Журнал «Почки» Том 6, №3, 2017
Вернуться к номеру
Семінар 2. Клінічна задача 2
Рубрики: Нефрология
Разделы: Медицинское образование
Версия для печати
/67-0.jpg)
Облігатний контроль (іспит)
Блок із 6 питань.
/71-1.jpg)
Формат інтегративний, адаптивний, множинного вибору, з переходом до закритого типу, з індивідуального типу запитанням і ваговими складовими відповіді. Час виконання завдання: за лімітом часу за блоками або загальним лімітом 21 хвилина для курсантів чоловічої статі та 22 хвилини — для жіночої.
/71-2.jpg)
Клінічна задача
Пацієнт 40 років, 90 кг, зріст 183 см. До нефролога звернувся з приводу мікрогематурії. Зміни в аналізах сечі вперше виявлені перед зверненням до нефролога терапевтом у поліклініці за місцем проживання, у якій пацієнт проходив обстеження з приводу артеріальної гіпертензії. З анамнезу: у віці 18 років проходив медичне обстеження у зв’язку з призовом до армії. Змін в аналізах сечі не було. Надалі не обстежувався. Палить (до 1,5–2 пачок на день). У сім’ї захворювань нирок не було. Набряків немає. Артеріальний тиск — 160/100 мм рт.ст., загальний білок — 62 г/л, альбумін — 45 %, загальний холестерин — 14,8 ммоль/л, креатинін — 182 мкмоль/л, сечова кислота — 684 ммоль/л, у загальному аналізі сечі: білок — 2,5 г/л, еритроцити — 40–60 у полі зору, лейкоцити — 1–2 у полі зору; відносна густина — 1010, добова протеїнурія — 4,0 г. Гемоглобін — 130 г/л. УЗД нирок: розміри правої й лівої нирки 7,8 × 4,9 см, 8 × 5 см, товщина паренхіми — 9 мм.
Визначте попередній клінічний діагноз у поданому випадку (одна й більше правильна відповідь):
1. Хронічний гломерулонефрит з еритроцитурією в стадії ХНН ІІ ступеня — 20 %.
2. Хронічний гломерулонефрит у стадії ХНН — 20 %.
3. Хронічний гломерулонефрит, сечовий синдром. Первинна гіперурикемія — 20 %.
4. ХХН (рШКФ), гломерулонефрит, сечовий синдром. Артеріальна гіпертензія ІІ ступеня — 20 %.
5. ХХН ІІІ ступеня, гломерулонефрит, сечовий синдром. Подагра — 20 %.
6. Хронічний інтерстиціальний нефрит з еритроцитурією. Артеріальна гіпертензія ІІ ступеня — 0 %.
Література: Нефрологія: Національний підручник / За ред. Пирога Л.А., Іванова Д.Д. — Донецьк: Видавець Заславський О.Ю., 2014. — С. 23-36.
Алгоритм визначення правильної відповіді на питання
/71-3.jpg)
Визначте попередній клінічний діагноз у наведеному випадку (дві-п’ять відповідей правильні):
1. Хронічний гломерулонефрит з еритроцитурією в стадії ХНН ІІ ступеня — 20 %.
2. Хронічний гломерулонефрит у стадії ХНН — 20 %.
3. Хронічний гломерулонефрит, сечовий синдром. Первинна гіперурикемія — 20 %.
4. ХХН (рШКФ), гломерулонефрит, сечовий синдром. Артеріальна гіпертензія ІІ ступеня — 20 %.
5. ХХН ІІІ ступеня, гломерулонефрит, сечовий синдром. Подагра — 20 %.
6. Хронічний інтерстиціальний нефрит з еритроцитурією. Артеріальна гіпертензія ІІ ступеня — 0 %.
Література: Нефрологія: Національний підручник / За ред. Пирога Л.А., Іванова Д.Д. — Донецьк: Видавець Заславський О.Ю., 2014. — С. 23-36.
