Газета «Новости медицины и фармации» 4 (567) 2016
Вернуться к номеру
Психические заболевания в мире и в Украине
Рубрики: Неврология, Психиатрия
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Статья опубликована на с. 6-8 (Укр.)
По данным Всемирной организации здравоохранения, психическими заболеваниями в наши дни страдают более 450 000 000 человек. В западных странах каждый седьмой имеет паранойю, шизофрению или склонен к депрессиям и алкоголизму. Во всем мире происходит рост числа психически больных людей. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, к 2020 г. психические расстройства войдут в первую пятерку болезней, ведущих к потере трудоспособности.
Распространенность психических расстройств в Украине составляет 12–15 %, то есть каждый восьмой человек имеет психическое заболевание, которое требует лечения.
По данным Минздрава Украины, около 20 % всех больных, получающих медицинскую помощь у врачей первичного звена, страдают каким-то психическим расстройством. В терапевтическом стационаре те или иные психические расстройства встречаются в среднем в 65 % случаев. Дело в том, что психические расстройства могут проявляться неспецифическими физическими симптомами — слабостью, вялостью, болями, плохим сном и аппетитом, головокружением и т.д. И тогда человек ищет помощи в общей медицине, он обращается к терапевту, невропатологу, стоматологу и т.д.
Значимость психического здоровья
К поведенческим факторам, которые негативно влияют на психическое здоровье, относятся длительные негативные стрессовые ситуации, неумение поддерживать адекватные отношения с окружающими, конфликты, недостаточный отдых, малоподвижный образ жизни и др.
Сохранение психического здоровья несовместимо с употреблением любых психоактивных веществ. Никотиновая зависимость является наиболее распространенным психическим расстройством, не помогает избавиться от стресса, а, наоборот, повышает его уровень, способствует развитию более тяжелых психических расстройств.
Развитие нервно-психических заболеваний также обусловливается генетическими, социальными факторами, соматическими заболеваниями. С точки зрения зарубежных ученых, 70 % хронических заболеваний имеют психосоматическую основу.
Значимость психического здоровья населения как особого объекта социального регулирования была осознана во время Второй мировой войны и в послевоенный период. С тех пор за рубежом получили развитие такие новые направления, как психология здоровья, ортопсихология, социальная и превентивная психиатрия. Созданы государственные и общественные организации, нацеленные на предупреждение, раннее выявление и лечение психических расстройств.
Сегодня очень много говорят об остром стрессовом расстройстве и посттравматическом стрессовом расстройстве, при этом не разделяя эти явления.
Стресс и дистресс
Слово «стресс» в переводе с английского обозначает давление, натяжение, усилие, а также внешнее воздействие, создающее это состояние. В самом общем виде его можно определить как естественную приспособительную реакцию живого организма на любое событие, происходящее в окружающей среде. Существует отрицательный и положительный стресс, и организм легко справляется с обоими, приспосабливаясь к новым условиям внешней среды и способствуя развитию человека.
Другое дело — длительный отрицательный стресс, психотравмирующий, который разрушает все привычное и родное в нашей жизни. Каждый человек способен поддерживать оптимальный уровень стресса, но стрессовые воздействия не должны превышать адаптационные возможности человека, так как в этих случаях стресс может перейти в дистресс.
Дистресс — это как раз то, что впоследствии может привести к психотравме. Человек вполне может пережить дистресс (или психотравмирующую ситуацию) и не иметь негативных последствий в виде психотравмы. И это происходит, по данным статистики, более чем в половине случаев. А в другой половине у человека изменяются представления о себе, система ценностей, устоявшиеся представления о способах существования в мире, появляются тревога, напряжение, психосоматические заболевания, посттравматическое расстройство.
Происходящие в последние 2 года в Украине события — это и есть тот самый длительный разрушающий стресс с большим количеством травмирующих ситуаций, таких как обстрелы, потери, разочарование, близость смерти, постоянная тревога, агрессия, насилие, неясность, ужас.
В ситуации дистресса совершенно нормально переживать события эмоционально, замыкаться в себе, отвергать помощь, тревожиться, видеть страшные сны, иметь ряд соматических отклонений и т.п.
Если ситуация оказалась неподъемной и психика не справилась, тогда можно говорить о посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР).
Критерии включения пациентов в группы риска развития ПТСР:
- участие в травматических событиях, таких как катастрофа, война, сексуальное или физическое насилие, дорожно-транспортное происшествие и т.п.;
- члены семей участников экстремальных/травматических событий.
Посттравматическое стрессовое расстройство
Это самое страшное слово в условиях войны. Когда прошло достаточно много времени и человек вернулся в привычную жизнь после ряда психотравмирующих событий, и тут вдруг оказывается, что в этой жизни он ничего не понимает и на нормальные вещи реагирует ненормально.
В этом разница между адаптацией психики к психотравмирующей ситуации и посттравматическим расстройством. В первом случае есть ряд нормальных реакций на ненормальные события. Во втором случае есть ряд ненормальных реакций на вполне обычные условия.
17.02.16 в Украине утвержден унифицированный клинический протокол первичной, вторичной (специализированной) и третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи «Реакция на тяжелый стресс и расстройства адаптации. Посттравматическое стрессовое расстройство».
ПТСР имеет следующие базовые симптомы:
- повторное переживание — навязчивые тревожные воспоминания о травмирующем событии; кошмары; интенсивные психологические страдания, такие как ускоренное сердцебиение и паника при упоминании травмирующего события;
- избегание и эмоциональное оцепенение — избегание занятий, мест, мыслей, чувств или разговоров, связанных с событием; ограничение эмоций; потеря интереса к обычной деятельности; чувство отстраненности от других; чрезмерное возбуждение — бессонница, раздражительность, трудности с концентрацией внимания, чрезмерная настороженность, чрезмерный старт-рефлекс.
