Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 4 (24) 2016
Вернуться к номеру
Диагностика синдрома крестцово-подвздошных суставов
Авторы: Фищенко Я.В., Белая И.И., Кудрин А.П.
ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины», г. Киев, Украина
Рубрики: Ревматология, Травматология и ортопедия
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Актуальність. Крижово-клубові суглоби є причиною больових синдромів у 15–30 % пацієнтів зі скаргами на болі у попереково-крижовому відділі хребта. У зв’язку з цим актуальним питанням є диференційна діагностика больових синдромів крижово-клубового суглоба з дискогенним, артрогенним і міофасціальним больовими синдромами. Ціль дослідження — провести оцінку показників інформативності різних діагностичних тестів у діагностиці крижово-клубових больових синдромів як окремо, так і в сукупності, з використанням як верифікуючої процедури діагностичної блокади з локальним анестетиком, що виконується під рентгенологічним контролем. Матеріали та методи. Обстежено 90 пацієнтів у віці від 30 до 78 років з одно- чи двостороннім больовим синдромом попереково-крижового відділу хребта з іррадіацією в нижню кінцівку чи без такої тривалістю більше 2 місяців. Результати. Найбільшу чутливість має тест Ганслена (83 %) порівняно з іншими тестами з більш низькою гіпердіагностикою (73 %). Позитивне прогностичне значення даного тесту дорівнювало 79 %. Висновки. Тести в комбінації з діагностичною блокадою дозволяють ефективно діагностувати патологію крижово-клубового суглоба та диференціювати її з диско- та артрогенною патологією поперекового відділу хребта і дегенеративними захворюваннями кульшових суглобів.
Актуальность. Крестцово-подвздошные суставы являются причиной болевых синдромов у 15–30 % пациентов с жалобами на боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. В связи с этим актуальным вопросом является дифференциальная диагностика болевых синдромов крестцово-подвздошного сустава с дискогенным, артрогенным и миофасциальным болевыми синдромами. Цель исследования — провести оценку показателей информативности различных диагностических тестов в диагностике крестцово-подвздошных болевых синдромов как по отдельности, так и в совокупности, с использованием в качестве верифицирующей процедуры диагностической блокады с локальным анестетиком, выполняемой под рентгенологическим контролем. Материалы и методы. Обследовано 90 пациентов в возрасте от 30 до 78 лет с одно- или двусторонним болевым синдромом пояснично-крестцового отдела позвоночника с иррадиацией в нижнюю конечность или без таковой длительностью более 2 месяцев. Результаты. Наибольшая чувствительность отмечена у теста Ганслена (83 %) в сравнении с другими тестами с более низкой гипердиагностикой (73 %). Позитивное прогностическое значение данного теста равнялось 79 %. Выводы. Тесты в комбинации с диагностической блокадой позволяют эффективно диагностировать патологию крестцово-подвздошного сочленения и дифференцировать ее с диско- и артрогенной патологией поясничного отдела позвоночника и дегенеративными заболеваниями тазобедренных суставов.
Background. Sacroiliac joints are the cause of pain syndromes in 15–30 % of patients, who complained of pain in lumbosacral spine. In this connection, the relevant issue is the differential diagnosis of pain syndromes in the sacroiliac joint with discogenic, arthrogenic and myofascial pain syndromes. The aim of the study was to assess the informativeness of different diagnostic tests during the diagnosis of sacroiliac pain syndromes, either alone or in combination, using as a verifying procedure the diagnostic block with local anesthetic performed under X-ray control. Materials and methods. We have observed 90 patients aged from 30 to 78 years with one- or two-sided pain syndrome in the lumbosacral spine, with or without irradiation in the lower limb, its duration was more than 2 months. Results. The highest sensitivity was observed in Gaenslen’s test (83 %) as compared to other tests with lower overdiagnosis (73 %). The positive predictive value of this test was equal to 79 %. Conclusions. Tests in combination with diagnostic block can effectively diagnose the pathology of sacroiliac joint and differentiate it from discogenic or arthrogenic pathology of the lumbar spine and degenerative diseases of the hip joints.
