Журнал «» 1 (45) 2016
Вернуться к номеру
Рекомендации Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) и Европейского респираторного общества (European Respiratory Society, ERS) по диагностике и лечению легочной гипертензии 2015 г.
Рубрики: Кардиология
Разделы: Руководства
Версия для печати
Статья опубликована на с. 97-105
Авторы/члены рабочей группы:
Nazzareno Galie (ESC Chairperson) (Italy),
Marc Humberta (ERS Chairperson) (France),
Jean-Luc Vachieryc (Belgium),
Simon Gibbs (UK),
Irene Lang (Austria),
Adam Torbicki (Poland),
Gérald Simonneaua (France),
Andrew Peacocka (UK),
Anton Vonk Noordegraafa (The Netherlands),
Maurice Beghettib (Switzerland),
Ardeschir Ghofrania (Germany),
Miguel Angel Gomez Sanchez (Spain),
Georg Hansmannb (Germany),
Walter Klepetkoc (Austria),
Patrizio Lancellotti (Belgium),
Marco Matuccid (Italy),
Theresa McDonagh (UK),
Luc A. Pierard (Belgium),
Pedro T. Trindade (Switzerland),
Maurizio Zompatorie (Italy),
Marius Hoepera (Germany)
Список сокращений
3 р/сут — три раза в сутки
BMPR2 — рецептор 2-го типа морфогенетического белка костного мозга
BREATHE — рандомизированное исследование антагониста эндотелиновых рецепторов — бозентана
EACVI — Европейская ассоциация по визуализации сердечно-сосудистой системы
EIF2AK4 — 4-я альфа-–киназа 2–-го фактора инициации трансляции эукариот
EMA — Европейское агентство лекарственных средств
FDA — Федеральная администрация по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США
NO — оксид азота
NT-proBNP — N-терминальный предшественник мозгового натрийуретического пептида
NYHA — Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация
PaO2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови
SvO2 — сатурация смешанной венозной крови
VE/VCO2 — вентиляционный эквивалент по углекислому газу
АЛАГ — ассоциированная легочная артериальная гипертензия
АЛТ — аланинаминотрансфераза
АСТ — аспартатаминотрансфераза
АЭР — антагонист эндотелиновых рецепторов
БАЛА — баллонная ангиопластика легочной артерии
БКК — блокатор кальциевых каналов
БПС — баллонная предсердная септостомия
в/в — внутривенно, внутривенный
ВААРТ — высокоактивная антиретровирусная терапия
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
ВОБЛ — веноокклюзионная болезнь легких
ВОЗ–-ФК — функциональный класс по Всемирной организации здравоохранения
ВПС — врожденный порок сердца
ВПСц — вентиляционно-–перфузионная сцинтиграфия
ГДД — градиент диастолического давления (диастолическое ДЛА — среднее ДЗЛА)
ДЗЛА — давление заклинивания в легочной артерии
ДЗСТ — диффузные заболевания соединительной ткани
ДЛА — давление в легочной артерии
ДЛАс — рассчетное систолическое давление в легочной артерии
ДЛАср — среднее давление в легочной артерии
ДП6М/Т6МХ — дистанция, пройденная за 6 минут/тест с 6-минутной ходьбой
ДПП — давление в правом предсердии
ДСЛМУ — диффузионная способность легких по монооксиду углерода
ЕВ — единица Вуда
ЗЛОС — заболевания левых отделов сердца
ИЛАГ — идиопатическая легочная артериальная гипертензия
Ипк-ЛГ — изолированная посткапиллярная легочная гипертензия
ИФВД — исследование функции внешнего дыхания
ИФЛ — идиопатический фиброз легких
КАВ1 — кавеолин-1
Кпк-ЛГ — комбинированная посткапиллярная и прекапиллярная легочная гипертензия
КПОС — катетеризация правых отделов сердца
КПТФН — кардиопульмональные тесты с физической нагрузкой
КТ — компьютерная томография
КТаЛА — КТ-ангиография легочной артерии
КТВР — компьютерная томография высокого разрешения
КФЭЛ — комбинация фиброза и эмфиземы легких
ЛА — легочная артерия
ЛАГ — легочная артериальная гипертензия
ЛАГЛП — легочная артериальная гипертензия, ассоциированная с лекарственными препаратами
ЛГ — легочная гипертензия
ЛЖ — левый желудочек
ЛКГ — легочный капиллярный гемангиоматоз
ЛП — левое предсердие
ЛЭ — легочная эндартерэктомия
МНО — международное нормализованное отношение
