Международный эндокринологический журнал 3(9) 2007

Серед невідкладних станів у хворих на цукровий діабет найчастіше виникають діабетична кетоацидотична та гіпоглікемічна коми. Значно рідше зустрічаються гіпер­осмолярна та лактацидемічна коми. Практика доводить, що ці коми в чистому вигляді бувають не так часто, за винятком гіпоглікемічної. У більшості випадків елементи гіперосмолярного синдрому та лактацидозу в тій чи іншій мірі відзначаються при декомпенсації цукрового діабету або при виникненні кетоацидотичної коми. Тобто клініцистові здебільшого доводиться мати справу зі змішаними станами, що до певної міри ускладнює їх діа­гностику і потребує своєчасних відповідних коректив при визначенні тактики лікування.

Діабетична кетоацидотична кома

Діабетичний кетоацидоз — стан, який найчастіше виникає у хворих на цукровий діабет 1-го типу. Більше ніж у 20 % випадків у хворих з уперше виявленим діабетом 1-го типу виявляються ознаки кетоацидозу. В минулому кетоацидотична кома була фатальним ускладненням, що неминуче призводило до загибелі хворого. В наш час, незважаючи на значні досягнення в лікуванні діабету та наявність високоякісних препаратів інсуліну, діабетична кетоацидотична кома залишається досить частою причиною летальних випадків серед хворих на цукровий діабет. Згідно зі статистичними даними, навіть у спеціалізованих відділеннях летальність, пов’язана з кетоацидотичною комою, становить 7–19 %.

Слід зазначити, що кетоацидоз не вважається ускладненням, характерним лише для цукрового діабету, він може виникати також при інших клінічних ситуаціях:

— алкогольній інтоксикації;

— лікуванні великими дозами кортикостероїдів;

— станах, що супроводжуються невпинною блювотою;

— недостатності СоА-трансферази;

— при важкій формі тиреотоксикозу.

Ризик виникнення діабетичного кетоацидозу значно збільшується при різних стресових ситуаціях, на фоні яких збільшується і наявний дефіцит інсуліну:

— інфекційні захворювання;

— фізичні, психічні травми, стани, що супроводжуються тривалими періодами перенавантаження;

— хірургічні втручання;

— стани, що супроводжуються втратою великої кількості рідини (діарея, блювота).

Найчастішою причиною розвитку кетоацидозу у хворих на цукровий діабет є порушення режиму інсулінотерапії:

— неправильно визначена доза препарату;

— зміна виду інсуліну (при переведенні хворого з інсуліну тваринного походження на людський інсулін);

— погрішності в техніці введення інсуліну (коли частина введеного інсуліну може втрачатись при недостатній глибині ін’єкції);

— використання інсуліну з простроченим терміном дії або інсуліну, що зберігався в неадекватних температурних умовах;

— використання шприців із невідповідним маркуванням (якщо шприц із маркуванням для інсуліну концентрації 40 ОД/мл використовується для введення препаратів інсуліну з концентрацією 100 ОД/мл);

— невиконання правил введення інсуліну пролонгованої дії, препарати якого у переважній більшості являють собою суспензії, які перед уживанням слід старанно розмішати, інакше хворий може ввести лише розчинник, а не діючу субстанцію.

Патогенез метаболічних порушень, що виникають при розвитку діабетичної кетоацидотичної коми, обумовлений інсуліновою недостатністю; вона різко зростає в критичних ситуаціях, згаданих вище. Будь-яка стресова реакція завжди супроводжується підвищенням секреції кортикостероїдів, катехоламінів та інших контрінсулінових гормонів, що посилює прояви інсулінорезистентності та збільшення потреби в інсуліні, внаслідок чого його де­фіцит зростає. При цьому порушується транспорт глюкози та її утилізація клітинами, це призводить до виникнення енергетичного дефіциту на клітинному рівні, надалі — до активації адаптаційних систем організму, що проявляється збільшенням секреції багатьох гормонів: глюкагону, соматотропіну, адренокортикотропного, кортизолу, катехоламінів. Але оскільки всі вищеозначені гормони мають досить виражену контрінсулінову дію, це обумовлює появу ще більшого дефіциту інсуліну. ­Означена реакція з підвищенням секреції контрінсулінових гормонів за своєю суттю є компенсаторною, тобто забезпечує достатній доступ енергетичних субстратів, головним із яких є глюкоза, в клітини. Під впливом контрінсулінових гормонів активуються процеси розпаду тканинних білків, унаслідок чого в крові різко збільшується концентрація амінокислот, у тому числі глікогенних, таких як аланін, гліцин, серін, глютамін. На фоні інсулінової недостатності активуються процеси ліполізу, як наслідок — збільшується концентрація гліцерину в крові. Крім цього, зростає також концентрація пірувату і лактату. Всі перелічені субстрати у великій кількості надходять у печінку, де стають джерелом для синтезу глюкози de novo. За цих умов продукція глюкози печінкою збільшується у 2–4 рази. Високий рівень глюкагону не тільки збільшує активність глікогенолізу, але й підвищує активність процесів глюконеогенезу та ліполізу. Висока активність глюконеогенезу пояснюється ще й тим, що за умов інсулінової недостатності активуються ферменти, які в нормі контролюють процес утворення глюкози з пірувату, а саме піруваткарбоксилаза, фосфоенолпіруваткарбоксилаза, фруктозо-1,6-дифосфатаза та глюкозо-6-фосфатаза. При цьому створюються умови, за яких продукція глюкози печінкою підвищується, а темп її споживання клітинами організму залишається низьким, що призводить до різкого збільшення її концентрації в крові та розвитку гіперглікемії. Однак, незважаючи на високу концентрацію глюкози в крові, при недостатності інсу­ліну вона не проникає в середину клітин, що спричиняє розвиток енергетичного дефіциту на клітинному рівні. Виникає парадоксальна ситуація, коли за наявності великої кількості енергетичних субстратів виникає клітинне голодування, дуже влучно охарактеризоване як «голод серед достатку». Саме це й активує резервні механізми енергозабезпечення, описані вище, призначення яких — збільшити надходження енергетичних субстанцій у клітини. Одним із альтернативних джерел енергопостачання в організмі є жирова тканина. При недостатності інсуліну в ній активується фермент ліпаза, що спричиняє розпад жирової тканини на складові — тригліцериди, гліцерин, жирові кислоти. При цьому до кровотоку надходить велика кількість вільних жирових кислот, які в подальшому транспортуються в печінку, що може призвести до розвитку жирової інфільтрації печінки. На фоні інсулінової недостатності у печінці підвищується активність ацилкарнітинтрансферази — ферменту, який забезпечує проходження жирових кислот через клітинні мембрани, внаслідок чого їх транспорт у гепатоцити різко зростає. Цьому також сприяє і висока активність ліполізу в жировій тканині. Разом з тим в печінці виникають й інші порушення, пов’язані зі збільшенням секреції глюкагону. Останній пригнічує синтез в гепатоцитах малоніл-СоА, фізіологічне призначення якого полягає в блокуванні активності ацилкарнітинтрансферази. За цих умов в печінці посилюється процес b-окислення жирових кислот, підвищується рівень кінцевих продуктів цього шляху окислення — ацетил-СоА. За звичайних умов подальше перетворення ацетил-СоА відбувається в циклі Кребса, але при недостатності інсуліну його можливості суттєво обмежені. Крім того, надлишок ацетил-СоА може пригнічувати активність циклу Кребса. При цьому також знижується активність цитратсинтетази, що каталізує утворення лимонної кислоти із ацетил-СоА та оксалоацетату, внаслідок чого синтез останнього знижується. Блокада пентозного циклу обміну глюкози при інсу­ліновій недостатності є причиною зменшення синтезу відновленої форми НАДФ (НАДФ·Н), що призводить до зниження синтезу оксалоацетату. Таким чином, велика кількість ацетил-СоА, що надходить у печінку, не може бути окислена в циклі Кребса до кінцевих метаболітів (води та вуглекислого газу) або перетворена у вищі жирові кислоти. У цьому випадку із ацетил-СоА активно синтезуються кетонові тіла — ацетооцтова кислота (ацетоацетат), b-оксимасляна кислота (b-оксибутират) та ацетон. У невеликій кількості кетонові тіла утворюються і у здорових людей, але їх фізіологічна концентрація в крові не перевищує 0,15 ммоль/л , а в сечі лише в окремих випадках можуть виявлятись сліди. Ця незначна кількість кетонових тіл використовується м’язовою тканиною як енергетичне джерело. При виникненні кетоацидозу рівень кетонових тіл може суттєво перевищувати фізіологічні показники і досягати 30 ммоль/л і більше. При цьому також змінюється співвідношення між b-оксимасляною та ацетооцтовою кислотою від 3 : 1 при помірному кетоацидозі до 15 : 1 при важкій його формі. Оскільки кетонові тіла мають властивості помірних кислот, при їх надлишку зменшується ємність буферних систем організму, що призводить до розвитку ацидозу. Очевидно, що метаболічні порушення, які виникають при декомпенсації цукрового діабету, тісно пов’язані між собою. Недостатність інсуліну є тим фоном, на якому активуються процеси глікогенолізу, глюконеогенезу, ліполізу та кетогенезу. Зниження ж рН крові внаслідок нагромадження великої кількості кетонових тіл та інших недоокислених продуктів є причиною порушення інсулін-рецепторної взаємодії та посилення резистентності до інсуліну, а надалі — збільшення його дефіциту. Отже, утворюється своєрідне порочне коло, в якому одне порушення ініціює і підтримує інші, що, зрештою, призводить до виражених метаболічних порушень і розвитку коматозного стану.

