Журнал «» 1 (45) 2016
Вернуться к номеру
Сравнительная характеристика профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в Украине и Европе по данным EUROASPIRE IV: госпитальная линия
Авторы: Коваленко В.Н., Долженко М.Н., Несукай Е.Г., Дьяченко Я.С.
и группа исследователей EUROASPIRE IV (Украина)
Рубрики: Кардиология
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
Резюме
В статье дано описание исследования EUROASPIRE IV, проводимого в 2012–2013 гг. в 24 странах, в том числе и в Украине, посвященного профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета. Приводится сравнение данных, полученных в Украине, с результатами, полученными в других странах Европы.
У статті надано опис дослідження EUROASPIRE IV, проведеного в 2012–2013 рр. у 24 країнах, зокрема і в Україні, присвяченого профілактиці серцево-судинних захворювань і цукрового діабету. Наводиться порівняння даних, отриманих в Україні, із результатами, отриманими в інших країнах Європи.
The article gives a description of EUROASPIRE IV study conducted in 2012–2013 in 24 countries, including Ukraine, dedicated to the prevention of cardiovascular disease and diabetes mellitus. The comparison of data obtained in the Ukraine and the results obtained in other European countries is presented.
Ключевые слова
сердечно-сосудистые заболевания, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, профилактика.
серцево-судинні захворювання, ішемічна хвороба серця, цукровий діабет, профілактика.
cardiovascular diseases, ischemic heart disease, diabetes mellitus, prevention.
Статья опубликована на с. 29-34
Актуальность
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем и ведущей причиной заболеваемости, инвалидизации и смертности во всем мире. В Украине в течение 1991–2013 гг. заболеваемость ССЗ выросла практически вдвое — с 2512 до 4972 случаев на 100 тыс. населения. Удельный вес ишемической болезни сердца (ИБС) в структуре заболеваемости ССЗ в Украине составляет 27,5 %, артериальной гипертензии (АГ) — 41,2 %, причем за период 1991–2013 гг. распространенность этих заболеваний среди украинского населения выросла в 3,3 и 3,6 раза соответственно. Стандартизированный показатель смертности вследствие ССЗ в Украине в 2012 г. составил 167,3 случая на 100 тыс. населения, тогда как в среднем в Европейском регионе ВОЗ (ЕР) и Европейском Союзе — 96 и 48,3 случая соответственно. Чрезвычайно актуальной в Украине является также проблема сахарного диабета (СД) — в 2013 г. диабет был отмечен у 1,4 млн украинцев. По распространенности этого заболевания Украина занимает 24-е место среди стран ЕР с показателем 2,8 % [1].
В последние годы были определены общие факторы риска развития ИБС, АГ, ожирения, СД и ряда других патологий, которые ВОЗ в 2002 году признала главными факторами риска для здоровья человека. Они тесно связаны с образом жизни и включают курение, избыточную массу тела и ожирение, нерациональное питание, чрезмерное употребление алкоголя, недостаточную физическую активность, а также повышенное артериальное давление (АД) [2, 3].
Цели: 1) оценить распространенность и модификацию основных факторов риска ССЗ (курение, избыточный вес, нерациональное питание, гиподинамия, гиперлипидемия, сахарный диабет, АГ) среди пациентов с ИБС в Украине и сравнить данные показатели с европейскими; 2) сравнить частоту и эффективность назначения основных кардиопротекторных препаратов в Украине и Европе, а также проанализировать приверженность пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (CCЗ) в Украине и Европе к специальным реабилитационным программам; 3) определить, соответствует ли повседневная клиническая практика по вторичной профилактике ИБС в Украине европейским рекомендациям.