Ключевые слова
крижово-клубові суглоби; діагностичні тести; диференційна діагностика больових синдромів
крестцово-подвздошные суставы; диагностические тесты; дифференциальная диагностика болевых синдромов
sacroiliac joints; diagnostic tests; differential diagnosis of pain syndromes
Введение
Пояснично-крестцовый болевой синдром с иррадиацией в нижние конечности или без таковой является наи–более частым типом боли, поражающей лиц трудоспособного возраста [17]. Возможными причинами болевых синдромов пояснично-крестцового отдела позвоночника могут быть как спинальные дегенеративные изменения (грыжи и протрузии межпозвоночных дисков, поясничный спинальный стеноз, спондилоартроз), так и неспинальные заболевания. К неспинальным болевым синдромам относят поражения крестцово-подвздошного и тазобедренного суставов [23]. Крестцово-подвздошные суставы являются причиной болевых синдромов у 15–30 % пациентов, которые обратились с жалобами на боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника [6]. В связи с этим актуальным является вопрос дифференциальной диагностики болевых синдромов крестцово-подвздошного сустава с дискогенным, артрогенным и миофасциальным болевыми синдромами.
Причиной боли крестцово-подвздошного сустава могут быть: травма в анамнезе (44 %), повторяющиеся микротравматизации (21 %), а также другие причины (35 %) [4]. Среди причин травмы, которая возникла однажды и не повторяется в дальнейшем, чаще всего отмечают дорожно-транспортные происшествия и падения. К хроническим травмам, которые повторяются, приводя к микротравматизациям, относят бег, нарушения походки, вызванные хроническими заболеваниями позвоночника и нижних конечностей. Различные серонегативные спондилоартропатии (псориатический артрит, анкилозирующий спондилоартрит и т.п.) также могут быть причиной болевых ощущений в крестцово-подвздошных суставах. В связи с все большим распространением хирургических вмешательств, связанных с блокированием пояснично-крестцового отдела позвоночника (металлоспондилодез), увеличивается процент биомеханических изменений позвоночно-тазового баланса, который также проявляется болевыми синдромами в области крестцово-подвздошных сочленений.
К сожалению, на сегодняшний день не существует высокочувствительных и специфических методов диагностики синдрома крестцово-подвздошных сочленений, а диагноз чаще всего устанавливается на основании анализа совокупности провокационных клинических тестов [25]. Чаще всего используют 5 провокационных тестов: компрессионный, дистракционный, тест упругости бедра, тест Ганслена и тест Патрика. Три и более положительных ответа в совокупности имеют высокую чувствительность и специфичность (85 и 79 % соответственно).
Еще одним диагностическим методом исследования патологии крестцово-подвздошных суставов являются диагностические блокады с локальным анестетиком, проводимые под рентгенологическим контролем [22]. Работа, проведенная J. Eskander et al. [10], показала высокую чувствительность и специфичность диагностических блокад под рентгенологическим контролем в диагностике болевых синдромов крестцово-подвздошных суставов. Авторы предложили выполнение данной процедуры как золотой стандарт диагностики заболеваний крестцово-подвздошных суставов.
Целью данного исследования было проведение оценки показателей информативности различных диагностических тестов в диагностике крестцово-подвздошных болевых синдромов как по отдельности, так и в совокупности, с использованием в качестве верифицирующей процедуры диагностической блокады с локальным анестетиком, выполняемой под рентгенологическим контролем.
Материалы и методы
Данное проспективное исследование проведено на базе отделения реабилитации ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины» в 2015–2016 гг. Нами обследовано 90 пациентов (77 женщин и 13 мужчин) в возрасте от 30 до 78 лет с одно- или двусторонним болевым синдромом пояснично-крестцового отдела позвоночника с иррадиацией в нижнюю конечность или без таковой длительностью более 2 месяцев. Односторонний болевой синдром отмечен у 72 пациентов, двусторонний — у 18. Всем пациентам была выполнена рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника и тазобедренных суставов, МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. Пациенты получали комплексное консервативное лечение поясничного остеохондроза в течение более 2 недель (НПВП, физиотерапия). Лица с наличием дегенеративных деформаций позвоночника (сколиоз или спондилолистез более чем 1-й степени) и клинически значимого артроза тазобедренных суставов были исключены из исследования.
Всем обследованным были проведены следующие провокационные диагностические тесты:
1. Дистракционный тест (Т1) (рис. 1). Пациент лежит на спине. Врач оказывает давление на передне-верхние подвздошные ости с 2 сторон в передне-заднем направлении. При воспроизведении болевых симптомов в области крестцово-подвздошных сочленений тест считается положительным.
2. Компрессионный тест (Т2) (рис. 2). Пациент лежит на боку, врач оказывает давление на крыло подвздошной кости. Вектор давления –— в направлении кушетки. При воспроизведении болевых симптомов тест считается положительным.