Вже на початковій стадії розвитку кетоацидотичної коми порушується функція системи травлення, виникають анорексія, нудота, блювота. При цьому організм додатково втрачає велику кількість рідини, що значно посилює наявні метаболічні порушення та прояви кетоацидозу. Як уже згадувалося, при надлишку кетонових тіл, що мають властивості помірно сильних кислот, зменшується лужний резерв крові, знижується рН, це призводить до розвитку метабо­лічного ацидозу. Рівень бікарбонату в артеріальній крові при розвинутому кетоацидозі становить менше ніж 15 ммоль/л, а рН — менше ніж 7,3. Власне, це і є кетоацидоз, оскільки помірне підвищення рівня кетонових тіл без зниження рН крові можна характеризувати лише як кетоз.

Паралельно зі змінами кислотно-лужного стану виникають водно-електролітні порушення. Їх розвиток пов’язаний із високою концентрацією глюкози в крові, яка значно перевищує нирковий поріг проникності для глюкози. При цьому концентрація глюкози в сечі різко збільшується, порушується її реабсорбція, і вона у великій кількості виводиться із організму. Висока концентрація глюкози в сечі значно збільшує осмолярність останньої, що сприяє розвитку осмотичного діурезу та втраті великої кількості води. Підраховано, що з 1 грамом глюкози, яка екскретується із сечею, виділяється до 40 мл води. Внаслідок цього виникає поліурія та зневоднення орга­нізму. При високому рівні глікемії значно підвищується осмотичний тиск плазми крові, відповідно реагують механізми адаптації, за допомогою яких організм намагається компенсувати недостатність води. При цьому велика кількість рідини надходить у кров’яне русло з тканин, що сприяє втраті води клітинами і розвитку тяжкої де­гідратації. При виникненні поліурії з організму виводиться не лише вода, але й велика кількість електролітів — натрію, калію, хлору, фосфору, кальцію, магнію, іонів HCO3-. Враховуючи те, що на фоні поліурії їх реабсорбція в ниркових канальцях також порушується, дефіцит електролітів може досягати значного рівня. При розвитку кетоацидотичної коми дефіцит калію може становити 350–1000 моль, натрію — 500 ммоль і більше, магнію — 40 ммоль, фосфору — 60–80 ммоль. Оцінюючи рівень електролітів у крові, слід пам’ятати, що при визначенні їх вмісту до початку регідратаційної терапії іноді можна отримати помилкові результати. При цьому їх рівень може бути в межах фізіологічних значень або навіть підвищений. Це пояснюється тим, що внаслідок втрати організмом великої кількості води виникає гемоконцентрація, на фоні якої концентрація електролітів може бути завищеною. Всі означені порушення є основою патогенетичних механізмів, реалізація яких призводить до розвитку загальної дегідратації організму хворого та виникнення гіповолемії і надалі — до зниження ниркової та тканинної перфузії, унаслідок чого поглиблюється стан ацидозу на тканинному рівні. Виникнення ацидозу ще більше посилює резистентність до інсуліну, його дефіцит збільшується, а процеси кетогенезу активуються.

Підвищений розпад білків, що інтенсивно використовуються у процесі глюконеогенезу, на фоні зниженої ниркової перфузії клінічно може проявитись ознаками азотемії. При зниженні ниркової перфузії зменшується ексреція з сечею іонів водню, знижується синтез в нирках бікарбонату, що також посилює прояви ацидозу та наявні електролітні порушення.

