Международный эндокринологический журнал 3(9) 2007

Предисловие

Практически одновременно с клиническими рекомендациями Американской тиреоидологической ассоциации (АТА) вышли рекомендации Американской ассоциации клинических эндокринологов (AACE) по диа­гностике и лечению узлового зоба:

American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules // AACE/AME Task Force on Thyroid Nodules. — Endocr. Pract. — 2006. — Vol. 12. — P. 63-102.

Рекомендации этой достаточно авторитетной организации всегда являются предметом внимания эндо­кринологов многих стран и будут цитироваться и разбираться на протяжении многих лет. Прошлые рекомендации на аналогичную тему были выпущены AACE практически 10 лет назад и давно требовали обновления, которое было сделано на самом высоком уровне. Это скорее не обновление, а разработка совершенно новых рекомендаций, построенных на других принципах. Во-первых, если прошлые рекомендации умещались на нескольких листах, новый вариант можно смело назвать полноценным руководством по диагностике и лечению узлового зоба, поскольку они подробно описывают все аспекты проблемы и дают достаточно скрупулезные директивы, начиная с того, какими иглами делать ТАБ, и заканчивая протоколом УЗИ и вариантами цитологических заключений. В соответствии с последними установками обозначены уровни доказательности отдельных положений, выносимых как клинические рекомендации. Налицо выраженная динамика отношения AACE к ряду аспектов диагностики узлового зоба. Так, из новых рекомендаций исчезло характерное для американцев весьма прохладное отношение к УЗИ. Новые рекомендации начинают придавать большее, чем обычно, внимание ультразвуковым признакам злокачественных образований. В рекомендациях AACE значительно подробнее, чем в рекомендациях ATA, обсуждаются проблемы собственно узлового зоба, тогда как в последних значительно более сосредоточено внимание на раке щитовидной железы.

Введение

Узловые образования щитовидной железы (ЩЖ) встречаются достаточно часто и в большинстве случаев являются доброкачественными. Согласно существующим данным, распространенность пальпируемых узловых образований в Северной Америке составляет от 3 до 7 %, а по данным УЗИ и аутопсий этот показатель превышает 50 %. Внедрение высокочувствительного метода определения ТТГ и тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ), а также высокая разрешающая способность ультразвуковых аппаратов существенно улучшили диагностику и возможности наблюдения пациентов. Подготовка представленных рекомендаций осуществлялась по специально разработанному протоколу. Если кратко суммировать сделанные выводы, можно заключить, что у подавляющего большинства пациентов узлы ЩЖ клинически ничем себя не проявляют; в отдельных случаях встречаются такие жалобы, как дисфагия, дисфония, чувство давления в области шеи, боль, симптомы тиреотоксикоза или гипотиреоза. Отсутствие каких-либо симптомов не исключает возможности наличия опухоли ЩЖ, в связи с чем нужно иметь в виду факторы, увеличивающие вероятность злокачественности узлов. УЗИ ЩЖ не рекомендуется использовать в качестве скринингового исследования у лиц, не предъявляющих характерных жалоб, и при отсутствии изменений ЩЖ по данным пальпации. УЗИ показано всем пациентам с пальпируемыми узловыми образованиями ЩЖ. ТАБ под контролем УЗИ (УЗИ-ТАБ) показана при выявлении узловых образований диаметром ³ 10 мм. Узлы меньшего размера требуют проведения УЗИ-ТАБ только в том случае, если помимо этого есть явные клинические и/или ультразвуковые признаки их злокачественности. ТАБ является хорошо отработанной и без­опасной манипуляцией; цитологическое исследование должно проводиться опытным патологом. При отсутствии данных за опухоль ЩЖ по результатам ТАБ пациенту показано динамическое наблюдение; при злокачественных или подозрительных на предмет злокачественности узлах показано оперативное лечение. При помощи сцинтиграфии ЩЖ могут быть получены важные результаты у пациентов с низким уровнем ТТГ. Определение уровня последнего является наилучшим методом первичной оценки функции ЩЖ. При обнаружении сниженного уровня ТТГ исследование целесообразно дополнить определением уровня fT4, а при повышенном уровне ТТГ — еще и определением уровня АТ-ТПО. Чрескожные инъекции этанола могут быть использованы при кистозных узловых образованиях. При зобе значительного размера с симптомами компрессии может использоваться хирургическое лечение или терапия радиоактивным 131I. Скрининговое рутинное определение уровня кальцитонина не рекомендуется. Дополнительно даны рекомендации по диагностике и лечению узлового зоба во время беременности.

