Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Міжнародний ендокринологічний журнал 1(13) 2008

Повернутися до номеру

Ожиріння у пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу

Автори: О.М. Приступюк, М.В. Бодян, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, м. Київ

Рубрики: Ендокринологія

Розділи: Клінічні дослідження

Версія для друку


Резюме

З метою вивчення взаємозв’язку між особливостями антропометричних, клінічних, метаболічних параметрів у пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу та ожирінням, прогнозування факторів ризику та можливості їх усунення було обстежено 50 пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу та індексом маси тіла понад 30 кг/м2. Було проведено вимірювання ваги, зросту, артеріального тиску, окружності талії та стегон, розраховано індекс маси тіла, співвідношення окружності талії та окружності стегон. Ожиріння у всіх обстежених було абдомінальним, гіпертрофічним, у фазі стабілізації. Установлений першочерговий розвиток абдомінального ожиріння й лише згодом — цукрового діабету, що свідчить про початковий розвиток інсулінорезистентності та ожиріння, на фоні яких маніфестує діабет. Про низьку самооцінку або компенсаторне небажання усвідомлювати проблеми з вагою свідчить наявність серед обстежених таких, які вважають, що не мають надлишкової ваги. Про полігенність спадкування цукрового діабету 2-го типу та надлишкової ваги свідчить значний відсоток даних захворювань у сімейному анамнезі (60 і 72 % відповідно). Неусвідомлення надлишкової ваги як патології зумовлене недостатніми знаннями про здоров’я загалом і про роль факторів ризику в поведінці людини, нерозумінням і невиконанням рекомендацій лікаря, відсутністю постійної стійкої мотивації до зниження ваги, низьким рівнем знань у питаннях планування сім’ї.


Ключові слова

ожиріння, цукровий діабет 2-го типу, інсулінорезистентність.

Вступ

Ожиріння — це хронічне рецидивуюче захворювання, що характеризується надлишковим накопиченням жирової тканини в організмі. Існування взаємозв’язку між цукровим діабетом та ожирінням було описане давньоіндійськими лікарями 1500 років тому в осіб похилого віку з цукровим сечовиснаженням [1]. На початку ХХІ століття кількість хворих з ожирінням перевищила 300 млн, із цукровим діабетом (ЦД-2) — 245 млн чоловік. Оскільки обидва захворювання набули глобального поширення, то деякі дослідники запропонували ввести термін «DiObesity», тобто «діожиріння» [2].

Цукровий діабет — це стан хронічної гіперглікемії, що виникає внаслідок абсолютної чи відносної недостатності інсуліну, зумовлений впливом різноманітних екзогенних, імунних, ендокринних і генетичних факторів або їх поєднанням. ЦД-2 є найчастішим ускладненням ожиріння. 85 % хворих на ЦД-2 мають надлишкову вагу. На ризик розвитку ЦД-2 впливає характер розподілу жирової тканини, при абдомінальному ожирінні він зростає в 3,5 раза.

У США понад 50 % населення мають надлишкову масу тіла, з них у 35 % жінок і 31 % чоловіків спостерігається ожиріння. У Європі частота ожиріння коливається від 20 % у Швейцарії, Італії до 40 % у Румунії. Збільшення кількості осіб з ожирінням спостерігається також у Японії, Китаї та Південній Кореї, де до недавнього часу проблема надлишкової ваги не була актуальною. При збереженні таких високих темпів зростання захворюваності до 2025 року очікується зростання кількості осіб з ожирінням і відповідно ЦД-2 у два рази [3]. 

В Україні наявна ситуація з надмірною масою також не є сприятливою. Серед українців працездатного віку ожирін-ня мають майже 30 %, а надмірну масу тіла (передожиріння, ІМТ 25–30 кг/м2) має кожний четвертий українець [4].

Ожиріння становить серйозний ризик для здоров’я і крім ЦД-2 супроводжується розвитком таких тяжких захворювань, як дисліпідемії, серцево-судинні порушення, деякі форми раку та ін., що призводить до втрати працездатності, ранньої інвалідизації, скорочення тривалості та якості життя.

