Мобильная версия

UkraineNeuroGlobal

Газета «Новости медицины и фармации» Неврология. Нейрохирургия. Психиатрия (578) 2016 (тематический номер)

Посттравматичний стресовий розлад. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах. 2016

Рубрики: Неврология, Хирургия, Психиатрия

Разделы: Официальная информация

Версия для печати

Статтю опубліковано на с. 19-69

Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України

Асоціація психіатрів України

Всеукраїнське громадське об’єднання родин загиблих та безвісти зниклих,

учасників антитерористичної операції, ветеранів війни

та активістів волонтерського руху «Крила 8 сотні»

Склад

мультидисциплінарної робочої групи з опрацювання медико-технологічних документів зі стандартизації медичної

допомоги на засадах доказової медицини пацієнтам з посттравматичним стресовим розладом

Пінчук Ірина Яківна директор Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, д.мед.н., головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Наркологія. Психіатрія»;

Марценковський Ігор Анатолі-йович керівник відділу психічних розладів дітей та підлітків Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, к.мед.н., головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Дитяча психіатрія»;

Талаєва Тетяна Володимирівна Генеральний директор Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», д.мед.н., професор;

Ліщишина Олена Михайлівна директор Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», cт.н.с., к.мед.н.;

Болтоносов Сергій Васильович лікар-психіатр консультативно-поліклінічного відділення Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України;

Бурлачук Олег Леонідович генеральний директор першого українського видавництва психологічних тестів «ОС України»;

Гідзинська Ірина Миколаївна завідувач консультативно-діагностичного центру (КДЦ) терапевтичного відділення КДЦ Державної наукової установи «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами, к.мед.н.;

Глузман Семен Фішелевич президент Асоціації психіатрів України;

Грилюк Сергій Михайлович начальник управління психологічного забезпечення Головного управління щодо роботи з особовим складом Збройних Cил України;

Гурський Сергій Юрійович т.в.о. начальника відділу психологічного забезпечення Департаменту кадрового забезпечення МВС України;

Друзь Олег Васильович головний психіатр Міністерства оборони України;

Зборовський Олександр Михайлович докторант Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, к.мед.н.;

Ісаєнко Василь Миколайович старший офіцер — головний психіатр військово-медичного управління Національної гвардії України;

Корнацький Василь Михайлович головний лікар, заступник директора з клінічної роботи Державної установи «Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України», д.мед.н., професор;

Ладик-Бризгалова Аліса Костянтинівна молодший науковий співробітник наукового організаційно-методичного та інформаційно-аналітичного відділу Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України;

Левада Олег Анатолійович завідувач курсу психіатрії кафедри загальної практики — сімейної медицини з курсами дерматовенерології та психіатрії Державного закладу «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України», д.мед.н., доцент;

Лінський Ігор Володимирович керівник відділу невідкладної психіатрії та наркології Державної установи «Інститут неврології, психіатрії і наркології НАМН України», д.мед.н., професор;

Лукичева Ірина Володимирівна голова громадської спілки «Всеукраїнське громадське об’єднання родин загиблих та безвісти зниклих, учасників антитерористичної операції, ветеранів війни та активістів волонтерського руху «Крила 8 сотні»»;

Марута Наталія Олександрівна заступник директора з наукової роботи Державної установи «Інститут неврології, психіатрії і наркології НАМН України», завідувач відділу неврозів та пограничних станів Державної установи «Інститут неврології, психіатрії і наркології НАМН України», голова Експертної проблемної комісії МОЗ та НАМН України «Психіатрія. Медична психологія», д.мед.н., професор;

Марценковська Інна Іванівна провідний науковий співробітник відділу психічних розладів дітей та підлітків Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, к.мед.н.;

Матвієць Людмила Григорівна асистент кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, к.мед.н.;

Матюха Лариса Федорівна завідувач кафедри сімейної медицини і амбулаторно-поліклінічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, д.мед.н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Загальна практика — сімейна медицина»;

Михайлов Борис Володимирович завідувач кафедри психотерапії Харківської медичної академії післядипломної освіти, д.мед.н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальностей «Медична психологія» та «Психотерапія»;

Мороз Галина Зотівна професор кафедри військової загальної практики — сімейної медицини Української військово-медичної академії, головний науковий співробітник Державної наукової установи «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами, д.мед.н., професор;

Погорілий Володимир Віталі-йович психотерапевт Київської міської клінічної психоневрологічної лікарні № 1;

Сичевський Анатолій Станіславович начальник Центру психологічного забезпечення підрозділів Оперативно-рятувальної служби цивільного захисту Державної служби України з надзвичайних ситуацій, к.психол.н.;

Фельдман Альберт військовий психолог;

Фільц Олександр Орестович професор кафедри психіатрії та психотерапії факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, д.мед.н., професор;

Хаустова Олена Олександрівна завідувач відділу психосоматичної медицини та психотерапії Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, д.мед.н.;

Чабан Олег Созонтович завідувач кафедри психосоматичної медицини та психотерапії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, д.мед.н., професор;

Чижевський Сергій Олександрович старший офіцер служби Головного управління Національної гвардії України, підполковник;

Шестопалова Людмила Федо-рівна керівник відділу медичної психології Державної установи «Інститут неврології, психіатрії і наркології НАМН України», д.психол.н., професор.

Методичний супровід та інформаційне забезпечення

Горох Євгеній Леонідович начальник відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», к.техн.н.;

Мельник Євгенія Олександрівна начальник відділу доказової медицини Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України»;

Мігель Олександр Володимирович завідувач сектора економічної оцінки медичних технологій Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України»;

Шилкіна Олена Олександрівна начальник відділу методичного забезпечення новітніх технологій у сфері охорони здоров’я Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України».

Державний експертний центр МОЗ України є членом

Guidelines International Network (Міжнародна мережа настанов)

ADAPTE (Франція) (Міжнародний проект з адаптації клінічних настанов)

Рецензенти:

Осьодло Василь Ілліч начальник кафедри суспільно-гуманітарних наук Національного університету оборони України імені Івана Черняховського, полковник, д.психол.н., професор;

Тімченко Олександр Володимирович головний науковий співробітник науково-дослідної лабораторії екстремальної та кризової психології науково-дослідного центру Національного університету цивільного захисту України, д.психол.н., професор;

Юр’єва Людмила Миколаївна завідувач кафедри психіатрії факультету післядипломної освіти Державного закладу «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», академік Академії наук вищої освіти, д.мед.н., професор.

Перегляд адаптованої клінічaої настанови заплановано на 2019 рік.

Список скорочень

A, B, C, D, GPP Рівні доказовості, що утворюють основу для рекомендацій Національного інституту охорони здоров’я і досконалості медичної допомоги

ACPMH Австралійський центр посттравматичного психічного здоров’я

AHTA Центр оцінки медичних технологій «Аделаїда»

CAPS Клінічна шкала ПТСР для Посібника з діагностики і статистики психічних розладів Американської асоціації психіатрів, том IV

CP Пункти консенсусу

DESNOS Розлад крайнього стресу, не уточнений

DSM Посібник з діагностики і статистики психічних розладів Американської асоціації психіатрів (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)

GPP Рекомендації з належної практики

К Число досліджень, дані з яких були використані для розробки настанови

n Кількість учасників

NHMRC Національна рада з охорони здоров’я та медичних досліджень

NICE Національний інститут здоров’я та досконалості медичної допомоги (Великобританія)

PCL Контрольний перелік симптомів ПТСР

PICO Визначає дослідження, які будуть включені в систематичний огляд за наступними категоріями: населення, втручання, компаратор, результат

RR Рекомендації з досліджень

SMD Стандартне середнє відхилення

VA/DoD Міністерство у справах ветеранів США

ВР Відносний ризик

ГСР Гострий стресовий розлад

ДІ Довірчий інтервал

ДПРО Десенсибілізація та переробка рухом очей

ДТП Дорожньо-транспортна пригода

ІМАО Інгібітор моноаміноксидази

КН Клінічна настанова

КПТ Когнітивно-поведінкова терапія

МДМА Метилендіоксиметамфетамін

МКХ-10 Міжнародна статистична класифікація захворювань та пов’язаних порушень стану здоров’я (10-те видання)

НЕТ Наративна експозиційна терапія

ПЕ Пролонгована експозиція

ПТП Потенційно травматична подія

ПТСР Посттравматичний стресовий розлад

РКД Рандомізоване контрольоване дослідження

СІЗЗС Селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну

ТМС Транскраніальна магнітна стимуляція

ТФ-КПТ Травмофокусована когнітивно-поведінкова терапія

ТЦА Трициклічний антидепресант

ЧМТ Черепно-мозкова травма

Синтез настанови

За прототип Адаптованої клінічної настанови «Посттравматичний стресовий розлад» взято Клінічну настанову «Australian Guidelines for the Treatment of Adults with Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder» (2007, 2013).

Додаткові докази, включені з наступних джерел:

1. «VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Post-Traumatic Stress», 2010

2. «Guidelines for the Management of Conditions Specifically Related to Stress», WHO, 2013

Передмова робочої групи з адаптації клінічної настанови з теми «Посттравматичний стресовий розлад»

Впродовж останніх десятиріч у всьому світі для забезпечення якості й ефективності медичної допомоги, для створення якісних клінічних протоколів (Clinical Pathway) та/або медичних стандартів (МС) як третинне джерело доказової медицини використовуються клінічні настанови (КН).

Клінічна настанова (Clinical practice guidelines) — це документ, що містить систематизовані положення стосовно медичної та медико-соціальної допомоги, розроблені з використанням методології доказової медицини на основі підтвердження їх надійності та доведеності, і має на меті надання допомоги лікарю і пацієнту в прийнятті раціонального рішення в різних клінічних ситуаціях.

Відповідно до положень наказу МОЗ України від 28.09.2012 р. № 751 «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров’я України», зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 29.11.2012 р. за № 2001/22313, створення КН в Україні здійснюється шляхом адаптації вже існуючих КН, які розроблені на засадах доказової медицини у відомих світових центрах — NICE (Англія), SIGN (Шотландія), AHRQ (США), HEN WHO (ВООЗ), NZGG (Нова Зеландія) та ін. КН, які розроблені на науковій основі, мають основні ознаки, що відповідають назві, визначенню та змісту КН, а саме:

— наявність переліку членів мультидисциплінарної робочої групи;

— наявність зовнішніх рецензентів;

— визначення дати перегляду КН;

— наявність шкали рівнів доказів у КН;

— список першоджерел літератури (статті за результатами РКД, метааналізи, огляди літератури) тощо.

Адаптована КН за темою «Посттравматичний стресовий розлад» створена мультидисциплінарною робочою групою МОЗ України на основі оригінальної КН «Australian Guidelines for the Treatment of Adults with Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder», 2007/2013 років, яка була попередньо оцінена групою експертів за допомогою Опитувальника AGREE. Результати оцінки задокументовані і зберігаються у робочих матеріалах групи. Механізм адаптації передбачає внесення в оригінальний текст КН, який залишається незмінним, Коментарів робочої групи, в яких відбивається можливість виконання тих чи інших положень КН в реальних умовах нашої національної системи охорони здоров’я, доступність медичних втручань, наявність зареєстрованих в Україні ліків, що зазначені у КН, відповідність нормативної бази щодо організаційних засад надання медичної допомоги тощо.

Запропонована адаптована КН не повинна розцінюватись як стандарт медичного лікування. Дотримання положень КН не гарантує успішного лікування в кожному конкретному випадку, її не можна розглядати як посібник, що включає всі необхідні методи лікування або, навпаки, виключає інші. Остаточне рішення стосовно вибору конкретної клінічної процедури або плану лікування повинен приймати лікар з урахуванням клінічного стану пацієнта та можливостей для проведення заходів діагностики і лікування у медичному закладі. Адаптована КН «Посттравматичний стресовий розлад», відповідно до свого визначення, має на меті надання допомоги лікарю і пацієнту в прийнятті раціонального рішення в різних клінічних ситуаціях, слугує інформаційною підтримкою щодо найкращої клінічної практики на основі доказів ефективності застосування певних медичних технологій, ліків та організаційних засад медичної допомоги.

Клінічна настанова — це рекомендаційний документ з найкращої медичної практики, заснованої на доказах ефективності, у першу чергу для практикуючих лікарів, які надають як первинну, так і вторинну медичну допомогу.

На основі адаптованої КН «Посттравматичний стресовий розлад» робоча група розробила Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги «Посттравматичний стресовий розлад», у якому використані доказові положення адаптованої КН щодо ефективності медичних втручань, які також слугували основою для визначення індикаторів якості надання медичної допомоги пацієнтам з ПТСР.

Представлена адаптована КН має бути переглянута не пізніше 2019 р. мультидисциплінарною робочою групою за участю головного позаштатного спеціаліста МОЗ України, практикуючих лікарів, які надають первинну і вторинну медичну допомогу, науковців, організаторів охорони здоров’я, представників громадських організацій, які зацікавлені у підвищенні якості медичної допомоги, та інших.

Передмова

Дана клінічна настанова (КН) містить рекомендації про найбільш ефективні засоби надання допомоги дітям, підліткам і дорослим, які зазнали впливу потенційно травматичних подій (ПТП), а також особам з гострим стресовим розладом (ГСР) чи посттравматичним стресовим розладом (ПТСР). Клінічна настанова була розроблена для використання: а) широким колом лікарів-терапевтів, лікарів загальної практики, психіатрів та лікарів, які практикують у сфері захисту психічного здоров`я для планування та проведення лікувальних заходів у клінічних умовах; б) особами, які зазнали психічної травми і приймають рішення щодо власного лікування; і в) фінансовими органами, що ухвалюють рішення про закупівлю тих чи інших послуг. Очікуваним результатом, що передбачається даною настановою, є зростання виявлення випадків ГСР та ПТСР, підвищення поширеності використання науково обґрунтованих засобів надання медичної допомоги і, в кінцевому підсумку, покращення результатів лікування в осіб, які постраждали від психотравми. Головним є те, що дані рекомендації призначені для супроводження ведення практики, а не для директивного їх дотримання. Мають бути взяті до уваги унікальні обставини та загальні потреби в психічному здоров’ї кожної людини.

Рекомендації були розроблені групою провідних австралійських експертів з психотравми спільно з представниками професійних асоціацій психіатрів, психологів, терапевтів, соціальних працівників, фахівців з трудотерапії, медичних сестер психіатричних установ, шкільних консультантів та користувачів послуг. Рекомендації базуються на найкращому практичному досвіді, що був отриманий за допомогою систематичного огляду австралійської і міжнародної літератури з психотравми.

Деякі основні рекомендації полягають у наступному:

— Не рекомендується проводити психологічний дебрифінг на загальній основі, не рекомендується неселективно використовувати психологічний дебрифінг після виникнення ПТП. Потенційно після травматичної події рутинні психологічні консультації не рекомендуються. Найкращим підходом до надання допомоги людям після отримання ними потенційно травматичного досвіду є практична та емоційна підтримка, заохочення використання адаптивних копінг-стратегій та соціальної підтримки.

— Найкращим підходом до лікування ПТСР у дорослих є травмофокусована когнітивно-поведінкова терапія (ТФ-КПТ) або десенсибілізація та переробка рухом очей (ДПРО). Ці психологічні методи лікування включають техніку конфронтації зі спогадами про травматичну подію та примирення з отриманим досвідом.

— Не повинна надаватися перевага фармакологічним засобам перед ТФ-КПТ, але їх використання може розглядатися в тому випадку, коли людина не готова, чи не бажає залучатись, або не має доступу до отримання лікування за допомогою ТФ-КПТ, якщо дані особи мають додаткові проблеми з психічним здоров’ям, такі як депресія, або вони не отримали покращення від застосування ТФ-КПТ. У випадку застосування фармакологічних засобів перевага повинна віддаватись селективним інгібіторам зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС).

— Найкращим підходом для лікування психотравми у дітей дошкільного віку та підлітків є ТФ-КПТ. Однак вона має застосовуватися з урахуванням рівня розвитку кожної конкретної дитини чи підлітка.

— Залучення батьків та/або осіб, які здійснюють догляд, дуже важливе при роботі з дітьми і підлітками, тому що вони зазвичай направляють їх для обстеження та лікування. Крім того, діти — це частина системи (зазвичай сім’ї), тому при обстеженні і лікуванні необхідно брати до уваги всю систему.

В останньому розділі наводяться рекомендації для практикуючих лікарів про особливості застосування КН для конкретних груп осіб або типів травм. Групи осіб включають аборигенів і жителів острова протоки Торрес, біженців та шукачів притулку, військових і колишніх військових, персоналу аварійно-рятувальних служб та літніх людей, а типи травмуючих подій включають дорожньо-транспортні пригоди (ДТП), насильство, сексуальне насильство, стихійні лиха і тероризм.

Резюме

У 2007 році Національна рада охорони здоров’я та медичних досліджень (NHMRC) схвалила першу Австралійську настанову для лікування дорослих з ГСР і ПТСР. Нинішня Австралійська настанова для лікування ГСР і ПТСР є оновленою, переопрацьованою і розширеною оригінальною настановою. Найбільш значною зміною настанови розширилася з метою надання рекомендації щодо лікування дітей і підлітків, а також дорослих.

Розділ 1. Вступ містить огляд процесу розробки рекомендацій і деталізує їх завдання й обсяг. Група розробників КН була створена з основної групи розробників, до якої увійшли клінічні і наукові експерти в області травматичного стресу, і широкої міждисциплінарної групи, що складалась з практикуючих фахівців у сфері психічного здоров’я, представників професійних об’єднань і людей, постраждалих від психотравми. Робота групи з розробки рекомендацій проводилась під наглядом керівного комітету та за підтримки незалежного експерта з систематичного огляду літератури та проектної групи з Австралійського центру посттравматичного психічного здоров’я (ACPMH).

Рекомендації, що випливають із систематичного огляду, диференціюються відповідно до системи класифікації NHMRC (2005):

Ступінь А — Існуючій сукупності доказів можна довіряти для використання у практиці.

Ступінь B — Існуючій сукупності доказів можна довіряти для використання у практиці у більшості випадків.

Ступінь C — Існуюча сукупність доказів забезпечує певну підтримку даних рекомендацій, але слід проявляти обережність при їх застосуванні.

Ступінь D — Існуюча сукупність доказів є слабкою, і рекомендації повинні застосовуватися з обережністю.

У випадках, для яких не було достатніх наукових доказів для формування рекомендації, було застосовано експертний клінічний консенсус, що позначається як Пункти консенсусу (CP; використовується, коли дослідницьке питання було поставлене, але ніяких доказів не було знайдено) або як Рекомендації з належної практики (GPP; використовується там, де дослідницьке питання не ставиться). Сфери, для яких є необхідність у проведенні подальших досліджень, відзначені як Рекомендації з досліджень (RR).

Головне, що рекомендації не є обов’язковими для застосування. При застосуванні настанови у повсякденній клінічній практиці практичні лікарі повинні використовувати свій досвід і знання, і всі клінічні втручання повинні здійснюватись зі співчуттям і чуйністю.

Розділ 2. Психічна травма та реакції на психотравму містить довідкову інформацію про психічну травму і реакції на неї. Хоча основна увага даних рекомендацій приділяється ГСР і ПТСР, також відзначається діапазон можливих реакцій, включаючи психологічну стійкість як звичайний результат впливу психотравми.

ГСР та ПТСР характеризуються чотирма типами симптомів: симптоми повторного переживання травматичної події, такі як нав’язливі спогади чи сни; симптоми уникнення, такі як уникнення думок, почуттів і місць, пов’язаних з травматичною подією; симптоми заціпеніння, такі як почуття відстороненості від інших; і симптоми підвищеної збудливості, такі як поганий сон, дратівливість і надмірна настороженість. Є дві ключові відмінності між ГСР та ПТСР. По-перше, на відміну від ПТСР при ГСР особливий акцент ставиться на наявності симптомів дисоціації, а саме відчутті відстороненості та приголомшеності, деперсоналізації і дереалізації. Друга відмінність полягає у тривалості симптомів; ГСР діагностується у період від двох днів до одного місяця після впливу травматичної події, у той час як ПТСР діагностується в період як мінімум одного місяця після травматичної події.

Поширеність ПТСР з точки зору тривалості життя варіює в межах 5–10 %. Ймовірність розвитку ПТСР варіює залежно від характеру події. У цілому найвищі показники поширеності ПТСР пов’язані зі зґвалтуванням та іншими сексуальними посяганнями; найнижчий показник пов’язаний зі стихійними лихами і випадками, коли людина стає свідком нанесення шкоди іншим. Зазвичай воно варіюється залежно від характеру тієї або іншої події, що впливає на особу. У випадках хронічного ПТСР (більше трьох місяців) близько 85 % мають коморбідні психічні розлади.

Інформація про скринінг, оцінку (у тому числі індивідуальних здібностей), постановку діагнозу та планування лікування, а також перелік рекомендацій з належної практики наведено у розділі 2. Серед ключових практичних рекомендацій наступні:

— Для осіб, які звертаються до закладів первинної медичної допомоги з повторюваними неспецифічними проблемами з фізичним здоров’ям, лікарям рекомендовано проводити скринінг для виявлення психологічних причин, в тому числі проводити опитування щодо того, чи зазнавала людина впливу травмуючої події, з описом деяких прикладів таких подій.

— Необхідно провести ретельну оцінку, що охоплює відповідну історію життя (у тому числі історію психотравми), ПТСР та супутні діагнози, загальний психічний стан (зазначаючи ступінь коморбідності), фізичне здоров’я, вживання психоактивних речовин, сімейну ситуацію, рівень соціального функціонування та професійної працездатності, якості життя.

— Розвиток міцного терапевтичного альянсу слід розглядати як необхідну основу для проведення конкретних психологічних втручань і може вимагати додаткового часу для людей, які зазнали тривалої і/або багаторазової психічної травми.

— Відповідні цілі лікування повинні бути адаптовані до унікальних умов та в цілому до потреб особистості у психічному здоров’ї і встановлені у співпраці з пацієнтом.

Розділ 3. Загальні рекомендації при роботі з дітьми і підлітками. Викладено основні питання роботи з молодими людьми з ПТСР, включаючи наступні: діти і підлітки, як правило, є залежними від дорослих, які мають забезпечити їх доступ до лікування, підкреслюючи важливість взаємодії з відповідним дорослим; діти є частиною системи (зазвичай сім’ї), тому під час обстеження і лікування необхідно брати до уваги всю систему; необхідно постійно пам’ятати про психосоціальний розвиток, наслідки травм і доцільність лікування в цьому контексті.

Типові клінічні прояви у дітей і підлітків, а також питання скринінгу, обстеження і лікування цієї групи докладно описані в Розділі 3. Серед ключових практичних порад наступні:

— Питання про вплив ПТП, які найчастіше переживалися, повинні бути включені як стандартні в проведення будь-якої психіатричної оцінки дітей і підлітків. Якщо наявність такого впливу визначена, дитину слід обстежити на наявність симптомів ПТСР.

— Для дітей і підлітків застосування структурованого клінічного інтерв’ю користується більшою перевагою як спосіб діагностики, ніж опитувальник для постановки діагнозу.

— Участь когось із батьків/осіб, які здійснюють догляд, під час проведення діагностики та лікування є бажаною для дітей і підлітків з ГСР або ПТСР.

— Для дітей і підлітків лікування повинно здійснюватися з урахуванням розвитку потреб особистості. Переважно слід використовувати протоколи, які були розроблені спеціально для дітей і підлітків, а не намагатися модифікувати протоколи лікування, призначені для дорослих.

Розділ 4. Втручання, в тому числі ті, що підтверджуються доказовою базою, а також ті, що не мають наукового обґрунтування.

Розділ включає опис профілактичних заходів, спрямованих на формування психологічної готовності, психологічних втручань при ГСР та ПТСР, фармакологічних втручань при ПТСР, психологічної реабілітації при ПТСР, фізичної терапії при лікуванні ГСР та ПТСР і психологічних втручань для дітей і підлітків.

Розділ 5. Огляд доказів і рекомендації з лікування. Наводиться резюме інформації, отриманої від систематичного огляду австралійської і міжнародної літератури і рекомендацій. Ключовими рекомендаціями настанови є наступні:

Психологічні втручання для дорослих

Ступінь В. Одноразове структуроване психологічне втручання, таке як психологічний дебрифінг, не повинно застосовуватись на загальній основі під час гострої фази для попередження ПТСР у дорослих, які зазнали впливу ПТП.

Ступінь C. Для дорослих, які упродовж перших чотирьох тижнів після ПТП проявляють симптоми, що відповідають ГСР або ПТСР, за результатами ретельного клінічного обстеження, має бути розглянуто застосування індивідуальної ТФ-КПТ, включаючи експозиційну та/або когнітивну терапію.

Ступінь A. Дорослим з ПТСР повинна бути запропонована ТФ-КПТ або ДПРО.

Фармакологічні втручання для дорослих

Ступінь D. У дорослих, які зазнали впливу ПТП, медикаментозне лікування не повинно використовуватися у тих, хто піддається профілактичному втручанню.

Ступінь С. Рутинне застосування фармакотерапії для лікування ГСР або на початку ПТСР (тобто протягом чотирьох тижнів після появи симптомів) у дорослих не рекомендується.

Ступінь B. Фармакологічні втручання при ПТСР не повинні рутинно застосовуватися як початкове лікування у дорослих, на противагу ТФ-КПТ чи ДПРО.

Ступінь С. Якщо розглядається фармакотерапія для лікування ПТСР у дорослих, такі антидепресанти, як СІЗЗС, слід вважати препаратами першого вибору.

GPP Такі антидепресанти, як СІЗЗС, повинні бути розглянуті для лікування ПТСР у дорослих, якщо:

а) особа не бажає, або не в змозі займатися, або не має доступу до психологічного травмофокусованого лікування;

б) особа має супутні стани або пов’язані з ними симптоми (наприклад, тяжка депресія і високий рівень дисоціації), при яких показані інгібітори зворотного захоплення серотоніну;

в) обставини цієї особи не є достатньо стабільними, щоб почати психологічне травмофокусоване лікування (в результаті, наприклад, тяжкого тривалого стресу, наприклад насильства в сім’ї);

г) особа не отримала суттєвої користі від психологічного травмофокусованого лікування.

Психологічні втручання для дітей і підлітків

Ступінь В. Дітям, які зазнали впливу ПТП, не повинно пропонуватися проведення психологічного дебрифінгу.

Ступінь C. Для дітей шкільного і старшого віку з ПТСР має розглядатися використання ТФ-КПТ, адаптованої відповідно до рівня розвитку.

Ступінь C. Для дітей після перенесеної травми з симптомами ПТСР, під час якої вони повторно переживали одну і ту саму подію, має розглядатися використання ТФ-КПТ на базі школи, спрямованої на зменшення симптомів посттравматичного стресу.

Фармакологічні втручання у дітей і підлітків

Ступінь D. У дітей, які зазнали впливу ПТП, фармакотерапія не повинна використовуватися як профілактичне втручання.

Ступінь D. У дітей і підлітків з ПТСР фармакотерапія не повинна використовуватися рутинно як початкове лікування на противагу ТФ-КПТ.

Ступінь D. У дітей і підлітків з ПТСР фармакотерапія не повинна використовуватися рутинно як додаткова до ТФ-КПТ.

Повний список рекомендацій даної настанови наведений наприкінці цього розділу.

Розділ 6. Економічні міркування підкреслюють економічні наслідки ПТСР. Було виявлено, що ПТСР асоціюється з більшою інвалідністю, ніж інші психічні або фізичні розлади, і має більш високі витрати на охорону здоров’я, ніж депресія і тривога. Була проведена комплексна економічна оцінка наслідків основних рекомендацій настанови, яка доступна у вигляді окремого документа на додаток до настанови. Економічна оцінка показала, що перехід від нинішньої практики з рекомендованою психологічною та фармакологічною терапією ПТСР буде економічно ефективним.

Розділ 7. Специфічні групи населення і види травм: питання для розгляду при застосуванні настанови. Містять рекомендації щодо питань, які слід враховувати при застосуванні настанови для конкретних груп населення, в яких після травми розвивається ПТСР, і при роботі з особливими видами травми. Спільним для багатьох з цих груп травмованих є вплив поступального і/або багаторазового травматичного досвіду, і в деяких випадках зберігається загроза подальшого впливу. Крім основних симптомів ПТСР, більш імовірним є виникнення труднощів, пов’язаних з імпульсивністю, проблемами з емоційною регуляцією, особистісні порушення, дисоціативні симптоми, саморуйнівна поведінка, порушення сексуальної експресії і соматичні симптоми.

До специфічних груп, які розглядаються у цьому розділі, належать наступні:

— аборигени і жителі острова протоки Торрес;

— біженці та шукачі притулку;

— військові і колишні військовослужбовці;

— персонал аварійно-рятувальних служб;

— літні люди.

До категорій травматичних подій, що розглядаються у цьому розділі, належать наступні:

— дорожньо-транспортні пригоди;

— злочини;

— сексуальне насильство;

— стихійні лиха;

— тероризм.

Ці рекомендації дійсні протягом п’яти років і потребуватимуть оновлення в 2017 році.

Повний список методичних рекомендацій

Наукові докази і/або думки експертів, що лежать в основі цих рекомендацій, наведені у повному тексті документа. Для кожної рекомендації наведено відповідний розділ документа. Система градації для кожної рекомендації повністю роз’яснюється далі в документі (див. Розділ 5).

Як короткий опис процесу першим кроком було оцінити міцність доказової бази дослідження (засновані, наприклад, на обсязі доказів, їх узгодженості, узагальненості і таке інше). Потім робоча група узагальнила рекомендації і дала кожній оцінку для того, щоб відзначити доказову міцність рекомендації з метою надання допомоги користувачам у прийнятті клінічних рішень. Оцінка базується на міцності доказової бази, але не обов’язково є її прямим відображенням. Рекомендації ранжуються від А до D, де А має найвищі показники. Ступінь А вказує на те, що сукупності доказової бази можна довіряти під час застосування рекомендації на практиці. Ступінь B вказує на те, що сукупності доказової бази можна довіряти під час застосування рекомендації на практиці в більшості ситуацій. Ступінь C вказує на те, що сукупність доказової бази забезпечує певну підтримку рекомендації, але слід проявляти обережність при її застосуванні. Ступінь D вказує, що сукупність доказової бази є слабкою і рекомендації повинні застосовуватися з обережністю. У випадках, для яких не було достатніх наукових доказів для формування рекомендації, було застосовано експертний клінічний консенсус, що позначається як Пункти консенсусу (CP; використовується, коли дослідницьке питання було поставлене, але ніяких доказів не було знайдено) або як Рекомендації з належної практики (GPP; використовується там, де дослідницьке питання не ставиться). Сфери, для яких є необхідність у проведенні подальших дослідженнях, відзначені як Рекомендації з досліджень (RR). Будь-ласка, зверніть увагу на використання скорочених форм ПТСР та ГСР.

Як зазначалося в Розділі 1, ці рекомендації призначені не для неухильного використання, а як настанова для прийняття відповідних заходів у контексті унікальності обставин кожної людини та її загальних потреб з охорони психічного здоров’я. Практичні лікарі повинні використовувати їх досвід і знання під час застосування цієї настанови в повсякденній клінічній практиці, і всі клінічні втручання повинні супроводжуватися співчуттям і чуйністю.

Психічна травма та реакції на психотравму

Скринінг, діагностика та постановка діагнозу

GPP1 Для осіб, які звертаються за отриманням першої медичної допомоги з повторюваними неспецифічними проблемами з фізичним здоров’ям, лікарю, який надає першу допомогу, рекомендується провести опитування стосовно того, чи піддавалась людина впливу травматичних подій з описом прикладів таких подій.

Коментар робочої групи. Якщо людина відзначає будь-яку подію в опитувальному аркуші, то рекомендується застосувати інструменти скринінгу ПТСР.

Існує ряд методів скринінгу ПТСР, які використовуються в даний час (див. Бревін, 2005, нещодавні огляди). Вони включають в себе (SPAN. Мельцер-Броді та ін., 2004: 4 шт.); BPTSD-6, DRPST (Чоу та ін., 2003: 7 найменувань) (Фуллертон та ін., 2000) опитувальники, опубліковані в КН ПТСР в США В.А./МО (США В.А./МО, 2004). Вибір методів невеликий. Нижче наведено приклад методу скринінгу (Бреслау та ін., 1999), який був затверджений дослідним шляхом.