При порушенні процесів утилізації глюкози та збільшенні її концентрації в крові активуються альтернативні шляхи її обміну, зокрема сорбітоловий. За звичайних умов, коли концентрація глюкози не перевищує фізіологічних значень, активність сорбітолового шляху дуже низька. Його активність суттєво підвищується при розвитку гіперглікемії і найбільш інтенсивно протікає в тканинах, у яких транспорт глюкози не залежить від наявності інсуліну, а саме: центральній нервовій системі, еритроцитах, нирках. При високій концентрації глюкози активуються ферменти альдозоредуктаза і сорбітолдегідрогеназа, під дією яких вона перетворюється відповідно в сорбітол і фруктозу. Нагромадження у великій кількості сорбітолу і фруктози, які є осмотично активними речовинами, призводить до підвищення осмотичного тиску внутрішньоклітинного середовища. Це суттєво порушує клітинний гомеостаз, функцію клітинних мембран, роботу транспортних систем і може призвести до гідропічного набряку клітини та її загибелі. Вважають, що саме велика кількість сорбітолу та фруктози, які нагромаджуються в нервових клітинах, є однією з причин розвитку набряку мозку, особливо якщо регідрата­ційна терапія проводиться неадекватно інтенсивно.

При розвитку гіперглікемії посилюються процеси глікозування білків. Одним із показників, що відображають інтенсивність цього процесу, є глікозильований гемоглобін — HbA1с, рівень якого на фоні тривалого підвищення концентрації глюкози в крові значно збільшується. HbA1с — це мінорна фракція гемоглобіну, але його особливістю є те, що він, маючи високий ступінь спорід­неності з киснем, дуже слабко дисоціює в тканинах. Таким чином створюються додаткові умови для розвитку тканинної гіпоксії. Цьому ж сприяють інші порушення, що виникають при декомпенсації цукрового діабету. При декомпенсації порушується функціонування багатьох метаболічних шляхів, у тому числі і пентозофосфатного шляху обміну глюкози. Це, у свою чергу, призводить до зниження синтезу 2,3-дифосфогліцерату — речовини, що посилює дисоціацію оксигемоглобіну в тканинах. Низький рівень 2,3-дифосфогліцерату — це ще одна з причин зниження оксигенації тканин, розвитку кисневої заборгованості та гіпоксії на тканинному рівні. Все це сприяє активації анаеробного гліколізу та розвитку метаболічного ацидозу.

Дегідратація і, як наслідок цього, гіповолемія та згущення крові, втрата електролітів (особливо калію), недостатність енергетичних субстратів — це ті причини, що лежать в основі порушення функції серцево-судинної системи та розвитку гемодинамічних порушень, на фоні яких ще більше посилюється гіпоксія тканин. За умов кетоацидозу значно підвищується коагуляційний потенціал крові, активуються процеси тромбогенезу, що також порушує гемодинаміку в тканинах, знижує їх забезпечення киснем та посилює прояви метаболічного ацидозу.

Клінічна симптоматика при розвитку кетоацидотичної коми наростає поступово. Від появи перших симптомів до моменту розвитку коматозного стану проходить декілька днів. У багатьох випадках темпи розвитку клінічних проявів залежать від причини, що призвела до декомпенсації діабету. На фоні захворювань, що супроводжуються явищами дегідратації, клінічна симптоматика прогресує досить швидко.

У розвитку кетоацидотичної коми виділяють 3 періоди:

— прекома (період розвитку кетоацидозу);

— початковий період коми;

— кома.

Початковий період розвитку кетоацидозу — це, власне, клініка швидко прогресуючої декомпенсації цукрового діабету. У цей період хворі скаржаться на загальну слабкість, підвищену стомлюваність, відчуття сухості в роті, спрагу, часте сечовиділення, головний біль, зниження апетиту, нудоту, інколи блювоту. Вважають, що гіперкетонемія є однією із причин виникнення диспептичних симптомів. При збільшенні рівня кетонових тіл у крові стає відчутним запах ацетону в повітрі та в сечі. Якщо допомога своєчасно не надається, то симптоматика прогресує. Диспептичні розлади поглиблюються, виникають перші ознаки порушення свідомості. У цей період хворі мляві, апатичні, у них може порушуватись орієнтація у просторі. У подальшому з’являються нудота та блювота, що іноді може бути безперервною. В окремих випадках виділення зі шлунка можуть мати вигляд кавової гущі. Інтенсивна блювота посилює наявні водно-електролітні розлади, це прискорює розвиток коматозного стану.

При обстеженні хворого в цей період на перший план виступають ознаки дегідратації. Шкіра, видимі слизові оболонки сухі. Можна помітити лущення шкіри та сліди розчісування. Колір шкіри блідий, але іноді спостерігається рубеоз (наслідок парезу капілярів шкіри). Губи сухі, в куточках рота часто можна помітити тріщини, «заїди» (останні частіше спостерігаються у дітей). Очі запалі, тургор очних яблук знижений. Температура тіла в більшості випадків буває зниженою, а її підвищення може вказувати на наявність будь-якого запального процесу чи інфекційного захворювання. Іноді підвищення температури тіла може бути наслідком порушення мозкового кровообігу.

При зниженні рН крові нижче 7,2 виникає глибоке шумне дихання (дихання Кусмауля). Пульс частий, малий, слабкого наповнення та напруження. Серцевий ритм частіше синусовий, але при значних втратах калію можуть виникати порушення ритму у вигляді екстрасистолії, миготливої аритмії. Артеріальний тиск знижений, що є наслідком гіповолемії, а також порушення процесів збудження, скоротливої функції міокарда та зниження серцевого викиду. Розвитку гіпотонії також сприяє зниження реакції рецепторів судин до пресорних амінів; це, загалом, характерно для всіх клінічних станів, що протікають на фоні метаболічного ацидозу.

При аускультації можна виявити дихання із жорстким відтінком, а якщо відзначається виражена дегідратація, то іноді вислуховується шум тертя плеври — наслідок асептичного плевриту.

Язик сухий, вкритий брудно-сірими нашаруваннями. Живіт частіше м’який, іноді можна виявити помірний біль в епігастральній ділянці. Печінка може бути збільшеною внаслідок жирової інфільтрації, при її пальпації відмічається біль. Надалі з’являються затьмареність і втрата свідомості, втрачається больова, тактильна чутливість, рефлекси знижені або відсутні повністю, якщо наступає глибока кома.

Досить часто кетоацидотична кома може перебігати атипово, з переважанням симптомів ураження органів шлунково-кишкового тракту, серцево-судинної системи, нирок чи головного мозку. Така різноманітність клінічного перебігу дозволяє виділити окремі клінічні варіанти діабетичної кетоацидотичної коми.