МНУП — мозговой натрийуретический пептид
МР — магнитно-–резонансный, магнитно–резонансное исследование, магнитно–резонансная томография
МРТС — магнитно–-резонансная томография сердца
НЛАГ — наследственная легочная артериальная гипертензия
НПВ — нижняя полая вена
ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии
ОСПС — общее периферическое сопротивление сосудов
ПЖ — правый желудочек
ПЛГН — персистирующая легочная гипертензия новорожденных
ПП — правое предсердие
ППГ — портопульмональная гипертензия
РаСО2 — парциальное давление углекислого газа в артериальной крови
рГЦ — растворимая гуанилатциклаза
РКИ — рандомизированное контролируемое исследование
СВ — сердечный выброс
СДЛА — систолическое давление в легочной артерии
СИ — сердечный индекс
СКА — серповидно-клеточная анемия
СЛС — сопротивление легочных сосудов
СН-сФВ — сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса левого желудочка
СС — системный склероз
ССТК — систолическое смещение трикуспидального кольца
СТР — скорость трикуспидальной регургитации
ТПГД — транспульмональный градиент давления (среднее ДЛА — среднее ДЗЛА)
ТФР-β — трансформирующий фактор роста β
ФДЭ-5и — ингибитор фосфодиэстеразы 5–-го типа
ФК — функциональный класс
ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких
ХТЭЛГ — хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия
цГМФ — циклический гуанозинмонофосфат
ЭКГ — электрокардиограмма
ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация
ЭЛА — эмболия легочной артерии
1. Предисловие
В рекомендациях обобщаются и анализируются все имеющиеся данные по тому или иному вопросу на момент разработки документа с целью оказания помощи работникам здравоохранения в выборе наилучших стратегий лечения для конкретного пациента с тем или иным состоянием, принимая во внимание влияние на исход, а также соотношение пользы и риска применения определенных диагностических или терапевтических средств/процедур. Рекомендации призваны помочь работникам здравоохранения в процессе принятия решений в повседневной практике. Однако окончательные решения, касающиеся определенного пациента, должны приниматься ответственным работником (работниками) здравоохранения совместно с пациентом и, если возможно, лицом (лицами), обеспечивающим(и) уход за пациентом.
В последние годы Европейским обществом кардиологов (ESC) и Европейским респираторным обществом (ERS), а также другими обществами и организациями было издано большое количество рекомендаций. Учитывая влияние, оказываемое на клиническую практику, для разработки рекомендаций были установлены критерии качества, чтобы все излагаемые в них решения являлись прозрачными и понятными для пользователя. Рекомендации по разработке и изданию рекомендаций ESC доступны на веб-сайте ESC (http://www.escardio.org/Guidelines-&-Education/Clinical-Practice-Guidelines/Guidelines-development/Writing-ESC-Guidelines). Рекомендации ESC отражают официальную позицию ESC по определенному вопросу и регулярно обновляются.
Члены данной рабочей группы были избраны ESC и ERS и являются специалистами, предоставляющими медицинскую помощь пациентам с данной патологией. Отдельные специалисты в этой области провели всесторонний обзор опубликованных данных по ведению (в том числе диагностике, лечению, профилактике и реабилитации) данного состояния в соответствии с политикой Комитета ESC по практическим рекомендациям (ESC Committee for Practice Guidelines, CPG) с последующим утверждением ERS.
Был выполнен критический анализ диагностических и терапевтических процедур, в том числе — оценка соотношения пользы и риска. При наличии соответствующих данных был выполнен анализ ожидаемых исходов для здоровья для более крупных выборок. Уровень доказательности и сила рекомендации для конкретного варианта ведения пациента были взвешены и классифицированы в соответствии с заранее установленными шкалами (см. табл. 1 и 2).