1. Ви уникаєте нагадувань про подію шляхом уникнення певних місць, людей або діяльності?

2. Ви втратили інтерес до діяльності, яка колись була важливою або приємною?

3. Ви стали почувати себе більш далеким або ізольованим від інших людей?

4. Вам тяжко переживати почуття любові або прихильності до інших людей?

5. Ви почали відчувати, що немає ніякого сенсу будувати плани на майбутнє?

6. У вас виникли проблеми з засинанням або сном?

7. Ви стали більш нервовим або дратівливим через звичайний шум чи рухи?

Дослідження встановили, що серед індивідуумів, які зазнали травми, 71 % осіб, які відповіли позитивно на чотири або більше питання, був поставлений діагноз ПТСР, і у 98 % людей, які відповіли позитивно на менше ніж чотири питання, ПТСР не було діагностовано. На основі цього можна зробити висновок, що якщо людина відповідає позитивно на чотири або більше запитань з цього списку, то найбільш вірогідно у неї буде діагностовано ПТСР. Такий рівень діагностування відповідає або перевершує більш тривалі методи діагностики.

GPP2 Планування надання послуг має враховувати питання застосування скринінгу для осіб, які входять до групи підвищеного ризику отримання ПТСР після значних катастроф та інцидентів, а також для тих, хто належить до професій з високим ступенем ризику.

Коментар робочої групи. Автори «VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Post-Traumatic Stress» (2010) зауважують, що через високу поширеність супутніх психічних захворювань у популяції пацієнтів з ПТСР виправдано проводити скринінг депресії та інших психічних розладів. Пацієнти з ПТСР повинні регулярно оцінюватися з метою виявлення зловживання психоактивними речовинами або залежності (алкоголь, нікотин, наркотики).

GPP3 Вибір діагностичного інструментарію повинен обумовлюватися наявністю найкращої доказової бази фактичних даних, що засвідчують його ефективність, з метою відбору найбільш науково обґрунтованого методу. Застосування неналежного діагностичного інструментарію може призвести до пере- або недооцінки проблеми.

GPP4 Для різних груп населення може виникнути необхідність у застосуванні різних процедур проведення діагностики. У програмах, відповідальних за надання допомоги біженцям, слід розглянути питання про застосування прийнятних в культурному відношенні процедур та матеріалів скринінгу для біженців і шукачів притулку з метою виявлення ризику розвитку ПТСР. Аналогічним чином проведення скринінгу дітей потребує використання чутливого інструментарію, розробленого саме з метою діагностики дітей.

GPP5 Скринінг повинен проводитися в контексті системи обслуговування, яка включає належне надання послуг для тих, хто потребує допомоги.

GPP6 Будь-яка особа, яка отримала позитивні результати внаслідок проведення скринінгу, має отримати ретельне діагностичне обстеження.

Комплексна оцінка посттравматичного стресового розладу

GPP7 Необхідно провести ретельну оцінку, що охоплює ПТСР і супутні діагнози, рівень життя і психосоціальний стан, походження травми, загальний психічний стан (відзначити ступінь супутніх патологій), фізичний стан, вживання препаратів, сімейний стан, професійний та соціальний статус.

Коментар робочої групи. Автори «VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Post-Traumatic Stress» (2010) стверджують, що діагноз ПТСР має бути встановлений на основі комплексного клінічного інтерв’ю, що оцінює всі симптоми, які характеризують ПТСР. Всі пацієнти, особливо старечого віку, повинні пройти обстеження психічного стану (MSE). Це стосується компетенції лікарів психіатричного профілю. Всі пацієнти з ПТСР мають бути оцінені з позиції безпеки і небезпеки, в тому числі поточного ризику для себе або інших: суїцидальні думки (план), засоби (наприклад, зброя, надлишок ліків тощо), анамнез (наприклад, насильство або спроби самогубства), поведінки (наприклад, агресія, імпульсивність), поточні стресори життя, попереднє лікування психічного здоров’я та токсикоманії, супутні захворювання (токсикоманія). Тому для уточнення діагнозу пацієнта необхідно направити до відповідного фахівця.

GPP8 Оцінка повинна включати оцінку психічної стійкості і сильних сторін, а також «відповіді» на попередні лікувальні заходи.

GPP9 Оцінка і втручання повинні розглядатися в контексті часу, що минув з моменту виникнення травматичної події. Оцінка повинна відображати те, що, в той час як більшість осіб будуть проявляти ознаки розладу в перші тижні після впливу травматичної події, більшість з цих реакцій будуть слабшати протягом наступних трьох місяців.

GPP10 В рамках належної клінічної практики оцінка повинна відбуватися в кількох часових точках після травмуючого впливу, зокрема, якщо особа проявляє ознаки триваючих труднощів або психологічного виснаження.

GPP11 Оцінка і моніторинг повинні здійснюватися протягом усього лікування. Якщо адекватного прогресу у лікуванні не було досягнуто, лікар повинен переглянути випадок пацієнта, що перебуває під наглядом, можливі перешкоди у процесі лікування та впровадити відповідні стратегії, або звернутись до іншого лікаря. Ефективна професійна взаємодія і комунікація є життєво необхідними в таких ситуаціях.

Діагноз

GPP12 Оцінка повинна охоплювати широке коло потенційних психічних проблем, пов’язаних з психічною травмою, окрім ПТСР, включаючи інші тривожні розлади, депресії і зловживання психоактивними речовинами.

Діагностичний інструментарій

GPP13 Рекомендується, щоб лікар при оцінці ПТСР, супутніх захворювань і якості життя керувався доступними схваленими методиками самозвіту та структурованими клінічними інтерв’ю.

GPP14 Рекомендується, щоб лікар також використовував методику самозвіту як основу для своєї оцінки результатів лікування з плином часу.

Планування втручання

GPP15 Лікарям-психіатрам рекомендується в своїх оцінках звернути увагу на наявність і тяжкість супутніх захворювань з метою розгляду наслідків таких захворювань для планування лікування.

GPP16 До лікування залишкової симптоматики необхідно звертатись після лікування симптомів ПТСР.

GPP17 Розвиток стійкого терапевтичного альянсу слід розглядати як необхідну основу для проведення конкретних психологічних втручань, встановлення такого альянсу може зайняти додатковий час для осіб, які зазнали тривалого і/або повторного травматичного впливу.

GPP18 Лікарі-психіатри повинні забезпечити чітке обґрунтування для лікування та сприяти отриманню надійного і тривалого результату лікування.

Коментар робочої групи. Автори «VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Post-Traumatic Stress» (2010) зауважують, що у разі відмови пацієнта від консультації спеціаліста психіатричного профілю моніторинг та лікування пацієнта проводить лікар первинної допомоги.

Пацієнти з ПТСР, які відчувають клінічно значущі симптоми, у тому числі хронічний біль, безсоння, неспокій, повинні отримати необхідну допомогу.

GPP19 Лікарі-психіатри та реабілітологи повинні працювати разом, щоб сприяти отриманню оптимальних психологічних та функціональних результатів.

GPP20 В більшості випадків створення безпечних умов є важливою передумовою для початку проведення травмофокусованої терапії або будь-якого іншого терапевтичного втручання. Однак там, де це не може бути досягнуто (наприклад, людина шукає лікування ПТСР при збереженні соціальної ролі або внутрішньої ситуації, яка може піддати її подальшому впливу психотравми), все ж можна отримати певну користь від застосування травмофокусованої терапії. Її проведенню має передувати ретельна оцінка особистісних копінг-ресурсів і наявної підтримки.

Цілі лікування

GPP21 Лікар повинен оцінити безпосередньо потреби в практичній і соціальної підтримці та забезпечити санітарно-освітню роботу і рекомендації відповідно.

GPP22 Відповідна мета лікування повинна бути адаптована до унікальних умов і загальних потреб охорони психічного здоров’я конкретної особистості та встановлена у співпраці з пацієнтом.

GPP23 З самого початку є необхідним зосередження зусиль пацієнта і лікаря, а при необхідності і членів сім’ї, на відновленні та реабілітації.

Культурне та мовне розмаїття

GPP24 Рекомендоване лікування ПТРС має бути доступне для всіх постраждалих, незалежно від культурної чи мовної приналежності.

Вплив ПТСР на сім’ю

GPP25 За можливості члени сім’ї також повинні бути залучені в процес оцінки, санітарно-роз’яснювальної роботи і планування лікування. Їхні власні потреби повинні враховуватися разом з потребами пацієнта з ПТСР.

Загальні професійні питання

GPP26 Лікарі, які надають психіатричну допомоги дітям, підліткам і дорослим з ГСР та ПТСР, незалежно від професійної підготовки повинні пройти відповідне навчання для забезпечення адекватних знань і відповідного рівня компетентності, для забезпечення рекомендованого лікування. Для цього необхідним є отримання додаткової кваліфікації, крім базової кваліфікації у сфері психічного здоров’я і консультування.

GPP27 Фахівці з надання першої медичної допомоги, особливо в сільських і віддалених районах, які беруть на себе відповідальність за лікування осіб з ГСР і ПТСР в умовах відсутності необхідного фахівця, повинні бути забезпечені доступним навчанням та професійною підготовкою.

GPP28 При самообслуговуванні лікарі повинні звернути особливу увагу на розвиток навичок і компетенцій, включаючи регулярне спостереження, встановлення і підтримку адекватних емоційних меж з особами, які страждають від ПТСР, а також підтримку збалансованого та здорового способу життя, і реагувати на ранні ознаки стресу.

GPP29 Для лікарів, які працюють у рамках організації, повинні існувати більш широкі алгоритми і практики, аби підтримувати окремих лікарів у процесі їх самодопомоги.

Загальні міркування при роботі з дітьми і підлітками

Діагностика

GPP30 Питання про вплив ПТП, які найчастіше переживалися, повинні бути включені як стандартні в проведення будь-якої психіатричної оцінки дітей і підлітків. Якщо наявність такого впливу визначена, дитину слід обстежити на наявність симптомів ПТСР.

GPP31 Діти і підлітки, як правило, залежать від дорослих, які звернулися за допомогою дитині. Це означає, що однаково важливо залучати та підтримувати відповідну мотивацію дорослих продовжувати допомогу дитині або підлітку.

GPP32 Оцінка дітей і підлітків повинна включати оцінку системи (зазвичай сім’ї), в якій вони живуть, тому що їх симптоми будуть впливати і будуть перебувати під впливом того, що відбувається в системі.

GPP33 Рівень злагодженості між батьками/особами, які здійснюють догляд, та дітьми щодо інтерналізації симптомів посттравматичних психічних проблем може бути дуже низьким. Практикуючі лікарі не повинні покладатися виключно на розповідь дорослих про симптоми дитини, навіть якщо дитина дошкільного віку. У тих випадках, коли діагностики потребують дуже маленькі діти (віком 0–3 роки), вона повинна включати оцінку поведінки дитини з приділенням особливої уваги стадії розвитку і рівню прив’язаності. Деякі симптоми ПТСР, такі як почуття укороченого майбутнього і нездатність згадати деякі аспекти травми, навряд чи корисно відслідковувати в цій віковій групі.

GPP34 У дітей коло потенційних посттравматичних психічних проблем включає в себе поведінкові проблеми і проблеми із зосередженням уваги (такі як опозиційний розлад і синдром дефіциту уваги з гіперактивністю), а також тривожні розлади (такі як тривожні розлади сепарації та афективні розлади).

GPP35 Для дітей і підлітків застосування структурованого клінічного інтерв’ю користується більшою перевагою як спосіб діагностики, ніж опитувальник для постановки діагнозу.

Планування втручання

GPP36 Як зазначалося вище, діти і підлітки зазвичай є залежними від дорослих, які мають забезпечити їх доступ до лікування і переконатися, що вони виконують призначення. Це означає, що однаково важливо заручатися підтримкою дорослих та підтримувати їх мотивацію у необхідності продовжувати надання допомоги у випадку як дитини, так і підлітка.

GPP37 Для дітей і підлітків лікування повинно здійснюватися з урахуванням потреб розвитку особистості. Переважно треба використовувати протоколи, які були розроблені спеціально для дітей і підлітків, аніж намагатися модифікувати протоколи лікування, призначені для дорослих.

GPP38 У випадку, коли доросла особа, яка здійснює догляд за дитиною з ПТСР, також переживає посттравматичний психічний розлад, їх симптоми можуть посилювати один одного. З цієї причини може бути кращим лікувати особу, яка здійснює догляд, в першу чергу або паралельно.

GPP39 Під час лікування дітей і підлітків батьки/особи, які здійснюють догляд, повинні бути певною мірою залучені не тільки тому, що вони виконують роль посередників в плані доступу та продовження участі в терапії, але також через їхню роль у наданні допомоги з узагальнення та підтримки результатів лікування, безпосередній участі у виконанні домашніх завдань (наприклад, система винагород) і забезпеченні важливої інформації, яку дитина могла забути, не усвідомлює або не визнає її важливість.

GPP40 Надання послуг на базі шкіл може бути ефективною стратегією для залучення і утримання дітей, підлітків та сімей в процесі лікування.

GPP41 Участь батьків/осіб, які здійснюють догляд, в оцінці та лікуванні дітей і підлітків з ГСР або ПТСР є бажаною.

GPP42 Практичні лікарі, які надають психіатричну допомогу дітям, підліткам і дорослим з ГСР та ПТСР, незалежно від професійного досвіду повинні пройти відповідну підготовку, щоб забезпечити адекватні знан-ня і компетенції з метою надання рекомендованого лікування. Це вимагає підготовки фахівців понад базової психіатричної або консультативної кваліфікації.

Огляд доказів та рекомендації з лікування

GPP43 Найкращі практичні процедури повинні бути прийняті при використанні психологічних, психосоціальних або фармакологічних методів лікування, у тому числі надання інформації перед початком, моніторингом і лікуванням побічних ефектів, моніторингом ризику суїциду і в разі фармакологічного втручання, відповідного припинення та скасування процедур.

Ранні психологічні втручання для дорослих

Попередня підготовка готовності/нервово-психологічної стійкості

CP1 У дорослих, імовірно, схильних до ПТП, навчання готовності до інциденту сприятиме психологічній адаптації після випадку.

RR3 Існує нагальна необхідність в ретельно контрольованих дослідженнях з вивчення змісту і можливої користі від навчання готовності перед впливом травми.

Ранні психологічні втручання для всіх

Рекомендація Клас

Р1 У дорослих, які зазнали впливу ПТП, один сеанс структурованого психологічного втручання в гострій фазі, наприклад психологічний дебрифінг, не повинен пропонуватись на регулярній основі для запобігання ПТСР. В

GPP44 У дорослих, які зазнали впливу ПТП, при необхідності, забезпечте практичну і емоційну підтримку, сприяйте способам управління дистресом і доступу до соціальної підтримки, а також сприяйте позитивним очікуванням.

GPP45 Дорослі, які зазнали впливу ПТП, які бажають обговорити досвід і продемонструвати здатність перенести пов’язаний дистрес, повинні бути підтримані в цьому. При цьому практикуючий лікар повинен пам’ятати про потенційні негативні наслідки надмірного обговорення у тих, у кого дистрес.

GPP46 У дорослих, які зазнали впливу ПТП, рекомендується ступінчастий підхід допомоги з урахуванням індивідуальних потреб. Він повинен включати постійний моніторинг людей, які у більш тяжкому стані і/або в зоні підвищеного ризику несприятливого впливу на психічне здоров’я, з цілеспрямованою оцінкою та втручанням, коли показано.

GPP47 Для дорослих, у яких розвивається надмірний рівень стресу або які піддаються ризику заподіяння шкоди собі або іншим, рекомендується ретельна діагностична оцінка і відповідні втручання.

RR4 Зважаючи на важливість забезпечення кращої відповіді втручань для дорослих, які зазнали впливу ПТП у роботі з високим ризиком і суспільстві в цілому, майбутні дослідження повинні вивчити найбільш ефективну стратегію адаптації для всіх тих, хто піддається травматичній події.

Психологічне лікування для дорослих з ГСР або гострим ПТСР

Рекомендація Клас

Р2 У дорослих із симптомами ГСР або ПТСР в перші чотири тижні після ПТП слід розглянути індивідуальну ТФ-КПТ, у тому числі експозиційну терапію та/або когнітивну реструктуралізацію, якщо показана після ретельного клінічного обстеження33, 34, 36–43. С

Психологічні втручання для дорослих із ПТСР

Рекомендація Клас

Р3 Дорослим з ПТСР повинна бути запропонована ТФ-КПТ або ДПРО. A

Р4 У тих випадках, коли симптоми не відповідають колу травмофокусованих втручань, необхідно розглянути інші науково обґрунтовані нетравмофокусовані засоби проведення втручання (такі як тренінг стрес-менеджменту). D

Коментар робочої групи. Серед важливих аспектів допомоги особам, які зазнали впливу травматичних подій, надання інформації у доступній формі щодо особливостей розвитку, перебігу і лікування ПТСР. Цей аспект проблеми детально розглядається в «VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Post-Traumatic Stress» (2010). Освіта повинна включати в себе достатню інформацію щодо проявів ПТСР і того, чому можуть виникати поведінкові проблеми з родиною і друзями, професійні проблеми, а також щодо потенційно несприятливого впливу алкоголю або інших психоактивних речовин. Освіта повинна також включати в себе позитивні повідомлення щодо вчасного виявлення та заохочення позитивних шляхів подолання ПТСР, описуючи прості стратегії, щоб впоратися з симптомами і проблемами, які розвиваються, а також установку на необхідність певного часу для оволодіння та/або відновлення. Вкажіть контактну інформацію, куди має звернутись пацієнт, якщо в нього з’являться симптоми ПТСР.

Проведення формальної психотерапії не показане для безсимптомних осіб і може бути шкідливим.

CP2 На основі деяких доказів того, що експозиція in vivo (ступінчаста експозиція страшних/уникнутих ситуацій) сприяє користі лікування, рекомендується, щоб експозиція була включена в лікування.

GPP48 У випадках, коли симптоми не відповідають жодному з першочергових травмофокусованих форм терапії (ТФ-КПТ і ДПРО на додаток до експозиції у природних умовах), практикуючий лікар може розглянути альтернативну травмофокусовану форму втручання.

GPP49 Для осіб, які страждають від ПТСР з декількома супутніми проблемами, що виникли в результаті декількох травмуючих подій, в результаті переживання травматичної реакції на втрату або у випадках, коли ПТСР є хронічним і пов’язаний зі значною недієздатністю і великою кількістю супутніх захворювань, можуть знадобитися додаткові сеанси із застосуванням специфічних методів лікування для вирішення вищевказаних проблем.

GPP50 У випадках, коли дорослі отримали ПТСР та супутні захворювання в результаті тривалої і/або повторюваної травматичної події, може знадобитися більше часу для встановлення довірчого терапевтичного альянсу, необхідно буде приділити більше часу оволодінням навичками психоемоційного регулювання.

Коментар робочої групи. Автори «VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Post-Traumatic Stress» (2010) зауважують, що пацієнти з множинними проблемами можуть отримати вигоду з міждисциплінарного підходу, який включає участь фахівців з психології і/або психіатрії, трудотерапії, соціальних працівників, духовне консультування, рекреаційну терапію. Лікарі первинної медичної допомоги мають взяти на себе функцію координатора в забезпеченні спільного міждисциплінарного підходу до лікування. Члени команди можуть включати в себе лікарів первинної медичної допомоги, фахівців у галузі психічного здоров’я, інших медичних фахівців (наприклад, неврологи, спеціалісти з управління болем), священиків, пасторів, соціальних працівників, рекреаційних терапевтів, співробітників центрів підтримки сім’ї тощо.

GPP51 Прийом призначеного медикаментозного лікування може тривати, поки пацієнти отримують психологічні методи лікування, і будь-які зміни повинні відбуватися тільки у тісній співпраці з лікарем. Проте деякі ліки, такі як бензодіазепіни, можуть створювати перешкоди для ефективних психологічних методів лікування.

GPP52 Сеанси з використанням імагінальної терапії можуть потребувати до 90 хвилин часу для уникнення передчасного припинення терапії у той час, коли рівень тривоги все ще залишається високим, і для забезпечення належного управління дистресом.

RR5 Механізми, що лежать в основі ефективних методів лікування, повинні бути предметом систематичного дослідження.

RR6 Повинні бути проведені великі й добре контрольовані дослідження нових і виникаючих втручань з приводу ПТСР.

RR7 Необхідні подальші дослідження, щоб оцінити, якою мірою лікування демонструє ефективність і дієвість при проведенні лікування неспеціалістами в реальних умовах. Увага дослідження не повинна обмежуватися тільки результатами, а повинна включати такі чинники, як ефективність витрат, прийнятність для практиків і пацієнтів, дотримання лікування та успіх тренінгу практикуючого спеціаліста.

Індивідуальна чи групова терапія

Рекомендація Клас

Р5 Групова КПТ (травмофокусована або нетравмофокусована) може бути передбачена як додаткова, але не повинна розглядатися як альтернатива індивідуальній терапії. С

Самодопомога

Рекомендація Клас

Р6 ТФ-КПТ може бути запропонована по Інтернету на противагу відсутності втручання. С

Коментар робочої групи. В Україні існують певні труднощі щодо впровадження положень доказової медицини в лікування пацієнтів з ПТСР — обмежена доступність психотерапевтичної допомоги для певних верств населення України, зокрема сільського. Психотерапія має бути основним методом лікування ПТСР, а також використовуватися в комплексі лікування і реабілітації пацієнтів.

Ще один підхід, який можна застосувати в Україні, полягає у наступному: в «Guidelines for the Management of Conditions Specifically Related to Stress» фахівці ВООЗ зауважили, що хоча дослідження показують, що ТФ-КПТ є більш ефективною, ніж управління стресом, в умовах з обмеженими ресурсами рекомендації щодо управління стресом можуть бути найбільш реальним варіантом лікування пацієнтів з ПТСР.

Ранні фармакологічні втручання у дорослих

Ранні фармакологічні втручання у всіх

Рекомендація Клас

Р7 У дорослих, які зазнали впливу ПТП, медикаментозне лікування не повинно використовуватися як профілактичне втручання. С

GPP53 Де значне порушення сну не виникає у відповідь на підбадьорення, гігієну сну і відповідні психологічні втручання, може бути корисним обережне обмежене за часом використання відповідних снодійних ліків у дорослих.

Медикаментозне лікування дорослих з ГСР або гострим ПТСР

Рекомендація Клас

Р8 Рутинне застосування фармакотерапії для лікування ГСР або раннього ПТСР (тобто протягом чотирьох тижнів після появи симптомів) у дорослих не рекомендується. D

GPP54 Фармакотерапія може бути показана, якщо тяжкість дистресу людини не може управлятися за допомогою лише психологічних засобів, особливо коли є тип крайнього гіперзбудження, порушення сну або нічні кошмари.

GPP55 У людей з попередніми психіатричними проблемами в анамнезі, які добре відповіли на лікування, призначення відповідних ліків повинно бути розглянуто, якщо поступово починають з’являтися клінічно значущі симптоми, такі як стійкі нав’язливі стани із збільшенням афективного дистресу.

GPP56 У дорослих з ГСР або раннім ПТСР, де значне порушення сну не усувається у відповідь на підбадьорення, гігієну сну і відповідні психологічні втручання, обережне й обмежене в часі використання відповідних снодійних засобів може бути корисним у дорослих.

RR8 Ефект медикаментозного лікування ГСР на подальший стан ПТСР і тяжкість після припинення ліків повинні бути досліджені. Ці дослідження можуть виходити за рамки загальних психотропних препаратів, щоб включати інші препарати, які показали ефективність, такі як наркотичні анальгетики, кортизол та алкоголь.

Фармакологічні втручання для дорослих з ПТСР

Рекомендація Клас

Р9 Медикаментозне лікування ПТСР не повин-не бути рутинним початковим лікуванням у дорослих, на противагу ТФ-КПТ або ДПРО. В

Р10 Якщо розглядається медикаментозне лікування ПТСР у дорослих, такі антидепресанти, як СІЗЗС, слід розглядати як препарати першого вибору. С

GPP57 Такі антидепресанти, як СІЗЗС, повинні бути розглянуті для лікування ПТСР у дорослих, якщо:

а) особа не бажає або не в змозі займатися або не має доступу до ТФ-КПТ;

б) особа має супутній стан або пов’язані з ним симптоми (наприклад, тяжка депресія і високий рівень дисоціації), де показані інгібітори зворотного захоплення серотоніну;

в) обставини цієї особи не є достатньо стабільними, щоб почати ТФ-КПТ (у результаті, наприклад, тяжкого триваючого стресу, наприклад насильства в сім’ї);

г) особа не отримала суттєвої користі від психологічної ТФ-КПТ.

Коментар робочої групи. У «Guidelines for the Management of Conditions Specifically Related to Stress» (2013) фахівці ВООЗ вносять уточнення до показань щодо призначення антидепресантів: у разі, якщо рекомендації щодо управління стресом або ТФ-КПТ неефективні або не доступні; або якщо діагностована супутня помірна та тяжка депресія.

GPP58 У випадках, коли приймається рішення розпочати фармакотерапію, необхідно регулярно перевіряти психічний стан людини з тим, щоб при необхідності почати допоміжне психологічне лікування. Тим часом повинна бути запропонована підтримуюча психотерапія з істотною психолого-педагогічною складовою.

Коментар робочої групи. Автори «VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Post-Traumatic Stress» (2010) рекомендують використання опитувальника PHQ-9 для оцінки симптоматики депресії в динаміці у пацієнтів з ПТСР.

GPP59 У випадках, коли спостерігається значне порушення сну або надмірний розлад неможливо усунути завдяки заспокоєнню, може бути доцільним короткострокове застосування психологічної допомоги або іншого немедикаментозного втручання чи помірне застосування снодійного лікарського препарату. Якщо порушення сну триває більше одного місяця і лікарський препарат може допомогти впоратися з ПТСР, необхідно розглянути можливість призначення відповідного антидепресанта. Ризик розвитку звикання і залежності є відносним протипоказанням до застосування снодійних протягом періоду більше ніж один місяць, за винятком випадків, коли їх використання має непостійний характер.

Коментар робочої групи. Автори «VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Post-Traumatic Stress» рекомендують починати лікування безсоння з немедикаментозних методів лікування, в тому числі гігієни сну і КПТ.

Призначення снодійних є другою лінією до управління безсонням, і вони повинні бути використані тільки протягом коротких періодів часу. Рекомендовані препарати нового покоління не-бензодіазепінів (наприклад, золпідем, зопіклон), які мають перевагу безпеки в силу їх короткого періоду напіввиведення і зниження ризику залежності. Бензодіазепіни можуть бути ефективними при хронічному безсонні, але можуть мати значні несприятливі наслідки (седативний ефект, інтоксикації) і значний ризик залежності.

Якщо кошмари залишаються серйозними, розглянути додаткове лікування празозином* [B].

Управління болем повинно мати мультидисциплінарнарний підхід, враховуючи фізичні, соціальні, психологічні та духовні компоненти болю в індивідуальному плані лікування, який адаптований до типу болю [C]. Больові синдроми опорно-рухового апарату можуть реагувати на корекцію основного захворювання та лікування нестероїдними протизапальними препаратами. При необхідності рекомендується використовувати немедикаментозні підходи до контролю болю, такі як біологічний зворотний зв’язок, масаж, фізіотерапія, і додаткові альтернативні методи (йога, медитація, акупунктура) [C].

*Станом на 01.01.2016 празозин не зареєстрований в Україні як лікарський засоб.

GPP60 Якщо симптоми адекватно не відповіли на фармакотерапію, повинні бути проведені додаткові консультації з фахівцем в цій області, щоб визначити доцільність:

а) збільшення дози в межах затверджених лімітів;

б) переключення на альтернативний антидепресант;

в) додавання празозину, рисперидону або оланзапіну як додаткових засобів;

г) перегляду потенціалу для психологічного втручання.

GPP61 У випадку, коли у пацієнта з ПТСР спостерігається позитивна відповідь на медикаментозне лікування, воно повинно тривати не менше 12 місяців до проведення поступової відміни.

RR11 Враховуючи ступінь, в якому використовується додаткова фармакотерапія в клінічній практиці, особливо при лікуванні хронічних і стійких випадків, рекомендується проведення великих добре контрольованих випробувань для уточнення користі від застосування декількох препаратів.

RR12 Оскільки попередні докази свідчать про те, що деякі препарати можуть посилити психологічні втручання, майбутні дослідження повинні додатково дослідити це питання.

RR13 Необхідне подальше дослідження потенційних переваг комбінації і послідовності (фармакологічних і психологічних, сфокусованих на травмі) методів лікування.

RR14 Майбутні дослідження повинні вивчити ней-робіологічні та психологічні маркери, які можуть бути використані при прогнозуванні ймовірної відповіді на лікування. Ця рекомендація щодо дослідження стосується однаковою мірою фармакологічних і психологічних втручань.

Коментар робочої групи. Автори «VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Post-Traumatic Stress» (2010) рекомендують, що пацієнтам з діагнозом ПТСР мають бути призначені СІЗЗС, для яких флуоксетин, пароксетин, сертралін мають значну доказову базу, або інгібітори зворотного захоплення норадреналіну, для яких венлафаксин має найбільшу підтримку для лікування ПТСР. [А]

Рекомендувати міртазапін, нефазодон*, ТЦА (амітриптилін, іміпрамін) або інгібітори моноаміноксидази (фенелзин*) для лікування ПТСР. [B]

Не рекомендувати використання Guanfacine, протисудомних (тіагабін*, топірамат або вальпроєва кислота) як монотерапію в управлінні ПТСР. [D]

Наявні дані не підтримують використовувати бупропіон*, буспірон, тразодон, протисудомні (ламотриджин або габапентин) або атипові нейролептики у вигляді монотерапії в управлінні ПТСР. [I]

Існує доказ проти використання бензодіазепінів в управлінні ПТСР. [D]

Існує достатньо доказів, щоб підтримати використання празозину у вигляді монотерапії в управлінні ПТСР. [I]

Додаткова терапія ПТСР

Рекомендувати атипові антипсихотичні препарати як додаткову терапію: рисперидон або оланзапін, [B] або кветіапін. [C]

Рекомендувати додаткове лікування з празозином для сну/кошмарів. [B]

Існує достатньо доказів, щоб рекомендувати симпатолітики або протисудомні препарати як додаткову терапію для лікування ПТСР. [I]

*Станом на 01.01.2016 бупропіон, тіагабін, нефазодон, фенелзин не зареєстровані в Україні як лікарські засоби.

Психосоціальна реабілітація

CP3 Дорослі біженці з ПТСР, які пережили війну і голод, можуть отримати користь, відвідуючи відповідні групи психологічної підтримки.

GPP62 З самого початку лікування необхідно сфокусуватися на професійній, сімейній та соціальній реабілітації для запобігання або зниження рівня інвалідності, пов’язаної з розладом, та для сприяння відновленню, соціальній інтеграції та покращенню якості життя.

GPP63 У тих випадках, коли пацієнти з ПТСР не отримали результатів від ряду курсів науково обґрунтованого лікування, необхідно розглянути застосування заходів психосоціальної реабілітації для запобігання або зниження рівня інвалідності, пов’язаної з розладом, та для сприяння відновленню, соціальній інтеграції та покращенню якості життя.

GPP64 Працівники охорони здоров’я повинні бути поінформовані про потенційні переваги психосоціальної реабілітації та сприяти практичними порадами про те, як отримати доступ до відповідної інформації та послуг.

GPP65 У випадках виробничої психотравми управління процесом повернення до роботи має проводитися у контексті ретельної оцінки ризику можливості подальшого впливу чинників стресу, збалансованих з потенційною користю від повернення до роботи.

Коментар робочої групи. Автори «VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Post-Traumatic Stress» (2010) зауважують, що постійну присутність симптомів ПТСР не слід розглядати саму по собі як достатнє обґрунтування для запобігання поверненню на роботу.

RR9 У дорослих з ПТСР повинен бути досліджений вплив психосоціальної реабілітації на ПТСР і соціальну та професійну діяльність.