Шлунково-кишкова форма. Цей клінічний варіант кетоацидотичної коми найчастіше трапляється у дітей та хворих молодого віку. На перший план виступають диспептичні явища, хоча вони, зазвичай, мають місце і при інших клінічних формах. У багатьох випадках уже на стадії прекоми виникає досить інтенсивний біль у животі. Біль носить наростаючий характер, у більшості випадків не має чіткої локалізації, а іноді може локалізуватись в епігастральній ділянці. Іноді біль буває оперізуючого характеру, що може нагадувати клініку панкреатиту. Виникнення больового синдрому пов’язують із розвитком псевдоперитоніту, подразненням нервових сплетінь та спазмом судин брижі. Больовий синдром також може бути обумовлений спазмом пілоруса, кишечника чи перерозтягненням капсули печінки при розвитку її жирової інфільтрації. Біль в ділянці епігастрію —– наслідок гастриту та перерозтягнення шлунка за рахунок нагромадження великої кількості рідини. При об’єк­тивному обстеженні можна виявити напруження передньої черевної стінки, симптоми подразнення очеревини. Блювота, що іноді має вигляд кавової гущі, виникає внаслідок розвитку ерозивного гастриту і досить часто є причиною помилкового діагнозу шлунково-кишкової кровотечі. Явні ознаки симптомів «гострого живота», нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом формули вліво, наявність вираженої інтоксикації можуть нагадувати клініку гострого апендициту, холециститу, панкреатиту, перфоративної виразки чи непрохідності кишечника. Це в багатьох випадках призводить до необгрунтованого хірургічного втручання, унаслідок якого стан хворого значно погіршується, що може призвести до летального випадку. В окремих випадках при шлунково-кишковій формі кетоацидотичної коми виникає профузний пронос, що за клінічними ознаками може нагадувати холеру чи харчову токсикоінфекцію.

Серцево-судинна форма. Ця форма отримала свою назву у зв’язку з тим, що при її виникненні на перший план виступають ознаки тяжкого судинного колапсу з різким зниженням артеріального та венозного тиску, тахікардією, нитковидним пульсом, порушенням серцевого ритму, акроціанозом. У розвитку цієї клінічної форми головну роль відіграє гіповолемія, що супроводжується значним зменшенням об’єму циркулюючої крові, зниженням скоротливої здатністі міокарда, порушенням серцевого ритму та парезом периферичних судин унаслідок втрати чутливості до дії пресорних амінів. Усі означені гемодинамічні порушення супроводжуються вираженими розладами в системі мікроциркуляції, що створює умови для розвитку ДВС-синдрому. Тому ця форма досить часто ускладнюється тромбозами різної локалізації, при цьому суттєво погіршується оксигенація тканин та посилюються прояви метаболічного ацидозу. За клінічними ознаками це нагадує гостру серцево-судинну недостатність, що і лягло в основу назви цієї клінічної форми кетоацидотичної коми.

Ниркова форма кетоацидотичної коми найчастіше виникає у тих хворих, у яких в анамнезі уже відзначалися ураження нирок. Такі лабораторні показники, як протеїнурія, гематурія, циліндрурія, підвищення рівня залишкового азоту, нейтрофільний лейкоцитоз досить часто можуть трактуватись як прояви ниркової патології, хоча насправді є наслідком дегідратації, гемоконцентрації та підвищеної активності катаболічних процесів. Сукупність перелічених змін в літературі описана як гематоренальний синдром Альтгаузена. Про нирковий варіант кетоацидотичної коми можна говорити лише в тих випадках, коли на фоні наявних гемодинамічних порушень різко знижується системний тиск, зменшується клубочкова перфузія, виникає оліго- та анурія. У цьому випадку виникає необхідність у проведенні диференційної діагностики з різними варіантами ниркової недостатності, яка може розвинутись на фоні хронічного гломерулонефриту чи інших захворювань нирок. При проведенні диференційної діагностики необхідно враховувати анамнез (наявність у минулому патології нирок), відсутність вираженої азотемії та наявність лабораторних ознак, типових для клініки цукрового діабету: гіперглікемії, глюкозурії, кетонемії та кетонурії.

Енцефалопатична форма. Ця клінічна різновидність кетоацидотичної коми здебільшого виникає в осіб похилого віку на фоні наявної цереброваскулярної недостатності. В основі розвитку цього варіанту коми лежать клітинна дегідратація, ацидоз та прогресуюче погіршення мозкової гемодинаміки. Клінічно ця форма перебігає під маскою гострої недостатності мозкового кровотоку, супроводжується появою вогнищевої симптоматики у вигляді асиметрії рефлексів чи їх випадіння, розвитком геміпарезів, появою пірамідних ознак. Усе це викликає значні труднощі при диференційній діагностиці цієї форми коми з інсультом. Такі хворі потребують додаткового кваліфікованого обстеження спеціалістами-невропатологами, проведення комп’ютерної чи ЯМР-томографії.

Лабораторні показники. Про наявність діабетичної кетоацидотичної коми передусім свідчать високий рівень глікемії, кетонемії та наявність кетонурії. Концентрація глюкози у крові часто перевищує 20,0 ммоль/л, іноді досягаючи 30,0–50,0 ммоль/л. Рівень кетонових тіл у крові, що здебільшого представлені b-гідроксибутиратом, ацетоацетатом та ацетоном, у 200–300 разів перевищує рівень, який спостерігається в осіб у стані голодування. У здорових людей концентрація означених сполук становить: для ацетоацетату — менше 100 мкмоль/л, b?гідроксибутирату — менше 300 нмоль/л. При розвитку кетоацидозу збільшується співвідношення b-гідроксибутират / ацетоацетат, яке при помірному кетоацидозі досягає 3 : 1, а при вираженому — до 15 : 1. У звичайних умовах у здорових людей також утворюється невелика кількість кетонових тіл, але їх фізіологічний рівень не перевищує 0,15 ммоль/л. При фізіологічних значеннях рН вони повністю дисоціюють з утворенням еквівалент­ної кількості іонів Н+. При виникненні кетоацидозу рівень кетонових тіл у крові досягає 3,0 ммоль/л, а іноді і 30,0 ммоль/л. Необхідно пам’ятати, що більшість лабораторних методів, якими рутинно визначають рівень кетонових тіл, належать до напівкількісних методів. Вони базуються на реакції з нітропрусидом натрію (це стосується також і експрес-методів, у яких використовують тест-смужки «Кетостікс», «Ацетест» та ін.). На жаль, ця реакція специфічна лише щодо ацетоацетату і слабко позитивна щодо ацетону, але з її допомогою не можна визначити наявність оксибутирату. Це має певне значення, оскільки іноді в клінічній практиці виникають ситуації, коли на фоні активного лікування кето­ацидозу об’єктивний стан хворого покращується, а позитивна динаміка лабораторних показників відсутня. Пояснюється це тим, що оксибутират починає активно перетворюватись в ацетоацетат, що може помилково сприйматись як посилення ацидозу. У такому випадку достовірну інформацію може дати визначення рівня бікарбонату плазми. Збільшення рівня бікарбонату сироватки крові (фізіологічні показники перебувають в межах 18–23 ммоль/л) буде об’єктивно свідчити про поліпшення стану хворого.