/19-1.gif)
3. Тест упругости бедра (Т3) (рис. 3). Пациент лежит на спине. Врач подкладывает ладонь одной руки под крестец, второй рукой захватывает одноименное бедро пациента. Давление производится вдоль оси бедра пациента (сгибание в тазобедренном суставе до 90 градусов). При воспроизведении симптомов тест считается положительным. Тест проводится с 2 сторон.
4. Тест Ганслена (Т4) (рис. 4). Пациент лежит на спине. Врач сгибает пациенту ногу в коленном суставе, приводя бедро к животу, при этом вторая конечность находится в свободном положении, отводится в сторону, свисая, таким образом, с кушетки. Со стороны сгибания подвздошная кость будет выполнять заднее вращение, с противоположной — переднее. При воспроизведении симптомов боли тест считается положительным.
5. Тест Патрика (Т5) (рис. 5). Пациент лежит на спине, одна нижняя конечность выпрямлена, другая согнута в коленном суставе. Наружная лодыжка согнутой конечности располагается поперек и выше надколенника противоположной ноги. Одновременно врач прижимает согнутое колено к кушетке и фиксирует рукой таз с противоположной стороны, предупреждая тем самым его движение во время отведения бедра. При воспроизведении симптомов боли тест считается положительным.
Всем пациентам под рентгенологическим конт–ролем в область сустава была проведена диагностическая блокада 2 мл 2% лидокаина. Контроль положения иглы проведен при помощи введения 2 мл контрастного вещества (омнипак® 300). Положительным считался результат, при котором пациенты в течение более 1 часа отмечали снижение болевых ощущений более чем на 75 %. Повторное обследование пациента проводили через 1 неделю.
В данном исследовании нами были оценены показатели информативности диагностических тестов по стандартным методикам [1] чувствительность, специфичность, гипердиагностика, гиподиагностика, валидность, позитивное и негативное прогностическое значение, патология, когда прогнозируется норма, норма, когда прогнозируется патология, и несовпадение диагнозов.
Результаты
Результаты тестов и диагностической блокады представлены в табл. 1.
/20-1.gif)
Показатели информативности диагностических тестов приведены в табл. 2.
Наибольшая чувствительность по сравнению с другими тестами отмечена у теста Ганслена (81 %), а также более низкий уровень гипердиагностики (67 %). Позитивное прогностическое значение данного теста равнялось 88 %. Наибольшая валидность показывает, что позитивный тест Ганслена на 74 % соответствует объективным симптомам заболевания и данным анамнеза.
Диагностический тест Патрика, по нашим данным, обладает высокой чувствительностью (76 %) и высоким позитивным прогностическим значением (87 %). Наряду с тестом упругости бедра тест Патрика связан с наибольшим показателем гипердиагностики (73 %). С клинической точки зрения нужно понимать, что гипердиагностикой обладают почти все высокочувствительные методы диагностики, однако это позволяет минимизировать риск пропустить заболевание.
Тест упругости бедра обладает средней чувствительностью (74 %), высокой валидностью (66 %) и высоким позитивным прогностическим значением (84 %), однако, как нами отмечалось ранее, ему присущ высокий уровень гипердиагностики (87 %).
Компрессионный и дистракционный тесты демонстрируют низкую чувствительность (25 %). По нашим данным, наиболее специфичным (80 %) оказался компрессионный тест, что показывает долю людей, не имеющих заболевания, среди всех, у кого тест оказался отрицательным.
Далее мы определяли возможные комбинации тестов с наибольшей чувствительностью в диагностике рассматриваемой патологии.
Показатели информативности комбинации диагностических тестов представлены в табл. 3.
/21-1.gif)
В оценке показателей информативности комбинации диагностических тестов наибольшую чувствительность (97 %) и наименьшую специфичность (7 %) показали 2 комбинации: тест упругости бедра/тест Ганслена и тест Ганслена/тест Патрика. Однако гипердиагностика в комбинации данных тестов также была высокой (3 %). Наибольшей валидностью (83 %) обладает комбинация Т3 — Т4 — Т5.
Наибольшей информативностью обладают комбинации тестов Ганслена и Патрика. Интегральный показатель прогностической эффективности сочетания данных тестов (AUC) в данном случае равен 0,965 (при максимальном показателе, равном 1).
Обсуждение
Результаты многочисленных клинических исследований [12, 13, 24], проведенных с использованием провокационных проб и местного обезболивания с целью идентификации болевых зон крестцово-подвздошных сочленений, оказались достаточно противоречивыми. После введения провокационной пробы контрастным веществом в область КПС здоровым волонтерам иррадиация боли была отмечена в различные анатомические участки: паховую область, поясницу, область седалищных бугров, по задней поверхности бедра, подколенную ямку, по наружной поверхности голени, в голеностопный сустав и стопу.