Вправи і фізичні методи лікування

Рекомендація Клас

Р11 Акупунктура може розглядатися як потенційний спосіб проведення втручання під час ПТСР для людей, які не мають позитивного відгуку на травмофокусовану психотерапію або фармакотерапію. D

GPP66 В рамках загального психіатричного лікування лікар може поінформувати осіб з ПТСР про те, що регулярні аеробні вправи можуть бути корисними для управління симптомами і стати складовою частиною заходів самодопомоги та самовідновлення. Фізичні вправи можуть допомогти в управлінні порушеннями сну і соматичними симптомами, які є загальними супутниками ПТСР.

RR10 Необхідні подальші дослідження в області впливу на ПТСР заходів, що базуються на фізичних вправах.

Одноразове чи багаторазове проведення втручань

GPP67 Заходи психосоціальної реабілітаційних повинні використовуватися як додаткове терапія в поєднанні з психо- або фармакотерапією.

RR15 Потрібні великі РКД з порівняння фармакологічного з травмофокусованим психологічним лікуванням в популяціях з різними травмами. Це може бути краще за все досягнуто шляхом скоординованих міжнародних мультицентрових досліджень.

Узгодження супутніх захворювань

CP4 У контексті депресії як супутнього захворювання при ПТСР практикуючий лікар може розглядати лікування ПТСР як першочергове, оскільки рівень депресії часто зменшується під час лікуванні ПТСР.

CP5 У випадках, коли тяжкість депресії як супутнього захворювання виключає ефективну терапевтичну взаємодію та/або пов’язана з високим ступенем суїцидального ризику, практикуючим лікарям рекомендується спочатку зменшити рівень суїцидального ризику і першочергово усунути прояви депресії, аніж ПТСР.

CP6 У контексті наявності ПТСР у поєднанні зі зловживанням психотропними препаратами практикуючий лікар повинен розглянути можливість комплексного лікування обох двох станів.

CP7 У контексті наявності ПТСР у поєднанні із зловживанням психотропними препаратами компоненти травмофокусованої терапії ПТСР не повинні застосовуватися, поки індивідуум, який страждає від ПТСР, не продемонструє здатність керувати розладом без застосування психотропних препаратів, а також здатність відвідувати сеанси, не перебуваючи під впливом наркотичних речовин або алкоголю.

CP8 У контексті наявності ПТСР у поєднанні із зловживанням психотропними препаратами у випадку, коли приймається рішення про першочерговість лікування зловживання психотропними препаратами, клініцисти повинні бути обізнаними, що симптоми ПТСР можуть погіршуватися через відміну прийому психоактивних речовин або припинення використання психоактивної речовини як копінг-механізму. Лікування повинно включати інформацію про ПТСР і стратегії боротьби з симптомами ПТСР, а також інформацію про способи контролю своєї залежності.

Ранні психологічні втручання для дітей і підлітків

Ранні психологічні втручання для всіх

Рекомендація Клас

Р12 Дітям, які зазнали впливу ПТП, не потрібно пропонувати проведення психологічного дебрифінгу. В

GPP68 Діти, починаючи від немовлят і дошкільнят до дітей старшого віку і підлітків, можуть постраждати від впливу травмуючих подій набагато сильніше, ніж дорослі. Практикуючі лікарі повинні усвідомлювати цей ризик, повинні проявляти активність в оцінці спектра психологічних наслідків травми і повинні бути готовими надавати відповідну допомогу, включаючи направлення на отримання спеціалізованих послуг.

GPP69 Інформування часто проводиться з метою надання допомоги дітям після впливу травматичної події. При використанні його зміст повинен бути високої якості і з урахуванням типу травматичної події і цільової аудиторії. Інформація, що надається після впливу травматичних подій, може містити: а) інформацію про можливі наслідки (найчастіше позитивні); б) посилення існуючого і нового позитивного подолання; в) консультації щодо можливості отримання подальшої допомоги у разі необхідності; та г) можливі показники потреби у подальшій допомозі. Інформація після впливу травматичної події може також включати визнання ролі і вплив на вихователів, братів, сестер і вчителів.

GPP70 Дітям, які зазнали впливу травми, психоедукація має проводитись у рамках поетапного підходу, до якого залучаються батьки і широке коло організацій, що забезпечують надання послуг у сфері охорони здоров’я, освіти і соціального забезпечення, і включає в себе моніторинг, цільову оцінку та проведення втручання, якщо це необхідно.

GPP71 Перша психологічна допомога може бути доречною з дітьми відразу ж після отримання психотравми, однак якщо вона використовується, повинен бути забезпечений доступ до спеціалістів в галузі психічного здоров’я малюків, дітей та підлітків у разі їх необхідності.

Коментар робочої групи. В «Guidelines for the Management of Conditions Specifically Related to Stress» (2013) фахівці ВООЗ вносять уточнення, що доступ до першої психологічної допомоги, незважаючи на її назву, передбачає значною мірою соціальне втручання. Не було продемонстровано перевагу в запобіганні ПТСР у разі проведення психологічних втручань незалежно від рівня симптомів відразу після потенційно травматичної події. Психологічна освіта належить до «надання інформації про природу стресу, травм та інших симптомів, і що робити в такій ситуації».

GPP72 Батьки й особи, які здійснюють догляд, виконують захисну/буферну функцію проти дитячого травматичного стресу. Клініцисти повинні бути поінформовані про потенціал батьків для протистояння власному дистресу або про інші фактори, що можуть погіршити їх здатність забезпечувати захисну/буферну функцію. У разі виявлення дистресу або інших відповідних факторів лікар повинен реагувати відповідним чином.

RR16 Є необхідним проведення досліджень у популяції дітей та підлітків, які зазнали психотравмуючого впливу, для поліпшення розуміння ролі та ефективності раннього втручання.

Ранні психологічні втручання у дітей і підлітків з ГСР або гострим ПТСР

CP9 ТФ-КПТ може бути корисною як раннє психологічне втручання для дітей з діагнозом ГСР у перші чотири тижні після впливу травмуючої події на підставі позитивних доказів для КПТ у дітей з ПТСР. Однак ефективність цього підходу у випадках ГСР у дітей поки не встановлена.

Психологічні втручання для дітей і підлітків з ПТСР

Рекомендація Клас

Р13 У дітей шкільного віку і старше з ПТСР повинна бути розглянута ТФ-КПТ відповідно до рівня розвитку. С

GPP73 При оцінці дитини чи підлітка щодо ПТСР медичні працівники повинні переконатися, що вони окремо і безпосередньо оцінюють дитину чи підлітка на наявність симптомів ПТСР. Бажано не покладатися виключно на інформацію від батьків або осіб, які здійснюють догляд, при будь-якій оцінці.

GPP74 Враховуючи, що збереження терапії та ефективність ТФ-КПТ у дітей та підлітків вимагають активної участі батька та/або особи, яка здійснює догляд, початкова фаза ТФ-КПТ в цій групі полягає в залученні батьків для поліпшення розуміння ними і підтримки цього методу лікування.

RR17 Ефективність ТФ-КПТ при депресії та інших посттравматичних проявах (інтерналізація та екстерналізація поведінки) вимагає подальшого дослідження.

RR18 Ми рекомендуємо проведення подальших досліджень ДПРО при ПТСР у дітей.

Індивідуальна чи групова психотерапія

Рекомендація Клас

Р14 У дітей з ПТСР індивідуальні психологічні втручання повинні мати перевагу над груповим втручанням. С

Ранні фармакологічні втручання для дітей і підлітків

Рекомендація Клас

Р15 У дітей, які зазнали впливу ПТП, фармакотерапія не повинна застосовуватися як профілактичне втручання. D

Фармакологічні втручання для дітей та підлітків з ПТСР

Рекомендація Клас

Р16 У дітей та підлітків з ПТСР фармакотерапія не повинна використовуватися як рутинне перше лікування на противагу ТФ-КПТ230, 231.D

Р17 У дітей та підлітків з ПТСР фармакотерапія не повинна використовуватися рутинно як додаткове лікування до ТФ-КПТ231. D

GPP75 При призначенні антидепресантів дітям слід керуватися конкретними практичними настановами з депресії, і лікарі повинні знати про побічні ефекти, пов’язані з віком.

Втручання на базі школи

Рекомендація Клас

Р18 Для дітей після перенесеної травми з симптомами ПТСР, під час якої вони повторно переживали одну і ту саму подію, має розглядатися використання ТФ-КПТ на базі школи, спрямоване на зменшення симптомів посттравматичного стресу. С

GPP76 Рекомендується інтегрована модель між постачальниками освіти та охорони здоров’я, яка полегшує відповідну підтримку і направлення. Рекомендується, щоб школи забезпечували стимулюючу функцію при втручанні у дітей після травми, особливо після тяжких травм.

RR19 Існує необхідність зрозуміти, як травми впливають на дітей в школах і яка роль шкільної спільноти в наданні підтримки постраждалим дітям і наданні допомоги в направленні в разі необхідності.

RR20 Необхідно дослідити вплив лікування психопатології, пов’язаної з травмами, у батьків і/або осіб, які здійснюють догляд дітей, які зазнали насильства до лікування.

Порівняння з настановою 2007 року

Нинішній перегляд настанови включає систематичний огляд доказової бази, яка була опублікована в рецензованих журналах в період від останньої публікації настанови; було розширено дослідницькі питання у певних областях і, що найбільш важливо, розширено сферу з включенням дітей і підлітків.

Хоча основний підхід до розробки рекомендацій є тим же для даної версії, як і при розробці настанови 2007 року, є незначні відмінності. При розробці нинішньої настанови кількість членів робочої групи і міждисциплінарної групи була збільшена, що відображається у приєднанні людей з досвідом роботи з дитячою і підлітковою психотравмою. Було розширено число і коло питань, переважно шляхом включення доказової бази щодо роботи з дітьми і підлітками.

Підхід до проведення систематичного огляду був той же, хоча шляхи узагальнення даних були дещо іншими, зокрема, було застосовано матрицю доказової бази, що не використовувалася в настанові 2007 року. Це важливо в розумінні класифікації рекомендацій. Критерії NHMRC вказують на те, що рекомендації не можуть мати ступінь A або B, якщо доказова база та її зміст не оцінюються ступенем A і B. Ця вимога не застосовувалась при розробці настанови 2007 року і пояснює, чому деякі рекомендації з цього приводу оцінені нижче, ніж у попередній версії, незважаючи на те, що доказова база є однаковою або порівняною. Процес проведення систематичного огляду описано на початку Розділу 5, а повний систематичний огляд наведено в Додатку 3.

Короткий огляд

ГСР та ПТСР є психологічними реакціями, що розвиваються у деяких осіб після травматичних подій, таких як масштабна катастрофа, війна, сексуальне чи фізичне насилля, ДТП, тортури тощо. Вплив травматичних подій не є рідкісним явищем. Масштабні громадські опитування в Австралії та за кордоном виявляють, що 50–65 % осіб піддаються щонайменше одній травматичній події у своєму житті. Більшість осіб мають певну психологічну реакцію на травму: відчуття страху, суму, провини, гніву тощо. Тим не менше, більшість з них з плином часу відновлюються, і лише у невеликої частки розвиваються ГСР або ПТСР. За наявними оцінками, в минулому році 1,3 % австралійців пережили ПТСР і близько 5–10 % осіб пережили ПТСР у якийсь момент у своєму житті.

ГСР і ПТСР — дуже схожі психологічні розлади, які мають наступні основні симптоми:

— повторне переживання — нав’язливі тривожні спогади про травмуючу подію, ненавмисні рецидивуючі спогади (флешбеки), кошмари; виражені психологічні страждання або фізичні реакції, такі як пітливість, пришвидшене серцебиття та паніка при реальній або мнестичній ситуації, яка нагадує про подію;

— уникнення та емоційне заціпеніння — уникнення діяльності, місць, думок, почуттів або розмов, пов’язаних з подією; обмеженість емоційного реагування/проявів; втрата інтересу до звичайної діяльності; почуття відстороненості;

— перезбудження — проблеми зі сном, дратівливість, труднощі з концентрацією уваги, надмірна настороженість, надмірна реакція страху.

Крім того, ГСР включає в себе дисоціативні симптоми, такі як відчуження, обмежене усвідомлення оточуючого (того, що відбувається навколо), дереалізацію, деперсоналізацію та дисоціативну амнезію.

Основна відмінність між ГСР і ПТСР — це період часу, що минув з моменту травматичної події. ГСР діагностується в період від двох днів до одного місяця після травматичної події, а ПТСР діагностується після першого місяця з моменту психотравми.

Обсяг наукових досліджень з питань ГСР і ПТСР, що опубліковані за останнє десятиліття, і консенсус, що виникає на основі цих досліджень, є підставою для розробки клінічних рекомендацій. Останніми роками настанови були розроблені в Національному інституті охорони здоров’я та досконалості медичної допомоги (NICE) у Великобританії (2005) і в Американській психіатричній асоціації (APA, 2004) та Управлінні у справах колишніх військовослужбовців (VA/DoD, 2004) у Сполучених Штатах Америки. Разом з тим австралійські настанови розроблені з урахуванням потреб нашого населення та системи охорони здоров’я та, де це доречно, відображають зміст систематичних оглядів, заснованих на настановах NICE (2005) та VA/DoD (2004).

Ці КН були розроблені робочою групою, що включає в себе провідних фахівців з питань психологічної травми з усієї Австралії, за консультаційної підтримки мультидисциплінарної комісії, що складається з представників охорони здоров’я, які беруть участь у наданні медичної допомоги людям з ГСР і ПТСР, а також користувачів послуг.

КН були розроблені відповідно до вимог розробки настанов Національної ради з охорони здоров’я і медичних досліджень. Систематичний огляд літератури був проведений Центром оцінки технології охорони здоров’я «Аделаїда» (AHTA), а економічні міркування були виконані незалежним економістом у сфері охорони здоров’я.

Систематичний огляд складається з 18 дослідницьких питань. Вісім з цих оновлених питань були раніше відображені в настановах NICE (2005), п’ять оновлених питань були раніше відображені в настановах VA/DoD (2004), і п’ять нових питань являють собою прогалини, виявлені в попередніх настановах. Для визначення поточного стану доказової бази було об’єднано результати попередніх та поточних систематичних оглядів. Практичні рекомендації були розроблені робочою групою на підставі наявних даних. Для практичних галузей, не охоплених діючими дослідженнями, були вироблені рекомендації на основі експертного консенсусу думок. Там, де були виявлені недоліки існуючої науково-дослідної доказової бази, були надані рекомендації для майбутніх досліджень.

На додаток до систематичного огляду літератури, а також рекомендацій з терапії та досліджень, що випливають з даного огляду, ця настанова містить основну базову інформацію про ГСР і ПТСР, засоби діагностики й оцінки, особливості планування втручань та питання, які необхідно врахувати при застосуванні настанови для ряду конкретних груп населення, які постраждали внаслідок отриманих травм. Настанова призначена як основа, що складається з передових практичних методів, навколо якої має вибудовуватись система лікування, яку мають забезпечувати кваліфіковані фахівці. Вона не призначена для обов’язкового використання, але застосовується разом з клінічною оцінкою відповідно до унікальних обставин кожної окремої людини і загальних потреб охорони психічного здоров’я.

КН разом з ключовою довідковою інформацією подані в коротких супутніх документах, розроблених для практикуючих лікарів і громадськості відповідно. Документи, які доступні на веб-порталі ACPMH (http://www.acpmh.org.au):

— «Австралійська КН для лікування дорослих з гострим стресовим розладом і посттравматичним стресовим розладом: КН для практикуючих лікарів».

— «Австралійська КН для лікування дорослих з гострим стресовим розладом і посттравматичним стресовим розладом».

— «Інформація для осіб з гострим стресовим розладом і посттравматичним стресовим розладом, їх сімей та осіб, які здійснюють догляд».

1. Вступ

Що таке клінічна настанова?

Клінічна настанова — це систематичні офіційні положення, сформульовані для надання допомоги практикуючим лікарям, споживачам і керівникам при прийнятті рішень щодо охорони здоров’я. Такі офіційні положення щодо провідної практики лікування ґрунтуються на ретельній оцінці доказової бази з опублікованих досліджень щодо результатів лікування або інших процедур охорони здоров’я (NHMRC, 2000b: vii).

Обґрунтування для розробки рекомендацій для лікування гострого стресового розладу

За останнє десятиліття опублікована велика кількість досліджень про результати лікування ГСР і ПТСР. Таким чином, стало можливим розробити практичні КН на основі обґрунтованих даних. За останні роки КН для лікування ПТСР були опубліковані як у Великобританії Національним інститутом здоров’я та досконалості медичної допомоги (NICE, 2005), так і в США Американською асоціацією психіатрів (APA, 2004) і Департаментом у справах ветеранів (VА/DoD, 2004). При розробці даної австралійської настанови ми звернулися до систематичних оглядів, які лежать в основі настанов NICE (2005) і VА/DoD (2004), включаючи, де це доречно, адаптацію рекомендацій, зроблену в попередніх настановах. Тим не менше, існує необхідність у розробці настанови з урахуванням потреб австралійців і системи охорони здоров’я цієї країни.

Мета настанови

Настанова спрямована на підтримку високоякісного лікування дорослих та дітей з ГСР і ПТСР, забезпечуючи основу у вигляді передової практики, навколо якої необхідно структурувати, вибудовувати лікування. Настанова була розроблена для використання терапевтами і фахівцями в галузі психічного здоров’я, які планують лікування в клінічних умовах; споживачами, які приймають рішення про своє лікування; і фінансовими організаціями, що надають фінансові послуги. Дану настанову не слід розглядати як неухильний припис для проведення лікування, вона також не повинна обмежувати впровадження інноваційних методів лікування та розвиток, заснований на науково обґрунтованих даних, думках експертів, судженнях практикуючих лікарів про потреби індивідуума і його переваги.

Обсяг настанови

Дана настанова надає інформацію та рекомендації про науково обґрунтовані методи лікування дорослих, у яких після переживання травматичних подій розвинулися (або знаходяться на межі розвитку) проблеми, що відповідають критеріям ГСР і ПТСР. Розробники визнають, що є ряд заходів, які широко використовуються в клінічній практиці, але які не були належним чином перевірені, і важливо зазначити, що відсутність доказів не обов’язково означає, що ці заходи є неефективними. Ця КН була сформульована з припущенням, що лікування буде надаватися кваліфікованими фахівцями, які спеціалізуються на відповідних психосоціальних і медичних видах втручань та оцінюються за діючими професійними стандартами. КН не замінює знання та вміння окремих компетентних практиків. Рекомендації не призначені для обов’язкового використання, вони є настановою з проведення відповідних втручань у контексті унікальних обставин кожної людини та її загальних потреб в охороні психічного здоров’я. Практикуючі лікарі повинні використовувати свій досвід і знання у застосуванні цих настанов в повсякденній клінічній практиці. При застосуванні даної настанови в установах охорони здоров’я Австралії увага повинна бути приділена наявності та доступності відповідних послуг у сільських та віддалених місцевостях і відповідної освіти та професійної підготовки для підтримки практикуючих лікарів при впровадженні рекомендованих науково обґрунтованих втручань.

Щодо фармакотерапевтичних рекомендацій, викладених у даній настанові, лікарям при призначенні ліків в Австралії слід пам’ятати про правила, які можуть застосовуватися, коли вартість ліків субсидується урядом (див. Додаток «Фармацевтичні пільги») або іншою третьою стороною.

У той час як дорослим, які страждають від ПТСР в поєднанні з більш широким колом посттравматичних психічних розладів або іншими проблемами психічного характеру, може знадобитися додаткове лікування та догляд, рекомендації даної настанови залишаються актуальними і придатними до застосування. КН (2007) включають лікування літніх осіб, які не мають істотних супутніх захворювань, пов’язаних з віком, але не включають лікування дітей, для чого є окрема література, що містить інформацію про науково обґрунтовані методи лікування. Рекомендації Великобританії (NICE, 2005) з догляду за дітьми з ПТСР включені як доповнення до розділу про спеціальні групи населення. Настанова 2013 року включає також лікування дітей.

Велика частина доказів, розглянутих у цій настанові, взята з клінічних досліджень ефективності. Для того щоб визначити ефективність лікування, клінічні дослідження ефективності повинні проводитись у ретельно контрольованих умовах. Це часто включає в себе суттєве відхилення від звичайного способу забезпечення догляду, наприклад зменшення переваги в лікуванні, надання безкоштовного догляду з використанням спеціалізованих приладів та засобів, зберігаючи високий рівень послідовності в лікуванні, за винятком пацієнтів з обширними супутніми захворюваннями (Wells, 1999). На противагу сказаному дослідження ефективності оцінюють ефект лікування в умовах стандартної практики.

Хоча рекомендації, викладені в даній настанові, придатні до застосування та призначені для австралійської системи охорони здоров’я, є необхідність у подальшій оцінці рекомендованих заходів в умовах наближення до звичайного догляду.

Рекомендації настанови

Дана КН була розроблена з використанням дослідної програми Національної ради з охорони здоров’я та медичних досліджень (NHMRC) за допомогою поєднання поточного рівня офіційних даних NHMRC з проміжним рівнем даних існуючої доказової бази і системою для градації рекомендацій. Рекомендації, включені в настанову, диференціюються залежно від сили рівня доказів, на яких вони базуються. Діапазон класифікації від А для доказів, які мають високий ступінь підтвердження їх ефективності, до D для доказів з найнижчим ступенем підтвердження їх ефективності. Позначення у вигляді Рекомендації з належної практичної (GPP) надано рекомендаціям, які засновані на думці експертів, у разі відсутності доказової бази. Підхід до принципів розробки і системи класифікації докладно викладено у наступному розділі.

Рекомендації стосовно діагностики та лікування викладені в основній частині настанови. Ці рекомендації не призначені для директивного обов’язкового використання, вони швидше надані для допомоги практикуючим лікарям. У кожному окремому випадку рішення з приводу засобів та методів діагностики та лікування повинні базуватись на викладених в даній настанові рекомендаціях в поєднанні з клінічним досвідом лікаря і вподобаннями людини.

Підхід до розробки настанови

Розробка настанови 2007 року

NHMRC розробили серію довідників «Настанови для настанов» для того, щоб допомогти розробникам в процесі створення і розповсюдження клінічних рекомендацій (NHMRC, 1999, 2000ab, 2001). Ці орієнтовні довідники були використані при розробці «Настанови з гострого та посттравматичного стресового розладу».

КН, засновані на доказах, є оглядами, заснованими на практиці та результатах систематичного огляду літератури. Науково обґрунтовані рекомендації є положеннями, заснованими на практичному досвіді та на систематичному огляді літератури. Систематичні огляди літератури використовують точні систематичні методи для забезпечення доказової бази для певного клінічного запиту. Оскільки технічні можливості обмежують виникнення систематичних помилок і знижують можливість виникнення ефекту випадковості під час проведення огляду, це забезпечує наявність більш надійної і відповідної доказової бази, за допомогою якої можна робити висновки і розробляти клінічні практичні настанови.

Даний огляд характеризується:

1. Розробкою та затвердженням певного дослідницького питання і гіпотези.

2. Прозорим методичним процесом (наприклад, протоколи огляду).

3. Вичерпним широким пошуком для відповідного первинного (і вторинного) дослідження з теми.

4. Застосуванням критеріїв включення і критичної оцінки наукових досліджень.

5. Спробами відповісти на дослідне(-і) питання і вирішити протиріччя в літературі.

6. Виявленням ключових для теми майбутніх досліджень питань і практичним застосування результатів.

7. Розробкою настанови або рекомендацій, що базуються на отриманих даних (проведених дослідженнях) і є придатними до застосування у цільовій групі або у групі пацієнтів (Кларк і Oxman, 2000; Купер і Хеджес, 1994; Mulrow та ін., 1997; NHMRC, 1999, 2000ab, 2001).

Сучасні КН перебували на попередніх етапах розробки в той час, коли рекомендації з лікування ГСР і ПТСР були опубліковані у Великобританії (NICE, 2005) і США (VA/DoD, 2004).

Робоча група розробників рекомендацій вирішила спиратись на ці високоякісні систематичні огляди і настанови, а не копіювати існуючі огляди. Таким чином, у випадках, коли питання, що ставились в попередніх систематичних оглядах, були схожі на ті, що плануються в поточному систематичному огляді, було використано ті ж самі питання з оновленням періоду досліджень (2002–2005 для запитань із систематичного огляду VA/DoD і 2004–2005 для огляду NICE). Таким чином, попередні свідчення можуть бути об’єднані з новими даними для створення нинішньої настанови. Робоча група з розробки рекомендацій виявила невелику групу питань, для яких були проведені нові дослідження (1996–2005 рр.). Склад робочої групи розробників настанови міститься в Додатку А.

Дослідницькі питання для нинішнього огляду були сформульовані на комбінованій основі поширених питань, що використовувались в попередніх оглядах, знань робочої групи з літератури, загальних думок експертів з питань, що мають відношення до цієї галузі, і консультацій з представниками мультидисциплінарної комісії, що складається з фахівців в галузі психічного здоров’я та споживачів. Склад мультидисциплінарної комісії міститься в Додатку В.

Дослідницькі питання, що вивчаються в даному огляді, подані у Розділі 5.

Огляд методології

Як зазначалося в попередньому розділі, даний систематичний огляд був розроблений для оновлення систематичних оглядів, виконаних NICE (2005) і VA/DoD (2004), а також Австралійської настанови з лікування дорослих з ГСР і ПТСР 2007 року. Огляди були виконані в рамках дослідної програми NHMRC. Методологія подання отриманих результатів, однак, відрізнялась від методу, що використовувався в огляді NICE (відомості про докази, включаючи кількість опрацьованих досліджень [K], стандартне середнє відхилення [SMD] і довірчий інтервал [ДІ]) і привела до полегшення інтеграції доказів до наступної доказової бази. З цієї причини, а також через огляд літератури, що був проведений NICE пізніше, поточний огляд, де це можливо, був розроблений для оновлення огляду NICE. У випадках, коли задається питання, що не було розглянуто NICE, проводилось оновлення огляду VA/DoD. У випадках, коли попередні огляди не зачіпали питання, що розглядаються в поточному огляді, був проведений систематичний огляд, починаючи з 1996 року. Персонал з AHTA, який проводив огляд доказів від імені робочої групи, зазначений у Додатку D.

Більш детально з оглядом доказів можна ознайомитися у Розділі 5.

Розділ 2. Психічна травма та реакції на психотравму

Травма, травматична подія і потенційно травматична подія

Термін «травма» використовується непослідовно в галузі психічного здоров’я, посилаючись іноді на події, а іноді на випадки психологічної травми, що виникають від події. Буквально травма означає рану, і цей термін повсякчасно використовується у секторі охорони фізичного здоров’я для опису ушкодження. Щодо психічного здоров’я він посилається на травму або поранення «психіки»; тобто пошкодження емоційного чи психологічного здоров’я і благополуччя людини. Слід зазначити, що такі травми характеризуються з точки зору біологічного, психологічного та соціального аспектів (тобто біопсихосоціальний підхід).

Потенційно травматична подія (ПТП) буде використовуватися у цій настанові для позначення подій, які відповідають критеріям стресорів для ПТСР та ГСР Посібника з діагностики і статистики психічних розладів Американської асоціації психіатрів (четверте видання, редагований; DSM-IV-TR)1. Цей термін позначає широке коло індивідуальних оцінок і способів реагування на подібні події. Певна подія, незалежно від того, якою б загрозливою вона не здавалася б, не обов’язково викличе психічну травму для всіх, хто її зазнає.

Травмуюча подія буде використовуватися у цій настанові для позначення події, що за фактом призвела до психічної травми, і травма буде використовуватися для позначення психічної травми.

Потенційно травматичні події

Як визначено в DSM-IV-TR, ПТП може включати будь-які загрози, реальні або передбачувані, для життя або фізичної безпеки індивіда, його близьких або тих, хто їх оточує. ПТП включає війни, тортури, сексуальне насильство, фізичне насильство, стихійні лиха, аварії і тероризм, але не обмежується ними. Вплив ПТП може бути прямим (тобто людина насправді відчула або була свідком) або непрямим (тобто зіткнулася або дізналася про певну подію)*, і може бути випробуваний один раз або кілька разів. За своєю природою деякі події більш вірогідно сприйматимуться як надзвичайно травматичні і частіше викликатимуть поточні труднощі і клінічно діагностовані симптоми ГСР та/або ПТСР. Умисні акти насильства, такі як тортури і фізичне насильство, а також тривалі та/або повторювані події, такі як сексуальне насильство в дитинстві та перебування у концтаборах, з більшою ймовірністю призведуть до травматичної відповіді, ніж природні явища або аварії2, 3.

За межами концептуалізації ПТП важливо усвідомити потенціал для трансгенераційних ефектів травми, при яких вплив внаслідок дії систематичних тортур, геноциду або насильства в сім’ї може проявлятися у психічних проблемах зі здоров’ям у наступному поколінні4, 5.

Як правило, події, які не включають елемент серйозної фізичної загрози, не вважаються ПТП, навіть якщо вони мають значні загрози психологічній цілісності та благополуччю. Отже, такі події, як розлучення або розлука, втрата роботи і словесні образи/домагання, не вважаються ПТП і не відповідають критеріям стресорів для діагностики ПТСР.

Поширені реакції на потенційно травматичні події

Ступінь психологічного дистресу є дуже поширеним явищем відразу після травматичного впливу і може вважатися частиною нормальної відповіді. У випадках тяжкої травматичної події більшість людей можуть мати симптоматичний характер в перші два тижні після події. Травмовані люди схильні відчувати емоційний розлад, підвищену тривожність та порушення сну й апетиту. Деякі з них будуть мати додаткові реакції, такі як страх, сум, почуття провини або злість. У більшості випадків психологічні ознаки дистресу осідають на дні і тижні після травматичної події, тому що люди використовують їх звичайні копінг-стратегії і підтримку мереж, аби примиритися зі досвідом6. Втім, у меншості людей симптоми зберігаються і розвиваються в ГСР та/або ПТСР.

Синдроми травматичного стресу

Коли індивідуальні психологічні розлади після травматичної події зберігаються і є достатньо серйозними, щоб втручатися у важливі сфери психосоціального функціонування, вони більше не можуть вважатися нормальною реакцією на травматичну подію. Слід розглядати можливість посттравматичних психічних розладів здоров’я, таких як ГСР або ПТСР. Слід зазначити, що широкий асортимент інших психічних розладів, включаючи тривожність, афективні розлади і розлади внаслідок вживання психоактивних речовин, можуть бути присутніми або окремо, або разом з ГСР та ПТСР. Наприклад, у великому дослідженні травматичних ушкоджень, що виникли у тих, хто вижив, виявили, що хоча майже третина отримали психіатричний діагноз у період 12 місяців після травми, було виявлено більше двох третин тих, хто не мав діагнозу ПТСР7. Найбільш поширеним діагнозом у період 12 місяців після травми була депресія (16 %), далі йдуть генералізовані тривожні розлади (11 %), наркоманія (10 %), ПТСР (10 %), агорафобія (10 %), соціальна фобія (7 %), панічні розлади (6 %) та обсесивно-компульсивні розлади (4 %).

Гострий стресовий розлад

Після того як людина піддалася впливу травматичної події, вона може відчувати значний дистрес та/або погіршення в соціальній, професійній або інших важливих сферах функціонування. Коли це триває довше двох днів, слід розглянути діагноз ГСР.

DSM-IV-TR вимагає кілька наборів критеріїв для діагностики ГСР (див. таблицю 2.1). Критерій А1 вимагає, щоб індивід відчув або був свідком події, що несе реальну загрозу смерті або серйозної травми пацієнта або інших, і критерій А2 вимагає від пацієнта відчути страх, безпорадність або жах. Критерій В зараховується до дисоціативних симптомів під час або після події (три або більше з наступного: суб’єктивне відчуття оніміння, відчуженість або відсутність емоційної чуйності, зниження усвідомлення навколишнього, дереалізація, деперсоналізація та дисоціативна амнезія). Критерій C вимагає одного або кількох повторених відчуттів симптомів (переживаючи події через один або більше з наступного: повторювані образи, думки, мрії, ілюзії, спогади, почуття, дистрес при нагадуванні). Критерій D вимагає «помітного прагнення уникнути нагадувань», критерій Е вимагає «помітної тривожності або підвищеної сексуальної збудливості», і критерій F вимагає доказів значущого дистресу або погіршення. Ці симптоми повинні тривати мінімум два дні і максимум чотири тижні після події, після яких слід розглядати діагноз ПТСР.

