Международный эндокринологический журнал 3(9) 2007
Вернуться к номеру
Роль абдоминального ожирения в развитии моторной дисфункции желчного пузыря при холестериновом холелитиазе
Авторы: Н.А. ПОЛЯРУШ, И.В. ДВОРЯШИНА,
Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск
А.А. МОЧАЛОВ, A.M. ЭПШТЕЙН,
Первая городская клиническая больница, г. Архангельск
Рубрики: Гастроэнтерология, Эндокринология
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
Ожирение и сопровождающие его метаболические расстройства на сегодняшний день вышли далеко за рамки эндокринологических и кардиологических проблем, не обойдя стороной ни одну из областей медицины. Являясь фактором риска многих серьезных заболеваний, ожирение несет колоссальную угрозу здоровью человечества, со скоростью эпидемии захлестывая развитые страны. Вместе с тем растет и уровень заболеваний, причинно связанных с ожирением [8]. Яркий пример тому — желчнокаменная болезнь (ЖКБ). В настоящее время пересматриваются и активно обсуждаются многие звенья литогенеза при данной патологии. В частности, ставятся под сомнение принятые ранее взгляды о важной роли пузырной гипокинезии в процессе камнеобразования у тучных больных и предлагается вообще исключить ее из факторов риска ЖКБ при ожирении [15, 6, 11]. В противоположность этим заявлениям продолжается изучение сложной регуляции моторики желчного пузыря (ЖП) и механизмов ее нарушений у лиц, страдающих избыточным весом [9, 12].
Цель нашего исследования состояла в выявлении особенностей моторной функции желчного пузыря у женщин, страдавших различными вариантами ожирения и желчнокаменной болезнью.
Материалы и методы
Было обследовано 95 женщин в возрасте от 25 до 55 лет (средний возраст 41,39 ± 1,01): 1-я группа — 41 женщина, страдавшая ЖКБ и ожирением различной степени выраженности; 2-я группа — 20 женщин с нормальной массой тела и ЖКБ; 3-я группа — 34 пациентки с избыточной массой тела или ожирением, но без признаков ЖКБ. Все пациентки были обследованы на предмет выявления факторов риска и особенностей клинических проявлений ЖКБ. Степень и характер распределения жировой ткани (ЖТ) в организме женщин оценивались на основании данных антропометрического исследования и компьютерной томографии. Выполнялось сканирование, позволяющее получить изображения поперечных срезов туловища на двух уровнях — между 4-м и 5-м поясничными позвонками (L4–L5) и на уровне расположения ЖП, который в каждом конкретном случае определялся индивидуально. Оценка сократительной функции ЖП проводилась с помощью динамической ультрасонографии с измерением его базального (V1) и постпрандиального (V2) объемов в течение 1 часа после приема жидкого желчегонного завтрака (2 куриных желтка + 200 мл воды). Рассчитывался коэффициент опорожнения ЖП (Ко, %) по формуле: Ко = (Vl–V2) / Vl x l00 %. Для верификации гипокинезии дискриминационным уровнем считалось опорожнение пузыря менее чем на 50 % к 40-й минуте исследования, Ко более 70 % расценивался как гиперкинетическая дискинезия ЖП. Результаты исследования обработаны с помощью пакета прикладных программ Statistica for Windows Release 4.3. Количественные данные представлены в виде средних арифметических значений и ошибки среднего (М ± m), использовали критерий c2, проводили корреляционный анализ. Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента для независимых выборок, уровень значимости считали достоверным при р < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Среди обследованных нами тучных женщин (1-я и 3-я группы) ожирение не достигало высоких степеней. В подавляющем большинстве случаев (76 %) регистрировались избыточная масса тела (индекс массы тела (ИМТ) 25,1–29,9 кг/м2) и первая степень ожирения (ИМТ
30–34,9 кг/м2), 20 % пациенток имели ожирение второй степени (ИМТ 35–39,9 кг/м2) и лишь 3 пациентки (4 %) страдали третьей степенью ожирения (ИМТ > 40 кг/м2). Данные антропометрического исследования в указанных группах продемонстрировали тенденцию к преобладанию андроидного типа ожирения. Так, окружность талии, по величине которой можно судить об аккумуляции абдоминального жира [4, 8], превышала 88 см у 80 % женщин, страдавших излишним весом, независимо от наличия или отсутствия у них ЖКБ, а средние значения этого показателя достигали весьма высоких цифр (табл. 1). Отношение окружности талии (ОТ) к окружности бедер (ОБ) — индекс «талия / бедро» (ИТБ) превышало критическое значение 0,85 у большинства женщин (54,67 %), имевших избыточную массу тела или ожирение. Причем диапазон его колебаний был весьма велик: от 0,68 до 1,06, а средние значения достоверно не различались между собой. Сагиттальный диаметр туловища (СДТ) превышал 21 см — пограничную величину, свидетельствующую о наличии выраженного висцерального ожирения [1] — практически у каждой тучной женщины (93,3 %) и у половины пациенток, имевших нормальный ИМТ.