В соответствии с протоколом все составленные рекомендации были распределены по уровню доказательности (табл. 1).

 

Резюме рекомендаций по диагностике узлового зоба

Анамнез и физикальное обследование

Большинство узловых образований являются бессимптомными, при этом отсутствие симптомов не исключает их злокачественности (уровень С).

ТАБ показана при всех пальпируемых узловых образованиях; риск наличия рака одинаков при солитарном узловом образовании и многоузловом зобе (уровень В).

Необходимо выяснение следующих данных анамнеза (уровень С):

— заболевания ЩЖ у родственников;

— заболевания шеи и их лечение в анамнезе;

— увеличение размеров шеи;

— охриплость, дисфония, дисфагия или одышка;

— расположение, плотность и размер узлового образования;

— болезненность или боль в области шеи;

— шейная лимфаденопатия;

— симптомы гипертиреоза или гипотиреоза.

Факторы, повышающие вероятность наличия рака (уровень С):

— облучение головы и шеи в анамнезе;

— медуллярный рак или множественная эндокринная неоплазия 2-го типа (МЭН-2) у родственников;

— возраст моложе 20 или старше 70 лет;

— мужской пол;

— рост узлового образования;

— плотная или твердая консистенция;

— шейная лимфаденопатия;

— несмещаемое узловое образование;

— постоянная охриплость, дисфония, дисфагия или одышка.

УЗИ и другие методы диагностики

УЗИ не рекомендуется (уровень С) как скрининговый тест в общей популяции, а также у пациентов, у которых при пальпации не выявляется патология при низком риске наличия рака щитовидной железы.

УЗИ рекомендуется (уровень С) проводить пациентам с высоким риском рака (рак ЩЖ и МЭН-2 у ближайших родственников; внешнее облучение шеи); всем пациентам с пальпируемыми узловыми образованиями или многоузловым зобом; при аденопатии предположительно опухолевой природы.

При УЗИ оцениваются (уровень С) расположение, форма, размер, контуры, структура, эхогенность и, если возможно, васкуляризация узлового образования. Кроме того, определяется риск злокачественного узлового образования по характерным ультразвуковым признакам.

ТАБ узловых образований 10 мм и менее не показана, если результаты УЗИ не подозрительны и нет высокого риска рака по данным анамнеза (уровень С).

ТАБ под контролем УЗИ проводится при наличии узлового образования любого размера у пациентов с облучением шеи в анамнезе или при медуллярном раке ЩЖ у родственников (уровень С).

ТАБ под контролем УЗИ должна быть выполнена при наличии любого гипоэхогенного узлового образования размером более 10 мм с неровными контурами, хаотичным интранодулярным кровотоком, неправильной формы или при наличии кальцинатов (уровень В).

Если при УЗИ получены данные, позволяющие заподозрить экстракапсулярный рост или метастатический процесс в шейных лимфоузлах, цитологическое исследование показано независимо от размеров узлового образования (уровень В).

Если ТАБ планируется проводить пациенту с аутоиммунным тиреоидитом, при помощи УЗИ необходимо исключить наличие гипоэхогенных участков вследствие лимфоцитарной инфильтрации с неровными краями, имитирующих узловые образования (уровень С).

При разнородных по структуре кистозных узловых образованиях при проведении УЗИ-ТАБ необходимо получить клеточный материал из солидного компонента узла до дренирования кистозной жидкости (уровень С)

У пациентов со случайно выявленными узловыми образованиями ЩЖ целесообразно выполнить УЗИ через 6–12 месяцев и периодически в дальнейшем (уровень D).

МРТ и КТ не относятся к рутинным методам обследования пациентов с узловыми образованиями ЩЖ (уровень С).

Тонкоигольная аспирационная биопсия

ТАБ щитовидной железы является хорошо изученной и безопасной процедурой, и при этом необходимой интегральной частью обследования пациентов с узловым зобом.