Варто відзначити, що до недавно випущеного видання DSM-V було внесено ряд змін до діагностичних критеріїв ГСР. По-перше, ГСР був переміщений з розділу тривожних розладів у нову категорію — «Розлади, пов’язані з психотравмою і стресом». До основних змін діагностичних критеріїв належать усунення критерію А2 (оскільки є мало переконливих емпіричних доказів його корисності) та скасування вимоги наявності дисоціативної симптоматики (як показують дослідження, дисоціація присутня не завжди). ГСР концептуалізується як гостра стресова реакція, яка не вимагає наявності специфічних груп симптомів. Швидше потрібна присутність певної кількості симптомів з широкого списку дисоціативної симптоматики, симптомів повторного переживання, уникнення, збудження.

Bryant10 провів систематичний аналіз літератури з вивчення прогностичної корисності ГСР. В огляді повідомляється, що люди, які відчувають ГСР, мають високий ризик розвитку ПТСР, причому більшість досліджень вказують, що принаймні половина осіб з ГСР згодом відповідають критеріям ПТСР. Проте огляд показав, що більшість населення, в яких у підсумку розвинувся посттравматичний синдром, не повністю задовольняли раніше критерії для ГСР. Таким чином, діагноз ГСР певною мірою є предиктором розвитку ПТСР, але відсутність діагнозу ГСР не обов’язково повинна бути предиктором хорошого прогнозу.

Посттравматичний стресовий розлад

Як видно з таблиці 2.2, DSM-IV-TR вимагає шість наборів критеріїв для діагнозу ПТСР. Вибраний критерій визначає стресор, в тому числі особливості, що стосуються самої події (критерій А1), і відповідь людини на стресор у вигляді «страху, безпорадності чи жаху» (критерій А2). Критерії B, C і D включають повторне переживання, уникнення та оніміння і симптоми надмірного збудження відповідно. В кластерах симптомів B, C і D один з п’яти симптомів, три з семи симптомів і два з п’яти симптомів відповідно необхідні для підтвердження діагнозу. Критерій Е передбачає, що симптоми кластерів В, С і D повинні тривати принаймні один місяць. Критерій F вимагає, щоб порушення спричиняло клінічно значущий дистрес або погіршення в соціальній, професійній або інших важливих сферах функціонування. ПТСР визначається як гострий, коли тривалість симптомів не перевищує трьох місяців, і хронічний, якщо тривалість симптомів становить три місяці або більше. У випадках появи симптомів протягом не менше шести місяців після події розлад визначається як затримка настання.

Варто відзначити, що до недавно випущеного видання DSM-V було внесено ряд змін до діагностичних критеріїв ПТСР. По-перше, ПТСР був переміщений з розділу «Тривожні розлади» у нову категорію — «Розлади, пов’язані з психотравмою і стресом». Внесені зміни до критерію А включають звуження визначення «травматична подія» в критерії А1 і усунення критерію А2, оскільки є мало переконливих емпіричних доказів його корисності. Інші основні зміни включають в себе необхідність чотирьох, а не трьох груп симптомів, які виникли, шляхом поділу симптоматичних груп уникнення та оніміння на дві. Це відображається у дослідженні, яке вказує на те, що активне та пасивне уникнення є незалежними явищами. До групи пасивного уникнення належить більш загальний набір дисфоричних симптомів. Повний перелік критеріїв ПТСР з DSM-V можна знайти в Додатку 5.

Симптоми повторного переживання

Повторне переживання, або «нав’язливий» симптом, часто розцінюється як ознака травматичного стресу. Повторне переживання симптомів включає нав’язливі і небажані думки й образи подій і тяжкі сни або кошмари. Повторне переживання симптомів може також включати «спогади», де люди можуть втратити усвідомлення їх оточення і зануритися в спогад про цю подію. Ці спогади можуть бути настільки яскравими, що люди відчувають, як ніби вони переживають травматичну подію знову. Люди можуть засмутитися від згадки про те, що сталося, і мати сильні фізичні реакції, такі як потовиділення, прискорене серцебиття.

Симптоми уникнення та оніміння

Симптоми уникнення та оніміння, як правило, розуміються як результат різних базових механізмів. Уникнення характеризується навмисними спробами викинути спогади про травматичну подію шляхом активного уникнення будь-яких можливих нагадувань. Таке уникнення може змусити людину йти на крайні заходи, щоб уникати людей, місць і заходів, які викликають тяжкі спогади, а також внутрішніх тригерів, таких як думки і почуття. У той час як симптоми активного уникнення передбачають активну складову поведінки, симптоми оніміння є більш пасивними і можуть менше контролюватися. Симптоми оніміння відображаються через втрату інтересу до занять, які раніше приносили задоволення, відчуженість від оточуючих, обмеження емоційних реакцій (наприклад, неможливість відчувати радість чи любов) і почуття укороченого майбутнього. Вважається, що ці симптоми оніміння особливо характеризують більш хронічні і тяжкі форми захворювання. Як такі, вони, як правило, вважаються несприятливим прогностичним показником. Як зазначалося вище, оскільки емпіричні дослідження вказують на те, що уникнення та оніміння є окремими групами симптомів, DSM-V ділить існуючий критерій С на дві частини: (1) «поведінка уникнення» (необхідна наявність одного симптому); та (2) «негативні зміни у пізнавальній та емоційній сфері», який охоплює і поширюється на симптоми оніміння (необхідна наявність двох симптомів).

Симптоми збудження

ПТСР пов’язаний з істотним збільшенням активності симпатичної нервової системи, далеко за межами її адаптивної функції у відповідь на травматичну подію. Особа переживає поточну підвищену сексуальну збудливість, як ніби «система страху» була відкалібрована для холостого ходу вищого рівня. Підвищена сексуальна збудливість проявляється в ряді таких симптомів, як порушення концентрації уваги і пам’яті, дратівливість і гнів, проблеми зі сном, лякливість і постійна готовність до небезпеки (надмірна пильність). У DSM-V до цієї групи симптомів було включено додатковий симптом — «необережна/нерозважлива або саморуйнівна поведінка».

(5) фізіологічна реактивність при впливі внутрішніх або зовнішніх подразників, які символізують або нагадують аспект травматичної події.

С. Стійке уникнення стимулів, пов’язаних із травмою, та оніміння загального реагування (не було присутнє до травми), про що свідчать три (або більше) з наступних дій:

(1) спроби уникнути думок, почуттів або розмов, пов’язаних з травмою;

(2) зусилля, щоб уникнути діяльності, місць або людей, що викликають спогади про травму;

(3) нездатність згадати важливий аспект травми;

(4) помітне зниження інтересу або участі у важливій діяльності;

(5) відчуття відстороненості або відчуженості від інших;

(6) обмеження діапазону відчуттів (наприклад, не можуть мати почуття любові);

(7) почуття укороченого майбутнього (наприклад, не очікує кар’єри, шлюбу, дітей або нормальної тривалості життя).

D. Постійні симптоми підвищеного збудження (не присутні до травми), які позначаються двома (або більше) з наступних дій:

(1) проблеми зі сном;

(2) дратівливість або вибухи гніву;

(3) труднощі з концентрацією уваги;

(4) безсоння;

(5) перебільшена реакція переляку.

Е. Тривалість розладу (симптоми в критеріях В, С і D) більше 1 місяця.

F. Порушення спричиняють клінічно значущий дистрес або погіршення в соціальній, професійній або інших важливих сферах функціонування.

Зазначте:

Гострий: якщо тривалість симптомів менше трьох місяців.

Хронічний: якщо тривалість симптомів становить три місяці або більше.

Зазначте:

З відкладеним початком: якщо симптоми з’являються як мінімум після шести місяців після впливу стресора

Особливості, зазвичай пов’язані з посттравматичним стресовим розладом

Крім цих основних симптомів ПТСР також зазвичай пов’язаний з рядом особливостей, включаючи гнів13, провину14, 15, дисоціацію16, значні функціональні обмеження і зниження якості життя17 та фізичні проблеми зі здоров’ям18.

Підмножина індивідуумів з ПТСР, частіше тих, хто пережив події міжособистісного, тривалого і повторюваного характеру (наприклад, дитячого сексуального насильства, тюремного ув’язнення, тортур), що часто згадується як травми II типу, мають сукупність характерних особливостей поряд з основними симптомами ПТСР. Ці характеристики можуть включати: порушення емоційного контролю; саморуйнівну й імпульсивну поведінку; порушення взаємин з оточуючими; ворожість; десоціалізація; почуття постійної загрози; дисоціація; соматичні скарги; відчуття неефективності, сорому, відчаю або безнадійності; почуття пошкодженості; втрата колишніх поглядів і припущень про їх безпеку і надійність інших20, 21. В цій групі часто зустрічаються питання хронічного ушкодження і/або суїцидальних думок.

Люди з такими симптомами часто мають складний ПТСР22 або розлади крайнього стресу, не уточнені (DESNOS). Хоча ці діагнози не включені ні до DSM-IV, ні до DSM-V, МКХ-10 містить розділ «Стійкі особистісні зміни внаслідок травматичного досвіду (F62.0)», який найточніше відображає вищевказані категорії. Поки не відомо, яким чином будуть розподілені ці категорії в МКХ-11.

Поширеність і захворюваність на посттравматичний стресовий розлад

Рівні ПТСР слід розглядати в контексті рівнів поширеності ПТП у суспільстві в цілому. Великі дослідження популяцій2, 3, 24 показують, що 50–75 % людей повідомили принаймні про одну ПТП в їх життя, а більшість повідомили про дві або більше подій. З часу, коли була опублікована перша Австралійська настанова, Mills і колеги24 дослідили рівень впливу більш широкого кола більш специфічних ПТП в Австралії, ніж ті, що були наведені у попередньому дослідженні. Результати їх досліджень говорять про те, що до найчастіше згадуваних ПТСР відносяться ті, в яких хтось з близьких несподівано помирає (згадується 35 % опитаних); коли людина стає свідком того, що когось сильно покалічили або вбили, або несподівано бачить мертве тіло (27 %); людина потрапила до небезпечної для життя ДТП (13 %). Хоча ці показники мають важливе значення для розширення нашого розуміння рівнів травматичного впливу, цей вид ретроспективних даних завжди слід інтерпретувати з великою обережністю.

При вивченні рівнів ПТСР використовуються дані поширеності та захворюваності. Поширеність показує частку населення, яке зазнало ПТСР протягом заданого періоду часу, а захворюваність розуміється як рівень, з яким виникають нові діагнози ПТСР після контакту з ПТП.

Відповідно до даних, поширеність ПТСР (відсоток населення, що перенесли ПТСР в якийсь момент в їхньому житті) знаходиться в діапазоні 5–10 %. Це можна інтерпретувати в тому сенсі, що приблизно 15–25 % людей, схильних до ПТП, також мали діагноз ПТСР. Ці показники можуть вводити в оману, оскільки близько половини тих людей, які розвивають ПТСР, одужують в перші 12 місяців незалежно від лікування3. До того ж показники поширеності повинні інтерпретуватися з обережністю, зважаючи на ретроспективний характер дослідження. Показник 12-місячної поширеності ПТСР (відсоток населення, що перенесли ПТСР у минулому році) становить 4,4 % в Австралії26 і 3,5 % у США27.

Важливим фактором ризику розвитку ПТСР після ПТП є характер травматичної дії. ПТП, що пов’язані з найвищими показниками виникнення ПТСР, не обов’язково є тими, що частіше виникають24. Creamer і колеги2 виявили, що найвищий 12-місячний показник поширеності ПТСР був пов’язаний з попередньою історією зґвалтування і домагання, а найнижчий 12-місячний показник поширеності ПТСР був пов’язаний зі стихійними лихами та свідоцтвами тяжких поранень і вбивств. Подібні дані були отримані і в США3. ПТСР традиційно асоціювався з бойовими діями, і останні огляди28 виявили, що показники поширеності серед американських ветеранів з часів В’єтнамської війни коливаються в діапазоні 2–17 %. Під час огляду було встановлено, що в цілому показники ПТСР, пов’язаних з бойовими діями, є нижчими у ветеранів з інших західних країнах, ніж у тих, що є вихідцями з США. Наприклад, визначено, що ПТСР вражає 3–6 % ветеранів війни в Іраку29, які є вихідцями з Великобританії, порівняно з приблизно 13 % американських військових30. Поширеність ПТСР внаслідок стихійних лих становить приблизно 4–60 % при тому, що більшість досліджень вказує на переважання поширеності в нижній половині цього діапазону. Ці показники частіше за все є нижчими, ніж після антропогенних лих (включаючи терористичні акти) або техногенних катастроф. Вища поширеність ПТСР, пов’язаних зі стихійними лихами, зустрічається серед тих, хто вижив (30–40 %), і персоналу служб екстреного реагування (10–20 %) порівняно з поширеністю у загальній популяції (5–10 %). Див. останній огляд Neria і колег31.

В даний час показники поширеності ГСР серед австралійської популяції відсутні. Тим не менше, недавній огляд досліджень, в яких вивчається ГСР, знайшов багато варіацій серед ПТП, в тому числі 9 % після терористичних нападів, 13–25 % після ДТП та 33 % серед свідків стрільби. Поширеність ГСР значно варіює навіть при вивченні одних і тих самих ПТП в різних умовах. Наприклад, більшість вивчень поширеності травм знаходяться у проміжку від 6 до 10 %8, однак в Австралії одні дослідження виявили поширеність ГСР після травматичного ушкодження в проміжку 1–14 %32, 33.

Коморбідні стани

У випадках хронічного ПТСР (понад трьох місяців) основні симптоми рідко існують в ізоляції. Частіше вони існують паралельно з рядом суміжних станів та інших коморбідних психічних розладівнпр 2, 3, 34, 35. З часу, коли попередня настанова була опублікована, Австралія і США продовжували проводити подальші епідеміологічні вивчення національної медико-санітарної системи та опублікували оновлені дані коморбідності. Дані з Австралійського дослідження національного психічного здоров’я і благополуччя 2007 року виявили, що 86 % чоловіків і 77 % жінок з ПТСР відповідають також критеріям інших розладів34. До них належали тривожність (52 % чоловіків і 54 % жінок), афективні розлади (50 % чоловіків і 51 % жінок) і розлади, пов’язані з вживанням психоактивних речовин (65 % чоловіків і 32 % жінок). У ряді досліджень були виявлені високі показники коморбідності між розладом особистості та ПТСР серед дорослого населення, хоча більша частина цих досліджень проводилася з чоловіками-ветеранами бойових дій з ПТСР36–39.

Крім складнощів, що виникають від супутньої патології, медичні працівники, які працюють з особами з більш хронічним ПТСР, часто змушені працювати з безліччю психосоціальних проблем, які розвинулися вторинно щодо причин розладу. Вони часто включають біль і скарги соматичного характеру, проблеми встановлення взаємин, професійне знецінення.

Перебіг посттравматичного стресового розладу

Інформація про перебіг ПТСР взята з великих епідеміологічних дослідженьнпр 3, 34, де респондентів запитували, скільки тижнів, місяців або років після початку захворювання вони продовжували відчувати симптоми. Ці ретроспективні звіти використовуються для створення «кривих виживаності» або моделей перебігу ПТСР після травматичної події. Криві виживаності свідчать, що більшість людей з ПТСР в кінцевому підсумку одужають, а симптоми знижуватимуться найбільш істотно в перші 12 місяців після події, хоча значна меншість буде, як і раніше, переживати наявність ПТСР протягом десятиліть. Висновки, отримані в результаті досліджень населення в Сполучених Штатах3 та в Австралії34, припускають, що приблизно у 50–60 % випадків у період від двох до десяти років після події виникає ремісія, з її продовженням протягом наступних десятиліть. Дослідження з конкретними типами травм і групами населення також показують значний ступінь ремісії від ПТСР з плином часу. Наприклад, дослідження дорослих, які вижили після катастрофи на морі, будучи підлітками, виявило, що 70 % із тих, у кого було діагностовано ПТСР після інциденту, не відповідають критеріям ПТСР через 5–8 років після катастрофи40. Дослідження після терористичних нападів 11 вересня 2001 року надало чергове свідчення загального зниження поширеності ПТСР, однак до теперішнього часу не було зроблено жодного дослідження з оцінки перебігу ПТСР протягом декількох років після цих подій. В даний час існує кілька опублікованих досліджень стосовно довготривалого ПТСР, що виник внаслідок психотравмуючого ушкодження. Будь-які майбутні дослідження повинні інтерпретуватися з обережністю, оскільки на період одужання сильно впливає фізична інвалідність, що ускладнює проведення узагальнення щодо інших груп населення з ПТСР.

Більшість з цих досліджень використали ретроспективні звіти для визначення курсу відновлення. Більш низькі показники ремісії ПТСР були знайдені серед інших популяцій, особливо коли були використані зразки більш надійних перспективних досліджень. Дослідження, в якому оцінювали австралійських ветеранів В’єтнамської війни в двох точках з проміжком в 15 років, виявило підвищені показники ПТСР на пізньому етапі42. Аналогічні показники хронічного ПТСР були виявлені у пожежників після великих лісових пожеж, де 56 % тих, хто мав розлади після пожежі, все ще продовжують їх мати після чотирьох років після неї43. За 20-річний період спостереження за ізраїльськими ветеранами Solomon знайшов коливання поширеності ПТСР зі зниженням показників через три роки після війни, але із суттєвим збільшенням на 20-му році44. Дані декількох досліджень показують, що люди, які відповідають критеріям ПТСР в період близько шести місяців після травми, швидше за все (за відсутності ефективного лікування), показуватимуть хронічний перебіг з симптомами, що потенційно триватимуть протягом багатьох десятиліть3, 45.

ПТСР, як правило, менш схильний до хронічного перебігу з ефективним лікуванням. Ґрунтуючись на кількох дослідженнях, розумно припустити, що приблизно одна третина пацієнтів матиме хороше відновлення після ефективного лікування, одна третина матиме помірне відновлення й одна третина навряд чи одужає.

Стійкість перед обличчям потенційно травматичних подій

Хоча основна увага в цій настанові приділяється лікуванню людей, в яких розвивається ГСР та/або ПТСР після травматичного досвіду, ми повинні відразу ж підкреслити, що більшість людей, які піддаються травматизації, не мають розладів. Психоемоційна стійкість є звичним результатом післятравматичного впливу46, 47,

хоча консенсусу щодо визначення психоемоційної стійкості не досягнуто. Останні визначення психоемоційної стійкості включають: «динамічний процес, що охоплює шляхи позитивної адаптації в умовах значних негараздів»48 і «здатність адаптуватися та успішно справлятися, незважаючи на загрозливі або складні ситуації»49. Деякі дослідники вирішили визначити психоемоційну стійкість як відсутність симптоматики ПТСР після контакту з ПТПнпр 50, але інші стверджують, що відсутність симптомів ПТСР не прирівнюється до психоемоційної стійкості, так само як відсутність хвороб не дорівнює здоров’ю52.

Посттравматичні психічні розлади: основні відмінності між ГСР та ПТСР

Існує значне дублювання діагностичних критеріїв для двох посттравматичних станів психічного здоров’я, ГСР та ПТСР, описаних вище. Ключовою особливістю між цими двома розладами є тривалість симптомів, що необхідні для діагнозу. ГСР діагностується від двох днів до одного місяця після травматичної події, а ПТСР вимагає, щоб симптоми були присутні принаймні протягом одного місяця після травматичної події.

Гострий ПТСР діагностують, якщо симптоми зберігаються протягом від одного до трьох місяців; хронічний ПТСР діагностують, якщо симптоми зберігаються протягом трьох місяців або більше.

За DSM-IV діагнози відрізняються в плані уникнення і дисоціативних симптомів; ГСР вимагає ряду дисоціативних симптомів, що не включені в ПТСР, а в ПТСР робиться більший акцент на симптомах уникнення. Зокрема, в DSM-V критерії ГСР виключають вимогу наявності дисоціативних симптомів, так що ГСР концептуалізується як гостра стресова реакція, яка не вимагає наявності груп специфічних симптомів.

Скринінг, оцінка та діагноз

Люди з ГСР або ПТСР не обов’язково висловлювали занепокоєння з приводу травматичного досвіду лікарю або професіоналу в галузі психічного здоров’я. Вони можуть звертатися з приводу будь-якого з цілого ряду проблем, включаючи розлади настрою, гнів, проблеми у відносинах, поганий сон, сексуальну дисфункцію або фізичні скарги на здоров’я, такі як головний біль, шлунково-кишкові проблеми, ревматичні болі і шкірні захворювання. Їх травматичний досвід може навіть не бути згаданий. Дійсно, недавнє дослідження показало, що тільки 11 % пацієнтів первинної медичної допомоги з ПТСР мали даний діагноз в їх медичній документації53. Ця проблема обумовлена, зокрема, уникненням, що характерно для ПТСР, що може перешкодити людині говорити про це або шукати допомоги. Необхідно також визнати, що зберігається соціальна стигма, пов’язана з проблемами психічного здоров’я, і страх дискримінації може стати перешкодою для деяких людей, які повідомляють про свої симптоми. Крім того, існує стигма, пов’язана з деякими формами травматичної дії, такими як сексуальне насильство, що може завадити людині розповісти про свій досвід. Практикуючий лікар повинен бути педантичним в цих питаннях при скринінгу на ПТСР і враховувати це при виборі граничних балів для самозвітних інструментів. Ця проблема підкреслює важливість наявності емпіричного встановлення оптимальних показників у різних популяціях, інформування лікарів про належне використання таких інструментів. Самозвіти мають використовуватися як засоби, що допомагають зорієнтуватися, а не як категоричний діагностичний інструмент.

У прагненні зрозуміти витоки наявних проблем лікар повинен регулярно запитувати про якісь стресові або травматичні події, які сталися нещодавно або в минулому. Якщо є підозра на травматичний досвід, практикуючий лікар може використовувати контрольний список травматичних подій. Якщо людина відмічає будь-які події з контрольного списку, рекомендується провести короткий скринінг ПТСР. Хоча в центрі уваги таких питань будуть події, пережиті людиною, клініцисти повинні також враховувати потенціал трансгенераційних ефектів травми, особливо серед груп високого ризику, таких як діти ветеранів або людей, які вижили.

Проведення скринінгу на ПТСР в умовах надання первинної медичної допомоги:

Чи мали Ви колись у Вашому житті досвід, який був настільки страшним, жахливим або засмучуючим, що в минулому місяці Ви:

1. Мали кошмари про цю подію чи думали про неї, коли Ви цього не хотіли?

2. Намагалися не думати про це або сходили зі свого шляху, щоб уникнути ситуацій, що нагадують Вам про цю ситуацію?

3. Були постійно напоготові, пильними або легко лякалися?

4. Відчували оніміння або відстороненість від інших, діяльності або вашого оточення?

Поточні дослідження припускають, що пацієнт, який відповідає «Так» на два або кілька елементів, повинен продовжувати проходити діагностику на виявлення симптомів психотравми. В оригінальному валідаційному дослідженні пацієнтів VA/DoD первинної допомоги пороговий бал 2 має чутливість (чутливість 0,91 і специфічність 0,72) і пороговий бал 3 має специфічність (чутливість 0,78 і специфічність 0,87). Скринінг на ПТСР в умовах надання первинної медичної допомоги також показує хорошу тестову-ретестову надійність.

В попередньому розділі розглядалося проведення скринінгу щодо осіб, які звернулися до лікаря. При вирішенні питання про застосування скринінгу до більш широкого кола населення потенційні вигоди повинні бути зважені на рівні з практичними проблемами, такими як брак часу, штатний розклад, ресурси на диспансеризацію та наявні клінічні практичні системи. Наприклад, можна розглянути можливість систематичного скринінгу популяцій високого ризику на основі того, що вони перебувають під впливом стихійних лих, професійних ролей (наприклад, аварійно-рятувальні служби та військовослужбовці) або іншого травматичного досвіду (наприклад, біженці). Такий підхід буде мати важливі наслідки для планування обслуговування, з метою виявлення осіб з групи ризику та спрямування обмеженого обсягу наявних ресурсів на тих, хто з найбільшою ймовірністю отримає користь від надання втручання, що засновується на доказовій базі. Це, звичайно, припускає, що існує достатня кількість кваліфікованих і досвідчених лікарів, які можуть надати допомогу, засновану на доказовій базі, для тих, хто проявляє позитивні прояви у постраждалій громаді. В даний час існує безліч місць, де люди, які демонструють позитивні прояви ПТСР, мають значні труднощі з доступом до належної допомоги. В таких умовах під час проведення скринінгу серед населення виникають складні етичні питання, і не слід проводити його без ретельного розгляду.

Рекомендації з належної практики

GPP1 Для осіб, які звертаються за отриманням першої медичної допомоги з повторюваними неспецифічними проблемами з фізичним здоров’ям, лікарю, який надає першу допомогу, рекомендується провести опитування стосовно того, чи піддавалась людина впливу травматичних подій, з описом прикладів таких подій.

GPP4 Для різних груп населення може виникнути необхідність у застосуванні різних процедур проведення діагностики. У програмах, відповідальних за надання допомоги біженцям, слід розглянути питання про застосування прийнятних у культурному відношенні процедур та матеріалів скринінгу для біженців і шукачів притулку з метою виявлення ризику розвитку ПТСР. Аналогічним чином проведення скринінгу дітей потребує використання чутливого інструментарію, розробленого саме з метою діагностики дітей.

Комплексна оцінка посттравматичного стресового розладу

ПТСР часто пов’язаний з дифузним і широким спектром симптомів і порушень, крім того, клінічні прояви можуть варіювати залежно від індивідуальних особливостей та обставин особистості. Таким чином, рекомендованою є комплексна оцінка, включаючи детальну історію як частину будь-якої детальної клінічної діагностики. Під час ПТСР та супутніх станах оцінка повинна включати історію психотравми в анамнезі, охоплюючи попередній психотравматичний досвід, а також «індекс» травматичної події. Немає необхідності отримувати деталі цього досвіду при першій зустрічі; достатнім є отримання загального уявлення про психотравматичну подію, впливу якої зазнала людина. Наполегливість в отриманні деталей на цій ранній стадії оцінки не лише може бути болісною для людини, але і може мати антитерапевтичний ефект. Подальше лікування ПТСР, імовірно, включатиме подальше просування через докладний опис психотравмуючої події.

Як частина оцінки мають бути розглянуті минулі і нинішні обставини життя, поточний і минулий стан психосоціального функціонування (минулий стан психосоціального функціонування є особливо важливим у тому разі, коли психотравма включає раннє сексуальне або фізичне насильство), наявність і перебіг симптомів ПТСР та будь-які коморбідні розлади (в тому числі вживання психоактивних речовин). Клініцисти також повинні враховувати потенціал трансгенеративного ефекту психотравм, особливо серед таких груп ризику, як діти ветеранів або людей, які пережили Голокост. Особливу увагу слід також приділяти питанням фізичного здоров’я. Вони можуть включати проблеми, пов’язані з каліцтвом, що виникло в результаті травматичного інциденту, здоров’ям, зміни в поведінці у зв’язку з інцидентом, супутні або набуті фізичні проблеми зі здоров’ям і лікуванням, яке проводилося для будь-якої з даних проблем.

Також мають оцінюватись показники повноцінності якості життя, такі як задоволеність власним фізичним, соціальним статусом, станом навколишнього середовища та здоров’я, подружньою і сімейною ситуацією, станом професійного, правового і фінансового забезпечення. Важливою є точна оцінка мережі підтримки особистості, тому що хороша соціальна підтримка прямо пов’язана з процесом одужання. Важливо відзначити, що усвідомлення соціальної підтримки може бути більш тісно пов’язане з психічним здоров’ям і благополуччям серед тих, хто першим реагує на травмуючі події, ніж фактична соціальна підтримка.

Там, де це можливо, і з дозволу особи в процес оцінки має бути включена інформація з інших джерел. Вона може включати, наприклад, бесіди з людьми, які можуть надати необхідну інформацію, такими як чоловік/дружина, інший член сім’ї або колега. Вона може включати в себе інформацію від інших медичних працівників, які беруть участь у догляді за людиною, особливо ті, хто був знайомий з людиною протягом кількох років (і, в ідеалі, до травматичної події).

Сюди може бути включена інформація з медичних карток або з інших документальних джерел. Ця «третя складова» отримання інформації стає особливо важливою у тих випадках, коли можуть виникати проблеми у вигляді юридичної відповідальності і/або компенсації і де існують побоювання щодо можливості перебільшення або вигадки симптомів. Навіть у повсякденній клінічній практиці можна зіткнутися з особистостями, які можуть перебільшувати наявні симптоми для нефінансових вторинних вигод, наприклад для рушійної сили в сімейному житті або перебування в ролі хворого. Це також може, звичайно, вплинути на фінансові вигоди, не пов’язані з судовим процесом (наприклад, допомога по хворобі).

При розробці плану лікування слід розглянути фактори, які найімовірніше можуть вплинути на результат лікування, такі як попередні проблеми у сфері психічного здоров’я, особливо депресія, попередній досвід лікування і копінг-стратегії, які застосовувалися до отримання психотравми. Має бути врахований ризик самоушкодження, самогубства і нанесення шкоди іншими; люди з ПТСР, які мають схильність до самогубства або скоєння вбивства, повинні перебувати під постійним наглядом. Слід звернути особливу увагу на оцінку факторів психоемоційної стійкості і витривалості людини. Плани лікування повинні спиратися на ці сильні сторони.

Комплексна оцінка і формулювання діагнозу не повинні зводитися до певних усталених висновків, а повинні бути постійним процесом. Протягом усього курсу лікування має застосовуватися підхід, заснований на співпраці з пацієнтом для контролю благополуччя і прогресу в лікуванні. Це стає особливо важливим, коли лікування не допомагає людині відновитися. В цих умовах лікар повинен ретельно переглянути діагноз, звернути увагу на співіснуючі психосоціальні проблеми і провести більш ретельну оцінку особистості. Спільне обговорення висновків з людиною, з приділенням особливої уваги існуючим факторам та бар’єрам на шляху до вдосконалення, підвищує залученість і, швидше за все, підвищує результати лікування.

Рекомендації з належної практики

GPP9 Оцінка і втручання повинні розглядатися в контексті часу, що минув з моменту виникнення травматичної події. Оцінка повинна відображати те, що в той час як більшість осіб будуть проявляти ознаки розладу в перші тижні після впливу травматичної події, більшість з цих реакцій будуть слабшати протягом наступних трьох місяців.

Діагноз

У більшості клінічних установ неструктуровані клінічні інтерв’ю складаються зі стратегії первинної оцінки. Однак, оскільки посттравматичний стрес може бути пов’язаний з компенсаціями, в якийсь момент може виникнути необхідність об’єктивної оцінки, яка буде полягати в більш ретельній перевірці. Незалежно від контексту клініцист повинен підтримувати баланс між наданням емпатичної підтримки постраждалій людині та отриманням достовірної та об’єктивної інформації. Повний огляд системи оцінки питань у ПТСР див. у Simon68, Wilson і Keane69.

В даний час немає золотого стандарту, відповідно до якого можна зробити всебічну діагностичну оцінку ПТСР. Швидше, клініцисти повинні прийняти комплексний підхід, що включає інформацію з різних джерел. У клінічних установах це може включати неструктуровані психіатричні інтерв’ю (для вивчення проблем та збору інформації, що докладно описано в попередніх параграфах), структуроване клінічне інтерв’ю, опитувальники із самозвіту і (де можливо) розповіді важливих людей в житті пацієнта. У дослідницьких умовах можна додати психофізіологічні показники, що оцінюють активність симпатичної нервової системи за допомогою таких заходів, як частота серцевих скорочень, м’язове напруження, кров’яний тиск та потовиділення, і це може забезпечити додатковий ступінь об’єктивності, хоча це рідко буває практичним в клінічних умовах.