У загальному аналізі крові при розвитку кетоацидотичної коми виявляють еритроцитоз, виникнення якого в основному пов’язане із гемоконцентрацією, підвищений гематокріт. Кількість еритроцитів може досягати 5–5,5 х 1012/л. Кількість лейкоцитів також збільшена і може досягати 20–30 х·109/л, іноді 50 х 109/л, крім того, відзначається зрушення лейкоцитарної формули вліво. Це певною мірою пояснюється згущенням крові, інтоксикацією і, можливо, проявами гіперкортицизму — як наслідок реакції адаптації. Швидкість осідання еритроцитів у багатьох випадках також може збільшуватись.

У загальному аналізі сечі виявляють: високу питому вагу сечі, високий рівень глюкози. Реакція на ацетон різко позитивна. Крім того, можуть виявлятися сліди білка, поодинокі лейкоцити. Кетонурія може не виявлятись у випадку різкого зниження ниркового кровотоку.

Зміни біохімічних показників крові при розвитку діабетичної кетоацидотичної коми характеризуються наявністю гіперліпідемії (наслідок активації процесу ліполізу у жировій тканині). Рівень вільних жирових кислот, тригліцеридів та холестерину крові високий. Активність ліполізу іноді настільки висока, що сироватка крові хворих у цей час має вигляд вершків. Концентрація калію низька через великі втрати його з сечею та блювотою. Втрати калію при розвитку кетоацидотичної коми досить значні і можуть дорівнювати 300–1000 ммоль. Іноді, на початку розвитку коми, рівень калію у крові може бути в межах норми, а в деяких випадках навіть перевищувати її, що пов’язано з виходом великої кількості калію із клітин в кров’яне русло. Втрати електролітів стосуються не лише калію, але й інших основних електролітів крові, дефіцит яких також може досягати значного рівня. При кетоацидотичній комі хворий втрачає до 500 ммоль натрію, до 350 ммоль хлоридів, 50–100 ммоль кальцію, 50–100 ммоль фосфору, 25–50 ммоль магнію. Гіпонатріємія, яка іноді може дорівнювати 120,0 моль/л, обумовлена не лише втратою великої кількості натрію внаслідок підвищеного діурезу, але й наявною гіпертригліцеридемією.

При зниженні ємності буферних систем організму зменшується рН крові. У критичних випадках рівень рН може досягати 7,0 і нижче. З інших показників необхідно відзначити підвищений рівень лактату, який у деяких випадках може дорівнювати 4,6 ммоль/л, зниження рівня бікарбонату (< 10 ммоль/л), помірне збільшення азоту сечовини (до 9 ммоль/л) та підвищену осмолярність крові (310 мосмоль/кг і більше). Іноді виявляється підвищена активність амілази крові, а також підвищений рівень АСТ та АЛТ, але ці порушення трапляються не постійно.

Лікування. При вираженій декомпенсації захворювання, а також при загрозі розвитку діабетичної кетоацидотичної коми лікування слід проводити в умовах стаціонару. Якщо хворий перебуває в непритомному стані, то на момент госпіталізації йому необхідно ввести назогастральний зонд, через який видаляють вміст шлунка та промивають останній слабким розчином соди. Лікування кетоацидотичної коми проводять із урахуванням основних патогенетичних механізмів її розвитку. Враховуючи те, що основним в клінічній картині є прояви вираженої дегідратації (втрати води можуть досягати 4–8 л), лікування слід починати з регідратаційної терапії, яку доцільно проводити ще на догоспітальному етапі. Для визначення орієнтовного об’єму кількості рідини, що необхідно ввести хворому, важливо визначити об’єм втрати води і ступінь дегідратації хворого. Втрата маси тіла на 2–5 % свідчить про помірну дегідратацію, що клінічно проявляється підвищеною спрагою, поліурією — ознаками, які завжди виникають на фоні декомпенсації захворювання. Втрата 5–10 % від початкової маси тіла свідчить про дегідратацію середньої важкості. Це супроводжується сухістю слизових оболонок (можна виявити при обстеженні пальцем стану слизової оболонки рота в ділянці щоки), зниженням тургору шкіри. При тяжкій дегідратації втрата води становить 10–15 %, що супроводжується порушенням загального стану, сонливістю, пригніченням свідомості, виникають ознаки порушення мікроцикуляції. Втрата 15–20 % води свідчить про наявність дуже важкого ступеня дегідратації з появою клінічних ознак гіповолемічного шоку. Цей досить простий принцип розрахунку кількості втраченої рідини найчастіше використовують при оцінці клінічного стану в дітей, але його можна використовувати також і при оцінці ступеня дегідратації у дорослих.

Перед початком лікування дуже важливо встановити причини, які призвели до декомпенсації захворювання, щоб провести відповідне етіотропне лікування. При підозрі на інфекційне захворювання чи запальний процес не слід орієнтуватись лише на показники гемограми (ШОЕ, лейкоцитоз). Необхідно обов’язково провести додаткові обстеження: рентгенологічне, бактеріологічне, зробити посіви сечі, крові та ін. При підвищеній температурі тіла доцільно відразу призначити антибіотики.

На момент госпіталізації обов’язково визначають показники глікемії, глюкозурії та кетонурії. Обов’язковим є також визначення біохімічних показників крові: концентрації основних електролітів (K+, Na+, Cl- ), сечовини, а також рН крові, РО2, РСО2, загального аналізу крові, гематокріту. В подальшому рівень глюкози крові визначають щогодини, а рН, гази крові та показники електролітів — через 2 години після початку інфузійної терапії, а потім кожні 4 години. При необхідності ці визначення можна проводити і частіше. Спостереження за динамікою показників електролітів важливе не лише для проведення адекватної корекції, але й для того, щоб своєчасно виявити загрозу розвитку лактацидозу. На це може вказувати зростання різниці між концентрацією суми катіонів натрію і калію та сумою концентрацій аніонів хлориду та бікарбонату, так званий дефіцит аніонів, який визначається за формулою:

 

(Na + + K+) – (Cl - + HCO3- ).

 

У нормі цей показник не перевищує 10–15 ммоль/л. При розвитку ацидозу він перевищує 15 ммоль/л (при діабетичній комі може дорівнювати 25–35 ммоль/л). Слід пам’ятати, що дефіцит аніонів не є специфічним показником загрози лактацидозу, який виникає на фоні діабету. Його зміни виявляють при багатьох станах, зокрема тих, що супроводжуються безпосередніми втратами аніону HCO3–, таких як діарея, нирковий канальцевий ацидоз, при накладанні панкреатичної фістули або при введенні хлоридвмісних кислот. Дефіцит аніонів збільшується:

— при алкогольній інтоксикації;

— голодуванні (до помірних величин);

— лактацидозі;

— хронічній нирковій недостатності;

— отруєнні метанолом (останній перетворюється на формолову кислоту), етиленгліколем (перетворюється на оксалову кислоту), саліцилатами.