30–34,9 кг/м2), 20 % пациенток имели ожирение второй степени (ИМТ 35–39,9 кг/м2) и лишь 3 пациентки (4 %) страдали третьей степенью ожирения (ИМТ > 40 кг/м2). Данные антропометрического исследования в указанных группах продемонстрировали тенденцию к преобладанию андроидного типа ожирения. Так, окружность талии, по величине которой можно судить об аккумуляции абдоминального жира [4, 8], превышала 88 см у 80 % женщин, страдавших излишним весом, независимо от наличия или отсутствия у них ЖКБ, а средние значения этого показателя достигали весьма высоких цифр (табл. 1). Отношение окружности талии (ОТ) к окружности бедер (ОБ) — индекс «талия / бедро» (ИТБ) превышало критическое значение 0,85 у большинства женщин (54,67 %), имевших избыточную массу тела или ожирение. Причем диапазон его колебаний был весьма велик: от 0,68 до 1,06, а средние значения достоверно не различались между собой. Сагиттальный диаметр туловища (СДТ) превышал 21 см — пограничную величину, свидетельствующую о наличии выраженного висцерального ожирения [1] — практически у каждой тучной женщины (93,3 %) и у половины пациенток, имевших нормальный ИМТ.
До настоящего времени не проводилось работ по изучению характера распределения ЖТ в организме женщин, больных холелитиазом, с помощью метода компьютерной томографии. В своем исследовании, кроме традиционного уровня между четвертым и пятым поясничными позвонками [1], мы проводили сканирование и на уровне расположения ЖП. В результате нами было обнаружено достоверное преобладание площади висцеральной жировой ткани (ВЖТ) на пузырном уровне у больных ЖКБ и ожирением (207,55 ± 10,32 см2) в сравнении с группой женщин без признаков ЖКБ (158,69 ± 8,63 см2; р < 0,01). Причем если на пузырном уровне средние величины площадей ВЖТ и подкожной жировой ткани (ПЖТ) во всех обследованных группах были примерно сопоставимы друг с другом, то на уровне L4–L5 отмечалось существенное преобладание ПЖТ над ВЖТ (табл. 2). Кроме того, величина, отражающая долю площади, занимаемой ВЖТ, от площади общей абдоминальной жировой ткани (ОАЖТ), была достоверно (р < 0,001) выше у больных ЖКБ независимо от наличия или отсутствия ожирения, чем в группе тучных женщин без ЖКБ, как на уровне локализации ЖП, так и на уровне между четвертым и пятым поясничными позвонками. В соответствии с современными взглядами на патогенез холестеринового холелитиаза застой желчи способствует нуклеации, кристаллизации, осаждению холестерина и росту камней, особенно у тучных больных, желчь которых перенасыщена холестерином [2, 3, 7, 10]. Механизмы развития желчного стаза полностью не выяснены. Новым стимулом для поиска патогенетической модели холестеринового холелитиаза послужило высказанное предположение о наличии непосредственной взаимосвязи метаболического инсулинорезистентного синдрома при ожирении с развитием желчной дисфункции. В единичных работах, ведущихся в этом направлении, прослеживалась определенная зависимость между объемами ЖП, ИМТ, выраженностью абдоминального ожирения и снижением толерантности к глюкозе [9, 12]. В этих же работах имелись данные о нормальном уровне циркулирующего базального и постпрандиального холецистокинина (ХЦК) у лиц с ожирением и пузырной гипотонией. Этот факт расценивался авторами как развитие резистентности рецепторов мышечных клеток стенки ЖП к эндогенному ХЦК, возможно спровоцированной хронической гиперинсулинемией. Мы предположили, что избыток висцеральной абдоминальной ЖТ как одно из проявлений метаболического инсулинорезистентного синдрома, особенно в зоне расположения ЖП, может провоцировать развитие желчной дисфункции.