Диференційна діагностика

Важливо пам’ятати, що ПТСР — не єдиний психічний розлад, що виникає внаслідок впливу травмуючої події. Інші поширені діагнози включають депресію, інші тривожні розлади, такі як панічний розлад, розлад генералізованої тривоги і специфічні фобії, зловживання/залежність від психоактивних речовин і розлади адаптації. Увага має бути приділена діагностиці ускладненого горя (раніше відомий як травматичне горе) після тяжкої втрати, адже зростає потреба у виділенні його як окремої діагностичної одиниці. Є ймовірність, що воно, швидше за все, буде включене до Додатку DSM-V як розлад, пов’язаний з втратою (див. огляд Shear і співавт.70). Останні запропоновані критерії ускладненого горя70, 71 містять деякі подібності з ПТСР щодо таких симптомів, як нав’язливі думки і спогади про померлого, уникнення нагадувань про втрату і відчуття відчуженості від оточуючих. Важливо, однак, що відмінною рисою ускладненого горя є туга і печаль, на відміну від ПТСР, який, як правило, характеризується страхом.

Ці порушення можуть розвиватися після травматичного впливу замість ПТСР або як коморбідні розлади, що супроводжують ПТСР. Обидві ці можливості слід враховувати у тому випадку, якщо клінічна картина є складною. Хоча вони не обов’язково є частиною діагностичної картини, часто також зустрічаються кілька пов’язаних між собою характеристик, в тому числі провина, агресія, соматичні скарги, проблеми у взаєминах і порушення професійного функціонування. Ці характеристики є важливими для оцінки, оскільки вони можуть впливати на ефективність лікування та/або самі стають мішенню для прямого втручання.

Ті, хто вижили після тривалої або багаторазової травматичної події (наприклад, сексуальне насильство в дитинстві, тортури), частіше відчувають ряд супутніх особливостей ПТСР, зокрема скарги соматичної природи, міжособистісні та афективні порушення, пограничні розлади особистості. Існує значне перекриття симптомів між цим більш складним ПТСР та пограничними розладами особистості. Ретельна оцінка потрібна для розрізнення цих двох діагнозів.

Рекомендації з належної практики

«Відновлені спогади»

Відновлення спогаду, що був недоступний для згадування протягом деякого проміжку часу, називається відновленим спогадом. Це відрізняється від неповного або фрагментованого спогаду, що може бути широко пов’язано з ПТСР. Питання про відновлення спогадів найбільш часто виникає у випадках жорстокого поводження в дитинстві. Воно є спірним і викликає обговорення як у професійній спільноті, так і у громаді (див. Loftus та Davis72). Факти говорять про те, що травматичні спогади можуть бути забуті, а потім згадані в більш пізній час. Існують також докази того, що «помилкові спогади» можуть бути створені і пам’ятатися як істинні (див. McNally73). Терапії, які намагаються відновити забуті спогади травматичної події, піддаються критиці через відсутність достатньої теоретичної бази, оскільки не беруть до уваги помилковість пам’яті, використовують такі методи, як навіювання, що збільшує спотворення пам’яті і конфабуляції. При відсутності підтвердження не уявляється можливим однозначно визначити обґрунтованість відновлених спогадів. Такі підходи є абсолютно недоречними.

Ризик, пов’язаний з відновленням спогадів, може бути мінімізований, коли лікарі проходять підготовку відповідно до професійних стандартів, проводять повну оцінку на старті лікування, займають нейтральну позицію щодо історії, уникають упереджених переконань про фактори, які можуть або не можуть бути причиною проблеми, та уникають використання прийомів, що підвищують сугестивність і спотворення пам’яті. При відсутності підтвердження нових спогадів лікування сдід дозволити людині зробити свої власні висновки з деяким розумінням процесів пам’яті й адаптуватися до невизначеності, коли вона зберігається. Австралійське психологічне товариство розробило етичні норми для лікарів, які працюють з пацієнтами, які повідомляють про раніше незгадувані травматичні спогади, і воно не радить застосовувати втручання, спрямовані на «відновлення» таких спогадів. Відповідні американські і британські професійні органи також видали суворі попередження проти цього терапевтичного підходу.

Перебільшення і симуляція симптомів

ГСР та ПТСР є єдиними психічними захворюваннями з досвідом травматичної події як частини діагнозу. Тому юридичні дії не є рідкістю. Ці юридичні дії можуть включати намагання індивіда отримати відшкодування за свій психіатричний стан (наприклад, ПТСР після ДТП або злочину). Дослідження, які розглядають те, чи впливає компенсація на процеси оцінки, мали неоднозначні результати, і можливі відносини між фінансовими стимулами та симптомами ПТСР в даний час неясні. Важливо, однак, враховувати можливість перебільшення і симуляції симптомів при оцінці ПТСР у випадках, коли мають місце фінансова винагорода, державні гарантії на отримання допомоги, судово-медичні висновки або інші потенційні вигоди. Докладний опис даної області виходить за рамки теми цієї настанови, і зацікавлений читач може звернутися до відповідних книг з теми74.

Можливість перебільшення симптому повинна бути врахована, якщо людина повідомляє про всі 17 симптомів ПТСР, зокрема про високий рівень серйозності їх усіх, якщо людина підкреслює повторне переживання (а не уникнення та оніміння) симптомів або якщо розповідь людини про її симптоми не відповідає її повідомленню про власний функціональний стан. З метою роз’яснення цього питання клініцисти не повинні задовольнятися простим «так/ні» у відповідь на питання, а повинні розпитати про подальшу деталізацію повідомлених симптомів (наприклад, «розкажи мені про те, коли ти востаннє відчував це — на що це було схоже?»). Під час інтерв’ю клініцист повинен залишатися пильним щодо симптомів ПТСР, які можна безпосередньо спостерігати (наприклад, надмірна пильність та емоційна тупість), і будь-яких протиріч у повідомленнях (наприклад, повна непрацездатність, але збереження активного соціального життя). Це також корисно щодо визначення термінів юридичних дій та компенсації.

Необхідно підкреслити, що проблема перебільшення і симуляції симптомів перш за все виникає в контексті судових розглядів, компенсації і спірних випадків, а не під час рутинної клінічної практики. Навіть у цих умовах практикуючий лікар повинен зберегти і висловити співчуття до людини, щоб уникнути ризику посилення страждання при опитуванні, схожому на допит.

Є, звичайно, й інші фактори, крім фінансової вигоди, що можуть сприяти тривалим симптомам. Вторинна вигода у соціальній, сімейній або професійній сферах може мати сильний вплив на роль хворого та постійну непрацездатність, які вони можуть навіть не усвідомлювати.

Інструменти оцінки

Діагностичні інструменти для ПТСР включають в себе структуровані клінічні інтерв’ю і заходи самозвітування. В таблиці 2.3 наводяться відомості про найбільш часто використовувані інструменти оцінки.

Структуроване клінічне інтерв’ю

Структуроване клінічне інтерв’ю надає оптимальні стратегії для створення надійного клінічного діагнозу і вказівку на тяжкість симптомів. Для грамотного, добре підготовленого лікаря ці заходи поєднують стандартизований та об’єктивний інструмент з елементом клінічного судження. Питання безпосередньо зосереджені на симптомах ПТСР, і об’єктивна шкала визначає, чи є кожен з них досить сильним, щоб відповідати критеріям.

Шкала ПТСР, за якою оцінює клініцист (CAPS)75, 76, є психометричним надійним приладом, призначеним для подолання багатьох інших обмежень структурованих інтерв’ю ПТСР76. Кожен симптом оцінюється за інтенсивністю та частотою і, де це можливо, залежить від поведінки. В той час як CAPS настійно рекомендується для використання в наукових дослідженнях, вона є дещо складною для використання в рутинній клінічній практиці. Кілька інших добре перевірених структурованих інтерв’ю ПТСР, які коротші і простіші для проведення, доречні в даному контексті. Див. Weiss77 для огляду. Два, що настійно рекомендуються, включають Шкалу інтерв’ю симптомів ПТСР (PSS-I)78 і Структуроване інтерв’ю для ПТСР (SIP)79.

Заходи самозвітування

Існує безліч заходів самозвітування для загальних і конкретних груп населення для оцінки симптомів ПТСР і ряд комплексних заходів оцінкинпр 80, 81. Найкращі шкали психометично надійні та відносно ненав’язливі. Хоча ці заходи забезпечують дійсну оцінку людиною власного сприйняття симптомів без впливу з боку інтерв’юєра, вони можуть бути більш схильні, ніж інтерв’юєри, перебільшувати або применшувати симптоми. Вони також обмежені щодо діагностичної точності, оскільки вони більш надійно зосереджуються на загальних почуттях розладу, ніж на конкретних симптомах. Відповідно, недоцільно покладатися на заходи самозвітування як єдиний (або основний) засіб діагностики. Скоріше, вони служать як корисний засід скринінгу перед більш інтенсивними процедурами інтерв’ю або щоб оцінювати зміни симптомів як функцію лікування шляхом багаторазового проведення82.

Деякі усталені шкали використовуються протягом десятиліть і продовжують користуватися популярністю серед клініцистів і дослідників (наприклад, Шкала впливу подій83). Однак діагностичні критерії розвинулися останніми роками і рекомендуються більш нові шкали, які є одночасно психометрично сильними і відповідають сучасним діагностичним критеріям, де це можливо. Одним з прикладів є Контрольний перелік симптомів ПТСР (PCL)62, який оцінює 17 симптомів ПТСР за DSM-IV, кожен з яких оцінюється за п’ятибальною шкалою від «зовсім не заважає» до «надзвичайно заважає». Окремі форми доступні для військових, цивільних і специфічних стресорів. Для заповнення цієї шкали потрібно лише кілька хвилин, аби отримати надійні психометричні дані. Значення 50 балів найчастіше є рекомендованим як діагностична точка відсікання, хоча оптимальним підходом до вибору точки відсікання PCL є використання значення, виявленого у дослідженнях, які аналізують аналогічні типи травми у схожих умовах. Існує помітний розкид в рекомендованих балах відсікання; наприклад, точка відсікання 50 рекомендується для ветеранів бойових дій, у той час як нижчі точки відсікання 30–37 рекомендуються для використання у цивільних групах у закладах первинної медичної допомоги. McDonald85 та Calhoun86 надають сучасний і цінний огляд діагностичної точності PCL. Версія самозвіту шкали симптомів ПТСР (PSS-SR)87 аналогічна PCL, в той час як Травматична шкала Девідсона (DTS)88 дозволяє оцінювати частоту та інтенсивність. У кінцевому аналізі, напевно, залишається невеликий вибір між цими шкалами; будь-яка є корисним доповненням для клініцистів і дослідників. Проте варто зазначити, що PCL є однією з небагатьох безкоштовних шкал для клініцистів всього світу.

На додаток до вимірювання симптомів важливим є більш широкий інструмент якості життя, який вимірює прогрес в одужанні і реабілітації. Одним з найбільш часто використовуваних інструментів оцінки якості життя є коротка форма Інструменту ВООЗ з оцінки якості життя (WHOQOL), WHOQOL-BREF89, чиї значення є крос-культурно застосовними і мають хороші психометричні властивості90.

Хоча психоемоційна стійкість є частим результатом після впливу травматичної події, є дуже мало емпіричних досліджень щодо існування психоемоційної стійкості. Замість цього показники адаптивних результатів описані як доказ психоемоційної стійкості, як правило, у сфері соціальної та психологічної компетентності. Наявні вимірювання включають Resilience Scale91 та Connor-Davidson Resilience Scale92 (CD-RISC). Хоча вони показали перспективність, поки ще немає достатніх даних для виявлення оптимального або рекомендованого виміру.

Рекомендації з належної практики

Планування втручання

Фактори, що впливають на результат лікування

Кілька знайдених факторів, які потенційно впливають на результати лікування і відсіву, повинні бути враховані при плануванні заходів. Ці фактори включають хроніфікацію ПТСР, коморбідні психологічні, когнітивні і фізичні стани, терапевтичний альянс, очікування від лікування та умови лікування. Хоча деякі з цих прикладів взяті з досліджень для допомоги клініцистам, висновки є не такими однозначними, як можна було б очікувати, і було б помилкою бути занадто песимістично налаштованим на початку лікування через існування цих чинників.

Хроніфікація і затримка в лікуванні

На диво мало досліджень розглядали вплив хроніфікації захворювання (тривалість захворювання чи затримки в пошуку лікування) на результати лікування ПТСР. На сьогодні існує лише два дослідження, які були розроблені саме для відповіді на це питання шляхом випадкового розподілу учасників для негайного або відстроченого лікування, і вони не виявили ніяких відмінностей в результатах між тими, хто отримує лікування на початку хвороби, і групою відстроченого початку лікування99, 100. Для обох досліджень використовували 12-тижневий період очікування, і популяція вибірки була поодинокими особами, що пережили травму. Інші великі дослідження результатів лікування, які досліджували це питання ретроспективно (тобто тривалість хвороби до звернення за лікуванням), в цілому дійшли такого ж висновку101, 102. Тим не менше, слід зазначити деякі застереження з цього приводу. По-перше, може виявитися, що ті, хто відкладають своє лікування, відрізняються деякими важливими особливостями від тих, хто звертається за лікуванням раніше. По-друге, є підстави вважати, що раннє втручання призводить до кращих результатів в лікуванні депресії — психічного розладу, який співпадає з багатьма клінічними та нейробіологічними особливостями ПТСР. З клінічної точки зору розумно припустити, що довша тривалість хвороби буде пов’язана з цілим рядом інших соціальних і професійних проблем, а також зі значним дистресом. Тільки з цієї причини було б доцільно заохочувати тих, хто має ПТСР, розпочинати лікування якомога раніше, наскільки це можливо. Рівною мірою важливо підкреслити людям, які пережили травму в певний минулий період часу, що наявні обмежені дані дозволяють припустити, що лікування може бути ефективним незалежно від тривалості хвороби.

Коморбідність

З точки зору впливу психологічної коморбідності на ефективність лікування дані також є неоднозначними і суперечливими. Кілька досліджень визначили наступні особливості, такі як депресія103, 104, генералізовані тривожні розлади105, пограничні розлади особистості106, 107, гнів13, 108–110, розлади, пов’язані з вживанням алкоголю111, 112, соціальне відчуження107, 113, 114 та порушення емоційної регуляції115 як такі, що негативно впливають на результати лікуваннянпр 116–118. З іншого боку, в ряді досліджень не вдалося виявити вплив коморбідності на результат лікування, припускаючи, що вплив коморбідності може бути специфічним для окремих випадків або що більш конкретні прогностичні компоненти цих факторів поки не виявлено.

У випадках наявності коморбідності питання про міру, коли вона повинна стати предметом спрямованості лікування перед, паралельно або після лікування ПТСР, має прийматися лікарем. Поки що немає досліджень, які б порівнювали послідовності подібних моделей лікування, зокрема, було проведено деякі дослідження, які розпочали розгляд лікуванні ПТСР і супутніх патологій, зокрема вживання психоактивних речовин і депресії.

Вживання психоактивних речовин

Є деякі обмежені дані на користь комбінованого лікування зловживання психоактивними речовинами та ПТСР. Один систематичний огляд надав деяку підтримку ідеї про те, що одночасне лікування зловживання психоактивними речовинами та ПТСР може бути ефективнішим, ніж лікування цих розладів окремо119. Відповідно до рекомендацій даної настанови ця перевага обмежується при використанні травмофокусованої терапії. Такі висновки слід інтерпретувати з обережністю, оскільки до огляду включено лише невелику кількість досліджень з невеликою кількістю учасників.

Необхідно провести розбір досліджень для надання більш вагомих доказів щодо елементів втручання, які можуть застосовувати послідовно або одночасно для лікування коморбідних ПТСР і зловживання психоактивними речовинами. За відсутності таких доказів ця настанова містить додаткові рекомендації для практикуючих лікарів, засновані на експертному консенсусі думок (див. розділ 5 «Узгодження супутніх захворювань»). Одночасне лікування найчастіше характеризується використанням освітньої терапії та ТФ-КПТ щодо обох розладів перед застосуванням травмофокусованих втручань, in vivo або імагінальних120. На даний час дослідження не надають твердих висновків про тимчасове покращення під час лікування коморбідних ПТСР і зловживання психоактивними речовинами; деякі автори повідомляють, що початкове поліпшення тяжкості ПТСР призводить до зниження зловживання психоактивними речовинами121, в той час як інші припускають, що зменшення вживання психоактивних речовин, швидше за все, призведе до зміни в симптоматиці ПТСР118.

ПТСР і коморбідне вживання психоактивних речовин може також одночасно лікуватися і за допомогою фармакотерапії, при цьому зважаючи на можливість взаємодії ліків та психоактивних речовин. Наприклад, у разі коморбідної опіоїдної залежності деякі СІЗЗС можуть інгібувати метаболізм метадону, підвищуючи ризик токсичності122. Зазначимо також, що антидепресанти можуть не підходити для пацієнтів, які активно зловживають алкоголем або іншими депресантами центральної нервової системи.

Депресія

Депресія є ще одним станом, що часто супроводжує ПТСР. Рання і безперервна оцінка суїцидального ризику має першорядне значення у випадках коморбідності ПТСР та депресії. Поки що немає досліджень, в яких розглядається послідовність лікування коморбідних депресії та ПТСР. Існує, однак, велика частина досліджень, які вказують на ефективність лікування ПТСР при коморбідній депресії, а також прогностичні дослідження; ця література виявляє, що тяжкість ступеня коморбідної депресії виступає як негативний вплив на результат лікування ПТСР (див. вище). Ця інформація була розглянута в консенсусних питаннях у розділі 5 про узгодження порядку лікування в контексті ПТСР і сильної депресії.

Два недавніх дослідження вивчали ефективність інтеграції лікування депресії та ПТСР, з акцентом на поведінкову активацію протягом першої половини лікування та проведення експозиції під час другої. Вплив зміни порядку проведення лікування не був досліджений. Обидва дослідження показали, що поведінкова активація покращує симптоми обох коморбідних розладів і що експозиційний компонент призводить до зниження ступеня тяжкості ПТСР123, 124. Gros і його колеги повідомили, що експозиційний компонент також призводить до значних змін в лікуванні депресії, але в обох фазах лікування поліпшення в лікуванні депресії пояснювалися поліпшенням в лікуванні ПТСР. Таким чином, у багатьох випадках усунення симптомів ПТСР дозволить поліпшити коморбідну депресію. Люди з тяжкою депресією, з симптомами, які навряд чи будуть реагувати на заходи лікування ПТСР, можуть отримати позитивні результати від лікування, застосовуючи специфічні для лікування депресії техніки.

Щодо медикаментозного лікування коморбідних ПТСР та депресії є деякі підстави припускати, що пацієнти, які виявляють неповну або відсутню відповідь на лікування антидепресантами, можуть отримати користь з додаткового лікування за допомогою антипсихотика арипіпразолу125.

Невиліковні хвороби

Невиліковно хворі люди з ПТСР, незалежно від причини його виникнення, можуть страждати від більшого емоційного стресу, зниження якості життя і нижчого медичного прогнозу, ніж ті, які не мають ПТСР. Доцільність стандартного лікування для ПТСР багато в чому залежить від пацієнта і стадії хвороби. Для пацієнтів на останній стадії невиліковної хвороби численні тривалі й інтенсивні заняття, спеціально розроблені для ефекту тривалого поліпшення симптомів ПТСР, зазвичай не вважаються доцільними. Замість цього більш виграшним є зосередження на максимізації якості життя. Один з можливих підходів до управління ПТСР з даною групою населення є модель ступінчастого надання допомоги, в якій інтенсивність лікування збільшується, тільки якщо прогноз хворого надає достатньо часу, щоб зробити це, і якщо попередні рівні втручання виявилися неефективними. Так, наприклад, початкова стадія лікування може полягати у роботі з практичними питаннями, такими як зв’язок з соціальним середовищем, у той час як наступні етапи можуть навчити копінг-стратегіям, таким як релаксація або когнітивна реструктуризація, із застосуванням травмофокусованих методів тільки при необхідності і якщо дозволяє час. Може знадобитися внесення змін до стандартної процедури експозиційної терапії, наприклад, скорочення тривалості сесій, якщо втома є проблемою, або зниження інтенсивності впливу.

Черепно-мозкові травми та інші фізичні коморбідні стани

Останніми роками спостерігається значний інтерес до зв’язку між черепно-мозковою травмою (ЧМТ) середнього ступеня та ПТСР, з приділенням особливої уваги військовослужбовцям. Можливе існування значного перекриття, оскільки існують деякі доказі, які припускають, що два співіснуючих когнітивних дефекти можуть повністю вважатися проявами ПТСР, хоча це не є універсальними висновками. Вплив ЧМТ на результати лікування ПТСР нез’ясований. Недавній систематичний огляд літератури, виконаний на замовлення Департаменту у справах ветеранів США, зазначив практично повну відсутність адекватних досліджень з цієї теми і дійшов висновку щодо необхідності проведення високоякісних рандомізованих досліджень для аналізу ефективності (а також потенційної шкоди) лікування для особи з ЧМТ/ПТСР. Незважаючи на цей нюанс, ці автори посилаються на матеріали, які свідчать про переваги стандартної КПТ, хоча і з внесенням незначних змін у міру необхідності. Для управління симптомами, пов’язаними з ЧМТ, психотерапевти можуть спонукати пацієнтів використовувати компенсаторні стратегії (наприклад, з використанням персональних цифрових помічників, плануванням когнітивних перерв).

Останніми роками підвищену увагу було приділено впливу інших фізичних коморбідних станів (особливо болю) на підтримання симптомів і відновлення після ПТСР. Існує загальне визнання того факту, що біль і ПТСР можуть загострювати або принаймні взаємно підтримувати один одного, й існують деякі докази того, що вони можуть мати схожі нейробіологічні особливості. Нещодавно проведене дослідження американських ветеранів виявило, що дві третини з тих, у кого було виявлено ПТСР, також відповідали діагностичним критеріям хронічного болю, підкреслюючи необхідність включати біль як частину повсякденної діагностики ПТСР. Ці автори також повідомили про те, що ефективне лікування ПТСР призводить до зниження хронічного болю. Хоча було б передчасно робити остаточні рекомендації, розумно припустити, виходячи з обмеженості доступних даних, що звернення уваги на хронічний біль у людей з ПТСР є належною клінічною практикою.

Компенсація

Іноді висувається припущення, що результати можуть бути скомпрометовані в людей, які вимагають компенсації за ПТСР, і не дивно, що ця тема являє значний інтерес і занепокоєння. Важливо розрізняти можливий вплив компенсації на повідомлення про (або навіть розвиток) ПТСР і вплив компенсації на результати лікування. Існує ряд доказів, хоча і перемінних, що компенсація може вплинути на повідомлення і діагностику ПТСР (див., наприклад, Marx та ін.135 і McNally та ін.136). Недавній огляд137, тим не менше, не виявив ніяких послідовних доказів того, що статус компенсації впливає на результати лікування ПТСР у ветеранів або постраждалих від ДТП. Дослідження, присвячені вивченню широкого кола результатів реабілітації, мають змішані результати138–140. Загалом співвідношення між компенсаціями та результатами для здоров’я є складним і вимагає подальшого вивчення. Приділення скрупульозної уваги відповідній методології є важливим, адже це знизить імовірність помилкових висновків.

Терапевтичний альянс та очікування щодо лікування

Як було виявлено, створення доброго терапевтичного альянсу може поліпшити результати лікування ПТСР115, 141, 142. Це узгоджується з висновками для ряду інших розладів тривожності і настрою143. На жаль, для людей, які зазнали серйозної міжособистісної травми, такої як тортури або сексуальне насильство над дітьми, встановлення довірчих терапевтичних відносин часто може бути особливо складним. В більшості випадків ці труднощі будуть подолані, якщо практикуючий лікар здатний передати щире співчуття і тепло щодо людини, і може також допомогти використанню вступних компонентів лікування, таких як психоедукація і навчання навичок управління симптомами. При роботі з подібною групою населення може знадобитися більше часу, який потрібно буде присвятити побудові терапевтичного альянсу з акцентом на травму.

Існують також докази того, що очікування людини щодо результатів лікування позитивно пов’язані з фактичними результатами. Цей ефект очікувань щодо лікування був виявлений у ветеранів В’єтнаму з ПТСР144 та інших осіб з ПТСР144, генералізованим тривожним розладом145, 146, соціальною тривожністю147, 148 та хронічним болем149. Ці дані підкреслюють необхідність того, щоб клініцист на ранніх стадіях витратив час на роз’яснення природи та очікуваних результатів лікування, на створення спільного і (реалістичного) оптимістичного підходу.

Мотивація до змін

Ще одним потенційним засобом впливу на результат лікування у пацієнта є мотивація до змін. Деяким людям з ПТСР може бути тяжко розпізнати, коли їх думки або поведінка є марними, тому вони не бачать сенсу змінюватись. Транстеоретична модель Prochaska і DiClemente150 пропонує п’ять стадій готовності до змін (очікування, споглядання, підготовка, дія, підтримання), які вимагають різних терапевтичних підходів. Згідно з цією моделлю, лікування ПТСР за допомогою травмофокусованої терапії навряд чи буде ефективним для пацієнтів, які перебувають на ранніх стадіях змін та які ще не визнають, що їх симптоми є проблемою. Такі пацієнти можуть, однак, отримати користь від проведення технік мотиваційного інтерв’ювання, які можуть бути корисними в сприянні готовності до змін серед такої групи населення, як ті, що зловживають психоактивними речовинами151. Цей підхід може включати психоедукацію, яка допомагає пацієнтові продумати плюси і мінуси, пов’язані з його поведінкою, і порівняти свою поведінку з поведінкою звичайних людей без ПТСР151. Розуміння необхідності змін дозволить пацієнту більш серйозно поставитись до питання вживання заходів для здійснення змін, таких як, наприклад, залучення до травмофокусованої терапії.

Демографічні дані

Переважна більшість досліджень в галузі ПТСР проводилася на дорослих, зазвичай віком від 18 до 65 років. Наявне менше досліджень, проведених серед молодих людей, але наступний розділ присвячений ПТСР у дітей і підлітків, і він розглядає особливості лікування цієї вікової групи. Аналогічний недолік емпіричних даних існує щодо лікування ПТСР в осіб похилого віку. В той час як панує думка про те, що літні люди (визначається як люди віком 65 років і старше) можуть бути менш сприйнятливими до лікування ПТСР, є обмежена кількість досліджень з цього питання. Обнадійливим є те, що останні два огляди не підтримують цієї думки. Навпаки, обидва зробили висновки про те, що основні психологічні методи лікування, такі як КПТ, є результативними серед літніх людей з ПТСР152, 153, хоча є деякі підстави припускати, що додавання наративного підходу до стандартної процедури КПТ може бути корисним для літніх людей. Необхідні подальші дослідження в цій галузі.

Що цікаво, факти говорять про те, що інші демографічні змінні, такі як сімейний стан, зайнятість і рівень освіти, багато в чому не мають впливу на результати лікування113, 154, 155. Епідеміологічні дослідження зазвичай вказують на більш високу поширеність ПТСР у жінок, ніж у чоловіків, хоча причини цього не зрозумілі. Це може, наприклад, пояснюватися типом травми, оскільки жінки частіше страждають від міжособистісного насильства з боку тих, кого вони знають і кому довіряють. Дослідження мають достовірно виявити будь-які інші біопсихосоціальні фактори, які можуть пояснити цю гендерну відмінність. Щодо лікування результати досліджень свідчать про те, що жінки краще реагують на психологічні методи лікування105, або про відсутність суттєвих гендерних відмінностей в результатах лікування156, 157. Хоча є деякі припущення, що жінки можуть краще реагувати на фармакологічні методи лікування ПТСР, ніж чоловіки, тяжко розмежувати ці висновки від інших видів характеристик, таких як статус ветерана, які можуть пояснити меншу ефективність лікування.

Умови лікувального процесу

Бувають випадки, коли лікування ПТСР доводиться проводити в умовах триваючого впливу стресу і травми. Такі умови можуть включати роботу в імміграційних центрах і таборах, виправних установах, на полі бойових дій і там, де існує загроза насильства в сім’ї. На додачу до ступеня стресу, притаманного таким умовам, забезпечення лікуванням може бути додатково ускладнене можливістю подальшого впливу нових травм, коротким і невизначеним терміном перебування, відсутністю доступу до історії психіатричного здоров’я і небажанням пацієнта розкривати інформацію, побоюючись шкоди для його статусу (наприклад, юридичні питання, клопотання про надання притулку). Незважаючи на велику кількість людей, які могли б отримати користь від лікування ПТСР у цих умовах, є лише декілька досліджень, які досліджували ефективність впровадження та ефективність втручань у таких умовах. Neuner і колегами, однак, було проведено два важливих дослідження стосовно лікування ПТСР в осіб з табору біженців в Уганді159, 160. Обидва дослідження показали багатообіцяючі результати. Огляд, проведений Heckman, Cropsey, і Olds-Davis161, підкреслив відсутність методологічно обґрунтованих досліджень з лікування ПТСР у виправних установах, посилаючись лише на одне дослідження з багатообіцяючими результатами. Аналогічно, існує дуже мало досліджень стосовно лікування ПТСР серед військових у період бойових дій. Є необхідність у більшій кількості досліджень ефективності лікування ПТСР і стратегій надання лікування в таких умовах.

Рекомендації з належної практики

GPP16 До лікування залишкової симптоматики необхідно звертатись після лікування симптомів ПТСР.

Можливі механізми зміни

Хоча деякі процедури є більш ефективними, ніж інші, справа в тому, що різні терапевтичні підходи продемонстрували позитивний вплив на лікування ПТСР. У світлі цього існує сильний аргумент для того, щоб припустити, що майбутні дослідження повинні бути спрямовані на подальший розвиток розуміння того, які механізми беруть участь у розвитку і підтримці ПТСР і, відповідно, які механізми мають бути спрямовані на лікування164. Дослідження виявлення загальних механізмів може допомогти пояснити, чому деякі, здавалося б, абсолютно різні терапевтичні підході дають однаково високі результати. Хоча багато було написано щодо механізмів, що лежать в основі травмофокусованих підходів (див., наприклад, Ehlers і співавт.165 або Foa і співавт.166), важливо розуміти механізми, за допомогою яких фокусована на сьогоденні терапія, міжособистісна терапія, тренінг запобігання стресу та інші форми лікування, які не пов’язані з фокусуванням на травматичних спогадах, можуть спрацювати. Якби ці механізми були краще зрозумілі, доопрацювання процедур, які націлені на ці механізми в лікуванні, може призвести до більш високих результатів лікування.

У цьому контексті важливо зазначити, що концепція контролю ефекту плацебо в дослідженнях психологічного лікування є проблематичною167 й ускладнює порівняння психологічних та фармакологічних методів лікування. Психологічно контрольовані методи лікування спрямовані на контроль за неспецифічними елементами лікування, такими як довірчі відносини, емоційна підтримка, психоедукація ПТСР, мобілізація надії, надання обґрунтувань або домашні завдання164. Деякі з цих неспецифічних елементів можуть бути насправді активними механізмами змін. Наприклад, багато пацієнтів з ПТСР, в яких він виник внаслідок міжособистісного насильства, вважають, що вони не можуть довіряти нікому. Встановлення довірчих відносин з психотерапевтом може допомогти зруйнувати цю віру, змінюючи «мережу травматичної пам’яті», яка знаходиться в центрі травмофокусованого підходу.

На даному етапі наших знань виявлення активних компонентів лікування — механізмів змін серед цих неспецифічних компонентів — повинно залишатися значною мірою спекулятивним. На основі існуючих науково обґрунтованих рекомендацій щодо успішного лікування, хоча це може бути лише припущенням, найбільш ефективні способи лікування ПТСР включають:

— можливість активувати або протистояти травматичним спогадам в безпечному середовищі;

— можливість модифікувати травматичні спогади, з приділенням особливої уваги взаємозв’язку стимульного матеріалу (пам’ятки, звуки та ін.) і компонентів реакції (фізіологічні, поведінкові, когнітивні оцінки/реакції та ін.);

— можливість багаторазово (але безпечно) протистояти ситуаціям або діяльності, яких уникали або які провокують виникнення високого рівня тривожності з часу виникнення травми.

Манера, в якій ці елементи надаються, можуть, звичайно ж, значно різнитися залежно від підходів до лікування.