Тактика в отношении пациента с узловым зобом преимущественно определяется результатами УЗИ и ТАБ.

Цитологическое исследование материала, полученного при ТАБ, должно осуществляться специально ­обученным цитологом.

Недостатки ТАБ:

— ложноотрицательные результаты обычно связаны с получением при ТАБ недостаточного количества материала;

— ложноположительные результаты обычно связаны с получением «подозрительных» данных;

— «серая зона» цитологических заключений — фолликулярные неоплазии (фолликулярные аденомы), неоплазии из клеток Гюртле и полученные цитологические данные, подозревающие, но не диагностирующие папиллярную карциному.

Стандартизация терминологии (использование стандартных заключений по цитологическому исследованию) облегчает принятие решения в отношении конкретного пациента. Цитологические диагнозы должны быть разделены на 4 категории: неадекватный материал, доброкачественное образование, подозрительный результат и злокачественные опухоли.

1. Неадекватный, неудовлетворительный или неинформативный результат: цитологический материал с несколькими фолликулярными клетками или вообще без них.

2. Доброкачественный или негативный результат: группа включает коллоидный зоб, тиреоидит Хашимото, кисты, тиреоидиты.

3. Подозрительный, неопределенный или «промежуточный» результат: цитологическое исследование позволяет предположить злокачественное поражение, но при этом его четкие диагностические критерии отсутствуют; сюда относятся фолликулярная неоплазия (фолликулярная аденома), опухоли из клеток Гюртле или атипичные папиллярные опухоли.

4. Злокачественный или позитивный результат: папиллярный рак и метастазы рака в ЩЖ1 .

Сцинтиграфия щитовидной железы

Сцинтиграфия ЩЖ показана при узловом или многоузловом зобе, если уровень ТТГ ниже нормы или с целью топической диагностики эктопированной ткани ЩЖ или загрудинного зоба (уровень В).

В йододефицитных регионах сцинтиграфия ЩЖ при узловом и многоузловом зобе показана, даже если уровень ТТГ находится в области нижней границы нормы (уровень С).

Для сцинтиграфии ЩЖ используется 123I или 99mTcO4– (уровень В).

Лабораторное исследование

Исследованием первого порядка является определение уровня ТТГ методом третьего поколения (уровень В).

Если уровень ТТГ низкий (< 0,5 мЕд./л), определяют уровни fТ4 и fТ3; если уровень ТТГ высокий (> 5,0 мЕд./л), определяют уровни fТ4 и АТ-ТПО (уровень С).

Рутинное определение уровня тиреоглобулина для диагностики узлового зоба не рекомендуется (уровень С).

Определение уровня кальцитонина показано, если по результатам ТАБ или у родственников предполагается медуллярный рак щитовидной железы (уровень В).

Резюме рекомендаций по наблюдению пациентов и лечению узлового зоба

Тактика в отношении конкретного пациента с узловым зобом определяется результатами УЗИ и ТАБ ЩЖ (уровень В).

Злокачественное образование,
или позитивный результат ТАБ ЩЖ

При получении данных ТАБ за злокачественную опухоль показано оперативное лечение (уровень В).

Необходимо обсудить результаты цитологического исследования и УЗИ с пациентом и членами его семьи; обсудить варианты лечения; ответить на все вопросы; рекомендовать хирургическое лечение и обсудить возможные осложнения; отправить пациента на консультацию хирурга, предпочтительно специализирующегося на эндокринной хирургии (уровень D).

Большинству пациентов, особенно если дифференцированный рак превышает в диаметре 1 см, а также независимо от размера при отягощенной наследственности, клинических или ультразвуковых признаках мультифокального поражения и капсулярной инвазии показана тотальная тиреоидэктомия. Во время операции должны быть удалены претрахеальная и паратрахеальная клетчатка с лимфатическими узлами
6?го уровня, особенно если хирург имеет квалификацию и опыт оперативных вмешательств на ЩЖ (уровень С).

Доброкачественные (негативные) узловые образования по данным ТАБ

Супрессивная терапия L-Т4 может назначаться в следующих случаях (уровень С):

— пациенты проживают в регионе йодного дефицита;

— молодые пациенты с небольшими узловыми образованиями;

— узловой зоб без признаков функциональной автономии.