/99-1.jpg)
Эксперты группы по разработке и группы по рецензии рекомендаций предоставили формы декларации интересов, раскрывающие те или иные экономические связи, которые могут быть восприняты как потенциальные или реальные источники конфликта интересов. Эти формы были собраны в одном файле и доступны на веб-сайте ESC (HTTP://www.escardio.org/guidelines). ESC и ERS уведомляются о любых изменениях в декларациях интересов, возникающих в период разработки, после чего соответствующие данные обновляются. Финансирование рабочей группы осуществлялось со стороны ESC и ERS без участия представителей индустрии здравоохранения.
ESC CPG контролирует и координирует подготовку новых рекомендаций, разработанных рабочими группами, экспертными группами или группами по согласованию.
Комитет также отвечает за процесс утверждения данных рекомендаций. Рекомендации ESC подвергаются обширной рецензии CPG, а также независимыми экспертами, а в данном конкретном случае — еще и специально назначенными ERS экспертами. После внесения соответствующих изменений рекомендации утверждаются всеми экспертами рабочей группы. Окончательная редакция утверждается CPG и ERS для публикации в European Heart Journal и European Respiratory Journal. Рекомендации были разработаны после тщательного анализа научных и доказательных медицинских данных, доступных на момент их разработки.
Задача разработки рекомендаций ESC/ERS преду–сматривает не только интеграцию данных самых последних исследований, но и создание образовательных программ и инструментов для имплементации рекомендаций.
Для имплементации рекомендаций создаются сокращенная карманная версия, обобщающие слайды, буклеты с основополагающими идеями/мнениями, обобщающие карточки для неспециалистов, а также электронная версия для цифровых приложений (для смартфонов и т.д.).
Данная редакция является сокращенной. При необходимости всегда можно обратиться к полной версии, находящейся в свободном доступе на сайте ESC. Национальным обществам, аффилированным к ESC, рекомендуется одобрить, перевести и имплементировать все рекомендации ESC. Целесообразность внедрения рекомендаций подтверждается возможностью улучшения исхода заболевания благодаря их применению.
Для оценки применения рекомендаций в реальной практике необходимо проведение опросов и анализа соответствующих регистров, замыкая, таким образом, цикл, состоящий из следующих этапов: клинические исследования, разработка рекомендаций, распространение рекомендаций, внедрение рекомендаций в клиническую практику.
Специалистам в области здравоохранения рекомендуется в полной мере учитывать рекомендации ESC/ERS в клиническом суждении, а также в определении и реализации профилактических, диагностических или терапевтических стратегий.
В то же время рекомендации ESC/ERS не отменяют каким-либо образом личную ответственность медицинских работников за правильность и приемлемость решений с учетом состояния здоровья отдельного пациента и индивидуального обсуждения ситуации с ним и/или (при необходимости/уместности) лицом, осуществляющим уход. В обязанности медицинского работника также входит учет правил и предписаний, а также нормативно-правовой базы применения лекарственных средств и устройств на момент принятия решения об их применении.
2. Введение
Легочная гипертензия (ЛГ) является патофизиологическим расстройством, которое может включать целый ряд клинических состояний, а также осложнять течение большинства сердечно-сосудистых и респираторных заболеваний. Состав рабочей группы по разработке рекомендаций отражает многопрофильный (что касается привлекаемых специалистов) характер ЛГ и включает членов различных медицинских обществ, ассоциаций и рабочих групп. Настоящий документ продолжает две предыдущие редакции ESC и ERS по лечению пациентов с ЛГ, опубликованные в 2004 и 2009 годах. Систематический обзор литературы для выявления новых исследований, опубликованных начиная с 2009 года, касающихся ЛГ, проводили с помощью MEDLINE®. Членами рабочей группы были отобраны исследования на основании их значимости и актуальности. –Основные изменения по сравнению с рекомендациями ESC и ERS по ЛГ 2009 года:
• Была упрощена структура содержания, включающая теперь три общих вступительных раздела по классификации, основным аспектам и дифференциальной диагностике, два раздела по легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) и по одному разделу по следующим темам: ЛГ вследствие заболеваний левых отделов сердца (ЗЛОС), ЛГ вследствие заболеваний легких и/или гипоксии, хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) и ЛГ –неясного и/или мультифакториального генеза.