Цілі лікування

Цілі лікування повинні бути розроблені спільно з пацієнтом після проведення первісної оцінки, при цьому слід керуватися всебічною оцінкою людини та її особистих пріоритетів. Цілі лікування повинні бути спільно розглянуті та модифіковані у міру необхідності, через регулярні проміжки часу в процесі лікування. В ідеалі цілі повинні бути: конкретними, вимірними, досяжними, актуальними й обмеженими у часі (або, ще краще, оцінюваними і переоцінюваними).

Першим завданням лікування є зниження ПТСР і супутніх симптомів. Науково обґрунтоване лікування як показник результативності лікування використовує міру тяжкості симптомів ПТСР, і саме це є тією метою, для якої розробляються методи впливу. Крім основних симптомів ПТСР, швидше за все, мета лікування може включати коморбідну депресію і тривогу, а також гнів і провину. Все це має наслідки для лікування, з деякою ймовірністю несприятливого впливу на результати лікування симптомів ПТСР. Для деяких, особливо тих, хто піддавався довготривалому сексуальному насильству в дитинстві або тортурам, клінічне втручання спочатку часто потрібно зосередити на симптомах дисоціації, імпульсивності, емоційної лабільності (що впливає на регуляцію), соматизації і труднощів у міжособистісних відносинах168.

У той час як більшість доказової літератури фокусується на зменшенні симптомів, лікар не повинен упускати з уваги питання налагодження благополуччя, повсякденного функціонування й якості життя особи. Досягнення оптимального психосоціального функціонування так само важливе, якщо не більше, як і зниження симптомів. Дійсно, для осіб з хронічним ПТСР поліпшення психосоціального функціонування може бути основною метою, яка випереджає зниження симптомів ПТСР. Маючи на увазі цю мету, повинні бути оцінені нагальні потреби в практичній і соціальній підтримці і лікування повинне бути сфокусоване з самого початку на благополуччі та психосоціальній реабілітації.

Психологічна реабілітація може поліпшити функціональну здатність і полегшити відновлення шляхом мінімізації пов’язаних з цим проблем, таких як безпритульність, соціальна пасивність, ризикована поведінка і безробіття169. Цілеспрямовані клінічні втручання та втручання, пов’язані з навичками справлятися з інвалідністю, можуть допомогти людині з ПТСР поліпшити своє рольове функціонування і розвинути навички і ресурси, спрямовані на досягнення індивідуальних потреб, з метою запобігання, профілактики подальшої або скорочення існуючої інвалідності, пов’язаної з розладом170.

Заходи психосоціальної реабілітації мають сильну емпіричну підтримку серед групи населення, яка переживає різні психічні розлади171, і зростаюча кількість літератури виділяє такі підходи як корисні для людей з ПТСР (для оглядів див.169, 172). Втручання, в тому числі психоедукація членів родини, підтримка процесу отримання освіти і зайнятості, інтенсивна терапія і консультування впроваджуються з позитивним результатом у ветеранській групі населення з різними психічними розладами, і в даний час існує кілька рандомізованих досліджень їх ефективності172. Серед інших груп населення подібні заходи пов’язані з цілим рядом позитивних результатів, включаючи зменшення симптомів, зниження ризику рецидивів, підвищення стабільності умов проживання, поліпшення соціального функціонування та працездатності, зниження стресу в сім’ї, підвищення якості життя173–176.

Тому увага повинна бути приділена соціальній реінтеграції та професійній реабілітації на етапі початкової оцінки та планування лікування. В деяких випадках це може включати підтримку здатності людини залишатися на роботі або повернення на роботу в найкоротший термін, навіть на умовах обмежених трудових обов’язків. Вона повинна також включати огляд і, при необхідності, втручання з метою оптимізації соціальної мережі підтримки. Сім’я і більш широка система допомоги по можливості повинні бути залучені на ранньому етапі і забезпечені інформацією про ПТСР, а також повинні бути залучені до спільного надання допомоги та планування відновлення.

Рекомендації з належної практики

Культурне та мовне розмаїття

Австралійські дорослі з ПТСР є вихідцями з різних етнічних і культурних шарів, з англійською як другою мовою у багатьох випадках. Послуги мають бути максимально доступними, а інформація має бути наявною на різних мовах і поширюватися через лікарів загальної практики і медичних центрів, що надають первинну медичну допомогу для різних етнічних і культурних груп. Також повинні бути доступні перекладачі за необхідності. Кілька питань для розгляду при роботі з перекладачами (та інші питання, пов’язані з різним етнічним і культурним населення) включені в частину з питань біженців та шукачів притулку у Розділі 7 цієї настанови.

Очевидним питанням для галузі психічного здоров’я в цілому і галузі ПТСР, зокрема, є те, якою мірою методи лікування, які довели свою ефективність в західних країнах, можуть бути застосовані в інших контекстах і культурах. Очевидно, що культурно чутливі корективи способу лікування мають вирішальне значення. Крім того, як наголошується в систематичному огляді літератури, в даний час завершені кілька добре контрольованих досліджень лікування ПТСР на основі доказів в незахідних культурних умовах, що мають обнадійливі результати. Є всі підстави припускати, що ці методи лікування можуть бути ефективними в різних культурах за умови, що вони надаються чуйним та адекватним способом. При роботі з людьми з неангломовного середовища практикуючий лікар повинен познайомитись з культурою людини і підтримувати зв’язок з постачальниками медичних послуг даної культури при необхідності, щоб зрозуміти культурні вираження дистресу і підтримувати відповідне застосування втручань, наведених у цій настанові.

Рекомендації з належної практики

Вплив посттравматичного стресового розладу на сім’ю

Наслідки ПТСР можуть виходити за рамки постраждалої особи на тих, хто їх оточує — сім’ю та близьких друзів. Таким чином, лікар повинен розглянути питання про підтримку та лікування тих, хто знаходиться поруч з людиною з ПТСР, а також власних потреб особи. При залученні членів сім’ї такої особи мають поважатися конфіденційність і власні потреби членів сім’ї. У виняткових випадках, де існує ризик заподіяння шкоди собі чи оточуючим, залучення сім’ї, можливо, повинно відбуватися без згоди людини.

Члени сім’ї можуть потрапити під безпосередній або опосередкований вплив симптомів ПТСР. Дослідження незмінно показують, що партнери людей з ПТСР відчувають значні психологічні страждання порівняно із загальною популяцією. У них можуть розвиватися значні власні емоційні труднощі як результат захворювання їх партнера. Такі симптоми, як дратівливість і гнів, відсутність залученості до сімейних справ, емоційна сухість або зловживання психоактивними речовинами, можуть спричинити глибокий вплив на тісні особисті стосунки. Можуть виникати додаткові проблеми, такі як нездатність впоратися з роботою, що веде до фінансових ускладнень в сім’ї. Члени сім’ї можуть намагатися пристосувати своє власне життя в спробах підтримати члена сім’ї з ПТСР або приховувати труднощі від тих, хто поза межами сім’ї.

У деяких випадках у членів сім’ї можуть розвиватися проблеми, які дзеркально відображають ті, які має людина з ПТСР, наприклад подібні погляди на світ як небезпечне місце, страх і уникаюча поведінка. В інших випадках емоційні проблеми членів сім’ї можуть виникати внаслідок спільного проживання з людиною з ПТСР, наприклад розвиток почуття безпорадності і безнадійності, якщо стан людини з ПТСР невиліковний і не змінюється з плином часу, або звернення до алкоголю, щоб уникнути необхідності стикатися з проблемами вдома.

Хоча емпіричні дані відсутні, належна клінічна практика дає підстави припустити, що до ефективного лікування ПТСР на певному етапі, де це доречно, слід залучати партнерів (з дозволу особи). Партнери мають потенціал, щоб бути відмінним союзником, якщо вони розуміють природу ПТСР і напрямок лікування. Нестача розуміння між партнерами може підірвати зусилля з лікування. Часто буває корисно запросити партнера на ранньому етапі лікування, щоб обговорити обґрунтування для подальших втручань та уточнити роль партнера — зазвичай проста підтримка і м’яке заохочення (але не роль ще одного лікаря). Слід розглянути потребу партнера в психіатричній допомозі або підтримці і, де це доречно, звернення до іншого лікаря для оцінки і можливого лікування.

Рекомендації з належної практики

GPP25 Рекомендоване лікування ПТРС має бути доступне для всіх постраждалих незалежно від культурної чи мовної приналежності.

Загальні професійні питання

Настанова робить рекомендації щодо лікування людей з ГСР і ПТСР на основі припущення про те, що допомога надається належним чином кваліфікованими і професійними лікарями. По суті, це означає, що окремі лікарі не повинні надавати втручання, які знаходяться поза межами їх компетенції.

Необхідно визнати, що різні лікарі сприятимуть одужанню людини з ПТСР по-різному. У більшості випадків спеціалізовані симптом-орієнтовані інтервенції будуть здійснюватися психіатрами, психологами та іншими фахівцями з психічного здоров’я, спеціально навченими щодо рекомендованих процедур, в той час як трудотерапевти, реабілітаційні консультанти і соціальні працівники частіше займатимуться сімейним, соціальним і професійним одужанням і реабілітацією. В ідеалі лікар загальної практики буде мати сформовані відносини з особою, що дозволяє забезпечити комплексний догляд і підтримку особистості та сім’ї з плином часу. У деяких установах, особливо у військових і цивільної громади після масштабних катастроф, капелани та інші постачальники медичних послуг можуть також відігравати важливу роль. У ситуаціях, коли кілька фахівців беруть участь у догляді, лікар загальної практики цілком може відповідати за загальне лікування, роблячи відповідні направлення і координуючи інших лікарів. Особа, її сім’я та особи, які здійснюють догляд, також відіграють важливу роль в підтримці і відновленні. Ефективне співробітництво між усіма відповідними людьми важливе для оптимального догляду за людиною з ПТСР.

На жаль, ці ідеальні обставини не завжди реальні, особливо в сільських і віддалених районах Австралії, де патронажна сестра або лікар загальної практики може бути єдиним працівником охорони здоров’я в регіоні. В цих умовах відповідальність за забезпечення догляду за людьми з ГСР та ПТСР може належати виключно лікарю первинної медичної допомоги. Необхідно визнати, що ці фахівці навряд чи матимуть час або досвід, щоб здійснювати повний спектр рекомендованих психологічних і психосоціальних реабілітаційних заходів для ГСР та ПТСР. Їх роль радше включатиме скринінг, оцінку, фармакотерапію і, можливо, загальні психологічні втручання, такі як психологічна освіта і просте управління збудженням. Якщо людина з ПТСР використовує матеріали із самодопомоги (наприклад, веб-лікування), лікар може також запропонувати підтримку та моніторинг. Якщо можливо, людина повин-на бути направлена до відповідного уповноваженого фахівця з психічного здоров’я, який може надати обмежене за часом спеціалізоване психологічне лікування і постійне консультування лікуючого лікаря. В деяких випадках це може бути можливим завдяки телемедицині або навіть телефонній консультації. Для вирішення психосоціальних реабілітаційних потреб лікуючий лікар в ідеалі повинен проконсультуватися з фахівцем із психосоціальної реабілітації щодо планування втручань. При наданні допомоги людям з ГСР та ПТСР лікарі загальної практики повинні отримувати підтримку шляхом надання навчальних матеріалів, які можуть бути доступні дистанційно, наприклад, через Інтернет.

Рекомендації з належної практики

GPP26 Лікарі, які надають психіатричну допомоги дітям, підліткам і дорослим з ГСР та ПТСР, незалежно від професійної підготовки, повинні пройти відповідне навчання для забезпечення адекватних знань і відповідного рівня компетентності, для забезпечення рекомендованого лікування. Для цього необхідним є отримання додаткової кваліфікації крім базової кваліфікації у сфері психічного здоров’я і консультування.

Самодопомога

Всі практикуючі фахівці в галузі посттравматичного психічного здоров’я повинні бути інформовані про потенційні несприятливі наслідки такої роботи для них самих. Повторюваний вплив травматичного переживання інших людей у поєднанні з високим рівнем дистресу, який виникає, коли люди згадують свої переживання, може позначатися на лікарі. Це часто називається «втома від співчуття», і медичні працівники можуть піддаватися ризику загального стресу або несприятливих психологічних реакцій, таких як депресія, наркоманія та професійне вигорання. Ця втома від співчуття може негативно вплинути на клінічні навички лікаря і, отже, на турботу про пацієнта178. Ці несприятливі наслідки можуть бути особливо помітні, якщо лікар не накладає відповідних обмежень на характер і розмір своїх справ і якщо він або вона не отримує достатнього навчання і підтримки.

Відповідальність за догляд за собою має бути розділена між лікарем і, при необхідності, його роботодавцем та професійним органом179. Зважаючи на те, що ізоляція є фактором ризику розвитку пов’язаних зі стресом проблем, потреби лікарів, які працюють в ізольованих сільських і віддалених громадах, вимагають спеціального розгляду. Для цих лікарів необхідно окремо вирішити питання рутинного навчання і підтримки (наприклад, через Інтернет і телеконференції). Для лікарів загальної практики, які географічно ізольовані, в деяких районах Австралії діють Балінтовські групи, які пропонують експертну підтримку180.

Рекомендації з належної практики

Розділ 3. Загальні рекомендації при роботі з дітьми і підлітками

Хоча більшість принципів, що лежать в основі належної клінічної практики, рівною мірою застосовуються при роботі в різних вікових групах, деякі відмінності неминуче можуть застосовуватися при роботі з дітьми і підлітками. Такі міркування повин-ні відноситися до того, як клініцисти думають про це, оцінюють і лікують посттравматичні проблеми психічного здоров’я у дітей і підлітків. Багато з цих пунктів більш докладно розглядаються в наступних розділах.

1. Діти і підлітки в першу чергу залежать від дорослих, які звертаються за їх лікуванням і забезпечують їх наступний візит. Це означає, що не менш важливо залучати та підтримувати відповідну мотивацію дорослого продовжувати лікування, як це робиться з дітьми чи підлітками.

2. Діти і підлітки є частиною системи (зазвичай сім’ї). Таким чином, їх симптоми можуть одночасно впливати і бути під впливом усього, що відбувається усередині системи, в якій вони живуть. Отже, клініцист повинен бути постійно в курсі того, що відбувається всередині системи дитини (наприклад, значні події в житті інших членів сім’ї, емоційне благополуччя інших членів сім’ї і відносини в родині — не тільки відносини між дитиною і батьками).

3. Згідно з першими двома міркуваннями, здоровий глузд підказує, що залучення батьків/вихователів у лікування дитини повинно бути корисним. Проте, як буде показано нижче, існує багато причин, за якими батьки/вихователі можуть не мати бажання або можливості брати участь у лікуванні їх дитини, яке є корисним. Клініцист повинен усвідомлювати це і управляти відносинами відповідно.

4. Показник узгодженості між батьками/вихователями та дітьми щодо інтерналізації симптомів (і особливо посттравматичних проблем психічного здоров’я) дуже низький. Не слід покладатися винятково на повідомлення дорослої людини про симптоми інтерналізації дитини, навіть якщо дитина дошкільного віку.

5. Дитячий і підлітковий вік — це два періоди розвитку з найбільшими змінами в житті. Пам’ятаючи про моделі психосоціального розвитку, які пропонує Ерік Еріксон1, діти і підлітки повинні подолати значно більше проблем і конфліктів в період розвитку, ніж дорослі. Важливо враховувати ці, свого роду, рамки при оцінці та лікуванні дітей і підлітків з посттравматичними проблемами психічного здоров’я. Наприклад, у 40-річного дорослого, якого побили фізично, менш імовірно, ніж у трирічної дитини, розвинуться проблеми. Іншими словами, діти та підлітки мають набагато більший потенціал «застрягнути» або мати розумовий регрес через травму.

6. Залежно від їх віку і стадії розвитку діти мають менш розвинуті лінгвістичні, регулятивні, когнітивні і перцептивні здібності, ніж дорослі. Природно, ці обмеження розвитку впливають на характер лікування і спосіб його проведення.

Примітка: для цілей цього розділу термін «дошкільники» або «діти дошкільного віку» використовується для позначення дітей віком від народження до 5 років. Термін «діти молодшого шкільного віку» використовується для позначення дітей віком від 6 до 11 років і термін «підлітки» використовується стосовно молоді віком від 12 до 17 років. Так, де використовується термін «діти і підлітки», читач може припустити, що мова йде про весь цей віковий проміжок.

Травма і реакції на неї

Травма, травматична подія і потенційно травматична подія

Як зазначалося у попередньому розділі, терміни травма, травматична подія і потенційно травматична подія використовуються по-різному. Посібник з діагностики і статистики психічних розладів Американської асоціації психіатрів (четверте видання; DSM-IV) визначає травматичну подію як подію, в якій «людина перенесла, була свідком або зіткнулася з подією або подіями, які спричинили або викликали загрозу смерті або серйозного ураження або загрозу фізичної цілісності себе або інших осіб»2. Діти і підлітки часто піддаються таким подіям, більше ніж дві третини дітей в США повідомляли як мінімум про одну травматичну подію у 16 років3. Terr4 запропонував дві широкі категорії дитячих травм: травма типу І, коли дитина зазнає одну подію (таку як фізичний напад, природна чи техногенна катастрофа, ДТП, інші нещасні випадки, пожежі, терористичний напад або є свідком одного епізоду насильства); і травма II типу, коли дитина переживає багаторазові повторні травматичні події (такі як фізичне і/або сексуальне насильство, відсутність піклування, насильство в сім’ї або війна).

Не обов’язково у всіх молодих людей, які переживають такі події, розвиваються значні психологічні проблеми. Ще зовсім недавно використання терміну ПТП відстоювалось для висвітлення цього моменту. Bonanno та Mancini5 відзначили, що «вельми неприємні події, які виходять за межі звичайного повсякденного життя, «потенційно» є травматичними, адже не кожна людина переживає їх як такі, що травмують». Іншими словами, не у всіх розвивається (психологічна) травма як наслідок. У дослідженні Copeland et al.3, наприклад, 1420 дітей і підлітків віком 9, 11 і 13 років на момент включення контролювалися щороку, поки не досягли 16 років. Хоча травмуючий вплив (у всьому діапазоні ПТП) був загальним, розвиток повного ПТСР відповідно до критерів DSM-IV був дуже рідкісним (0,5 %).

Все частіше визнається, що вплив ПТП може призвести до розвитку багатьох форм психопатології. На сьогодні найбільшу увагу було сфокусовано на ПТСР, інших тривожних розладах та афективних розладах. Частіше, проте, у дітей і підлітків (особливо дошкільного віку) цей фокус розширюється щодня із включенням поведінкових проблем і проблем уваги (таких як опозиційний розлад і синдром дефіциту уваги з гіперактивністю).

Клінічні прояви у дітей і підлітків після потенційно травматичних подій

Yule6 описує прояви травматичних стресових відповідей у дітей і підлітків способом, який витримав випробування часом і розширенням досліджень. Він зазначив, що хоча більшість дітей скаржаться майже відразу повторюваними, нав’язливими думками про подію, дисоціативні зворотні спалахи не є загальними. В перші декілька тижнів часто спостерігається порушення сну, у тому числі нічні кошмари (коли зміст не обов’язково можна сформулювати або це не обов’язково пов’язано з ПТП), страх темряви, страх перед сном і можливістю кошмару і прокидання посеред ночі. Страх розлуки буває часто у дітей раннього віку і навіть у підлітків. Як у дорослих, дратівливість, гнів та агресія є поширеними, часто проявляються як напади гніву у дітей дошкільного віку. Багато дітей молодшого шкільного віку та підлітки здатні сформулювати бажання розповісти про свій досвід, але також відзначають, що їм складно говорити про те, що сталося з батьками й однолітками. Діти та підлітки часто повідомляють і демонструють труднощі в концентрації уваги і пам’яті. Надмірна пильність щодо небезпеки в їх середовищі (в тому числі підвищення обізнаності про травми, пов’язані з нагадування в ЗМІ) є типовою. Діти молодшого шкільного віку і підлітки часто відзначають відчуття укороченого майбутнього або нове усвідомлення власної смертності. Розвиток підвищеної загальної тривоги, а також специфічні страхи, пов’язані з аспектами їх досвіду травми, є також поширеними, хоча часто зв’язок між предметом страху і страхом досвіду травми не завжди очевидний (наприклад, дитина, у якої розвивається страх вертольотів після стихійного лиха, де вертольоти були використані для порятунку людей). Деякі діти молодшого шкільного віку і підлітки будуть описувати відчуття провини від того, що залишилися в живих, в той час як підлітки, які зазнали ПТП, повідомляють про депресію і підвищене вживання психоактивних речовин.

Інші важливі аспекти клінічної картини у дітей дошкільного віку, які не були чітко описані Yule, включають нову опозиційну поведінку, регресію або втрату раніше освоєних навичок розвитку (наприклад, мова, користування туалетом) і нові страхи, не пов’язані з травматичною подією (наприклад, страх перед походом в туалет самостійно)7.

Травматичні стрес-синдроми

Сьогодні діагностичні класифікаційні системи, як правило, не включають специфічні травматичні синдроми у дітей і підлітків. Швидше за все лікар зобов’язаний застосовувати ті ж критерії, які призначені для дорослих, хоча інколи і з невеликими корективами. Як зазначено нижче, цілком імовірно, що деякі зміни будуть внесені до критеріїв DSM-V, специфічних для дитини.

Гострий стресовий розлад

Зважаючи на те, що діагностичні критерії в DSM-IV для ГСР не відрізняються залежно від того, чи є дана особа дорослою людиною, підлітком або дитиною, ці критерії не будуть розглядатися тут детально (див. попередній розділ з діагностичних критеріїв). Проте взаємозв’язок між цим діагнозом і діагнозом ПТСР у молодих людей, який є фокусом багатьох досліджень у дорослих в літературі, вартий уваги. У DSM-IV діагноз ГСР вимагає, щоб людина мала три або більше дисоціативних симптоми. За винятком критеріїв тривалості (більше чотирьох тижнів) інші діагностичні критерії для ГСР аналогічні критеріям для ПТСР. Вважається, що наявність дисоціації при гострій реакції людини на травму виявляє людей, схильних до ризику довготривалого ПТСР, що означає, що однією з ключових функцій ГСР як діагнозу є допомога у прогнозуванні того, хто матиме дистрес після травми і розвинутий ПТСР8. Проте при розпаралелюванні досліджень у дорослих (наприклад, Harvey та Bryant9), у великому дослідженні молоді віком від 6 до 17 років, які пережили ДТП, дисоціація (якщо розглядати її ізольовано, тобто окремо від інших критеріїв ГСР) не була в змозі пояснити будь-яке унікальне відхилення в прогнозуванні ПТСР10. В результаті цього дослідження протягом усього життя в DSM-V була відкинута вимога дисоціації при ГСР.

Посттравматичний стресовий розлад

Діагноз ПТСР був офіційно поширений на молодь вперше в 1987 році з появою DSM-III-Р (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, видання третє, перероблене). У DSM-IV критерії для ПТСР у дітей і підлітків ідентичні тим, які використовуються у дорослих, з деякими застереженнями (оскільки вони є для багатьох діагнозів за DSM-IV). Таким чином, усі діагностичні критерії у дорослих не будуть тут розглядатися (див. попередній розділ з діагностичних критеріїв). В оцінці стану дітей і підлітків, використовуючи критерії DSM-IV, клініцистів просять враховувати наступні застереження:

А2 — «У дітей це [відповідь пацієнта] може бути виражене, натомість, дезорганізованою або збудженою поведінкою».

В1 — «У дітей раннього віку можуть бути повторювані ігри, в яких виражаються теми або аспекти травми».

В2 — «У дітей можуть бути страхітливі сновидіння без впізнаваного змісту».

В3 — «У дітей молодшого віку можуть бути інсценування, пов’язані з травмою».

Дискусії з обґрунтованості та корисності критеріїв DSM-IV для ПТСР у дітей і підлітків, і особливо у дітей дошкільного віку, проходять з моменту їх публікації. Це не дивно, маючи на увазі те, що випробування в галузі DSM-IV з ПТСР не включають учасників віком до 15 років. Одне з найбільш сильних критичних зауважень щодо критеріїв стосується вимог до дітей доповідати про складні внутрішні стани (наприклад, С5 — відчуття відчуженості або відстороненості від оточуючих і С7 — відчуття укороченого майбутнього), які дітям часто тяжко зрозуміти і дорослим, які оточують дитину, неможливо помітити. Ця дискусія була продиктована сильними емпіричними даними. Головне, було доведено, що немає ніякої різниці щодо дистресу або соціального та академічного погіршення між дітьми, які відповідають повністю критеріям (тобто всім трьом кластерам симптомів), і дітьми, які демонструють те, що називається «частковим ПТСР» — тобто два з трьох кластерів симптомів11.

Стосовно дітей дошкільного віку — групи, щодо якої до недавнього часу існувала невпевненість щодо відповідності ПТСР — зараз існує значний обсяг роботи з документування чіткого і зрозумілого консультування симптоматики ПТСР у цій віковій групі. Дослідження показали профілі цих симптомів після катастрофи12, 13, теракту14 і проявів домашнього насильства15, 16.

У відповідь на побоювання з приводу правильності існуючих діагностичних критеріїв були запропоновані декілька альтернативних алгоритмів при розгляді питання, як краще осмислювати й оцінювати ПТСР у дітей і підлітків. Найбільш визначними з них є метод «два з трьох»11 і метод ПТСР-АА (альтернативний алгоритм)17. Згідно з результатами, зазначеними вище, метод «два з трьох» вимагає, щоб діти і підлітки відповідали критеріям тільки щодо двох з трьох кластерів симптомів. Алгоритм Scheeringa і колег ПТСР-АА вимагає, щоб діти дошкільного віку мали один симптом кластера B, один симптом кластера C і два симптоми кластера D18. Такий підхід значною мірою узгоджується з широко прийнятими критеріями для часткових і субсиндромальних ПТСР у дорослих (наприклад, Mylle і Maes19).

Перехід до DSM-V

Стосовно ПТСР у дітей і підлітків була введена низка важливих змін в DSM-V. У зв’язку зі значною реструктуризацією існуючі діагнози ГСР та ПТСР були переміщені з розділу тривожних розладів в нову категорію — травма- і стрес-залежні захворювання20. Ця нова категорія також включає реактивний розлад прив’язаності і розгальмований розлад соціальної взаємодії (аналогічно підтипам реактивного розладу з гальмуванням і розгальмовуванням за DSM-IV, вони є важливими діагнозами в розумінні реакцій на травму у дітей з давньою історією жорстокого поводження), а також віковий підтип ПТСР — ПТСР у дітей дошкільного віку — для дітей віком до 6 років.

Як зазначалося у попередньому розділі, найбільш значною зміною щодо критеріїв ПТСР є поділ існуючого кластера С симптомів на критерій C (стійке уникнення стимулів, пов’язаних із травмою) та критерій D (негативні зміни в пізнанні і настрої). Для дітей віком від 6 років і старше діагноз ПТСР вимагає дотримання наступних критеріїв: один симптом з критерію C, два симптоми з критерію D і два симптоми з критерію Е (зміни в збудженні та фізичній активності). Стосовно дітей дошкільного віку після довгих досліджень вивчення алгоритму ПТСР-АА21 критерії DSM-V ПТСР для цієї вікової групи вимагають, щоб дитина мала лише один симптом з критерію C або D. В останньому дослідження молодих людей з опіками нові критерії DSM-V для дітей дошкільного віку показали, що вони є найбільш чутливими у розвитку й обґрунтованими показниками ПТСР22.

Поширеність

Кілька досліджень оцінювали поширеність ГСР у дітей та підлітків. Дослідження були зосереджені на молоді, яка зазнала ДТП та одиночного нападу, з відносно низьким рівнем поширеності: 8 %23; 19 %24 і 9 %25. У дітей дошкільного віку лише одне дослідження вивчало поширеність ГСР на сьогодні. Meiser-Stedman та колеги21 встановили, що 1,6 % з 60 дітей віком від 2 до 6 років відповідали критеріям ГСР після ДТП.

Щодо ПТСР поширеність широко варіюється залежно від досліджуваної вибірки, типу пережитої травми і методології, що використовується для встановлення діагнозу26, 27. У великому (n = 1035) німецькому дослідженні молоді віком від 12 до 17 років повідомлялась поширеність ПТСР у дітей і підлітків у загальній популяції в діапазоні від 6 %28 до 1,6 %29. У дітей дошкільного віку показники поширеності в діапазоні від 13 % дітей з опіками30 до 38 % дітей, які зазнали війни31. Інші дослідження з фокусом на специфічні види травм повідомляли про поширеність ПТСР за короткі періоди спостереження (зазвичай трохи більше одного місяця після травми). Таким чином, 22,5 % дітей, які піддаються фізичним травмам32, 34 % молодих людей, які піддаються насильству в громаді в міських умовах33, і 36 % дітей, які піддаються жорстокому поводженню (фізичному та/або сексуальному насильству34), відповідали критеріям гострого ПТСР. За даними різних досліджень травмуючого впливу ДТП, приблизно 27 % дітей і підлітків відповідають критеріям ПТСР через один-два місяці35, 36, 37 зі зниженням приблизно на 13 % у період через три-шість місяців35, 37, 38.

Метааналіз дітей молодшого шкільного віку і підлітків, які зазнали травм, встановив, що в цілому 36 % учасників було поставлено діагноз ПТСР39.

Можна зробити висновок, що в той час як цифри широко варіюються, очевидно, що лише у меншості дітей і підлітків, які зазнали ПТП, розвинеться ПТСР. Настільки ж очевидно, що цифри, навіть на нижній межі діапазонів, є суттєвими і підкреслюють необхідність ефективного лікування, заснованого на доказах.

Супутні патології

У дітей дошкільного віку супутня патологія є поширеним явищем. Scheeringa і Zeanah40 повідомили про наступні супутні патології серед дітей дошкільного віку з ПТСР після урагану «Катріна»: 61 % відповідали критеріям опозиційно-зухвалого розладу; 21 % відповідали критеріям щодо тривожного розладу, викликаного розлукою (SAD); 33 % відповідали критеріям дефіциту уваги з гіперактивністю; і 43 % відповідали критеріям тяжкого депресивного розладу. У змішаній вибірці травмованих дошкільнят Scheeringa та колеги18 повідомили про аналогічно високий рівень коморбідності. В останній вибірці дітей дошкільного віку з опіками діти з ПТСР через один місяць мали більшу ймовірність коморбідних тяжкого депресивного розладу, опозиційно-зухвалого розладу, SAD і специфічної фобії; в той час як діти з ПТСР через шість місяців мали значно більшу ймовірність коморбідних дефіциту уваги з гіперактивністю, опозиційно-зухвалого розладу та SAD30.

У дітей молодшого шкільного віку ПТСР зазвичай виникає одночасно з іншими тривожними розладами, розладами настрою (найчастіше депресії) і синдромом дефіциту уваги з гіперактивністю41. Інші супутні проблеми менш часто спостерігаються у дітей молодшого шкільного віку, але частіше зустрічаються у підлітків і включають суїцидальні думки та залежність від психоактивних речовин41, 42.

Одне з найбільших випробувань досліджувало підлітків, які вижили після катастрофи круїзного судна «Юпітер», яке затонуло в 1988 році. З усіх підлітків на борту 217 погодилися взяти участь в оцінці, яка проводилася через п’ять і вісім років після події43. Виявлено, що у цих молодих людей розвинувся широкий спектр психічних розладів на додаток до ПТСР після потоплення44. Більше 40 % вибірки відповідали критеріям «тривожного розладу» зі специфічною фобією (24 %), панічного розладу (12 %), SAD (7 %) і генералізованого тривожного розладу (6 %), які є найбільш поширеними тривожними розладами. За винятком генералізованого тривожного розладу ризик цих захворювань був значно вищим у тих, хто вижив, порівняно з контролем. Аналогічно 38 % вибірки відповідали критеріям для «будь-якого афективного розладу» з 34 %, які відповідали критеріям тяжкого депресивного розладу. Знову ж таки, ризик будь-якого афективного розладу або тяжкого депресивного розладу для тих, хто вижив, був значно вищим порівняно з контролем. Більшість з цих станів були супутніми до ПТСР. Коли ті, хто вижив, були розподілені на тих, у кого ПТСР є і немає, показники інших психіатричних діагнозів в осіб без ПТСР не відрізнялися від показників контролю. Mueser і Taub45 також повідомили, що підлітки з ПТСР більш схильні до ризикованих форм поведінки, таких як втеча з дому, самоушкодження і вживання психоактивних речовин.