2007/ST36/Untitled-1.gif)
При проведении динамической ультрасонографии мы обнаружили, что как базальный, так и постпрандиальный объемы ЖП были достоверно больше в группе женщин, страдавших ЖКБ и избыточной массой тела или ожирением, чем в группах женщин с нормальной массой тела и без признаков ЖКБ (табл. 3). Нами была изучена зависимость пузырных объемов от ряда антропометрических и томографических показателей. При этом выявлены умеренные положительные корреляции между V1 (r1) и V2 (r2) и ИМТ (r1 = +0,39; r2 = +0,40 соответственно), ОТ
(r1 = +0,58; r2 = +0,57), ИТБ (r1 = +0,41; r2 = +0,37), СДТ
(r1 = +0,48; r2 = +0,46). Наши результаты не подтвердили существующие в литературе данные о наличии тесной связи между площадью тела и объемом ЖП [11]. Была обнаружена лишь слабая зависимость между этими показателями (r = +0,20). Мы выяснили, что существует более сильная связь между объемами ЖП и площадью ВЖТ как на уровне расположения ЖП (r1 = +0,69; r2 = +0,63), так и на уровне L4–L5 (r1 = +0,67; r2 = +0,61). Следовательно, наличие и выраженность гипотонических расстройств ЖП напрямую зависят от степени абдоминального ожирения, и в особенности от величины накопления висцерального жира. Наиболее яркая положительная корреляция была отмечена между пузырными объемами и длительностью анамнеза холелитиаза (r1 = 0,99; r2 = 0,97). Таким образом, можно сделать вывод о том, что с течением времени у больных ЖКБ нарастают гипотонические расстройства ЖП, что еще более усугубляет течение заболевания и способствует его прогрессированию.
(r1 = +0,58; r2 = +0,57), ИТБ (r1 = +0,41; r2 = +0,37), СДТ
(r1 = +0,48; r2 = +0,46). Наши результаты не подтвердили существующие в литературе данные о наличии тесной связи между площадью тела и объемом ЖП [11]. Была обнаружена лишь слабая зависимость между этими показателями (r = +0,20). Мы выяснили, что существует более сильная связь между объемами ЖП и площадью ВЖТ как на уровне расположения ЖП (r1 = +0,69; r2 = +0,63), так и на уровне L4–L5 (r1 = +0,67; r2 = +0,61). Следовательно, наличие и выраженность гипотонических расстройств ЖП напрямую зависят от степени абдоминального ожирения, и в особенности от величины накопления висцерального жира. Наиболее яркая положительная корреляция была отмечена между пузырными объемами и длительностью анамнеза холелитиаза (r1 = 0,99; r2 = 0,97). Таким образом, можно сделать вывод о том, что с течением времени у больных ЖКБ нарастают гипотонические расстройства ЖП, что еще более усугубляет течение заболевания и способствует его прогрессированию.
2007/ST36/Untitled-2.gif)
При оценке моторно-эвакуаторной функции ЖП были получены следующие результаты. Среди всех обследованных женщин нормальная сократительная функция ЖП была выявлена у 34,74 %, гиперкинетическая дискинезия — у 24,21 % и гипокинетическая дискинезия — у 41,05 % больных. Таким образом, в большинстве случаев (58,95 %) мы наблюдали сохраненную или повышенную сократительную функцию ЖП. Средние значения Ко во всех трех группах обследованных нами женщин статистически значимо не различались между собой. Однако внутри каждой из групп имелись некоторые особенности сократительной способности ЖП. Среди женщин с нормальной массой тела гиперкинетическая дисфункция встречалась достоверно чаще (c2 = 4,34; р < 0,05), чем у тучных пациенток. Гипокинетическая дисфункция встречалась с одинаковой частотой во всех анализируемых группах, а пациентки без признаков ЖКБ в большинстве случаев (c2 = 4,7; р < 0,05) имели сохраненную моторную функцию ЖП. Исследуя возможные связи сократительной способности ЖП с другими показателями, мы выявили достоверную прямую зависимость между Ко и площадью ОАЖТ, определявшейся томографически, как на уровне L4–L5 (r = +0,78), так и на уровне ЖП (r = +0,66). Более слабые положительные связи были найдены между Ко и площадью ВЖТ ЖП L4–L5 (r = 0,51; r = 0,50 соответственно), ИТБ (r = 0,33), СДТ (r = 0,21).