• Были использованы новые формулировки и параметры для гемодинамического определения подгрупп посткапиллярной ЛГ. В гемодинамическое определение ЛАГ было включено сопротивление легочных сосудов (СЛС).
• Приведена обновленная общая клиническая классификация для взрослых пациентов и пациентов детского возраста.
• Приведены новые достижения в патологии, патобиологии, генетике, эпидемиологии и оценке факторов риска.
• Приведен обновленный алгоритм диагностики в виде отдельной главы, а также современные скрининговые стратегии в веб-приложении.
• Была подчеркнута важность специализированных центров как в диагностике, так и в лечении пациентов с ЛГ.
• Приведены новые достижения в оценке тяжести, лечении и целях лечения ЛГ, в том числе данные по комбинированной терапии и двум новым, недавно одобренным препаратам. Алгоритм лечения был обновлен соответственно.
• Были обновлены разделы, посвященные ЛГ вследствие ЗЛОС и заболеваний легких. Для обоих состояний от употребления термина «непропорциональная ЛГ» было решено отказаться.
• В разделе по ХТЭЛГ приведены новые алгоритмы диагностики и лечения, в том числе общие критерии операбельности и проведения баллонной ангио–пластики легочной артерии (БАЛА), а также данные по новому одобренному препарату.
• Был добавлен небольшой раздел по ЛГ неясного и/или мультифакториального генеза.
3. Определения и классификации
3.1. Определения
Легочная гипертензия (ЛГ) определяется как повышение среднего давления в легочной артерии (ДЛАср) в состоянии покоя ≥ 25 мм рт.ст. при измерении путем катетеризации правых отделов сердца (КПОС) [1]. Имеющиеся данные демонстрируют, что нормальное ДЛАср в состоянии покоя равно 14 ± 3 мм рт.ст., при этом верхняя граница нормального диапазона составляет примерно 20 мм рт.ст. [1, 2]. Клиническое значение ДЛАср, составляющего 21–24 мм рт.ст., неясно. Следует внимательно следить за пациентами с давлением в легочной артерии (ДЛА), находящимся в этом диапазоне, у которых повышен риск развития ЛАГ (например, пациенты с диффузными заболеваниями соединительной ткани (ДЗСТ) или члены семьи пациентов с наследственной ЛАГ (НЛАГ)) [1].
Из-за отсутствия надежных доказательных данных, которые бы определяли, какие уровни индуцированных физической нагрузкой изменений ДЛАср или СЛС имеют прогностическое значение, нозологическая форма «ЛГ вследствие физической нагрузки» не может быть определена и ее не следует использовать [1]. В недавнем ретроспективном исследовании было предложено определение «ЛГ вследствие физической нагрузки» на основании комбинации данных ДЛАср и общего СЛС, но результаты проспективной валидации представлены не были [3].
Термин «ЛАГ» описывает группу пациентов с ЛГ, гемодинамически характеризующуюся наличием прекапиллярной ЛГ, определяемой давлением заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА) ≤ 15 мм рт.ст. и СЛС > 3 единиц Вуда (ЕВ) в отсутствие других причин прекапиллярной ЛГ, таких как заболевания легких, ХТЭЛГ или другие редкие заболевания [1].
В соответствии с различными комбинациями ДЛА, ДЗЛА, сердечного выброса (СВ), градиента диастолического давления (ГДД) и СЛС, оцениваемых в стабильных клинических условиях, в табл. 3 приведены различные возможные гемодинамические определения ЛГ вместе с соответствующими клиническими классификациями (табл. 4) [1, 4]. Причины обновления определений посткапиллярной ЛГ представлены в специальном разделе (8.0).
/101-1.jpg)
3.2. Классификации
Клиническая классификация ЛГ предназначена для распределения ряда клинических состояний в пять групп в соответствии с их сходной клинической картиной, патологическими признаками, гемодинамическими характеристиками и стратегией лечения [5]. Клинические классификации могут обновляться по мере поступления новых данных по указанным выше критериям или при рассмотрении дополнительных нозологических форм. Полная версия клинической классификации представлена в табл. 4 [6]. Сжатая версия приведена в веб-приложении (веб-таблица I).