У 60–80 % хворих ожиріння пов’язане з ЦД-2 [5]. Воно є значною не лише медичною, але й соціально-економічною проблемою, витрати на лікування осіб, що страждають від ожиріння, становлять близько 10 % річних витрат на охорону здоров’я. Визнання ВООЗ ожиріння новою неінфекційною «епідемією ХХІ століття» вимагає активної уваги до цієї проблеми. Ожиріння є провідною (після куріння) потенційно переборною причиною смертності, й існує можливість її усунення та відновлення порушених ланок метаболізму.

Фактори, що визначають розвиток ожиріння, характерні й для ЦД-2, а саме: генетична схильність, демографічні, соціально-економічні, психологічні, поведінкові. Порушення вуглеводного обміну у хворих на ожиріння тривалий час є прихованим і практично не діагностується. Але саме ці порушення, такі як гіперглікемія, порушення толерантності до глюкози, гіперінсулінемія, зсув спектру ліпідограми в бік атерогенезу, порушення з боку згортуючої системи крові, гіперкортизолемія, яскраво маніфестують при клінічній картині ЦД-2.

Механізм розвитку інсулінорезистентності, що є спільним для ожиріння і ЦД-2, досі остаточно не з’ясований. При цьому її виявляють у хворих із надлишковою вагою задовго до маніфестації ЦД. Доведено, що інсулінорезистентность швидше асоційована з ожирінням, ніж із ЦД-2 [6].

На сучасному етапі головною гіпотезою розвитку абдомінального ожиріння є нейроендокринна. Під дією провокуючих факторів зовнішнього середовища в осіб із генетичною схильністю відбуваються гіперстимуляція гіпоталамо-гіпофізарної системи. При цьому зростає секреція інсуліну та кортизолу, реалізація ефектів яких здійснюється переважно в адипоцитах абдомінальної жирової тканини, що є найчутливішою до гормональних впливів. Це призводить до розвитку інсулінорезистентності, що в поєднанні з надлишком вільних жирних кислот зумовлює прогресування гіперінсулінемії і розвиток порушень обміну вуглеводів та жирів. Клінічна маніфестація проявів вказаних порушень може бути різною й залежить від напруженості компенсаторних механізмів гомеостазу (рис. 1).

При ожирінні у хворих із ЦД-2 важче досягти компенсації вуглеводного обміну, і це зумовлено наявними дисліпідемією та артеріальною гіпертензією, які є наслідками інсулінорезистентності. Це є однією з провідних причин високого ризику розвитку у хворих із діабетом та ожирінням цереброваскулярних та кардіоваскулярних фатальних ускладнень.

Ожиріння абдомінального типу, ЦД-2, дисліпідемія й артеріальна гіпертензія є компонентами метаболічного синдрому («смертельного квартету»).

Метою проведеної роботи було дослідження особливостей антропометричних, клінічних, метаболічних та інших параметрів у пацієнтів із ЦД-2 у взаємозв’язку з рівнем ожиріння, прогнозування факторів ризику та можливості їх усунення.

Об’єкт і методи дослідження

Проведене дослідження є поточним за часом, за ступенем охоплення — вибірковим. Методи обліку: безпосередня реєстрація, викопіювання та опитування. Спеціально було створено обліковий документ — анкету, у яку вносилися дані про кожного обстеженого хворого.

В обстеженні брали участь 50 хворих із ЦД-2 з ІМТ понад 30 кг/м2 (ожирінням), які проходили лікування в Київському міському клінічному центрі ендокринології та обміну речовин у період із лютого по червень 2007 року. Поряд із загальноклінічним обстеженням проводилося вимірювання антропометричних показників: ваги, зросту, АТ, окружності талії (ОТ) та стегон (ОС), розраховано ІМТ, співвідношення ОТ/ОС.

Результати та їх обговорення

У всіх обстежених ожиріння за етіологією було аліментарно-конституційним, за характером розподілу жирової тканини — абдомінальним, гіпертрофічним за морфологією, у фазі стабілізації в 100 % обстежених (рис. 2).