По данным литературы, дистракционный тест имеет чувствительность 11–21 %, специфичность — 90–100 %; тест Патрика — 57–77 и 100 % соответственно; тест Ганслена — 68 и 35 % соответственно [18]. Диагноз синдрома крестцово-подвздошных сочленений устанавливают преимущественно по данным анамнеза и вышеописанных диагностических тестов [5].
J. Eskander et al. [10] утверждают, что поскольку нет ни одного диагностического теста, который обладает высокой чувствительностью или специфичностью, то, по крайней мере при наличии 3 тестов, которые признаны положительными в данном исследовании, можно утверждать о патологии крестцово-подвздошных суставов.
К сожалению, инструментальные методы исследования: рентгенография [8], сцинтиграфия [16], МРТ [14], ПЭТ КТ [21], КТ [9] — дают ограниченные данные и не коррелируют со степенью выраженности болевого синдрома.
Диагноз синдрома крестцово-подвздошного сустава устанавливают на основании жалоб, анамнеза, диагностических тестов, диагностической блокады, а также исключения другой патологии поясничного отдела позвоночника или тазобедренного сустава [7].
Выводы
1. В диагностике синдрома крестцово-подвздошных суставов тест Ганслена обладает наивысшей чувствительностью (81 %) и валидностью (74 %), что дает нам возможность рекомендовать проведение диагностической блокады даже при отрицательных результатах других тестов.
2. Комбинации тест упругости бедра/тест Ганслена и тест Ганслена/тест Патрика обладают высокой чувствительностью (97 %) и достаточно низкой специфичностью (7 %), что дает возможность считать данную комбинацию тестов наиболее достоверной для постановки диагноза синдрома крестцово-подвздошного сустава.
3. Данные диагностические тесты в комбинации с диагностической блокадой позволяют эффективно диагностировать патологию крестцово-подвздошного сочленения и дифференцировать ее с диско- и артрогенной патологией поясничного отдела позвоночника и дегенеративными заболеваниями тазобедренных суставов.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.
Список литературы
1. Мiнцер О.П. Iнформацiйнi технологiї в охоронi здоров’я і практичнiй медицинi: У 10 кн. — Кн. 5. Оброблення клiнiчних i експериментальних даних у медицинi: Навч. посiб. / О.П. Мiнцер, Ю.В. Вороненко, В.В. Власов. — К.: Вища шк., 2003. — 350 с.
2. Barnsley L. Comparative local anaesthetic blocks in the diagnosis of cervical zygapophysial joint pain / L. Barnsley, S. Lord, N. Bogduk // Pain. — 1993. — Vol. 55. — Р. 99-106.
3. Bernard T.N. The sacroiliac joint syndrome. Pathophysiology, diagnosis, and management // The Adult Spine: Principles and Practice / Frymoyer J.W. (ed.) / T.N. Bernard. — New York: Raven Press, 1991. — 2130 р.
4. Chou L.H. Inciting events initiating injection-proven sacroiliac joint syndrome / L.H. Chou, C.W. Slipman, S.M. Bhagia, L. Tsaur, A.L. Bhat et al. // Pain Med. — 2004. — Vol. 5. — Р. 26-32.
5. Cohen S.P. Low back pain / Warfield C.A., Bajwa Z.A. (eds) // Principles and practice of pain medicine / S.P. Cohen, J. Rowlingson, S. Abdi. — 2nd ed. — McGraw-Hill, New York, 2004. — Р. 273-284.
6. Cohen S.P. Sacroiliac joint pain: A comprehensive review of anatomy, diagnosis and treatment / S.P. Cohen // Anesth.-–Analg. — 2005. — Vol. 101. — Р. 1440-1453.
7. Cohen S.P. Sacroiliac joint pain: A comprehensive review of epidemiology, diagnosis and treatment / S.P. Cohen, Y. Chen, N.J. Neufeld // Expert. Rev. Neurother. — 2013. — Vol. 13. — Р. 99-116.
8. Ebraheim N.A. Radiology of the sacroiliac joint / N.A. Ebraheim, A.O. Mekhail, W.F. Wiley, W.T. Jackson // Spine (Phila Pa 1976). — 1997. — Vol. 22. — Р. 869-876.
9. Elgafy Н. Computed tomography findings in patients with sacroiliac pain / H. Elgafy, H.B. Semaan, N.A. Ebraheim, R.J. Coombs // Clin. Orthop. Relat. Res. — 2001. — Р. 112-118.