Назначения терапии L-Т4 необходимо избегать в большинстве случаев, особенно в следующих (уровень С):

— имеются крупные узловые образования, особенно при наличии симптомов функциональной автономии;

— наблюдаются клинически подозрительные узловые образования или узловые образования с неадекватным цитологическим материалом;

— женщины в постменопаузе и мужчины старше 60 лет;

— пациенты с остеопорозом или системными заболеваниями;

— пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Следует иметь в виду следующие моменты:

— терапия L-Т4 вызывает клинически значимое уменьшение размеров узлового образования у очень небольшого числа пациентов (уровень В);

— длительное подавление ТТГ может сопровождаться потерей костной массы и развитием аритмий у пожилых пациентов и женщин в постменопаузе (уровень В);

— при терапии L-Т4 необходимо избегать полного подавления уровня ТТГ (ТТГ < 0,1 мЕд./л) (уровень С);

— после отмены L-T4 часто наблюдается увеличение узлового образования (уровень С);

— если размер узлового образования уменьшился, терапию L-Т4 желательно еще длительно продолжать (уровень D);

— если узловое образование увеличивается на фоне терапии L-Т4, рекомендуется повторная ТАБ (уровень D).

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению у пациентов с узловым зобом следующие:

— локальный компрессионный синдром;

— тиреотоксикоз при узловом и многоузловом зобе очень большого размера;

— значительное увеличение размера узлового образования;

— подозрительные или злокачественные результаты ТАБ.

Лобэктомия ЩЖ может быть тотальной или субтотальной, с удалением перешейка и без него2 . Если пациенту в дальнейшем потребуется тотальная тиреоидэктомия, технически ее легче выполнить, если перешеек был удален.

При солитарном доброкачественном узловом образовании достаточно проведения лобэктомии с удалением перешейка3 ; при двустороннем поражении показана предельно субтотальная резекция (тиреоидэктомия).

Хирургическое вмешательство обычно проводится под общей анестезией, хотя некоторые хирурги в ряде случаев оперируют с использованием местной анестезии.

ЩЖ с загрудинным расположением практически всегда может быть удалена через шейный доступ. Срединная стернотомия для выполнения тиреоидэктомии нужна крайне редко.

У хирургов, специализирующихся на лечении заболеваний ЩЖ, операционные осложнения тиреоидэктомии редки.

Чрескожные инъекции этанола

Чрескожные инъекции этанола могут проводиться:

— только персоналом, владеющим УЗИ-ТАБ (уровень D);

— при кистозных узлах ЩЖ. Чрескожные инъекции этанола достаточно эффективны при кистозных узлах ЩЖ и сложных узловых образованиях с большим жидкостным компонентом (уровень В). Поскольку единственной альтернативой чрескожной инъекции этанола при многократно рецидивирующих крупных кистах является хирургическая резекция, чрескожная инъекция этанола является нехирургическим методом лечения первого выбора при рецидивировании кист ЩЖ, если результаты УЗИ-ТАБ исключают злокачественный процесс.

Чрескожная инъекция этанола не показана:

— при солидных, «холодных» узловых образованиях, в том числе и в случаях, если оперативное лечение противопоказано (уровень D);

— при больших или токсических автономно функционирующих узловых образованиях (объем > 5 мл) вероятность излечения очень низка, а рецидива очень велика (уровень В);

— при многоузловом токсическом зобе (уровень В).

Чрескожная инъекция этанола может быть выполнена в некоторых случаях при маленьких автономно функционирующих узловых образованиях (объем < 5 мл) с жидкостным компонентом и еще не полностью подавленной паренхимой ЩЖ4 , если пациенты крайне обеспокоены возможным развитием гипотиреоза в результате использования других методов лечения (уровень С).

Перед выполнением чрескожной инъекции этанола необходимо:

— если предполагается выполнение чрескожной инъекции этанола, необходимо исключить опухоль ЩЖ при помощи УЗИ-ТАБ. Должны быть выполнены многократные цитологические исследования пристеночного тканевого компонента кистозных узловых образований (уровень С);

— при УЗИ оцениваются положение, форма, размер, края и васкуляризация узлового образования (уровень С).