Алгоритм визначення правильної відповіді на питання
/71-4.jpg)
Клінічна задача
Пацієнт 40 років, 90 кг, зріст 183 см. До нефролога звернувся з приводу мікрогематурії. Зміни в аналізах сечі вперше виявлені перед зверненням до нефролога терапевтом у поліклініці за місцем проживання, у якій пацієнт проходив обстеження з приводу артеріальної гіпертензії. З анамнезу: у віці 18 років проходив медичне обстеження у зв’язку з призовом до армії. Змін в аналізах сечі не було. Надалі не обстежувався. Палить (до 1,5–2 пачок на день). У сім’ї захворювань нирок не було. Набряків немає. Артеріальний тиск — 160/100 мм рт.ст., загальний білок — 62 г/л, альбумін — 45 %, загальний холестерин — 14,8 ммоль/л, креатинін — 182 мкмоль/л, сечова кислота — 684 ммоль/л, у загальному аналізі сечі: білок — 2,5 г/л, еритроцити — 40–60 у полі зору, лейкоцити — 1–2 у полі зору; відносна густина — 1010, добова протеїнурія — 4,0 г. Гемоглобін — 130 г/л. УЗД нирок: розміри правої й лівої нирки 7,8 × 4,9 см, 8 × 5 см, товщина паренхіми — 9 мм.
Визначте клінічний діагноз (одна правильна відповідь із ваговою характеристикою):
1. Гломерулонефрит, сечовий синдром, артеріальна гіпертензія ІІ ступеня. Гіперурикемія. ХХН, стадія 3Б (рШКФ (EPI) — 39 мл/хв/м2) — 100 %.
2. ХХН (3Б стадія за рШКФ), гломерулонефрит, сечовий синдром, артеріальна гіпертензія ІІ ступеня — 80 %.
3. ХХН ІІ стадії, гломерулонефрит, сечовий синдром, артеріальна гіпертензія ІІ ступеня — 60 %.
4. Хронічний гломерулонефрит, сечовий синдром з еритроцитурією, гіпертензією — 40 %.
5. ХХН ІІІ стадії, гломерулонефрит — 20 %.
Якщо відповідь 5, лікар повертається до цього питання в такому формулюванні (адаптивне питання):
Визначте імовірну нозологічну форму та наявність і ступінь ХХН:
1. Гломерулонефрит, сечовий синдром, артеріальна гіпертензія ІІ ступеня. Гіперурикемія. ХХН, стадія 3Б (рШКФ (EPI) — 39 мл/хв/м2) — 100 %.
2. ХХН (3Б стадія за рШКФ), гломерулонефрит, сечовий синдром, артеріальна гіпертензія ІІ ступеня — 80 %.
3. ХХН ІІ стадії, гломерулонефрит, сечовий синдром, артеріальна гіпертензія ІІ ступеня — 60 %.
4. Хронічний гломерулонефрит, сечовий синдром з еритроцитурією, гіпертензією — 40 %.
5. Вкажіть синдром, рШКФ, ускладнюючі фактори.
Література: Нефрологія: Національний підручник / За ред. Пирога Л.А., Іванова Д.Д. — Донецьк: Видавець Заславський О.Ю., 2014. — С. 23-36.
Алгоритм визначення правильної відповіді на питання
/72-1.jpg)
Еталон пояснення
Відповідь 4: необхідне дослідження рШКФ для встановлення стадії ХХН. Пояснення ролі гіперурикемії та гіперліпідемії в прогресуванні ниркового ураження.
Відповідь 5: необхідні дані рШКФ, визначення синдрому захворювання; аналіз показників вмісту сечової кислоті в крові та холестерину.