10. Eskander J. Value of Examination Under Fluoroscopy for the Assessment of Sacroiliac Joint Dysfunction / J.P. Eskander, J.G. Ripoll, F. Calixto, B.D. Beakley, J.T. Baker et al. // Pain Physician. — 2015. — Vol. 18(5). — Р. 781-786.
11. Fortin J.D., Kissling R.O., O’Connor B.L., Vilensky J.A. Sacroiliac joint innervation and pain / J.D. Fortin, R.O. Kissling, B.L. O’Connor, J.A. Vilensky // Am. Orthop. — 1999. — Vol. 28. — Р. 687-690.
12. Fortin J.D. Sacroiliac joint: Pain referral maps upon applying a new injection/arthrography technique. Part I: Asymptoma–tic volunteers / J.D. Fortin, A.P. Dwyer, S. West // Spine (Phila Pa 1976). — 1994. — Vol. 19. — Р. 1475-1482.
13. Fortin J.D. Sacroiliac joints: Pain referral maps upon applying a new injection/arthrography technique. Part II: Clinical evaluation / J.D. Fortin, A.P. Dwyer, S. West // Spine (Phila Pa 1976). — 1994. — Vol. 19. — Р. 483-1489.
14. Hanly J.G. Early recognition of sacroiliitis by magnetic re–sonance imaging and single photon emission computed tomography / J.G. Hanly, M.J. Mitchell, D.C. Barnes, L. Mac-Millan // J. Rheum. — 1994. — Vol. 21. — Р. 2088-2095.
15. LaSalle G. Sacroiliac Joint Pain and Arthritis, in Problem Based Cases in Pain Management // Kaye A.D., Shah R. (eds) / G. LaSalle, J. Cheng. — Cambridge Press Publishing, Cambridge UK, 2015. — Р. 195-201.
16. Maigne J.Y. Value of quantitative radionuclide bone scanning in the diagnosis of sacroiliac joint syndrome in 32 patients with low back pain / J.Y. Maigne, H. Boulahdour, G. Charellier // Eur. Spine Jour. — 1998. — Vol. 7. — Р. 328-331.
17. Manchikanti L. Comprehensive review of neurophysiologic basis and diagnostic interventions in managing chronic spinal pain / L. Manchikanti, M.V. Boswell, R. Derby, B. Fellows et al. // Pain Physician. — 2009. — Vol. 12. — Р. 71-120.
18. McKenzie-Brown A.M. A systematic review of sacroiliac joint interventions / A.M. McKenzie-Brown, R.V. Shah, N. Sehgal, C.R. Everett // Pain Physician. — 2005. — Vol. 8. — Р. 115-126.
19. Murata Y. Sensory innervation of the sacroiliac joint in rats / Y. Murata, K. Takahashi, M. Yamagata, Y. Takahashi et al. // Spine (Phila Pa 1976). — 2000. — Vol. 25. — Р. 2015-2019.
20. Nakagawa T. A study on the distribution of nerve filaments of the iliosacral joint and its adjacent region in the Japanese / T. Nakagawa // Jap. Orthop. Assoc. — 1966. — Vol. 40. — Р. 419-430.
21. Resnik C.S. Radiology of disorders of the sacroiliac joints / C.S. Resnik, D. Resnick // JAMA. — 1985. — Vol. 253. — Р. 2863-2866.
22. Rupert M.P. Evaluation of sacroiliac joint interventions: A systematic appraisal of the literature / M.P. Rupert, M. Lee, L. Manchikanti, S. Datta, S.P. Cohen // Pain Physician. — 2009. — Vol. 12. — Р. 399-418.
23. Sembrano J.N. How often is low back pain not coming from the back? / J.N. Sembrano, D.W. Polly // Spine (Phila Pa 1976). — 2009. — Vol. 34. — Р. 27-32.
24. Slipman C.W. Sacroiliac joint pain referral zones / C.W. Slipman, H.B. Jackson, J.S. Lipetz, K.T. Chan et al. // Arch. Phys. Med Rehabil. — 2000. — Vol. 81. — Р. 334-338.
25. Van Der Wurff P. A multitest regimen of pain provocation tests as an aid to reduce unnecessary minimally invasive sacroiliac joint procedures / P. Van Der Wurff, E.J. Buijs, G.J. Groen // Arch. Phys. Med. Rehabil. — 2006. — Vol. 87. — Р. 10-14.
26. Vanelderen P. Sacroiliac joint pain / P. Vanelderen, K. Szadek, S.P. Cohen, De Witte J. et al. // Pain Pract. — 2010. — Vol. 10. — Р. 470-478.