При выполнении чрескожной инъекции этанола необходимы (уровень D):

— постоянная оценка положения кончика иглы в узловом образовании, а также процесс распространения этанола в его пределах;

— немедленное прекращение процедуры, если пациент жалуется на сильную боль, начинает кашлять или меняется его голос.

Радиоактивный йод

Терапия 131I при необходимости может быть назначена при зобе небольшого размера (объем < 100 мл)5 , при отсутствии данных за опухоль ЩЖ, особенно у пациентов, перенесших операции на ЩЖ в прошлом, а также при невозможности хирургического вмешательства (уровень В).

Терапия 131I не является методом первого выбора при наличии симптомов компрессии у пациентов с крупными узловыми образованиями, при которых требуется назначение больших доз 131I и может быть резистентность к лечению, а также в случае максимально быстрой ликвидации тиреотоксикоза (уровень С).

Терапия 131I эффективна и безопасна. Крупные эпидемиологические исследования показали, что после ее использования отсутствует увеличение риска развития рака ЩЖ и лейкемии (уровень В).

Терапию 131I следует с осторожностью назначать пожилым пациентам с заболеваниями сердца (уровень С).

Терапия 131I противопоказана при беременности и во время грудного вскармливания. Всегда необходимо проводить тест на беременность перед назначением терапии 131I у женщин детородного возраста (уровень А).

Перед назначением терапии 131I исключают использование йодосодержащих контрастных или лекарственных препаратов; тиреостатики отменяют минимум за 3 недели до лечения и при необходимости вновь назначают не ранее чем через 3–5 дней после приема 131I (уровень С).

Наблюдение за пациентами включает регулярное ­определение уровней ТТГ, fТ4 и fТ3; повторное назначение 131I при необходимости обсуждают через 3–6 месяцев, если уровень ТТГ остается сниженным менее
0,1 мЕд./л (уровень С).

Узловые образования с неопределенными (промежуточными) результатами ТАБ

Неопределенные результаты ТАБ связаны с отсутствием точных цитологических критериев для дифференциальной диагностики ряда доброкачественных и злокачественных заболеваний ЩЖ. При хирургическом вмешательстве в 20 % неопределенных результатов ТАБ выявляется злокачественный процесс.

Повторная биопсия этих узловых образований не рекомендуется, поскольку это может еще более затруднить принятие решения и, как правило, не дает дополнительной полезной информации

Поскольку биопсия ЩЖ толстой иглой не позволяет получить более информативного материла по сравнению с ТАБ и при этом тяжелее переносится (возможны боль и кровотечение), ее использование в клинической практике не рекомендуется.

Такие клинические данные, как большой размер
(> 4 см) и несмещаемость узла, а также возраст пациента, говорят в пользу злокачественного характера поражения.

В настоящее время хирургическое вмешательство рекомендуется во всех случаях неопределенного заключения ТАБ при узловых образованиях ЩЖ.

Узловые образования с неинформативными результатами ТАБ

Неудовлетворительный (неинформативный) цито­логический материал, в котором определяется лишь несколько фолликулярных клеток или они полностью отсутствуют, обычно получают при ТАБ кистозных узловых образований.

Если первоначально выполненная под контролем пальпации ТАБ кистозного образования была неинформативна, показано проведение ТАБ периферической (пристеночной) части образования под контролем УЗИ.

Повторная ТАБ под контролем УЗИ позволяет получить информативный пунктат в 50 % случаев.

Даже в случае хорошей техники проведения ТАБ примерно в 5 % случаев повторная пункция таких узловых образований ЩЖ по-прежнему оказывается неинформативной. В этих случаях показано хирургическое лечение (уровень D).

Нужно ли проводить повторные биопсии в процессе наблюдения пациентов с узловым зобом, ясно не вполне. Для врачей, которые только начинают накапливать опыт ТАБ, повторные пункции повышают уверенность в правильности ее выполнения. Мы рекомендуем повторную биопсию, если узловое образование значительно увеличивается в размере, происходит повторное накопление жидкости, при узлах больше 4–5 см, а также если не происходит уменьшения узлового образования на фоне терапии L-Т46 .

Узловые образования щитовидной железы во время беременности

Нет четких данных, свидетельствующих о том, что назначение терапии L-Т4 эффективно в плане уменьшения размеров или прекращения роста узловых образований во время беременности; в связи с этим терапия L-Т4 во время беременности не целесообразна (уровень С).