/72-2.jpg)
Клінічна задача
Пацієнт 40 років, 90 кг, зріст 183 см. До нефролога звернувся з приводу мікрогематурії. Зміни в аналізах сечі вперше виявлені перед зверненням до нефролога терапевтом у поліклініці за місцем проживання, у якій пацієнт проходив обстеження з приводу артеріальної гіпертензії. З анамнезу: у віці 18 років проходив медичне обстеження у зв’язку з призовом до армії. Змін в аналізах сечі не було. Надалі не обстежувався. Палить (до 1,5–2 пачок на день). У сім’ї захворювань нирок не було. Набряків немає. Артеріальний тиск — 160/100 мм рт.ст., загальний білок — 62 г/л, альбумін — 45 %, загальний холестерин — 14,8 ммоль/л, креатинін — 182 мкмоль/л, сечова кислота — 684 ммоль/л, у загальному аналізі сечі: білок — 2,5 г/л, еритроцити — 40–60 у полі зору, лейкоцити — 1–2 у полі зору; відносна густина — 1010, добова протеїнурія — 4,0 г. Гемоглобін — 130 г/л. УЗД нирок: розміри правої й лівої нирки 7,8 × 4,9 см, 8 × 5 см, товщина паренхіми — 9 мм.
Визначте необхідні дослідження перед призначенням лікування (одна відповідь неправильна):
1. Проведення нефробіопсії — 100 %.
2. Проведення дослідження на гепатити, ВІЛ.
3. Проведення дослідження на вміст кальцію й фосфору в плазмі.
4. Проведення дослідження на вміст калію в плазмі.
5. Визначення ліпідного спектра крові.
Література: Нефрологія: Національний підручник / За ред. Пирога Л.А., Іванова Д.Д. — Донецьк: Видавець Заславський О.Ю., 2014. — 316 с.
Алгоритм визначення правильної відповіді на питання
/73-1.jpg)
Клінічна задача
Пацієнт 40 років, 90 кг, зріст 183 см. До нефролога звернувся з приводу мікрогематурії. Зміни в аналізах сечі вперше виявлені перед зверненням до нефролога терапевтом у поліклініці за місцем проживання, у якій пацієнт проходив обстеження з приводу артеріальної гіпертензії. З анамнезу: у віці 18 років проходив медичне обстеження у зв’язку з призовом до армії. Змін в аналізах сечі не було. Надалі не обстежувався. Палить (до 1,5–2 пачок на день). У сім’ї захворювань нирок не було. Набряків немає. Артеріальний тиск — 160/100 мм рт.ст., загальний білок — 62 г/л, альбумін — 45 %, загальний холестерин — 14,8 ммоль/л, креатинін — 182 мкмоль/л, сечова кислота — 684 ммоль/л, у загальному аналізі сечі: білок — 2,5 г/л, еритроцити — 40–60 у полі зору, лейкоцити — 1–2 у полі зору; відносна густина — 1010, добова протеїнурія — 4,0 г. Гемоглобін — 130 г/л. УЗД нирок: розміри правої й лівої нирки 7,8 × 4,9 см, 8 × 5 см, товщина паренхіми — 9 мм.
Які фактори прискореного прогресування ХНН відмічаються в пацієнта (правильні 1–5 відповідей)?
1. Чоловіча стать — 20 %.
2. Артеріальна гіпертензія — 20 %.
3. Виражена протеїнурія (понад 1 г/добу) — 20 %.
4. Надлишкова вага — 20 %.
5. Гіперліпідемія — 20 %.
Алгоритм визначення правильної відповіді на питання
/73-2.jpg)
Еталон пояснення
Відповідь на 20–40 %: необхідне пояснення щодо можливих додаткових факторів прогресування ХХН.
/73-3.jpg)
Клінічна задача
Пацієнт 40 років, 90 кг, зріст 183 см. До нефролога звернувся з приводу мікрогематурії. Зміни в аналізах сечі вперше виявлені перед зверненням до нефролога терапевтом у поліклініці за місцем проживання, у якій пацієнт проходив обстеження з приводу артеріальної гіпертензії. З анамнезу: у віці 18 років проходив медичне обстеження у зв’язку з призовом до армії. Змін в аналізах сечі не було. Надалі не обстежувався. Палить (до 1,5–2 пачок на день). У сім’ї захворювань нирок не було. Набряків немає. Артеріальний тиск — 160/100 мм рт.ст., загальний білок — 62 г/л, альбумін — 45 %, загальний холестерин — 14,8 ммоль/л, креатинін — 182 мкмоль/л, сечова кислота — 684 ммоль/л, у загальному аналізі сечі: білок — 2,5 г/л, еритроцити — 40–60 у полі зору, лейкоцити — 1–2 у полі зору; відносна густина — 1010, добова протеїнурія — 4,0 г. Гемоглобін — 130 г/л. УЗД нирок: розміри правої й лівої нирки 7,8 × 4,9 см, 8 × 5 см, товщина паренхіми — 9 мм.