Важливо, що, хоча це питання значною мірою ігнорувалося, нещодавно був продемонстрований зв’язок між розвитком ПТСР і якістю життя дітей, пов’язаною зі здоров’ям (тобто вплив хвороби та терапії на життя людини), як у короткостроковій, так і довгостроковій перспективі. Був виявлений широкий спектр несприятливих для здоров’я наслідків для дітей від дошкільного віку до підлітків46, в тому числі гірше дотримання медичних протоколів47.

Перебіг і прогноз посттравматичного стресового розладу у дітей та підлітків

У дітей дошкільного віку симптоми ПТСР мають тенденцію з часом стати стійкими48, 49. Scheeringa і колеги50 повідомили, що середня вираженість ПТСР у дітей дошкільного віку не зменшилася за дворічний період. Важливо, що ПТСР у дітей молодшого віку також асоціюється з поганим розвитком51, що в свою чергу негативно позначається на дитячих напрямках розвитку.

Недавно було повідомлення про два довготривалі спостереження дітей, які стали жертвами зсуву і лісової пожежі. McFarlane та Van Hooff52 повідомили показники ПТСР та інші психічні розлади у дорослих, які пережили руйнівну лісову пожежу 20 років тому. Цю групу порівнювали з відповідними контрольними групами, набраними на момент первинного дослідження. Не було виявлено відмінностей у поширеності ПТСР протягом життя між групою, яка зазнала впливу лісової пожежі в дитинстві (середній вік на момент первинної оцінки = 8,44), і відповідною контрольною групою. По суті, різниця лише в показниках окремого розладу була в специфічних фобіях (екологічний підтип), більш поширених у вибірці з впливом катастрофи. Цікаво, що 30 % вибірки, яка зазнала лісової пожежі, вважали її найгіршим досвідом у їх житті. На відміну від McFarlane, Morgan і колеги53 провели 33-річне спостереження дітей, які пережили зсув Aberfan (діти були віком від 4 до 11 років на момент аварії), і повідомили, що 29 % дорослих, з якими можна було зв’язатися, продовжували відповідати критеріям ПТСР. З вибірки, яка зазнала катастрофи, 46 % відповідали критеріям пожиттєвого ПТСР порівняно з 20 % у відповідній контрольній групі.

Повертаючись до тривалого спостереження тих, хто вижив після катастрофи судна «Юпітер»43, у 52 % підлітків (середній вік 14,7 року на момент катастрофи; середній вік 21,3 року на момент спостереження) розвинувся ПТСР, найчастіше у перші кілька тижнів після катастрофи. Було кілька випадків пізнього настання ПТСР. Приблизно одна третина молоді одужала спонтанно протягом року від початку захворювання, а 34 % продовжували відповідати критеріям ПТСР між 5 і 8 роками після катастрофи судна.

Фактори ризику

Стосовно дітей дошкільного віку були визначені наступні фактори ризику щодо розвитку ПТСР у немовлят і дітей молодшого віку, які зазнали травм, пов’язаних з війною: дитячий вік, материнська психопатологія, соціальна підтримка сім’ї, поведінка, пов’язана з близькістю матері і дитини31. Було показано, що батьківські і сімейні фактори (наприклад, психопатології, соціальна підтримка) можуть бути більш важливими для дітей молодшого віку щодо розвитку ПТСР, зважаючи на те, що вони більше залежать від своїх батьків та родини у задоволенні їхніх потреб.

Недавній метааналз, проведений Trickey, Siddaway, Meiser-Stedman, Serpell і Field54, надає найбільш сучасний і детальний аналіз факторів ризику розвитку ПТСР у дітей періоду початкової школи і підлітків. Trickey і співавт. у 64 дослідженнях встановили у дітей і підлітків віком від 6 до 18 років фактори, пов’язані з суб’єктивним досвідом подій, і посттравматичні змінні (зокрема, низьку соціальну підтримку, страхи, які передували травмі, загрозу життю, десоціализацію, психіатричну коморбідність, погані родинні стосунки, використання когнітивних стратегій, таких як відволікання і пригнічення думки, і діагноз ПТСР на момент більш ранньої оцінки після травми), які мали популяційний ефект від середнього до великого розміру. Ефект низької і середньої величини було виявлено щодо наступних факторів ризику: жіноча стать, низький інтелект, низький соціально-економічний статус, пре- і посттравматичні життєві події, попередні травми, низька самооцінка, претравматичні психологічні проблеми дітей та батьків, батьківські посттравматичні психологічні проблеми, тяжка втрата, час, що минув з моменту травми, події, тяжкість травми, а також вплив ЗМІ на подію. Ефект малої величини спостерігався щодо молодшого віку і раси. Цікаво, що фактор ризику, щодо якого лише недавно було зроблено припущення про важливість для розвитку ПТСР у дитини, а саме методи виховання, не міг бути вивчений в даному метааналізі через відсутність досліджень, які б вивчали цей потенційний фактор ризику.

Моделі відносин при ПТСР: значення батьків

В метааналізі, зазначеному вище54, спостерігалося, що погані родинні стосунки мають ефект від середньої до великої величини, хоча спостерігалося, що пре- і посттравматична психопатологія має популяційний ефект від низької до середньої величини у прогнозуванні ПТСР у дитини. Ці фактори є лише деякими з багатьох змінних, включених в метааналіз, очевидно, вони не враховують всі фактори чи навіть більшість, які прогнозують, у яких дітей і підлітків розвинеться ПТСР. Проте вони мають важливе значення, не в останню чергу тому, що вони одні з небагатьох факторів, перерахованих вище, які можуть впливати на зміни. Через всі роки дитинства і підліткового віку батьки чи особи, які здійснюють догляд, та сімейна система відіграють унікальну роль взаємного впливу (іншими словами, вплив поведінки батьків на дітей і підлітків і навпаки). Ці системні фактори можуть мати вирішальне значення щодо пошуку та отримання психологічної допомоги після травми. Діти і підлітки дуже рідко самі вирішують, що їм потрібна професійна допомога у вирішенні психологічних проблем (за винятком шкільного консультування). Навіть якщо вони і роблять це, майже неможливо дітям і підліткам самостійно отримати доступ до такої допомоги. Як правило, діти і підлітки потребують прийняття рішення батьками чи особами, які здійснюють догляд, стосовно професійної допомоги. Коли батьки і особи, які здійснюють догляд, не приймають такі рішення, діти та підлітки не отримують лікування. Серед багатьох причин, чому батьки і сім’я є важливими в оцінці і лікуванні дітей і підлітків, є той факт, що вони вирішують, чи буде лікування отримане, чи ні.

У 2001 році Scheeringa і Zeanah13 запропонували три структури реляційного ПТСР для опису ситуації, в якій посттравматичний стрес існує як у дорослої людини, так і у маленької дитини (травматичний стрес може бути щодо одних і тих самих подій або різних подій). Реляційні структури ілюструють, як симптоматика одного члена цієї діади (як правило, батьки або особи, які надають допомогу) посилює симптоми іншого члена сім’ї. Хоча ці структури були запропоновані для випадків, коли особа, яка здійснює догляд, також демонструє симптоматику ПТСР, існує значний збіг між цими структурами і змістовним оглядом літератури з вивчення структури взаємних впливів між батьками і їх дітьми з тривожними розладами. Показано, що структури, описані нижче, слід враховувати при роботі з дитиною будь-якого віку з ПТСР, незалежно від того, чи особа, яка здійснює за нею догляд, демонструє симптоми ПТСР, чи ні (хоча, очевидно, вони більш помітні, коли особа, яка здійснює догляд, теж переживає посттравматичний стрес). Також показано, що другий тип (гіперопіка), швидше за все, буде мати взаємний характер. Як добре продемонстровано в літературі з дитячої тривожності, коли батьки відповідають надмірною опікою, коли дитина в тяжкому стресі, ця відповідь сприяє підтримці дистресу і випрошує продовження гіперопіки. Розуміння цих взаємних відносин є важливим, щоб уникнути попадання в пастку звинувачення один одного членами діади.

Ці три структури такі:

1. Відхилення/відсутність відповіді/недоступність.

Маючи власні травмоіндуковані порушення, дорослі менш доступні для дитини. Їх вміння читати, розпізнавати і відповідати чутливо дитині істотно порушені.

2. Гіперопіка/стиснення.

Після травматичної події батьки можуть більше захищати і менше надавати автономію. Хоча таку відповідь часто рухає страх, що дитина може бути травмована знову, тривала гіперопіка можете надсилати негативні повідомлення дитині, в тому числі «світ небезпечний» і «є ще чого боятися»55.

3. Реконструювання/небезпека/страх.

Травмовані дорослі можуть бути стурбованими нагадуванням про травматичну подію і намагатися обговорювати її неодноразово зі своєю дитиною. (Звичайно, можливо і те, що нетравмовані особи, які здійснюють догляд і переживають за дитину, можуть бути втягнутими у такий тип — розмовляти докладно про травматичну подію і те, як вони себе почувають. Уникнення цієї теми взагалі не допомагає, важливо знайти баланс і не дозволяти, щоб це питання постійно домінувало у взаєминах з дитиною.)

Завершуючи обговорення даних реляційних структур, Scheeringa і Zeanah13 рекомендують, щоб симптоматика осіб, які здійснюють догляд за маленькими дітьми, які пережили посттравматичний стрес, була оглянута в першу чергу. Дана рекомендація буде більш детально обговорюватися нижче.

Діагностика

Відзначимо, що багато питань скринінгу, оцінки і діагностики, які обговорювалися в попередньому розділі стосовно дорослих, актуальні для дітей і підлітків також. Очевидно, що потрібне клінічне судження для внесення коректив у міру необхідності. У цьому розділі висвітлені деякі конкретні питання, які слід враховувати при роботі з цією віковою групою.

До кого звернутися? Низький рівень згоди між батьками і дітьми

Існує довга історія досліджень, які показують низький рівень згоди між батьками і дітьми, коли справа доходить до інтерналізації симптомів56. Багато досліджень показали, що ця закономірність правильна і для впливу травми і симптомів посттравматичного стресу, коли батьки занижують симптоматику і травмування дітей і підлітків 57–60. На жаль, як зазначили Stover та колеги60, при гострих наслідках травматичної події служби екстреного реагування, як правило, ставлять питання про благополуччя дитини батькам, а не дитині. Навіть коли діти включені в їх власну оцінку, клініцисти часто віддають пріоритет повідомленням батьків, ґрунтуючись на припущенні, що батьки будуть більш точними у відповідях61. Коли справа стосується дошкільнят, клініцисти традиційно покладаються виключно на відповіді батьків.

Схильність батьків не завжди повністю повідомляти про дитячі травми і симптоми посттравматичного стресового впливу викликає занепокоєння з низки причин:

— Встановлено, що сімейна і соціальна підтримка є важливим захисним фактором з точки зору того, чи переходить вплив ПТП у посттравматичні психічні розлади у дітей та підлітків62, 63. Проте якщо батьки не усвідомлюють того, що їх діти піддавалися ПТП (або вони стривожені цим), вони не в змозі забезпечити належну підтримку.

— Як вже зазначалося, батьки для своїх дітей є вартовими щодо доступу до психологічної допомоги. Якщо вони не бачать, що є проблема, вони навряд чи будуть просити втручання своїм дітям.

— Аналогічним чином, якщо батьки не знають про схильність своїх дітей до ПТП, вони не можуть бути належним чином захищені (наприклад, у разі фізичного або сексуального насильства).

Простий висновок, який можна зробити з наведеної вище інформації, полягає в тому, що, навіть у випадку дітей дошкільного віку, не тільки важливо, але й необхідно отримати інформацію від дитини, а не тільки від батьків. Shemesh та колеги59 звернули увагу, що повідомлення батьків про симптоматику дитячих травм часто дають важливу інформацію про батьків та їх власний рівень посттравматичного стресу.

Коли оцінювати вплив травми і симптоми

У своїх Практичних параметрах Американська академія дитячої та підліткової психіатрії27 (AACAP) рекомендує як мінімальний стандарт включення питань про вплив ПТП в будь-якій психіатричній оцінці дітей і підлітків. Ця рекомендація базується на високому ступені травмуючого впливу, з яким стикаються діти і підлітки, і важливості виявлення симптомів на ранній стадії. Таким чином, настанова говорить, що «навіть якщо травма не є причиною для направлення, лікарі повинні регулярно запитувати дітей про травматичні події... і якщо такий вплив буде мати місце, дитину слід обстежити на наявність симптомів ПТСР».

Виходячи з цієї рекомендації, важливо коротко розглянути місце скринінгу у виявленні дітей та підлітків групи ризику розвитку ПТСР. Вплив травми є діагностичною вимогою для ПТСР. І ще, як уже обговорювалося, не у всіх дітей і підлітків з ПТП може розвинутися ПТСР. Застосування скринінгових інструментів для виявлення дітей з груп ризику після травмуючого впливу, в принципі, здається хорошою ідеєю тому, що це потенційно забезпечує раннє виявлення та лікування цієї групи. На жаль, для виявлення ПТСР у дітей існує дуже мало економічно ефективних та доступних інструментів скринінгу64. Загально використовувані інструменти скринінгу включають: University of California at Los Angeles Posttraumatic Stress Disorder Reaction Index (UCLA PTSD-RI)65, Child Trauma Screening Questionnaire (CTSQ)66 та PTSD subscale of the Child Behaviour Checklist (CBCL)67. Хоча є відносно мало літератури, яка розглядає суть скринінгових обстежень дітей і підлітків на ПТСР, відповідно до літератури, у дорослих досягнення консенсусу полягає у тому, що скринінг груп високого ризику на відміну від скринінгу нецільових популяційних груп (наприклад, усі молоді люди громади, які зазнали впливу катастрофи), може бути більш корисним підходом. У той час як скринінг усього населення, можливо, виявляє дітей, які інакше не могли б бути виявлені, існують ризики, пов’язані з ризиком хибнопозитивних результатів, і фінансові наслідки для послуг.

Як оцінити вплив травми і симптоми

Опублікована низка оглядів із заходів при ПТСР у дітей і підлітків64, 68. Ці огляди надають корисну інформацію щодо оцінки ПТСР у дітей і підлітків на рівні деталей, які виходять за рамки даного розділу. Багато найбільш часто використовуваних інструментів оцінки відкриті для наступних критичних зауважень:

— вони представляють спад розширення заходів, спочатку призначених для дорослих, які часто не пройшли систематичної психометричної оцінки у переглянутій формі;

— вони часто не враховують міркування розвитку, а шкали зазвичай призначені для широких вікових діапазонів, наприклад від 8 до 16 років;

— їм не вистачає різних версій для різних інформантів — необхідність отримання інформації від дитини і батьків вже обговорювалася, проте багато найбільш широко використовуваних критеріїв не мають паралельних версій, які дозволяють лікарям зробити це;

— вони можуть вимагати інтенсивної підготовки у виконанні і є дуже тривалими (стосується тільки інтерв’ю).

У таблиці 3.1 наведено основні відомості, що стосуються найбільш часто використовуваних і психометрично сильних інструментів оцінки. Загалом, хоча багато клінічних інтерв’ю вимагають підготовки і часу, структуроване інтерв’ю вважається більш точною оцінкою для діагностичних цілей, ніж опитувальник26, 27. З іншого боку, опитувальники можуть бути дуже корисними для повторних оцінок при спостереженні за ходом лікування з плином часу. Шкала ПТСР для дітей і підлітків (САРS-СА) є, мабуть, найбільш часто використовуваним діагностичним інтерв’ю, хоча найкраще підходить для дослідження параметрів і може бути громіздкою для використання в рутинній клінічній практиці. Діагностична оцінка дітей дошкільного віку (DIPA)71 — це недавно опубліковане інтерв’ю для дітей дошкільного віку, яке повинно стати золотим стандартом в оцінці цієї вікової групи. Серед анкет самозвіту Child PTSD Reaction Index (CPTSD-RI)85 і його перегляд, UCLA PTSD Index for DSM-IV (UPID)86, а також Child PTSD Symptom Scale (CPSS)87, мають тенденцію бути найбільш часто використовуваними вимірюваннями. Більш загальні оцінки, такі як Child Behavior Checklist (CBCL)88, також часто використовуються на додаток до більш спеціалізованої оцінки травматичних симптомів.

Рекомендації з належної практики

GPP33 Рівень злагодженості між батьками/особами, які здійснюють догляд, та дітьми щодо інтерналізації симптомів посттравматичних психічних проблем може бути дуже низьким. Практикуючі лікарі не повинні покладатися виключно на розповідь дорослих про симптоми дитини, навіть якщо дитина дошкільного віку. У тих випадках, коли діагностики потребують дуже маленькі діти (віком 0–3 роки), вона повинна включати оцінку поведінки дитини з приділенням особливої уваги стадії розвитку і рівня прив’язаності. Деякі симптоми ПТСР, такі як почуття укороченого майбутнього і нездатність згадати деякі аспекти травми, навряд чи корисно відслідковувати в цій віковій групі.

Планування втручання

Доступ до психологічної допомоги

Багато з проблем, виявлених в розділі «Планування втручання», рівною мірою стосуються роботи з дітьми і підлітками. Проте в цьому розділі викладені також деякі додаткові міркування щодо роботи з дітьми та підлітками.

Хоча існують ефективні методи лікування ПТСР у дітей і підлітків, тільки меншість дітей з посттравматичними проблемами психічного здоров’я отримують лікування. Наприклад, з травмованих дітей і підлітків, які живуть в міських умовах, до 90 % рано припинили лікування89. Після події, наприклад стихійного лиха, вже не раз зазначалося, що діти і сім’ї не користуються існуючими методами допомоги (наприклад, послуги психічного здоров’я для дітей і підлітків). Однією з найбільш перспективних стратегій для залучення і підтримки дітей, підлітків та сімей є надання послуг в школах90. Це обговорюється більш докладно нижче.

Чим відрізняється робота з дітьми та підлітками?

Хоча основні принципи кожного з основних терапевтичних підходів, що використовуються, дуже схожі у дітей, підлітків або дорослих, які пережили посттравматичний стрес, є кілька міркувань, які необхідно враховувати при роботі з дітьми і підлітками.

Батьки/особи, які здійснюють догляд, повинні бути залучені певною мірою. Є багато причин для цього:

— Як обговорювалося раніше, важливою функцією дорослих щодо дітей і підлітків як охоронців є доступ та подальша участь в терапії. З метою забезпечення того, що діти і підлітки повернуться до сеансів терапії, батьки/особи, які здійснюють догляд, повинні бути переконані в тому, що запропонована робота варта того. Особливо це стосується ТФ-КПТ, де один з основних елементів (розповідання та переказ про травму) часто здається нелогічним для батьків, які, як правило, стурбовані тим, що це буде тільки повторно травмувати дитину. Час, витрачений на обґрунтування такого роду стратегії, а також відповіді на будь-які запитання батьків, можливо, є важливими для успішної взаємодії родини.

— Більшість дітей і підлітків (очевидно, що це залежить від віку і темпераменту дитини) матимуть користь від наставництва батьків щодо використання стратегій, які вони засвоюють під час терапії. Таким чином, батьки або особи, які здійснюють догляд, можуть відіграти вирішальну роль у наданні допомоги дітям і підліткам в узагальненні і підтриманні будь-яких здобутків під час терапії.

— Багато із задач домашнього завдання, наданого у терапевтичних підходах, таких як ТФ-КПТ, вимагають активної участі одного з батьків/особи, яка здійснює догляд (наприклад, ієрархії впливу in vivo, системи винагород та поведінкові експерименти).

— Незважаючи на задокументовану тенденцію, коли батьки не завжди повідомляють про дитячі травми і симптоматику, вони часто можуть надати важливу інформацію, яку діти, можливо, забули, не знали чи не вважають важливою. Важливо також регулярно отримувати від батьків думки про те, як в цілому функціонує сім’я.

— Як вже обговорювалося, батьки і діти впливають один на одного. Важливо для клініцистів регулярно (якщо неформально) оцінювати, як батьки працюють. (Це особливо важливо після контакту з громадою, що зазнала травм, таких як стихійне лихо, але дослідження також показали, що значна частина батьків самі розвивають симптоматику травм після того, як їх дитина піддається ПТП, наприклад, автомобільна аварія, в якій вони самі не брали участь).

— Батьки є експертами, коли справа доходить до їх дітей (хоча, як обговорювалося раніше, цей досвід може бути скомпрометований, якщо батьки самі борються). Прекрасним прикладом цього є спосіб, коли батьки можуть інтерпретувати або перекладати мову їх дитини дошкільного віку терапевтам.

— Програми мають бути адаптовані для задоволення потреб розвитку особистості дитини. Як правило, не доцільно просто взяти протокол лікування для дорослого і спробувати модифікувати його для дитини чи підлітка. Зараз існують добре валідовані протоколи, розроблені спеціально для дітей і підлітків різного віку, і вони повинні використовуватися замість того, щоб спробувати змінити протокол для дорослого. У всі часи повинна враховуватися стадія розвитку і можливості дитини — слід пам’ятати, що хронологічний вік не обов’язково дорівнює рівням когнітивного функціонування та розвитку майстерності.

— Діти, як правило, добре реагують на наочні матеріали. Освітяни також рекомендують використання різних ЗМІ в роботі з підлітками, які використовуються для впливу на щоденній основі для різних медіа.

Роль батьків/осіб, які здійснюють догляд, у лікуванні

Дещо незвичними в галузі психічного здоров’я дітей і підлітків є кілька видів травмуючого впливу в результаті ПТСР (сексуальне і фізичне насильство), де історично лікування пропонувалося тільки батькам без залучення дітей. При інших видах травмуючого впливу (наприклад, випадкові травми, стихійні лиха), лікування історично зосереджується на дитині. Таким чином, існують різні питання, які будуть розглянуті залежно від виду досліджуваного травмуючого впливу. В літературі із сексуального і фізичного насильства акцент робиться на тому, що порівнюються три різні типи лікування (тільки батьки, тільки дитина і батьки + дитина). В іншій літературі акцент робиться на тому, що залучення батьків до лікування покращує результати у дітей і підлітків. На жаль, ця галузь не досить добре вивчена на сьогодні. Проте рання робота з дітьми, які пережили сексуальне насильство91, показала, що лікування батьків у відриві від своїх дітей не може бути кращим способом допомоги дітям у подоланні ПТСР. У цьому дослідженні Deblinger і співавт.91 надавали ТФ-КПТ батькам, дітям поодинці або батькам + дітям. Ці три умови потім порівняли з лікуванням громади як зазвичай. Результати показали, що поєднання батьків та дітей продукує хороші результати. Runyon, Deblinger та Steer92 порівняли групу КПТ тільки батьків з групою КПТ батьки + дитина у 60 дітей віком від 7 до 13 років, які піддавалися фізичному насильству. Встановлено, що комбіноване втручання показало краще поліпшення посттравматичних симптомів та методів виховання дітей порівняно з групами тільки батьків.

Дослідження також показали, що батьківський дистрес негативно пов’язаний93, 94, а підтримка з боку батьків позитивно пов’язана95 з результатами у дітей (якщо судити за симптоматикою ПТСР) після ТФ-КПТ. У цих дослідженнях травмуючим впливом був терористичний акт або сексуальне насильство94, 95.

Проте в останньому дослідженні96 встановлено, що посттравматичні симптоми у дорослих не впливали на результати лікування дітей. Таким чином, в обставинах, коли дорослі теж переживають посттравматичні проблеми щодо психічного здоров’я, краще лікувати спочатку дорослих перш ніж лікувати дітей, але якщо немає такої можливості, є докази, які підтверджують користь від лікування спочатку дитини.

Чи має значення, де відбувається лікування?

Все частіше методи лікування ПТСР дитини пропонуються в шкільному середовищі, часто шкільними фахівцями97. У важливому документі Jaycox і співавт.98 продемонстрували значимість місця надання допомоги. Дане дослідження розподілило дітей з посттравматичним стресом, які не зверталися за допомогою через 15–24 місяці після урагану «Катріна», на отримання одного з двох активних методів лікування: ТФ-КПТ індивідуально в клініці проти групової КПТ у школах. Обидва методи були безкоштовними в рамках проекту Fleur-de-lis99. Середній вік дітей становив 11,6 року. Хоча обидва методи показали порівнюване і значне зниження симптомів ПТСР, принципова різниця була в розумінні. При умові групової КПТ у школах 98 і 91 % дітей почали і завершили лікування відповідно. За умови ТФ-КПТ тільки 37 % дітей відвідували початкову оцінку. З цих дітей 32 % не відповідали критеріям ПТСР у K-SADS. Таким чином, 23 % розподілених дітей розпочали лікування у такому стані, з 15 % тих, хто завершив лікування. Автори зазначили, що, групова КПТ у школі набагато більш доступна для сімей, які не хочуть або не можуть брати участь в індивідуальному лікуванні на основі клініки.

Зрозуміло, що не завжди можливо або доречно пропонувати лікування в шкільному середовищі, особливо там, де травматична подія дитини знаходиться в центрі уваги. В ситуації, коли багато дітей в тій же школі теж зазнали впливу, такого як стихійне лихо або теракт, групове втручання на базі школи повинно бути серйозно розглянуте у першу чергу.

Рекомендації з належної практики

GPP36 Як зазначалося вище, діти і підлітки зазвичай є залежними від дорослих, які мають забезпечити їх доступ до лікування і переконатися, що вони виконують призначення. Це означає, що однаково важливо залучатися підтримкою дорослих та підтримувати їх мотивацію у необхідності продовжувати надання допомоги, як у випадку дитини, так і підлітка.

GPP39 Під час лікування дітей і підлітків батьки/ особи, які здійснюють догляд, повинні бути певною мірою залучені не тільки тому, що вони виконують роль посередників в плані доступу та продовження участі в терапії, але також через їх роль у наданні допомоги щодо узагальнення та підтримки результатів лікування, безпосередній участі у виконанні домашніх завдань (наприклад, система винагород) і забезпеченні важливої інформації, яку дитина могла забути, не усвідомлює або не визнає її важливість.

GPP42 Практичні лікарі, які надають психіатричну допомогу дітям, підліткам і дорослим з ГСР та ПТСР, незалежно від професійного досвіду повинні пройти відповідну підготовку, щоб забезпечити адекватні знання і компетенції з метою надання рекомендованого лікування. Це вимагає підготовки фахівців понад базової психіатричної або консультативної кваліфікації.

Розділ 4. Втручання

Зверніть увагу, що в цьому розділі описані заходи, на які є посилання в систематичному огляді літератури; не всі з них є рекомендованими заходами лікування.

Існує ряд психологічних і фармакологічних засобів втручань, який в даний час використовується для лікування осіб з ГСР та ПТСР. Мета цього розділу — надати короткий огляд найбільш поширених втручань. Зазвичай в повсякденній клінічній практиці ці заходи проводяться не ізольовано, а в контексті довірчих терапевтичних відносин і, в багатьох випадках, у доповненні з більш широким колом лікувальних заходів щодо лікування проблем, пов’язаних з посттравматичними психічними розладами. Крім того, вони також не виключають (використання) один одного, і в цілому лікування може включати в себе кілька з цих засобів втручань на різних етапах лікувального процесу.

Систематичний огляд наукових даних, що лежать в основі створення даної настанови, досліджував весь спектр сучасних методів проведення втручань, які використовуються для лікування осіб з ПТСР та ГСР, і загальновживаних методів лікування осіб після впливу травматичної події. У цьому розділі буде описано основні заходи, з особливою увагою тим з них, які зазначені у більшості рекомендацій настанови. Опис абсолютно усіх методик лежить за межами сфери даної настанови.

Перш ніж перейти до обговорення методів психологічного, фармакологічного впливу, психосоціальної реабілітації та фізичної терапії цей розділ розпочинається з короткого опису профілактичних заходів із забезпечення готовності до надзвичайних подій та засобів втручання, які використовуються для всіх категорій населення. Проте ці відмінності дещо умовні. Наприклад, у той час як перша психологічна допомога вважається засобом втручання, який використовуються для всіх категорій населення, вона також може бути використана (і використовується) як заходи із забезпечення готовності до надзвичайних подій. Аналогічно, в той час як стрес-менеджмент нижче розглядається як психологічне лікування ПТСР, він також може бути використаним як засіб із забезпечення готовності до надзвичайних подій або методу втручання, який використовується для всіх категорій населення.

Готовність до надзвичайних подій

Забезпечення готовності до надзвичайних подій

Дуже невелика кількість джерел описує методи забезпечення готовності до надзвичайних подій і, як зазначається у систематичному огляді, існує мало наукових доказів того, які елементи можуть бути, а які не можуть бути корисними для подібних заходів. Тим не менше, вони, як правило, передбачають широкий спектр стратегій, спрямованих на посилення позитивної спрямованості і проведення просвітницьких заходів щодо адаптивних копінг-стратегій для зменшення негативного впливу травматичного досвіду.

Інтервенції, що використовуються для всіх категорій населення після впливу

надзвичайних подій

Психологічний дебрифінг

Терміни «психологічний дебрифінг» і «дебрифінг стресу критичних інцидентів» часто використовуються як взаємозамінні. Перший описує клас втручань, які надаються безпосередньо після отримання травми (зазвичай протягом 24 і 72 годин) і спрямовані на зменшення рівня страждань і сприяння швидкому поверненню до нормальної життєдіяльності, тим самим попереджуючи або знижуючи рівень довгострокових психопатологій. Психологічний дебрифінг діє на принципах обговорення почуттів (можливість говорити про отриманий досвід), нормалізації дистресу і просвітницької діяльності щодо передбачуваних симптомів. З іншого боку, дебрифінг стресу критичних інцидентів є специфічною формою дебрифінгу, розробленою в 1980-х роках. Він в основному базується на груповій терапії для вторинних жертв, таких як персонал екстрених служб, а не для безпосередніх жертв надзвичайних подій. Хоча частіше за все дебрифінг стресу критичних інцидентів проводиться на груповій основі, його також можливо проводити індивідуально. Він значною мірою спирається на процеси реконструкції травматичної події, обговорення почуттів та переживань і нормалізації психологічного стану і включає в себе структурований освітній компонент. Зовсім недавно дебрифінг стресу критичних інцидентів був об’єднаний в рамках заходів із самодопомоги та структурованих організаційних процесів і названий управлінням стресом в критичних ситуаціях. Зауважимо, що дебрифінг стресу критичних інцидентів і психологічний дебрифінг відрізняються від дебрифінгу, який проводиться після виконання певної професійної діяльності — групового процесу, що здійснюється у сферах з високим ризиком для розгляду конкретної події або діяльності. Його метою є аналіз події і процесів, що були задіяні під час проведення певної діяльності, та використання отриманих уроків у майбутньому. Він вважається хорошим методом для сфер з високим ризиком.

Перша психологічна допомога

Перша психологічна допомога спрямована на зниження рівня дистресу і направлена на забезпечення базових потреб після впливу ПТП за допомогою проведення простих заходів, таких як надання підтримки (заспокоєння), інформації і практичної допомоги. Існує вісім основних компонентів першої психологічної допомоги:

1) налагодження контакту і взаємодії з потерпілим у ненав’язливій, співчутливій і чуйній формі;

2) негайне забезпечення постійної безпеки, а також фізичного та емоційного комфорту;

3) стабілізація постраждалих, які приголомшені і вбиті горем, шляхом заспокоєння і підтримки;

4) збір інформації для визначення нагальних потреб і проблем, а також адаптація різних видів втручань і першої психологічної допомоги відповідно до ситуації;

5) надання практичної допомоги потерпілим у вирішенні нагальних потреб і проблем;

6) залучення постраждалого до соціальної підтримки за допомогою налагодження контакту з особами та/або організаціями, що надають первинну допомогу;

7) надання інформації про копінг-стратегії, включаючи просвіту щодо реакцій на стрес і шляхи їх подолання (найчастіше, в письмовому вигляді);

8) спрямування постраждалих до відповідних служб, а також надання інформації про послуги, які їм можуть знадобиться в майбутньому.

Таким чином, основна мета першої психологічної допомоги є вдосконалення індивідуальної природної психологічної стійкості та адаптивних механізмів в умовах впливу психотравми.