При росте узлового образования ЩЖ во время беременности показано проведение УЗИ и ТАБ (уровень С).

При выявлении по данным цитологического исследования рака ЩЖ в первом или втором триместрах беременности хирургическое вмешательство должно быть проведено во втором триместре, когда риск побочного действия анестезии минимален. Если диагноз установлен в третьем триместре беременности, хирургическое вмешательство откладывают до раннего послеродового периода (уровень С).

Беременность может обусловить ложное выявление фолликулярной неоплазии. Вероятность злокачественности фолликулярной неоплазии во время беременности составляет около 14 %. В связи с этим хирургическое вмешательство откладывают на послеродовый период (уровень С).

Терапия радиоактивным йодом при узловом зобе

При назначении пациентам с многоузловым зобом и сниженным захватом 131I рекомбинантного человеческого ТТГ (рчТТГ) спустя 72 часа захват может увеличиться в 4 раза. Целью терапии 131I при многоузловом эутиреоидном зобе является уменьшение объема ЩЖ и ликвидация симптомов компрессии.

В среднем уменьшение размеров зоба происходит на 40 % в течение 1-го года и на 60 % к концу 2-го года. У пациентов с подавленным уровнем ТТГ по­следний возвращается к норме или увеличивается через 3–6 месяцев.

Уровни свободного Т4 и общего Т3 увеличиваются приблизительно на 50 % по сравнению с исходным через 72 часа после введения рчТТГ. Для предотвращения симптомов, обусловленных повышением уровня тиреоидных гормонов, пациенту могут быть назначены
b-адреноблокаторы или блокаторы кальциевых каналов.

131I (30 мКм) назначается перорально через 72 часа после рчТТГ. После назначения 131I какие-либо ранние осложнения, как правило, не возникают.

До проведения лечения необходимо провести УЗИ-ТАБ для исключения опухолевого процесса.

К настоящему времени использование рчТТГ для усиления эффективности терапии 131I при многоузловом эутиреоидном зобе досконально не изучено. Тем не менее у пожилых пациентов или пациентов с сопутствующими заболеваниями, когда высока опасность ­осложнений анестезии и хирургического вмешательства, эта терапия весьма эффективна и безопасна.

Лазерная термическая аблация (ЛТА)

ЛТА является дешевым, достаточно эффективным и малоинвазивным методом лечения неопухолевых узловых образований ЩЖ, вызывающих симптомы компрессии или косметический дефект.

Метод может быть использован только в специально и тщательно отобранной группе пациентов с высоким риском обычного хирургического вмешательства. У большинства пациентов 1–3 сеанса ЛТА или один сеанс с использованием нескольких лучей приводят к уменьшению размеров узлового образования примерно на 50 % и исчезновению местных симптомов (уровень С).

Использование ЛТА должно ограничиваться специа­лизированными центрами с квалифицированным персоналом, что позволяет избежать риска возможных серьезных осложнений (уровень D).

Гистохимические маркеры

Некоторые компании начали производить наборы для выявления молекулярных маркеров, направленных на уточнение подозрительных (неопределенных) результатов ТАБ: НВМЕ-1, галектин-3, антитела к тиреоидной пероксидазе.

Большинство маркеров имеет или высокую чувствительность, или высокую специфичность, но ни один не имеет и то и другое одновременно в плане диагностики рака ЩЖ.

На сегодня отсутствуют опухолевые маркеры, при помощи которых можно было бы дифференцировать доброкачественные и злокачественные фолликулярные опухоли.

Контрастная ультрасонография

Первое и второе поколение контрастных веществ позволяют получить лишь дополнительные косвенные данные о злокачественных узловых образованиях ЩЖ. Изменение кривых интенсивности во времени при распространении введенных веществ лишь несколько дополняет информацию, которую можно получить при помощи традиционной цветовой и усиленной допплерографии (уровень D).

Применение новых специально разработанных контрастных веществ и новых моделей УЗИ-аппаратов с программным обеспечением необходимо для повышения ценности проводимых контрастных ультрасонографических исследований (уровень D).

Перевод и предисловие В.В. Фадеева