Основним у лікуванні діабетичної тоацидотичної коми є відновлення балансу рідини, нормалізація глікемії та поповнення втрат електролітів. Проведення регідратації не тільки відновлює водний баланс, але також, враховуючи фактор розведення, сприяє зниженню глікемії. Із розчинів, найбільш широко вживаних у клінічній практиці для проведення регідратації, здебільшого використовують ізотонічний розчин хлориду натрію. Можна також застосовувати й інші сольові розчини, такі як розчин Рінгера чи Рінгер-лактат (останній не можна використовувати при лактацидозі). Призначаючи сольові розчини, слід пам’ятати, що кетоацидотична кома досить часто супроводжується проявами гіперосмолярного синдрому. Орієнтовною ознакою виникнення гіперосмолярного синдрому може бути гіпернатріємія, коли рівень натрію крові перевищує 155 ммоль/л. Більш точно розрахувати осмолярність плазми крові можна за формулою:

 

Осмолярність плазми (мОсм/кг) = 2 х (K+ + Na+) + + концентрація глюкози + сечовина + (білок х 0,245) : 8,

 

де концентрація K+, Na+, глюкози, сечовини подана
в ммоль/л; концентрація білка — в г/л.

У зв’язку з тим, що внесок білка в загальний показник осмолярності плазми незначний, його можна не враховувати.

Оскільки всі сольові розчини мають певну осмолярність, це також слід враховувати при проведенні ре­гідратації. Фізіологічний показник осмолярності плазми перебуває в межах 285–295 мОсм/кг, у той час як осмолярність ізотонічного розчину хлориду натрію становить 308 мОсм/кг, розчину Рінгера — 309 мОсм/кг, Рінгер-лактату — 274 мОсм/кг. Відповідно гіпотонічні розчини мають осмолярність удвічі меншу.

За наявності ознак гіперосмолярності (концентрація Na+ в плазмі перевищує 155 ммоль/л) регідратацію можна розпочинати введенням гіпотонічного (0,45%) розчину хлориду натрію в кількості не більше 1 л, який вводять упродовж 8 годин, паралельно доповнюючи необ­хідну кількість рідини ізотонічним розчином.

Зазвичай регідратацію проводять ізотонічним розчином хлориду натрію, швидкість введення якого залежить від функціонального стану серцево-судинної системи хворого. У пацієнтів молодого віку без ознак порушення функції серцево-судинної системи в перші 2 години швидкість інфузії може досятати 1 л за годину. Іноді при різко вираженій дегідратації протягом першої години можна ввести до 1,5 л розчину. Упродовж наступних двох годин (третьої та четвертої) вводять ще 1 л розчину. Починаючи з п’ятої години від початку інфузії і впродовж наступних 8 годин можна ввести ще 2 л ізотонічного розчину хлориду натрію. У пацієнтів похилого віку та осіб із патологією серцево-судинної системи подібний темп ре­гідратації неприпустимий, оскільки може призвести до розвитку систолічного перевантаження серця. У подібних випадках регідратацію краще здійснювати під контролем центрального венозного тиску (ЦВТ), фізіологічний рівень якого перебуває в межах 2–6 мм вод.ст. (5–12 мм рт.ст.).

У дітей упродовж перших 2 годин регідратацію рекомендують проводити з розрахунку 500 мл/м2 поверхні тіла, а загальну добову кількість рідини, яку необхідно повернути, визначають із розрахунку 3500–4000 мл/м2. До цього слід додати ще 10 % від розрахованого дефіциту рідини та фізіологічні втрати. Дітям протягом перших 2 годин рекомендують ввести 20 % від необхідного (розрахованого) об’єму рідини. Упродовж наступних 4 годин вводять ще 20 %, решту 60 % вводять протягом 20 годин. При цьому обов’язково враховують фізіологічні втрати (із сечею, калом, унаслідок блювоти, аспірації шлункового вмісту), які також поповнюють. При розвитку гіповолемічного шоку для відновлення об’єму циркулюючої крові (ОЦК) рекомендують швидко протягом
1–30 хвилин ввести ізотонічний розчин хлориду натрію із розрахунку 10 мл/кг маси тіла, після чого продовжити інфузію у звичайному режимі (див. вище). Якщо це не допомогло і в наступні 2 години систолічний аретріальний тиск залишається низьким (менше 100 мм рт.ст.), то необхідно ввести плазму, розчин альбуміну чи інші колоїдні розчини із розрахунку 10 мл/кг маси тіла, після чого продовжити введення сольового розчину. Якщо проведене лікування не стабілізує системний тиск, то необхідно призначити кортикостероїди (гідрокортизон). Спроби нормалізувати системний тиск крові за допомогою пресорних амінів у подібних умовах неефективні, оскільки при розвитку ацидозу будь-якого генезу реакція судин на пресорні аміни втрачається.

Проводячи регідратацію, слід пам’ятати, що зниження осмолярності плазми із швидкістю, яка перевищує
3 мОсм/кг за годину, може викликати загрозу розвитку набряку мозку.

Якщо через 4 години після початку лікування у хворого немає самостійного сечовиділення, то необхідно поставити сечовий катетер, а якщо виникла олігурія — внутрішньовенно струминно ввести фуросемід у початковій дозі 40 мг.

За сучасними уявленнями, інсулінотерапія у хворих з кетоацидотичною комою здійснюється в режимі малих доз, оскільки, як засвідчили численні клінічні спостереження, для пригнічення кетогенезу цілком достатні невеликі дози інсуліну — 6–8 ОД/годину. Використання великих доз часто загрожує розвитком гіпоглікемії і набряком мозку. При розвитку коматозного стану найдо­цільніший шлях введення інсуліну — внутрішньовенний, оскільки підшкірне його введення малоефективне через наявну гіповолемію і значне порушення мікроциркуляції в підшкірній клітковині, внаслідок чого всмоктування інсуліну різко знижується. Окрім внутрішньовенного шляху введення інсуліну також можна здійснювати внутрішньом’язово. При в/в введенні інсуліну його початкова доза у дорослих становить 6–8 ОД/год з подальшою корекцією відповідно до показників глікемії. У дітей інсулін вводиться з розрахунку 0,1 ОД/кг маси тіла за годину. При введенні інсуліну разом із сольовими розчинами необхідно пам’ятати, що частина його може осідати на стінках інфузійної системи і особливо на фільтрі (за деяким даними до 25 % загальної дози), у зв’язку з чим іноді буває важко розрахувати введену дозу. Тому найкраще при проведенні інсулінотерапії користуватись автоматичними дозуючими пристроями. В такому випадку готують розчин інсуліну з розрахунку 1 ОД в 1 мл ізотонічного розчину хлориду натрію і вводять зі швидкістю 6–8 мл/годину. При введенні інсуліну разом із сольовими розчинами чи глюкозою з використанням звичайних інфузійних систем рекомендують злити перші 50 мл готового розчину. Вважають, що при цьому відбувається достатнє насичення місць зв’язування інсуліну на стінках інфузійної системи, що попереджує його подальшу сорбцію і надалі дозволяє більш точно враховувати кількість введеного препарату. Для уникнення сорбції інсуліну на стінках інфузійної системи рекомендують у сольовий розчин додати 5–10 мл сироваточного альбуміну або крові хворого. З іншого боку, можлива втрата деякої кількості інсуліну внаслідок його сорбції не являє собою великої проблеми, оскільки в усіх випадках основним показником, на який завжди повинен орієнтуватись лікар, буде не доза введеного інсуліну, а показники глікемії.