Середній вік обстежених 59 ± 8 років, із них 11 чоловіків та 39 жінок (рис. 3). Причиною більшої кількості жінок є той факт, що жінки частіше хворіють на ЦД-2, оскільки більшість із них доживає до віку, у якому розвивається ця патологія, і частіше мають надлишкову вагу, а також частіше звертаються за медичною допомогою.

Усі 50 пацієнтів перебували в стані декомпенсації, про що свідчать високі добові рівні глікемії. Доведено, що досягнути компенсації ЦД-2 у пацієнтів з ожирінням важче. 3 пацієнти мали легкий перебіг, 21 — середньої тяжкості та 26 — тяжкий перебіг ЦД 2-го типу. Виявлено прямий зв’язок між тяжкістю перебігу ЦД-2 та ІМТ.

7 обстежених мали повну загальну, 27 — середню спеціальну, 16 — вищу освіту (рис. 4). Виявлено кореляційний зв’язок між рівнем освіти та ІМТ: чим вищий ступінь ожиріння, тим нижчий рівень освіти. 44 обстежених ведуть малорухомий спосіб життя, лише 6 — активний, про це можна зробити висновок на основі даних про професію та посаду обстежених.

Причиною звернення в клініку в 21 пацієнта була висока глікемія, ще в 21 — погіршення самопочуття (високий артеріальний тиск, біль у ногах, синдром діабетичної стопи, загальна слабкість), у 5 обстеження було плановим, і лише в 3 пацієнтів причиною звернення була надлишкова вага (рис. 5). Такі низькі показники звернення з приводу надлишкової ваги свідчать про ігнорування наявної проблеми зайвої ваги.

Середні показники антропометричних досліджень: маса тіла обстежених становила 94,22 ± 13,47 кг, середній зріст — 1,6 ± 0,086 м, ОТ — 116 ± 10,04 см, ОС — 56 ± 9,6 см, САТ — 151,6 ± 30 мм рт.ст., ДАТ — 87,1 ± 11,3 мм рт.ст. Середній ІМТ становив 36,17 ± 4,8 кг/м2. Дані про ІМТ, ОТ, співвідношення ОТ/ОС, САТ свідчать про абдомінальне ожиріння й артеріальну гіпертензію, яка є ізольованою систолічною, що є вказівкою на наявність атеросклерозу аорти. Більш високий САТ вказує на значний ризик макроангіопатій.

Виявлено позитивний прямий кореляційний зв’язок між рівнями САТ та ІМТ, ІМТ та ОТ/ОС.

Час захворювання на ЦД-2 становив від 1 місяця до 38 років. У той же час наявність надлишкової ваги відмічали всі пацієнти до встановлення діагнозу ЦД в період від 1 до 66 років, однак жоден з обстежених не вважав, що мав надлишкову вагу із дитинства (рис. 6). Ці дані прямо вказують на розвиток першочергово саме ожиріння (абдомінального) і лише згодом — ЦД. А це, у свою чергу, свідчить на користь теорії про початкову появу інсулінорезистентності та ожиріння, на фоні яких вже розвивається й маніфестує діабет.

Розподіл обстежених пацієнтів за способами лікування ЦД-2 та надлишкової ваги подано в табл. 1.

Висока частота інсулінотерапії та інсулінотерапії в поєднанні з цукрознижуючими препаратами свідчить про вичерпання функціональної активності β-клітин. Наявність 11 осіб, що не вбачають у себе ожиріння, свідчить про низьку самооцінку або компенсаторне небажання усвідомлення існуючих проблем із вагою. 34 обстежених не проводили жодних заходів для боротьби з надлишковою вагою. Те, що надлишкова вага не усвідомлювалася як патологія, може бути пояснене недостатніми знаннями про здоров’я загалом і про роль факторів ризику в поведінці людини. Низький показник позитивного ефекту від лікування вказує на нерозуміння й невиконання рекомендацій лікаря, відсутність постійної стійкої мотивації до зниження ваги. Тривалість лікування надлишкової ваги склала від 2 місяців до 16 років, але без тривалого й стійкого результату. Лікування ожиріння чаєм для схуднення вказує на вплив фармацевтичних та інших компаній на свідомість, але наявність ефекту в двох пацієнтів не можна вважати вірогідним.