Визначте основні цільові показники із бази даних (номер групи, літера з групи) в лікуванні пацієнта:
/73-4.jpg)
1. 1А, 2Г, 3В, 4Б — 100 %.
2. 1А, 2Г, 3Б, 4Б — 80 %.
3. 1Б, 2Г, 3Б, 4В — 60 %.
4. 1Б, 2Б, 3Б, 4В — 40 %.
5. Будь-які інші комбінації — 20 %.
Якщо відповідь курсанта 5, то він повертається до наступного формулювання знову (друга спроба):
1. 1А, 2Г, 3В, 4А — 100 %.
2. 1А, 2Г, 3Б, 4А — 80 %.
3. 1Б, 2Г, 3Б, 4А — 60 %.
4. 1Б, 2Б, 3Б, 4Б — 40 %.
5. Перелічіть показники з таблиці, які ви вважаєте цільовими для лікування пацієнта — 20 %.
Література: http://emedicine.medscape.com/article/240056
Алгоритм визначення правильної відповіді на питання
/74-1.jpg)
Клінічна задача
Пацієнт 40 років, 90 кг, зріст 183 см. До нефролога звернувся з приводу мікрогематурії. Зміни в аналізах сечі вперше виявлені перед зверненням до нефролога терапевтом у поліклініці за місцем проживання, у якій пацієнт проходив обстеження з приводу артеріальної гіпертензії. З анамнезу: у віці 18 років проходив медичне обстеження у зв’язку з призовом до армії. Змін в аналізах сечі не було. Надалі не обстежувався. Палить (до 1,5–2 пачок на день). У сім’ї захворювань нирок не було. Набряків немає. Артеріальний тиск — 160/100 мм рт.ст., загальний білок — 62 г/л, альбумін — 45 %, загальний холестерин — 14,8 ммоль/л, креатинін — 182 мкмоль/л, сечова кислота — 684 ммоль/л, у загальному аналізі сечі: білок — 2,5 г/л, еритроцити — 40–60 у полі зору, лейкоцити — 1–2 у полі зору; відносна густина — 1010, добова протеїнурія — 4,0 г. Гемоглобін — 130 г/л. УЗД нирок: розміри правої й лівої нирки 7,8 × 4,9 см, 8 × 5 см, товщина паренхіми — 9 мм.
Визначте подальше лікування:
1. Білок 0,8 г/кг/добу, антигіперліпідемічна, гіпокалієва, низькопуринова дієта; ІАПФ і/або БРА в поєднанні з недигідропіридиновами блокаторами або повільних кальцієвих каналів, статинами; препаратами кальцію та вітаміном D3 — 100 %.
2. Помірно малобілкова, низькосольова, антигіперліпідемічна, гіпокалієва, низькопуринова дієта; ІАПФ та/або БРА; статини; препарати кальцію та вітамін D3 — 80 %.
3. Малобілкова, низькосольова, антигіперліпідемічна, гіпокалієва, низькопуринова дієта; ІАПФ і/або БРА в поєднанні з недигідропіридиновими блокаторами повільних кальцієвих каналів — 60 %.
4. Малобілкова, низькосольова, антигіперліпідемічна дієта; ІАПФ і/або БРА; статини — 40 %.
5. Ваш вибір лікування — 20 %.
Якщо відповідь курсанта 5, то його відповідь аналізується експертом, у разі прийняття — 100 %, часткового прийняття — 80 %, неприйняття — 0 %.
Література: http://emedicine.medscape.com/article/240056
Алгоритм визначення правильної відповіді на питання
/74-2.jpg)
Підготувала доцент кафедри нефрології та НЗТ
НМАПО імені П.Л. Шупика, к.м.н. О.І. Таран