При внутрішньом’язовому введенні початкова доза інсуліну у дорослих становить 20 ОД, а потім щогодинно вводять 6–10 ОД під контролем показників глікемії. У дітей при в/м введенні початкова доза інсуліну становить 0,25 ОД/кг маси тіла, а в подальшому інсулін вводять щогодини з розрахунку 0,1 ОД/кг.

Якщо через 2 години після початку лікування рівень глікемії не знижується, то дозу інсуліну необхідно подвоїти, а якщо і в наступні 2 години показники глікемії залишаються без змін, то дозу знову збільшують удвічі. Все це проводиться під постійним контролем глікемії, яка визначається щогодини до моменту зниження концентрації глюкози крові до 13 ммоль/л і стабілізації показників. У подальшому глікемію можна контролювати кожні 2 години, а при необхідності — частіше. Щодо необхідності контролю глюкозурії, то її достатньо ви­значати через кожні 4 години.

У більшості випадків при відновленні балансу рідини і покращенні мікроциркуляції темп зниження глікемії прискорюється, тому при досягненні рівня глюкози 13 ммоль/л рекомендують розпочати в/в введення 5% розчину глюкози. Корекцію дози інсуліну при цьому проводять відповідно до показників глікемії. На сьогодні в клінічній практиці для визначення рівня глюкози крові широко використовують експрес-методи. Це допустимо, але при веденні хворих у коматозному стані рекомендується періодично кожні 4 години перевіряти ці показники лабораторним методом, оскільки при високих показниках глікемії контроль за допомогою тест-смужок не завжди дає вірогідну інформацію. При проведенні інсулінотерапії слід пам’ятати, що надто швидкий темп зниження глікемії (більше ніж 5 ммоль/годину) може створити загрозу розвитку набряку мозку. Якщо рівень глікемії знижується зі швидкістю більшою від зазначеної, то рекомендується замінити сольовий розчин на суміш розчину 5% глюкози і 0,45% розчину хлориду натрію в рівних пропорціях.

Як уже зазначалося, при декомпенсації захворювання організм хворого втрачає не тільки воду, але й велику кількість електролітів, у зв’язку з чим виникає значний їх дефіцит. Найбільш значні електролітні порушення виникають у зв’язку із втратою великої кількості калію, дефіцит якого може досягати 350–1000 ммоль. Велика втрата калію обумовлена не тільки поліурією, але й тим, що на фоні гіповолемії активується ренін-ангіотензин-альдостеронова система з компенсаторним збільшенням секреції альдостерону, що ще більше посилює втрати калію. Корекція електролітних порушень, зокрема відновлення балансу калію, проводиться залежно від початкових показників. Як уже зазначалося, на початку лікування концентрація калію може бути в межах норми (5,5 ммоль/л) або вище (за рахунок виходу калію із клітин). Відомо, що при інсуліновій недостатності транспорт калію в клітини порушений, тому додаткове введення його до початку інсулінотерапії може призвести до передозування і розвитку гіперкаліємії. З початком регідратації і інсулінотерапії відновлюється транспорт калію в клітини, внаслідок чого його рівень в крові швидко знижується. При збереженій функції нирок на фоні низьких або нормальних показників концентрації калію крові його введення можна розпочати вже з другої години інфузійної терапії. При цьому до кожного літра сольового розчину додають 10% розчин хлориду калію, кількість якого буде залежати від початкових показників. Так, при початковому рівні калію плазми менше
3,5 ммоль/л до кожного літра сольового розчину рекомендують додавати 40 ммоль калію, що еквівалентне
15,0 мл 10% розчину хлориду калію. При рівні калію 3,5–5,5 ммоль/л вводять 20 ммоль калію, якщо ж його початковий рівень перевищує 5,5 ммоль/л — калій не вводять, а корекцію проводять лише під контролем лабораторних показників. Необхідно пам’ятати, що загальна кількість введеного калію не повинна перевищувати
160 ммоль/добу. Рівень калію в крові необхідно контролювати кожні 2–4 години. При відсутності можливості лабораторного контролю інфузію калію проводять під контролем ЕКГ. Корекцію інших електролітних порушень проводять за необхідністю.

Для відновлення дефіциту магнію рекомендують в/в ввести протягом 3 годин 6,0–8,0 мл 10% розчину сульфату магнію. Це необхідно робити під контролем показників артеріального тиску. В подальшому залежно від показань препарат можна вводити в/м в кількості по
6,0 мл/добу.

За наявності гіпохлоремії корекція проводиться 10% розчином хлориду натрію, який вводять в/в в кількості 10,0–20,0 мл.

Щодо корекції фосфору, то певних рекомендацій немає. Дефіцит фосфору може виникнути в період регідратації, коли на фоні інсулінотерапії фосфор активно переміщується в клітини і його недостатність стає явною. Якщо це необхідно, корекцію проводять розчином калію чи натрію фосфату, здійснюючи це паралельно з введенням калію. Слід зазначити, що в/в введення препаратів фосфору показане лише при дуже тяжких проявах гіпофосфатемії, оскільки може призвести до ускладнень у вигляді тетанії (за рахунок зниження рівня кальцію в крові), виникнення метастатичних кальцифікатів у м’які тканини, різкого зниження артеріального тиску, тому в більшості випадків препарати фосфору призначають перорально.

Якщо на фоні лікування рівень кетонових тіл в крові та сечі знижується, а рН крові залижається на низькому рівні, це може свідчити про загрозу виникнення лактацидозу. У таких випадках рекомендують ввести розчин гідрокарбонату натрію, хоча доцільність його призначення багатьма клініцистами не визнається. Проведений аналіз показує, що показники виживання пацієнтів, яким при розвитку кетоацидотичної коми вводили гідрокарбонат натрію, не відрізняються істотно від показників тих пацієнтів, яким він не призначався. А в деяких випадках результати були навіть гірші. Тому гідрокарбонат натрію рекомендують вводити лише у випадку, коли рН крові менше 7,0, або ж у випадках виникнення серцевої аритмії чи при надто довгому періоді коматозного стану, коли за допомогою інфузійної терапії не вдається нормалізувати артеріальний тиск. У таких випадках рекомендують ввести в/в до 100 ммоль гідрокарбонату натрію, що відповідає 100,0 мл 8,4% розчину. Цю кількість рекомендують ввести протягом 1 години з обов’язковим додатковим введенням 20 ммоль хлориду калію. Обов’язково через 15–30 хвилин після інфузії необхідно проконтролювати рН крові. Якщо рН крові залишається на рівні менше 7,0, то інфузію можна повторити, знову ж таки після кожного введення контролюючи рівень рН і рСО2. Введення гідрокарбонату натрію продовжують до моменту, коли рівень рН крові досягне 7,0. Звичайно рекомендують проводити 25% або 50% відновлення дефіциту бікарбонату з урахуванням його розподілу в об’ємі, що визначається за формулою:

 

0,6 х m,

 

де m — маса тіла.