Основное различие между острым стрессовым расстройством и ПТСР — это продолжительность временного промежутка, прошедшего с момента травматического события. Острое стрессовое расстройство диагностируется в период от двух дней до одного месяца после травматического инцидента, а ПТСР диагностируется не ранее чем через месяц.
ПТСР возникает после острого стресса или латентного периода, который может длиться от нескольких недель до 6 месяцев или изредка — до нескольких лет. Течение ПТСР определяется как острое, когда симптомы сохраняются менее трех месяцев, и хроническое, когда симптомы сохраняются три и более месяца. В случаях, когда начало симптомов наблюдается через 6 месяцев после травматического события, расстройство определяется как ПТСР с поздним проявлением. ПТСР имеет волнообразное течение. В большинстве случаев пациенты выздоравливают, но иногда болезнь продолжается в течение многих лет после катастрофы и трансформируется в хроническую смену личности.
/6_u.jpg)
Роль врачей первичного звена в выявлении и лечении пациентов с ПТСР
Врачи общей практики — семейные врачи проводят активное выявление ПТСР среди пациентов группы риска.
При наличии отдельных симптомов для верификации ПТСР у пациентов группы риска используют стандартизированный вопросник. Положительный ответ на 4 и более вопроса указывает на вероятность ПТСР.
Врачам общей практики — семейным врачам важно учитывать, что люди с острым стрессовым расстройством и ПТСР не всегда вовремя обращаются к врачу с выраженным беспокойством о пережитом травматическом опыте. Часто возникают жалобы на перепады настроения, злость, проблемы в отношениях, проблемы со сном, сексуальные дисфункции или жалобы на общее физическое состояние, например головную боль, гастроэнтерологические проблемы, ревматические боли и проблемы с кожным покровом. Опыт пережитого травматического события может даже не быть упомянут. Такая проблема возникает, в частности, при нежелании обсуждать ее или обращаться за помощью.
Необходимо также признать, что существует социальная стигматизация по отношению к проблемам психического здоровья. Страх быть дискриминированным становится препятствием для некоторых людей, и они умалчивают о своих симптомах. Кроме того, существует стигма в отношении некоторых форм травматических событий, например таких, как сексуальное насилие, которое может стать препятствием для рассказа о своих проблемах. Доктору, который проводит скрининг ПТСР, необходимо быть чувствительным к таким вопросам и учитывать это в процессе диагностики ПТСР.
Рекомендация 1
При обследовании пациентов, обращающихся к врачу повторно с неконкретными жалобами на физическое здоровье, рекомендуется проводить опросы относительно того, не был ли пациент участником каких-либо психотравмирующих событий недавно или в прошлом.
Рекомендация 2
Если человек указывает на любое травматическое событие в анамнезе, то рекомендуется применять инструменты скрининга ПТСР. В учреждениях здравоохранения, оказывающих первичную медицинскую помощь, рекомендуется использовать метод скрининга — стандартный вопросник. Если человек отвечает положительно на 4 или более вопроса анкеты, то наиболее вероятно будет диагностировано ПТСР.
Рекомендация 3
Важно также отметить, что существуют категории населения, которые могут быть определены как подверженные риску, такие как беженцы или люди, профессиональная деятельность которых связана с риском, например сотрудники службы спасения, военные, для которых скрининг может проводиться на более регулярной основе. Важно учитывать, что стрессогенная ситуация не обязательно должна приводить к ПТСР, а может вызвать другие психические расстройства, в частности фобии и депрессии, требующие внимания, соответствующей диагностики и лечения.
Для фармакологического лечения таких тревожных расстройств применяют два основных класса препаратов: бензодиазепины и АД. Благодаря наличию снотворного/седативного эффекта тразодон (Триттико) на протяжении многих лет является предметом исследований в терапии тревожных расстройств. Тразодон — один из наиболее часто назначаемых антидепрессантов в Европе, он является препаратом выбора в устранении нарушений сна, которые часто встречаются при ПТСР. Эффективность тразодона основывается на антагонизме с 5-HT2-рецепторами и ингибировании обратного захвата серотонина. Блокада 5-HT2-рецепторов приводит к усилению антидепрессивного эффекта серотонина посредством воздействия на 5-HT1A-рецепторы и предотвращает развитие других побочных эффектов, таких как бессонница, сексуальные нарушения и ажитация, которые обусловлены стимуляцией серотонинергических 5-HT2-рецепторов (рис. 1).
/8_u.jpg)
Согласно данным, полученным в ходе клинических исследований, рекомендуется начинать лечение тразодоном c низкой дозы — 50 мг на протяжении не менее трех дней, затем 3 дня по 100 мг и 150 мг в последующие три дня. Рекомендуемая суточная доза — 150–300 мг в день, в условиях стационара — 600 мг. В одном из исследований, включавшем шесть пациентов с ПТСР вследствие боевых действий, тразодон в дозе 50–400 мг вызывал улучшение по общей клинической шкале оценки посттравматического стрессового расстройства и самооценке пациентов по шкале Девидсона для оценки травмы по сравнению с исходными значениями (Hertzberg et al., 1999). В исследовании при участии 60 лиц с ПТСР терапия тразодоном в дозе 50–200 мг способствовала уменьшению ночных кошмаров и улучшению процесса засыпания и поддержания сна (Warner et al., 2001). Отмечено, что тразодон эффективен для лечения пациентов с генерализованным тревожным расстройством (ГТР) (Gale, 2002). В двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании наблюдалась аналогичная эффективность при приеме тразодона, имипрамина и диазепама (Rickels et al., 1993) (рис. 2).