К новым данным относится следующее:
• Новые состояния, которые часто встречаются у детей, были включены в различные клинические группы в целях обеспечения полноты классификации в отношении взрослых пациентов и пациентов детского возраста.
• Недавно выявленные генные мутации были включены в подгруппу НЛАГ клинической группы 1 (ЛАГ). Новые мутации встречаются реже по сравнению с традиционными мутациями рецептора 2-го типа морфогенетического белка костного мозга (BMPR2) (табл. 4).
/102-1.jpg)
• Прекапиллярная ЛГ, связанная с хронической гемолитической анемией, вероятно, значительно отличается от других форм ЛАГ касательно патологических признаков (отсутствие плексиформных поражений), гемодинамических характеристик (низкое СЛС и высокий СВ) и ответа на специфичные для ЛАГ методы лечения (отсутствие эффективности). Таким образом, эти клинические состояния были перемещены из группы 1 (ЛАГ) в группу 5 (неясные и/или многофакторные механизмы).
• Группа 1’ (веноокклюзионная болезнь легких (ВОБЛ) и/или легочный капиллярный гемангиоматоз (ЛКГ)) была расширена и включает идиопатические, наследственные, а также индуцированные воздействием лекарственных средств, токсинов, радиации и ассоциированные формы ЛАГ.
Важные патофизиологические и клинические определения
1. Легочная гипертензия (ЛГ) является гемодинамическим и патофизиологическим состоянием, которое характеризуется повышением среднего давления в легочной артерии в состоянии покоя ≥ 25 мм рт.ст., определенного с помощью катетеризации правых отделов сердца (табл. 3). ЛГ может наблюдаться при многих клинических состояниях (табл. 4).
2. Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ, группа 1) является клиническим состоянием, характеризующимся наличием прекапиллярной ЛГ (табл. 3) и сопротивления легочных сосудов > 3 единиц Вуда в отсутствие других причин прекапиллярной ЛГ, таких как легочные заболевания, хроническая тромбоэмболическая ЛГ или другие редкие заболевания (табл. 4). ЛАГ включает различные формы, которые имеют подобную клиническую картину и практически идентичные патологические изменения легочной микроциркуляции (табл. 4).
3. Не имеется достаточного количества клинических данных в поддержку определения «ЛГ вследствие физической нагрузки».
• Персистирующая ЛГ новорожденных (ПЛГН) включает гетерогенную группу состояний, которые могут отличаться от классической ЛАГ. Как следствие, ПЛГН была отнесена в подгруппу I’’ [7–9].
• Заболевания сердца у детей, такие как врожденная или приобретенная обструкция приносящего или выносящего тракта левых отделов сердца и врож–денные кардиомиопатии, были включены в группу 2 (ЛГ вследствие ЗЛОС).
• Для группы 3 не было предложено никаких изменений (ЛГ вследствие легочных заболеваний и/или гипоксии).
• Группа 4 была переименована в «ХТЭЛГ и другие виды обструкции легочной артерии (ЛА)», которая включает ХТЭЛГ, легочную ангиосаркому, другие внутрисосудистые опухоли, артериит, врожденный стеноз легочной артерии и паразитарные заболевания (табл. 4).
• Сегментарная ЛГ наблюдается в отдельных участках легких, которые кровоснабжаются аортопульмональными коллатералями при врожденных заболеваниях сердца, таких как атрезия клапана легочной артерии или трехстворчатого клапана. Это очень необычное гемодинамическое нарушение было включено в группу 5 (неясные и/или многофакторные механизмы).
• Некоторая информация о патологических и патофизиологических особенностях клинических групп представлена в веб-приложениях.
Клиническая классификация ЛАГ, связанной с врожденными пороками сердца (ВПС), представлена в табл. 5.
/103-1.jpg)
Анатомо-патофизиологическая классификация врожденных системно-легочных шунтов, связанных с развитием ЛАГ, представлена в веб-таблице II. Перечень пороков развития легких, связанных с ЛГ, представлен в веб-таблице III.