Тому точний розрахунок необхідної кількості гідрокарбонату натрію проводять відповідно за формулами:

 

8,4% р-н NaHCO3 (мл) = 0,3 х (–ВЕ) х m
(для 50% відновлення);

8,4% р-н NaHCO3 (мл) = 0,15 х (–ВЕ) х m
(для 25% відновлення),

 

де (–ВЕ) — дефіцит буферних основ;

      m — маса тіла;

8,4% розчин відповідає молярній концентрації NaHCO3 .

Як альтернативу гідрокарбонату натрію можна використовувати трисамін (комерційні назви препарату — трисамінол, триоламін, пеганорм, трис-буфер). Вважають, що ця сполука має певні переваги перед гідрокарбонатом натрію, оскільки трисамін має більшу буферну ємність і на відміну від останнього не дисоціює до СО2, який у великій кількості може проникати через гематоенцефалічний бар’єр з утворенням вугільної кислоти, внаслідок чого знижується рН ліквору.

Слід пам’ятати, що введення гідрокабонату натрію чи трисаміну може поглибити наявну гіпокаліємію і створити загрозу розвитку алкалозу, а при підвищеній осмолярності плазми необхідно враховувати, що з розчином соди в організм вводиться велика кількість натрію. Введення трисаміну протипоказане при порушенні функції печінки та нирок, оскільки в цих випадках виникає за­гроза передозування препарату. Максимальна добова доза трисаміну не повинна перевищувати 1,5 г/кг маси тіла, а повторне його введення допустиме лише через 48–72 години. Препарат випускають у вигляді стерильного 3,66% розчину, що відповідає його молярній концентрації. Необхідну кількість трисаміну можна розрахувати за формулою:

 

3,66% р-н (мл) = (–ВЕ) х m,

 

де  (–ВЕ) — дефіцит буферних основ,

      m — маса тіла.

Проводячи корекцію рН крові, слід враховувати, що підвищення рН на 0,10 призводить до додаткових втрат калію, в середньму 0,6 ммоль. Тому при швидкому підвищенні рН необхідно вводити додаткову кількість калію, запобігаючи разом з тим можливості розвитку гіперкаліємії.

Помилки, що можуть виникнути при лікуванні кетоацидотичної коми:

1. Недостатній темп регідратації може бути причиною развитку гіповолемічного шоку. Найчастіше подібне ускладнення виникає на початку лікування, у фазі рекомпенсації, коли вода та електроліти, переважно калій, розпочинають активно транспортуватись у клітини, а також у результаті развитку поліурії після наявної оліго- чи анурії.

2. Неефективне поповнення дефіциту калію, що може бути причиною порушення серцевої діяльності. Це ускладнення також частіше виникає з початком інсулінотерапії, коли калій повертається в клітини, у зв’язку з чим і виникає його дефіцит.

3. Надто швидкий темп зниження глікемії (більше ніж 5 ммоль/годину) або введення великої кількості гіпото­нічного розчину, внаслідок чого надто швидко знижується осмолярність плазми (більше ніж на 3,0 мосмоль/кг за годину), що може призвести до виникнення загрози набряку мозку.

4. Неадекватний режим інсулінотерапії може бути причиною виникнення гіпоглікемії. Це ускладнення можливе у випадках, коли при зниженні концентрації глюкози крові нижче 13 ммоль/л своєчасно не розпочати введення розчину глюкози. У подібній ситуації звичайно використовують стандартну інсулін-глюкозо-калієву суміш, що складається з 500,0 мл 10% розчину глюкози, в який додають 16 МО інсуліну короткої дії та 10 ммоль хлориду калію.

Одним із грізних ускладнень, що виникає при лікуванні кетоацидотичної коми, є набряк мозку. Як уже згадувалося, дане ускладнення виникає при неадекватній регідратації (надто великий об’єм введеної рідини) чи дуже швидкому темпі зниження глікемії (більше 5 ммоль/годину). Найчастіше набряк мозку розвивається через 4–12 годин після початку лікування. Клінічно проявляється тим, що після періоду покращення загального стану і відносної стабілізації клінічних показників у хворого зненацька виникає сильний головний біль, головокружіння, нудота, блювота, розлади зору, збудження, що швидко змінюється сонливістю, порушується дихання, виникає неврологіч­на симптоматика. При обстеженні виявляється підвищення артеріального тиску на фоні брадикардії, напруженість очних яблук, звужені зіниці, підвищення температури тіла. При офтальмоскопії виявляють ознаки набряку диска зорових нервів. Діагноз підтверджується за допомогою ехоенцефалографії, комп’ютерної томографії чи ЯМР.

Лікування, що проводять при виникненні загрози набряку головного мозку, полягає в негайному зменшенні на 2/3 об’єму інфузійної терапії, введенні осмотичних діуретиків та дексаметазону. Із осмотичних діуретиків найчастіше використовують манітол в дозі 0,5 г/кг маси тіла (2,5 мл/кг 20% розчину) в перші 5–10 хвилин після погіршення стану хворого. Повторні інфузії манітолу рекомендують проводити кожні 6 годин до стабілізації стану хворого. Окрім осмотичних діуретиків можна використовувати й інші сечогінні препарати. Дексаметазон вводять в дозі 2–4 мг в/в чи в/м кожні 6 годин.

На всіх етапах надання допомоги проводять оксигенотерапію, для чого через носові катетери подають кисень із швидкістю 6–8 л/хвилину. При розладах дихання проводять інтубацію і штучну вентиляцію легень.

При необхідності проводять відповідну симптоматичну терапію: серцеві глікозиди, сечогінні, антибіотики тощо. Для попередження розвитку судинного тромбозу призначають гепарин по 5000 ОД кожні 5–6 годин під контролем часу згортання крові та толерантності плазми до гепарину. Загроза тромботичних ускладнень найчастіше виникає при розвитку гіперосмолярного синдрому, що потребує своєчасної діагностики та лікування.

При своєчасно розпочатому лікуванні рівень кетонових тіл нормалізується вже впродовж 12–24 годин, у той час як водно-електролітні порушення нормалізуються протягом більш тривалого періоду — через 2 доби і більше.