Ступінчастий догляд

Модель ступінчастої допомоги визнає, що не у всіх постраждалих від травм розвинуться розлади, які можливо діагностувати; багато будуть відчувати тільки підпорогові симптоми, а інші не будуть мати значні симптоми взагалі. Таким чином, ступінчаста допомога спрямована на забезпечення осіб допомогою залежно від тяжкості та складності їх потреби. Даний підхід передбачає постійний моніторинг людей, які є найбільш проблемними та/або з підвищеним ризиком поганої психологічної адаптації, з більш інтенсивним втручанням, яке виконується за показаннями.

Психологічні втручання для ГСР та ПТСР

Коротка психодинамічна психотерапія

Спирання на традиційні психотерапевтичні підходи психодинамічної терапії підштовхує людину використовувати сприятливі взаємини з терапевтом і вербалізувати та обмінюватися досвідом за рахунок переносу, що виникає в цих відносинах. Цей процес дозволяє несвідомо приводити думки, мотиви та емоції у свідоме розуміння, що в свою чергу дозволяє когнітивним, емоційним і соціальним аспектам досвіду інтегруватися в значущу структуру, яка допомагає людині прийняти й адаптувати їх досвід. Короткі моделі психодинамічної психотерапії були розроблені для лікування ПТСР після нещодавніх травматичних подій. Коротка психодинамічна терапія фокусується на емоційних конфліктах, спричинених конкретною травмуючою подією. Пацієнту рекомендується озвучувати свій досвід і перевіряти значення, з яким події і навколишні обставини впливають на них. Через цей переніс терапевт допомагає людині інтегрувати події та встановити сенс мети і сенс життя.

Десенсибілізація та переробка рухом очей

Іншим типом травмофокусованого психологічного втручання є ДПРО — лікування ПТСР, розроблене Шапіро наприкінці 1980-х років. ДПРО заснована на припущенні, що під час травматичної події надмірні емоції або дисоціативні процеси можуть втручатися в обробку інформації. Це призводить до того, що досвід зберігається «необроблено», відключено від існуючих мереж пам’яті. При ДПРО людину просять зосередитися на образі травми, негативних думках, емоціях і відчуттях в тілі, одночасно переміщаючи свої очі, слідуючи за рухами пальців терапевта вздовж поля зору протягом 20–30 секунд або більше. Цей процес може повторюватися багато разів. Передбачається, що ця подвійна увага значно полегшує переробку травматичної пам’яті в існуючі мережі знань, хоча точний механізм не відомий. (Також використовувалися інші форми білатеральної стимуляції, крім слідування за пальцями терапевта, такі як постукування, світлові полоски або слухові стимуляції. Вони не будуть розглядатися тут, оскільки вони не були протестовані в РКД, про які повідомлялося в систематичному огляд літератури.)

З плином часу ДПРО включає в себе все більше компонентів лікування, які можна порівняти із заходами КПТ, описаними нижче. Вони включають когнітивні переплетіння (аналог когнітивної терапії), імагінальні шаблони (репетиція майстерності або копінг-відповіді на очікувані подразники) і стандартний вплив in vivo. У поєднанні з його первинним включенням імагінального зосередження на травматичних образах ДПРО зараз включає більшість основних елементів стандартних ТФ-КПТ. Крім того, протоколі розвинувся від одного сеансу лікування до восьми етапів лікування з вище-згаданими елементами в комплекті, що можна порівняти за тривалістю зі стандартною ТФ-КПТ. Унікальною особливістю ДПРО є використання руху очей як основного і фундаментального компонента протягом усього курсу лікування.

Групова терапія

Групова терапія, звичайно, не є втручанням як таким, а швидше є засобом проведення втручання. Групова терапія ПТСР включає підтримувальні, психодинамічні і когнітивно-поведінкові підходи (в тому числі експонування, когнітивна терапія переробки, вирішення проблем та ін.). Загальні риси включають: порівняно однорідну групу учасників, надання взаємної підтримки, визнання і підтвердження травматичного досвіду і нормалізація травматичної відповіді. Присутність інших людей з подібним досвідом може допомогти подолати переконання, що терапевт не може бути корисним, тому що він або вона не зазнали конкретної травми. Група може також бути використана для просування неупередженості підходу до поведінки, необхідної для виживання під час травматичної події.

Гіпноз

Гіпнотерапія є терапевтичним застосуванням гіпнозу для різних проблем психічного здоров’я. Гіпноз досягається через процес індукції і може бути прирівняний до однієї з форм дисоціації. Гіпнотичний стан характеризується підвищеною сугестивністю і ментальною концентрацією, дозволяючи терапевту робити навіювання, що допомагає особистості краще контролювати її зовнішні прояви. Важливо визнати, що гіпноз — це не втручання само по собі; скоріше він є індукцією стану розслаблення і сприйнятливості, що (ніби-то) дозволяє легше реалізувати втручання.

Таким чином, гіпноз при ПТСР може бути використаний як попередник деяких втручань, в тому числі візуалізації, методів управління стресом, зміцнення розмови з самим собою та експозиції.

Повторення образів

Терапія повторенням образів є когнітивно-поведінковим підходом для лікування хронічних жахіть, пов’язаних з травмою. Терапія повторенням образів змушує особу згадати сон, а потім змінити образи сновидіння таким чином, щоб нова версія не засмучувала, і це підвищує їх самооцінку або контроль. Потім пацієнт повторює змінені образи в своїй уяві, особливо перед сном.

Інтернет-терапія

Інтернет-терапія — це широкий термін, який застосовується до низки інтернет-опосередкованих методів терапії. Хоча деякі веб-втручання працюють як підходи суто самодопомоги без участі терапевта, в більшості випадків існує деякий обмежений контакт між терапевтом і пацієнтом з ПТСР за допомогою комп’ютера. Цей підхід може виявитися особливо корисним для людей, які живуть у віддалених районах, для тих, хто має фізичні вади й обмеження рухливості, або для тих, хто не бажає особистої терапії через тривогу або страх стигматизації. Веб-опосередковане лікування ПТСР зазвичай включає психологічну освіту, управління симптомами, експозицію та когнітивну переоцінку, кожна з яких включає структуроване письмове завдання, яке може бути представлене терапевту як зворотний зв’язок.

Міжособистісна терапія

Міжособистісна терапія — це обмежена за часом терапія, яка спочатку була розроблена для лікування депресії. Міжособистісна терапія вважає, що міжособистісні відносини є важливими для формування та ведення психологічних проблем через сильний взаємозв’язок між симптомами і соціальним середовищем, тобто взаємодія з іншими людьми впливає на психологічне благополуччя і навпаки. Міжособистісна терапія фокусується на виявленні конкретних проблем і типів особистих відносин і на формуванні навичок для поліпшення міжособистісного функціонування і збільшення соціальної підтримки. Вона може включати опанування печалі з приводу втрачених стосунків, різних очікувань у стосунках, змін ролей у стосунках і поліпшення соціальних навичок.

Терапія з акцентом на увазі та концентрації

Терапія з акцентом на увазі та концентрації вважається частиною «третьої хвилі» когнітивної і поведінкової психотерапії і включає терапію прийняття і прихильності, КПТ з акцентом на увазі та концентрації і медитацію. Хоча вона відносно нова для західних підходів, увага і концентрація мають довгу історію практики в східних філософіях (наприклад, буддизм, даосизм і йога). Увагу й концентрацію можна визначити як «приділення уваги певним чином: на цілях, теперішньому моменті і неосудливості»5.

Наративна експозиційна терапія

Наративна експозиційна терапія (НЕТ) — це стандартизоване короткострокове втручання, адаптоване з терапії свідчень (традиційно використовується з жертвами тортур та цивільних жертв війни), а також з основних підходів експозиції. Спочатку вона була розроблена для лікування для тих, хто вижив, і документування порушення прав людини. При НЕТ людину просять скласти розповідь про своє життя від раннього дитинства до сьогодення, фокусуючись на травмуючих подіях і виробляючи відповідні думки та емоцій. Передбачається, що НЕТ працює в двох напрямках: сприяння звиканню до травмуючих спогадів через експозицію та реконструкція індивідуальної автобіографічної пам’яті.

Стрес-менеджмент

Термін «стрес-менеджмент» використовується, щоб охопити широке коло нетравмофокусованих когнітивних, поведінкових і фізіологічних методів, спрямованих на зниження проявів збудження та зміну особливостей способу життя, які впливають на рівень стресу або тривожності індивіда. Застосування стрес-менеджменту при ПТСР спрямоване на зниження рівня симптомів збудження, а також на вплив симптомів тривожності та уникнення на спосіб життя особистості. Основні компоненти стрес-менеджменту, що використовуються при ПТСР, можуть включати: а) фізичні стратегій, такі як релаксаційний тренінг, контрольоване дихання (на противагу гіпервентиляції), аеробні вправи, гігієна сну і харчування; б) когнітивні стратегії, такі як самостійні алгоритми дій (допінг-стратегії) для опанування при зіткненні зі страхами або ситуаціями уникнення, техніки відволікання уваги та зупинки думок; і в) поведінкові стратегії, такі як структурування повсякденного життя, збільшення кількості занять, що приносять задоволення, і використання соціальної підтримки.

Підтримуюче консультування і терапія, центрована на сьогоденні

Підтримуюче консультування є ще одним нетравмофокусованим підходом, що зосереджується на аспектах поточної життєвої ситуації людини з метою розгляду та вирішення поточних питань або проблем. При ПТСР підтримуюче консультування усуває проблеми, що виникають у зв’язку з посттравматичною психопатологією, а також у зв’язку з іншими обставинами життя. Воно спрямоване на покращення розуміння ситуації і на самодопомогу шляхом застосування практичного вирішення проблем та копінг-стратегій. Рівень спрямовування терапевта та надання порад при підтримуючому консультуванні варіюється. Одним з напрямків підтримуючого консультування є терапія, спрямована на сьогодення. Ці підходи часто використовуються як порівняння в РКД.

Травмофокусована когнітивно-поведінкова терапія

Термін травмофокусована когнітивно-поведінкова терапія (ТФ-КПТ) є підгрупою травмофокусованої психологічної терапії. Хоча вона часто включає психологічну освіту і стратегії управління симптомами (зокрема, зниження збудження), двома ключовими втручаннями під рубрикою ТФ-КПТ при ПТСР є експозиція та когнітивна переробка. Таким чином, стратегії ТФ-КПТ є похідними від поведінкових і когнітивних теорій. Це короткотривалі структуровані психологічні втручання, спрямовані на задоволення емоційних, когнітивних і поведінкових наслідків впливу травматичних подій.

Хоча наступні типи втручання описані окремо, існує багато збігів, і досвідчені клініцисти часто використовують комбінації в рутинній клінічній практиці. Загальний підхід, наприклад, буде використовувати психологічну освіту, управління тривожністю, вплив, когнітивну реструктуризацію і профілактику рецидивів для лікування ПТСР. ДПРО також включає багато з цих елементів, і лікарі, що практикують ДПРО, часто додають вплив in vivo до їх втручань.

Експозиційна терапія

Експозиційна терапія вже давно визнана ефективним методом лікування цілої низки тривожних розладів. Основна мета експозиційної терапії — це допомога людині протистояти предмету її тривог. Фундаментальний принцип, що лежить в основі процесу експозиції, полягає у звиканні, концепції, що якщо людина може перебувати в контакті з тривожно-провокуючими стимулами досить довго, її тривожність неминуче знизиться. Це може відбутися протягом експозиційного сеансу (звикання в межах сеансу) або через низку сеансів (звикання між сеансами). Більш сучасні моделі підкреслюють, що обробка інформації є ключовим механізмом. Експозиційна терапія, починаючи з початкової процедури десенсибілізації у ветеранів, яка проводилася Keane і колегами, потім розширена групою Foa в пролонговану експозицію (ПЕ), стала наріжним каменем психологічної корекції ПТСР. Експозиційна терапія ПТСР передбачає конфронтування в пам’яті досвіду травмування у контрольованому і безпечному середовищі (вплив уявлення), а також протистояння уникаючим травми ситуаціям і активності через вплив in vivo. Важливість оцінки експозиції (часто з використанням ієрархії), пролонгації експозиції до тих пір, поки тривожність не знизиться, і повторювання експозиції до тих пір, поки не буде мінімального занепокоєння, є центральними в підходах до традиційної експозиції.

Когнітивна терапія

Beck ввів когнітивну терапію як метод лікування депресії у 1970-х роках, а інші сприяли поширенню аналогічних підходів приблизно в той же період (наприклад, Ellis, Meichenbaum). З тих пір вона успішно застосовується в лікуванні цілої низки інших емоційних розладів, включаючи тривожні розлади і, деякою мірою, психози та розлади особистості (див. Beck6). У лікуванні ПТСР когнітивна терапія допомагає людині визначити, оскаржити і змінити будь-які упереджені або спотворені думки і спогади про свій травматичний досвід, а також будь-які наступні неадекватні або непотрібні переконання про себе і світ, який вони створили.

Когнітивна терапія переробки

Особливою формою когнітивної терапії, розробленою спеціально для лікування ПТСР, є когнітивна терапія переробки7. Когнітивна терапія переробки з’явилася як метод з 12-сеансної КПТ ПТСР, який систематично розглядає ключові посттравматичні теми, включаючи безпеку, довіру, силу, контроль, самооцінку й інтимність. Лікування допомагає людині виявити безпорадні думки та переконання («теми»), кинути їм виклик і замінити їх на раціональні альтернативи в адаптації стандартних підходів когнітивної терапії. Систематичний спосіб, за допомогою якого когнітивна терапія переробки визначає ключові теми і питання, пов’язані з реакціями на травму, робить її надзвичайно придатною для вирішення більш складних психіатричних наслідків недавніх військових конфліктів. Вона має менший експозиційний компонент, ніж терапії впливу уявлення (обмежена описом досвіду) і тому потенційно більш прийнятна для ветеранів чи практиків, які шукають альтернативи суто експозиційно орієнтованій терапії. Вона також має перевагу, допомагаючи вирішувати пов’язані проблеми, такі як депресія, почуття провини і гнів.

Альтернативні підходи

Кілька нових методів лікування ПТСР сприяли значно швидшому проведенню терапії, ніж стандартні процедури, хоча належним чином контрольовані дослідження, як правило, відсутні на даний момент. Вони іноді разом відомі як «силова терапія». Найбільш відомими з них є метод звільнення емоцій. Метод звільнення емоцій вимагає від пацієнта зосередитися на травматичній пам’яті, коли терапевт (або пацієнта) злегка торкається різних традиційних акупунктурних точок меридіани на обличчі, верхній частині тулуба і рук. Базовим методом звільнення емоцій є припущення, що емоційні розлади, пов’язані з травмуючими подіями, є причиною порушень в організмі енергетичного поля (система меридіанів), які можуть бути відновлені за допомогою цієї техніки. Інші супутні підходи включають терапію під назвою «Thought Field Therapy», візуально-кінестетичну дисоціацію і скорочення травматичного інциденту. Ще одним альтернативним підходом є метод рахунку, розроблений Ochberg4. Цей метод передбачає, що терапевт рахує вголос від 1 до 100, в той час як пацієнт проходить через травматичні переживання від початку до кінця в думках. Рахунок сам по собі вважається засобом допомоги хворому не відхилятися від травматичної пам’яті і перешкоджає розриву. Читачам, зацікавленим в якомусь з цих підходів, рекомендується вивчити відповідну літературу.

Фармакологічні втручання при ПТСР

Фармакологічне лікування, яке використовується при ПТСР, призначене для полегшення симптомів і, як наслідок, поліпшення функціонування. Коли людина менш симптоматична, може бути простіше «відпрацьовувати» або протистояти травматичним спогадам одночасно з нормальними процесами одужання. Ліки часто використовуються в комбінації з психотерапією. Був розглянутий широкий спектр психотропних (що впливають на психічний стан людини) препаратів, які використовуються в клінічній практиці для лікування ПТСР. З них більшість знаходяться в центрі тільки одного дослідження (якщо це так), з єдиною групою лікарських засобів, які мають значний обсяг доказів, це СІЗЗС.

Антидепресанти

Є багато різних класів антидепресантів, і повний опис виходить за рамки даного розділу. Коротке описання буде зроблене тільки для тих класів, які були використані в лікуванні ПТСР.

СІЗЗС, які часто згадуються як «антидепресанти нового покоління», є найбільш широко використовуваним класом при ПТСР (і в цілому) і класом, який має сильну науково-дослідну базу. Загальні засоби включають флуоксетин, сертралін, пароксетин і есциталопрам, але є кілька інших. Хоча у них є кілька можливих побічних ефектів, вони, як правило, мають їх менше, ніж більш старі антидепресанти, вони відносно прості у використанні і є відносно безпечними при передозуванні.

З моменту, коли СІЗЗС надійшли на ринок, з’явилися кілька інших антидепресантів нового покоління. Інші загальні класи: інгібітори зворотного захоплення серотоніну-норадреналіну (наприклад, венлафаксин); селективні інгібітори зворотного захоплення норадреналіну; інгібітори зворотного захоплення норадреналіну-дофаміну; і норадренергічні і специфічні серотонінергічні антидепресанти.

Антидепресанти інгібітори моноаміноксидази (ІМАО) застосовувалися протягом довгого часу. Найвідоміший антидепресант старого покоління ІМАО фенелзин — препарат, який застосовується при ПТСР. Основна проблема з ІМАО полягає у тому, що вони дуже складні у використанні і вимагають суворих дієтичних обмежень. Зовсім недавно був розроблений новий тип ІМАО, відомий як зворотній інгібітор моноаміноксидази (наприклад, моклобемід), який простіший у використанні і не вимагає обмежень у харчуванні.

Інший найбільш поширений старіший клас антидепресантів — трьохядерні антидепресанти (ТЦА, наприклад іміпрамін). Вони були використані з деяким успіхом при ПТСР в минулому, але рідше використовуються в даний час і, як правило, є небезпечними при передозуванні.

Атипові антипсихотичні препарати

Антипсихотичні препарати нового покоління, як правило, відомі як «атипові антипсихотичні препарати», іноді використовуються як додаткова фармакотерапія ПТСР на додаток до інших ліків в комплексі і лікування резистентних випадків. Часто використовувані антипсихотичні препарати в Австралії включають оланзапін, кветіапін, клозапін, рисперидон. Вони призначені для лікування збудження, яке часто спостерігається в хронічних і більш складних проявах ПТСР.

Гіпноседативні агенти

Інший тип психотропних препаратів, які можуть бути використані для лікування ПТСР і пов’язаних симптомів, включає гіпноседативні зсоби, які призначені, щоб зменшити занепокоєння і лікування безсон-ня. Отже, вони є препаратами, які мають як седативний (заспокійливий), так і гіпнотичний (снодійний) ефекти. До групи входять бензодіазепіни (наприклад, діазепам, темазепам, алпразолам), барбітурати (в даний час використовуються тільки в рідкісних випадках) та інші снодійні ліки.

Коментар робочої групи. Станом на 01.01.2016 алпразолам, моклобемід, темазепам не зареєстровані в Україні в якості лікарського засобу.

Інші ліки

Хоча не підтверджені емпіричними даними, кілька інших класів ліків часто використовуються при ПТСР. Стабілізатори настрою використовуються для лікування інтенсивних і стійких порушень настрою; біполярні розлади є основним прикладом, але деякі люди з хронічним ПТСР також показують інтенсивні зміни в настрої. Загальні стабілізатори настрою в Австралії включають карбамазепін і топірамат. Хоча спочатку розроблені для лікування епілептичних припадків, антиконвульсанти мають також властивість стабілізації настрою й іноді використовуються при ПТСР.

Ліки, які традиційно не розглядаються як психотропні, також були запозичені з інших галузей медицини для полегшення деяких специфічних симптомів ПТСР. Найчастіше використовуються препарати, які змінюють адренергічні функції. Вони включають бета-блокатори (наприклад, пропранолол), альфа-адренергічні агоністи 1 (наприклад, празозин) та альфа-2 адренергічні агоністи (наприклад, клонідин). Ці препарати можуть бути корисні у зниженні фізіологічного збудження. Останнім прикладом з непсихотропних препаратів, які використовувалися для лікування симптомів ПТСР, є старі антигістамінні препарати.

Психосоціальна реабілітація при ПТСР

Традиційно психосоціальна реабілітація використовується для полегшення самостійного життя, соціалізації та ефективного управління життєвими ситуаціями осіб, які мають хронічні захворювання психічного характеру, включаючи ПТСР. Психосоціальні втручання допомагають людині компенсувати негативні наслідки недієздатності/інвалідності шляхом зниження прояву деяких проблем, пов’язаних з ПТСР, таких як відсутність навичок догляду за собою/самостійного життя, безпритульності, ризикована поведінка, взаємодія з сім’єю і друзями, які не розуміють що таке ПТСР, соціальна неактивність, безробіття та інші перепони, які перешкоджають отриманню різних форм лікування/реабілітації. Компоненти психосоціальної реабілітації включають навчання соціальних навичок, навичок роботи, допомогу з житлом, професійну реабілітацію, управління справами і підтримку сім’ї.

Психосоціальна реабілітація часто застосовується разом з іншими процедурами. Метою такої реабілітації скоріше є інтеграція в суспільство і поліпшення функціонування, а не зменшення проявів симптомів.

Зростає визнання того, що заходи з реабілітації, які сприяють оптимальному професійному, сімейному і соціальному функціонуванню, повинні регулярно призначатися на перших етапах лікування, а не відкладатись до моменту, коли захворювання перейде в хронічний стан. Для людини з ПТСР така реабілітація включатиме психоосвіту пацієнта і членів сім’ї, максимізацію існуючої соціальної підтримки або створення нової професійної підтримки для збереження оптимальних трудової/освітньої продуктивності.

Соціально-емоційна реабілітація

Соціально-емоційна реабілітація була спеціально розроблена як терапевтичний захід для ветеранів і складається з трьох компонентів. Перша складова — це навчання соціальних навичок, а саме базових навичок спілкування, особливо тих, що є важливими для створення і підтримання соціальних зв’язків. Другий компонент — управління гнівом і тренінг розвитку навичок вирішення проблем, який був розроблений для зменшення рівня проявів вибуховості шляхом впровадження альтернативних способів вираження гніву, навчання вирішення проблем і навичок регуляції емоцій, а також навчання ветеранів техніки впевненого, доброзичливого спілкування без використання погроз. Третій компонент спрямований на вирішення проблем, пов’язаних з військовим минулим. Ветеранів вчать, як розмовляти з цивільними особами про бойові травми та інші військові питання таким чином, щоб сприяти розумінню цих питань важливими для них людьми. Їх також навчають виявляти та долати прояви негативного та дихотомічного мислення (наприклад, твердження, що всі цивільні особи не розуміють їх і що їм не можна довіряти, тому що вони не були на війні), що обмежує їх соціальні зв’язки з іншими людьми.

Професійна реабілітація

Загальною спрямованістю психосоціальної реабілітації є професійна реабілітація, яка допомагає людині з ПТСР повернутися до оптимального рівня функціонування. Хоча метою для багатьох буде отримання оплачуваної роботи, це не повинно бути самоціллю. Волонтерська робота, навчання та інші ключові ролі у житті суспільства, такі як виховання дітей, все це є центром уваги професійної реабілітації.

Залежно від поточного рівня функціонування втручання можуть включати підтримку особи у нинішній її ролі або на нинішньому місці роботи та/або поступове повернення до ролі або місця роботи, які вона мала. В інших випадках, це може бути більш тривалий процес, потенційно пов’язаний з перепідготовкою та пошуком іншого змістовного заняття для людини. Психосоціальна реабілітація допомагає людині відновити максимально можливий рівень соціального функціонування і професійної роботи, які мають важливе значення для якості життя.

Фізична терапія ПТСР

Голковколювання

Голковколювання є альтернативною медициною, яка лікує пацієнтів, маніпулюючи тонкими твердими голками, які вставляються в акупунктурні точки на шкірі. Згідно з традиційною китайською медициною, стимулювання цих точок може скорегувати дисбаланс у потоці енергії через канали, відомі як меридіани. Використання голковколювання для певних умов (наприклад, кілька типів болю, нудота, остеоартроз колінного суглоба) було схвалене Національним інститутом охорони здоров’я США, Національною службою охорони здоров’я Сполученого Королівства і ВООЗ. Існує загальна згода, що голковколювання є безпечним при проведенні навченими фахівцями з використанням стерильних голок і несе дуже низький ризик серйозних побічних ефектів.

Повторювані транскраніальні магнітні стимуляції

Інноваційний і відносно новий метод лікування, який показав деяку перспективу при депресії, був також розглянутий для лікування ПТСР. Повторювані транскраніальні магнітні стимуляції (ТМС) передбачають застосування пульсуючого струму високої інтенсивності з допомогою електромагнітної котушки, розташованої на бічних сторонах голови. Хоча безпосередні порівняння можуть бути зроблені за допомогою електросудомної терапії, ці дві процедури абсолютно різні в застосуванні й ефекті на пацієнта. ТМС — це безболісний, неінвазивний метод стимуляції кіркових нейронів, які можуть допомогти зменшити симптоми різних станів, у тому числі ПТСР11.

Втручання у дітей та підлітків

Більшість з перерахованих вище втручань застосовані також у дітей і підлітків, іноді з незначними змінами, хоча деякі з них були предметом ретельної оцінки у цієї популяції. Мета даного розділу — надати додаткову інформацію, визначену для даної вікової групи.

Когнітивно-поведінкові втручання при травмах у школах

Когнітивно-поведінкові втручання при травмах у школах включають більшу частину компонентів практики TФ-КПТ програми Cohen і співавт. (див. нижче)12. Їх можна проводити в будь-якому груповому чи індивідуальному форматі, який не включає батьківський компонент, і, мабуть, найголовніше, реалізується в школах. Вони включають десять групових занять і від одного для трьох окремих сеансів, спеціально розроблених для використання в школах. Когнітивно-поведінкові втручання при травмах у школах надають вчителю компонент, призначений для навчання педагогів щодо потенційного впливу травм на дитячу поведінку і навчання. Когнітивно-поведінкові втручання при травмах у школах, розповідь про травму розроблені і застосовуються на індивідуальних сеансах.

Психодинамічні травмофокусовані види психотерапії

Призначена для дітей молодшого віку (від трьох до п’яти років у випробуваннях, проведених до теперішнього часу) дитячо-батьківська психотерапія13 — це лікування на основі відносин, розроблене для маленьких дітей, які піддаються насильству в сім’ї. Дитячо-батьківська психотерапія поєднує елементи психодинамічної, коригувальної, травмофокусованої, когнітивно-поведінкової і соціальної теорій навчання. Дитячо-батьківські відносини розглядаються як ключовий механізм для зміни в бік покращення у дитини емоційного, соціального та когнітивного функціонування. Терапія фокусується на безпеці, спільному конструюванні між батьком і дитиною оповідання травми, впливає на регуляцію і поведінкову активацію. Діти і батьки спостерігаються разом, індивідуальні заняття з матір’ю плануються в міру необхідності. Втручанням направляються такі домени функціонування: гра; сенсомоторна дезорганізація і порушення біологічних ритмів; лякливість; безрозсудність, самозагрозлива поведінка; агресія; каральне та критичне виховання; відносини дитини з винуватцем насильства і/або відсутнім батьком; і питання розлучення, пов’язані з припиненням терапії14.

Травмофокусована когнітивно-поведінкова терапія

Silverman і колеги15 розглянули психологічні методи лікування молоді, яка зазнала травматичної події, використовуючи критерії для встановлення емпіричних методів лікування, розроблених Chambless і колегами16, 17. TФ-КПТ була єдиним методом лікування, що відповідає цим усталеним критеріям.

Хоча існує багато різних програм і протоколів, версія TФ-КПТ, яка є найбільш відомою, є втручанням, розробленим Cohen і співавт.12. Ця програма була широко досліджена і поширена на міжнародному рівні (у тому числі через веб-інтерфейс програми навчання, яка ведеться медичним університетом Південної Кароліни; це високоякісна безкоштовна програма тренінгу TФ-КПТ). Ця програма стала посібником і складається з високоструктурованого втручання, при якому батьки і діти спостерігаються спільно на 90-хвилинних щотижневих сеансах. Лікар працює за вісьмома стандартними компонентами з батьком і дитиною, пристосовуючи темп і фокус для задоволення потреб пацієнта. Втручання засноване на скороченні практиці, що включає вісім компонентів:

1. Психологічна освіта: освітні заходи для батьків і дітей про тип травматичної події (наприклад, яким є загальний вплив такого роду втручань), загальні реакції травми і підхід TФ-КПТ, а також батьківські навички (наприклад, використання ефективних батьківських втручань, таких як позитивна уваги, похвала, селективна увага, тайм-аут тощо).

2. Релаксації: контрольоване дихання, прогресивна м’язова релаксація.

3. Навички афективної модуляції: ідентифікація почуттів, позитивна розмова з самим собою, припинення думок, позитивні образи, вирішення проблем і саморегуляція негативних афективних станів.

4. Когнітивна адаптація та обробка: розпізнання взаємозв’язку між думками, почуттями і поведінкою; моніторинг та зміна неточних, безпорадних думок.

5. Виклад подій щодо травми й обробка: створення оповідання дитиною про травму і допомога дитині виправити когнітивні спотворення, пов’язані з цим досвідом.

6. In vivo вплив: поступовий вплив подразників, пов’язаних з травмою, які викликають страх.

7. Спільні сеанси для батьків і дітей, на яких дитина ділиться своїм оповіданням про травму з батьками, а також вирішуються інші сімейні питання.

8. Підвищення безпеки/подальший розвиток: вирішення проблем, пов’язаних з профілактикою майбутніх травм, і повернення до нормальної траєкторії розвитку.

Заповнення модуля ПТСР Кідді з афективних розладів та шизофренії у дітей шкільного віку — версія інтерв’ю для батьків і пожиттєва версія (К-SADS-PL)18 — теж частина протоколу TФ-КПТ.

Scheeringa і колеги нещодавно повідомили про розробку та оцінку програми TФ-КПТ для 3–6-річних дітей з ПТСР19. Програма описується як високоструктурована і складається з 12 сеансів. Конкретні терапевтичні стратегії включають психологічну освіту з ПТСР, розпізнання почуттів, навички когнітивної адаптації, поступовий вплив нагадування про травми за допомогою трьох механізмів (малювання, уявлення та in vivo) та планування безпеки. Особа, яка здійснює догляд, присутня на сеансах 1, 2 і 12. Особа, яка здійснює догляд, спостерігає інші сеанси на ТВ-моніторі з метою ознайомлення з матеріалом, якому буде навчати дітей. Сеанси 3–11 діляться на дві половини, при цьому терапевт працює з дитиною в першій половині (спостерігає особа, яка здійснює догляд), а у другій половині сеансу терапевт працює з особою, яка здійснює догляд. Ця друга половина сеансу використовується терапевтами для отримання допомоги від особи, яка здійснює догляд, в тому, щоб зрозуміти дитячі слова і мову тіла, а також разом обговорити і вирішити проблеми щодо домашніх завдань.

Підсумки

Як зазначалося вище, багато підходів, описаних в цьому розділі з посиланням на дорослих, також використовувалися у дітей. Вони включають ДПРО, управління стресом і фармакотерапію, і це лише декілька. У більшості випадків, однак, ці методи лікування не були систематично вивчені щодо лікування ПТСР у дітей і підлітків, а деталі підходу — настільки, щоб його можна надійно повторити, — не були передбачені.

Закінчення в наступному номері

Газета «Новости медицины и фармации» Неврология. Нейрохирургия. Психиатрия (578) 2016 (тематический номер)

Вернуться к номеру

Посттравматичний стресовий розлад. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах. 2016

Рубрики: Неврология, Хирургия, Психиатрия

Разделы: Официальная информация

Версия для печати

Вернуться к номеру

Газета «Новости медицины и фармации» Неврология. Нейрохирургия. Психиатрия (578) 2016 (тематический номер)

Вернуться к номеру

Посттравматичний стресовий розлад. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах. 2016

Рубрики: Неврология, Хирургия, Психиатрия Разделы: Официальная информация

Версия для печати

Вернуться к номеру

Рубрики: Неврология, Хирургия, Психиатрия

Разделы: Официальная информация