При анализе клинической симптоматики мы установили, что не только больные холецистолитиазом, но и тучные женщины без признаков ЖКБ имели симптомы, характерные для патологии желчевыделительной системы. Болевой синдром у них хоть и наблюдался значительно реже (c2 = 26,56; р < 0,001), чем в группах с ЖКБ, однако выявлялся у 38,24 % больных. При этом боль носила тупой, ноющий характер, локализовалась в верхних отделах живота и в 35,29 % случаев была связана с погрешностями в питании. Диспептические жалобы одинаково часто предъявляли как женщины с ЖКБ, так и без нее. Таким образом, наличие, а также характер болевого и диспептического синдромов у тучных женщин без признаков ЖКБ может косвенно указывать на дискинетические расстройства внепеченочного билиарного тракта у этой категории больных.
Выводы
1. У женщин, страдавших желчнокаменной болезнью, независимо от наличия или отсутствия ожирения, выявлено нарушение распределения жировой ткани в организме в виде избыточного накопления жира в висцеральных абдоминальных депо, преимущественно на уровне расположения желчного пузыря.
2. Аккумуляция абдоминальной жировой ткани сопровождалась увеличением базального и постпрандиального объемов ЖП, что указывает на наличие гипотонических изменений ЖП при абдоминальном варианте ожирения.
3. У женщин с избыточной массой тела или ожирением, независимо от наличия или отсутствия ЖКБ, не было обнаружено достоверного снижения сократительной функции желчного пузыря, что свидетельствует об отсутствии пузырной гипокинезии у данной категории больных.
Список литературы
1. Дворяшина И.В. Ожирение и метаболический инсулинорезистентный синдром при ишемической болезни сердца: Автореф. дис... д-ра мед. наук. — Архангельск, 2001.
2. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.
3. Мараховский Ю.Х. Желчнокаменная болезнь: современное состояние проблемы // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2003. — Т. 13,
№ 1. — С. 81-92.
№ 1. — С. 81-92.
4. Мельниченко Г.А. Ожирение в практике эндокринолога // Русский медицинский журнал. — 2001. — Т. 9, № 2. —
С. 82-87.
С. 82-87.
5. Acalovschi M., Badea R. Ultrasonographic study of gallbladder emptying in obese patients // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. — 1992. — Vol. 16, № 4. — P. 313-315.
6. Bonfissuto G., Soresi M., Amato S.V. Ultrasonographic assessment of gall-bladder motility in obese subjects // Resenti. Prog. Med. — 1996. — Vol. 87, № 7. — P. 338-341.
7. Erlinger S. Gallstones in obesity and weight loss // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 2000. — Vol. 12, № 12. — P. 1347-1352.
8. Obesity — preventing and managing the global epidemic. WHO Report. — 1998.
9. Petroni M.L. Review article: gallbladder motor function in obesity. — Aliment. Pharmacol. Then. — 2000. — Vol. 14,
№ 2. — P. 48-50.
№ 2. — P. 48-50.
10. Shaffer E.A., Small D.M. Biliary lipid secretion in cholesterol gallstone disease. The effect of cholecystectomy and obesity // J. Clin. Invest. — 1997. — № 59. — P. 828-840.
11. Vezina W.C., Paradis R.L., Grace D.M. et al. Increased volume and de-creased emptying of the gallbladder in large (morbidly obese, tall normal and muscular normal) people // Gastroenterology. — 1990. — Vol. 98, № 4. — P. 100-107.
12. Zapata R., Severin С. et al. Gallbladder motility and lithogenesis in obese patients during diet-induced weight loss // Dig. Dis. Sci. — 2000. — Vol. 45, № 2. — P. 421-428.