4. Эпидемиология и генетика легочной гипертензии
4.1. Эпидемиология и факторы риска
В литературе имеется очень мало данных о распространенности ЛГ на глобальном уровне. В Велико–британии распространенность составляет 97 случаев на миллион, с соотношением пациентов женского и мужского пола 1 : 8. Смертность, стандартизованная по возрасту, в США колеблется от 4,5 до 12,3 случая на 100 000 населения. Сравнительные эпидемиологические данные о распространенности различных групп ЛГ не являются широкодоступными, но ясно, что ЗЛОС (группа 2) считаются наиболее распространенной причиной ЛГ, хотя тяжелая ЛГ сравнительно редко встречается при таких нарушениях. Несмотря на то, что пациенты, принадлежащие к группам 2 и 3, встречаются достаточно часто, количество доступной информации о демографических данных и клиническом течении заболевания у представителей данной категории пациентов с ЛГ непропорционально мало, что свидетельствует о целесообразности методологии анализа базы данных реестра для этих групп пациентов. В глобальном масштабе ассоциированная с шистосомозом ЛАГ и связанная с воздействием больших высот ЛГ являются значительным бременем для человечества.
• Группа 1 (ЛАГ): эпидемиология ЛАГ описана в нескольких реестрах [10–12]. Самая низкая оценка распространенности ЛАГ и идиопатической ЛАГ (ИЛАГ) составляет 15 и 5,9 случая на миллион взрослого населения соответственно. Самая низкая оценка частоты возникновения ЛАГ составляет 2,4 случая на миллион взрослого населения в год. В Европе распространенность и частота развития ЛАГ находятся в диапазоне 15–60 лиц на миллион населения и 5–10 случаев на миллион в год соответственно [11]. Около половины пациентов с ЛАГ, внесенных в реестры, имеют идиопатическую, наследственную или индуцированную лекарственными препаратами ЛАГ. Основной причиной развития ассоциированной ЛАГ (АЛАГ) являются ДЗСТ, в основ–ном системный склероз (СС) [10].
ЛАГ может возникнуть при различных условиях в зависимости от ассоциированного клинического состояния [13]. ИЛАГ соответствует спорадической болезни без наличия семейного анамнеза ЛАГ или известного пускового фактора. В то время как средний возраст пациентов с ИЛАГ в первом реестре Национальных институтов здравоохранения США, созданном в 1981 году, составлял 36 лет, сейчас ЛАГ чаще диагностируется у пожилых пациентов, в результате чего в текущих реестрах средний возраст на момент постановки диагноза составляет 50–65 лет. Кроме того, преобладание пациентов женского пола очень варьирует в разных реестрах и может отсутствовать в выборках пожилых пациентов; также необходимо отметить, что в последнее время улучшились показатели выживаемости.
Был выявлен ряд факторов риска развития ЛАГ, определяемых как любой фактор или состояние, которые подозреваются в предрасполагающей или способствующей роли в развитии заболевания. На осно–вании степени связи с ЛГ и вероятности причинной роли факторы риска подразделяются на определенные, вероятные или возможные [13]. Установленная связь признается либо в случае эпидемического характера, как это произошло с веществами, подавляющими аппетит, либо в случае, когда большие многоцентровые эпидемиологические исследования демонстрируют связь между клиническим состоянием или препаратом и ЛАГ. Вероятная связь признается, если одноцентровое исследование типа «случай — контроль» или несколько серий клинических случаев демонстрируют связь или если после прекращения воздействия причинного фактора наблюдается клиническое и гемодинамическое восстановление, как это произошло в случае ЛАГ, индуцированной дазатинибом. Возможная связь может подозреваться, например, при использовании лекарственных средств с механизмами действия, схожими с механизмами действия препаратов из категории установленной или вероятной связи, но которые еще не были изучены, например препараты, используемые для лечения синдрома дефицита внимания. Состояния, для которых установлена связь с развитием ЛАГ, перечислены для АЛАГ в табл. 4; уровень риска развития ЛАГ в связи с различными препаратами и токсинами представлен в табл. 6 [6, 14–16].
