение L-Т4 на систолическую и диастолическую функцию у пациентов с субклинической формой гипотиреоза и у лиц с аутоиммунным тиреоидитом и нормальным уровнем ТТГ в сыворотке крови.

Методы. Были обследованы 26 пациентов с классическим тиреоидитом Хашимото (у 18 пациентов уровень ТТГ в сыворотке крови был повышен (> 3 мЕд/мл) — группа А, у 8 уровень ТТГ был в норме (< 3 мЕд/мл) — группа Б; третья группа (В) состояла из 13 здоровых лиц). Всем пациентам проводили импульсно-волновую тканевую допплерографию (ИВТДГ) для точного определения функции левого желудочка.

Результаты. В группах А и В было отмечено достоверное ухудшение систолического выброса (р < 0,001 и р < 0,05 соответственно), задержка диастолического расслабления (р < 0,001 и р < 0,05 соответственно) и уменьшение наполнения желудочков (р < 0,05). Введение 50 мг/сут. L-T4 способствует прогрессивному уменьшению уровня ТТГ в сыворотке крови (в пределах нормальных показателей) и нормализации всех параметров на ИВТДГ, которые определялись в период с 6-го по 12-й месяц лечения.

Выводы. Наши данные подтверждают полученные ранее сведения о том, что субклинический гипотиреоз, даже незначительной выраженности (то есть при сохранении уровня ТТГ в сыворотке в пределах нормы), ассоциируется с нарушением функций со стороны сердечно-сосудистой системы. Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что данные нарушения обратимы при применении заместительной терапии L-T4.


Гормональная терапия и ишемическая болезнь сердца у молодых женщин

Weiner M.G., Barnhart K., Xie D., Tannen R.L.
Menopause. — 2007 May 11.

Цель. В связи с тем что в Women’s Health Initiative randomized controlled trial (WHI RCT) изначально исследовали женщин старшего возраста, остался нерешенным вопрос о том, возможно ли с помощью гормональной терапии предотвратить развитие ишемической болезни сердца у молодых женщин. Сравнив методы исследования General Practice Research Database (GPRD) в Великобритании и WHI RCT, мы использовали методологию GPRD для проведения исследования молодых женщин.

Дизайн. Были исследованы женщины в возрасте 50–55 лет. При этом использовали методы GPRD, приближенные к таковым в WHI RCT, что делало их подобными методам, которые мы применяли в исследовании женщин более старшего возраста. В данном исследовании сравнивали 30 102 обследованных и 20 654 необследованных женщин, которые принимали лечение конъюгированными эстрогенами и норгестрелом.

Результаты. Гормональная терапия не оказывала достоверного влияния на частоту развития инфаркта миокарда (отношение риска 0,91; 95% ДИ 0,69–1,20). Количество инсультов, венозных тромбоэмболических событий, рака молочной железы, переломов бедра в нашем исследовании было подобным в GPRD и WHI RCT, в которых принимали участие женщины старшего возраста. Уровень смертности снизился в данной когорте. Однако подобная тенденция отмечалась и среди женщин старшего возраста, принимавших участие в исследованиях ранее.

Выводы. Сходные результаты в исследованиях GPRD, проведенных с участием молодых женщин и женщин старшего возраста, а также в GPRD и WHI RCT свидетельствуют о том, что гормонотерапия не является мерой профилактики ишемической болезни сердца у женщин более молодого возраста в постменопаузальном периоде. В данном исследовании также показано, что анализ медицинских записей по оказанию первичной помощи может помочь обобщить данные, описанные в рандомизированных контролируемых исследованиях.



Повернутися до номеру