Аналіз наявності шкідливих звичок виявив зловживання алкоголем у однієї жінки й у 7 чоловіків, курять 4 чоловіки (рис. 7). Продовження зловживання алкоголем і куріння навіть після встановлення діагнозу ЦД-2 вказує на відсутність усвідомлення тяжкості свого захворювання, недостатність знань про їх негативний вплив на здоров’я загалом та перебіг ЦД.

Як ЦД-2, так і ожиріння супроводжуються іншими захворюваннями, переважно серцево-судинної системи, органів травлення, ендокринних залоз (табл. 2).

Про спадкову схильність до ЦД-2 та надлишкової ваги свідчить наявність у сімейному анамнезі в 60 % обстежених ЦД-2 та у 72 % — надлишкової ваги у найближчих родичів (мати, батько і т.д.). Це вказує на полігенність спадкування обох захворювань і про взаємне обтяження перебігу кожного з них.

Акушерський анамнез засвідчив низький рівень знань у питаннях планування сім’ї, оскільки 69 % жінок мали від 1 до 17 абортів.

Усереднені дані показників загального аналізу крові: еритроцити 4,017 ± 0,44 1012/л, гемоглобін 128 ± 14,41 мг/л, лейкоцити 7,724 ± 1,93 109/л, паличкоядерні 3,34 ± 1,73, сегмен-тоядерні 52,72 ± 8,04, еозинофіли 2,36 ± 1,96, моноцити 5,9 ± 2,1, лімфоцити 35,4 ± 6,67, ШОЕ 9,86 ± 5,31 мм/год.

Показники біохімічного аналізу крові: холестерин 5,0 ± 1,1 ммоль/л, тригліцериди 2,3 ± 1,6 ммоль/л, сечовина 6,0 ± 1,9 ммоль/л, креатинін 81,8 ± 23 мкмоль/л, білірубін 14,2 ± 4,4 мкмоль/л, загальний білок 72,9 ± 6,2 г/л, АСТ 23,6 ± 22,2 ммоль/(г.л.), АЛТ 25,8 ± 22,2 ммоль/(г.л.), К+ 4,9 ± 0,6 ммоль/л, Na+ 139,8 ± 2,4 ммоль/л, Cl 102,3 ± 3,9 ммль/л. Високі рівні холестерину вказують на ризик розвитку макроангіопатії, а високі рівні тригліцеридів — на ризик мікроангіопатій.

Висновки

Неусвідомлення надлишкової ваги як патології зумовлене недостатніми знаннями про здоров’я загалом і про роль факторів ризику в поведінці людини, нерозумінням і невиконанням рекомендацій лікаря, відсутністю постійної стійкої мотивації до зниження ваги, низьким рівнем знань у питаннях планування сім’ї.

Першочергово розвивається ожиріння (абдомінальне) і лише згодом — ЦД-2, що свідчить на користь теорії про початкову появу інсулінорезистентності й ожиріння, на фоні яких вже розвивається й маніфестує діабет.


Список літератури

1. Балаболкин М.И. Эндокринология. — М.: Универсум паблишинг,1998. — 438 с.

2. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. — М.: Медицинское информационное агентство, 2004. — 456 с.

3. Тронько М.Д., Лучицький Є.В., Паньків В.І. Ендокринні аспекти метаболічного синдрому: Навчальний посібник. — Київ; Чернівці, 2005. — 185 с.

4. Ендокринологія / П.М. Боднар, О.М. Приступюк, О.В. Щербак та ін. / За ред. проф. П.М. Боднара. — К.: Здоров’я, 2002. — 512 с.

5. Эндокринология / Под ред. Н. Лавина: Пер. с англ. — М.: Практика, 1999. — 1128 с.

6. Ожирение / Под ред. Н.А. Белякова, В.И. Мазурова. — СПб.: Издательский дом СПб МАПО, 2003. — 520 с. 


Повернутися до номеру