/104-1.jpg)
• Группа 2 (ЛГ вследствие ЗЛОС): распространенность ЛГ у пациентов с хронической сердечной недостаточностью увеличивается по мере прогрессирования функционального класса (ФК) нарушения. До 60 % пациентов с тяжелой систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) и до 70 % пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса могут иметь ЛГ. При клапанных пороках левых отделов сердца распространенность ЛГ увеличивается по мере увеличения степени тяжести дефекта и симптоматики. ЛГ может присутствовать практически у всех пациентов с тяжелым симптоматическим пороком митрального клапана и у 65 % пациентов с симптоматическим аортальным стенозом [17–19].
• Группа 3 (ЛГ вследствие болезней легких и/или гипоксемии): легкая ЛГ распространена при тяжелой интерстициальной болезни легких и тяжелой хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [20], в то время как тяжелая ЛГ встречается при этих заболеваниях редко [21]. Тяжелую ЛГ можно обнаружить при комбинированном синдроме эмфиземы/фиброза, характеризующемся высокой распространен–ностью ЛГ [22].
• Группа 4 (ХТЭЛГ и другие виды обструкции ЛА): в испанском реестре ЛГ распространенность и частота развития ХТЭЛГ составили 3,2 случая на миллион и 0,9 случая на миллион в год соответственно [23]. Даже несмотря на то, что распространенность ХТЭЛГ среди пациентов, выживших после острой эмболии легочной артерии (ЭЛА), составила 3,8 %, истинная частота развития ХТЭЛГ после острой ЭЛА является более низкой и находится в диапазоне 0,5–2 % [24]. Острая ЭЛА имела место в анамнезе 74,8 % пациентов из Между–народного реестра ХТЭЛГ [25]. К сопутствующим нарушениям относились тромбо–филические расстройства (образование волчаночного антикоагулянта/антифосфолипидных антител, дефицит белков S и С, резистентность к активированному протеину С, в том числе мутации Лейдена фактора V, мутации гена протромбина, дефицит антитромбина III и повышение уровня фактора VIII) у 31,9 % пациентов и сплен–эктомия у 3,4 %.
4.2. Генетика
• Группа 1 (ЛАГ): гетерозиготные мутации BMPR2 составляют примерно 75 % случаев семейной ЛАГ и до 25 % случаев предполагаемой спорадической ЛАГ [26]. BMPR2 кодирует рецептор 2-го типа морфогенетического белка костного мозга, участвующего в контроле пролиферации клеток сосудов. Мутации генов, кодирующих активин-рецептор-подобную киназу 1 и эндоглин, были идентифицированы у пациентов с ЛАГ с личным или семейным анамнезом наследственной геморрагической телеангиэктазии, как и мутации BMPR1B и SMAD9, что выступает в поддержку заметной роли членов семейства трансформирующего фактора роста β (ТФР-β) в развитии ЛАГ [26]. Определение последовательности всего экзома позволило обнаружить редкие гетерозиготные мутации в генах, кодирующих такие белки, как кавеолин-1 (CAV1) и член 3 подсемейства К калиевых каналов (KCNK3) [26, 27].
• Группа 1: наследственные ВОБЛ/ЛКГ были обнаружены у имеющих кровное родство членов семьи, что позволяет предполагать рецессивную передачу. Определение последовательности всего генома показало, что биаллельные мутации альфа-киназы-4 фактора-2 инициации трансляции эукариот (EIF2AK4) присутствовали во всех случаях семейных ВОБЛ/ЛКГ и в 25 % гистологически подтвержденных случаев спорадических ВОБЛ/ЛКГ [28]. EIF2AK4 кодирует серинтреонинкиназу, присутствующую у всех эукариот, которая может вызвать изменения экспрессии генов в ответ на недостаточность аминокислоты.
• Группа 2 (ЛГ вследствие ЗЛОС): специфической генетической связи выявлено не было [18].
• Группа 3 (ЛГ вследствие болезней легких и/или гипоксемии): полиморфизм генов может играть роль в определении степени тяжести ЛГ у пациентов с гипоксемией при ХОБЛ [29].
• Группа 4 (ХТЭЛГ и другие обструкции ЛA): специфических генетических мутаций, связанных с развитием ХТЭЛГ, выявлено не было.
• Группа 5 (ЛГ с неясными и/или многофакторными механизмами): неоднородность данной группы препятствует соответствующему описанию генетики, эпидемиологии и факторов риска в настоящих рекомендациях.
(Продолжение следует)