Материалы и методы
Исследование EUROASPIRE IV было посвящено профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и диабета и проводилось Европейской ассоциацией сердечно-сосудистой профилактики и реабилитации и Ассоциацией кардиологов в 24 странах, в том числе и в Украине, в период 2012–2013 гг. с участием произвольно отобранных пациентов обоих полов в возрасте 18–80 лет с сердечно-сосудистой патологией, госпитализированных впервые или повторно по поводу плановой или неотложной операции аортокоронарного и маммарокоронарного шунтирования, плановой или неотложной перкутанной транс–люминальной коронарной ангиопластики, острого инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST и тропонин-негативных острых коронарных синдромов или без нее. В 78 центрах были ретроспективно отобраны по данным медицинской документации лечебных учреждений те пациенты, давность госпитализации которых составляла от 6 месяцев до 3 лет до начала исследования. С целью изучения факторов риска и их характеристик были использованы следующие основные критерии: курение, избыточный вес, диета, физическая активность, определенные показатели крови, сахарный диабет, АД, проведенная кардиопротекторная терапия и реабилитационные мероприятия.
Результаты
В целом в исследование вошли 13 586 пациентов, при этом в Европе интервьюированы были 7998 больных ИБС: 75,6 % мужчин и 24,4 % женщин. Средний возраст европейских пациентов в период проведения интервью составил 64,0 ± 9,6 года. В Украине численность больных ССЗ составила 643 пациента: 471 мужчина (73,25 %) и 172 женщины (26,75 %), средний возраст которых составлял 59,81 ± 9,83 года (p < 0,0001) [4, 5].
Сравнивая распространенность табакокурения среди интервьюированных пациентов Украины и Европы, следует отметить, что за месяц до индексного события продолжали постоянно курить около трети (28 %) украинских и около половины (49 %) европейских пациентов. После события на момент интервью количество курильщиков уменьшилось, однако в Украине продолжали курить 13 %, а в Европе — 16 % пациентов. Около половины курящих европейских участников (51 %) сообщили о намерении бросить курить в течение ближайших 6 месяцев, в то время как показатель по Украине был сравнительно ниже — менее трети опрошенных (30 %). Не собирался бросать курить каждый четвертый (24 %) курящий украинский пациент. Этот показатель соответствует тенденции в Европе, так как более четверти (28 %) европейских пациентов сообщили, что не предпринимали никаких действий по отказу от вредной привычки после индексного события [4, 5]. В Европе пациентам предоставляли не только устные и письменные рекомендации по прекращению курения, но и советы о посещении специализированных клиник и использовании фармакологической поддержки в виде никотинозаместительной терапии, лечения варениклином или бупропионом (23, 6 % и 4,7 % пациентам соответственно), что помогло 67 % опрошенным европейским пациентам снизить уровень курения после индексного события [5]. В частности, варениклин позволяет существенно повысить продолжительность воздержания от курения и достоверно снизить общий кардиоваскулярный риск [6]. В Украине из вышеперечисленных зарегистрирован препарат НЗТ в форме жевательной резинки и трансдермального пластыря, а также варениклин. Бупропион в Украине не зарегистрирован [7].
Таким образом, в Европе, где до индексного события пациенты курили почти вдвое чаще, чем в Украине, намного больше курильщиков бросили или изъявили желание бросить эту пагубную привычку в ближайшем после события времени. Это говорит о более выраженной проблеме частоты табакокурения среди больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в Украине, чем в Европе, что наряду с другими социальными факторами может быть связано с отсутствием широкого применения фармакологической поддержки курильщикам.
На момент проведения интервью осведомленными о своем весе оказались около девяти из десяти (93 %) европейских пациентов и большинство (83 %) украинских пациентов (p < 0,0001) (рис. 3). Согласно данным опросников, в Украине почти половине пациентов (48 %) медработники никогда ранее не говорили о наличии у них лишнего веса и около четверти пациентов (26 %) — о том, что их питание нерационально, в то время как в Европе лишь одна пятая часть пациентов не получила от медработников информации об избыточном весе, а одна треть — о диете [4, 5]. Распространенность избыточного веса в Украине оказалась высокой и составила 81 %, что соответствует среднему по Европе показателю — 82 % [8]. Из всех опрошенных европейских пациентов около половины (49,8 %, p < 0,0001) пытались сбросить вес за прошедший до интервью месяц и 70 % рассматривали необходимость снижения веса в течение следующих 6 месяцев. В Украине лишь каждый пятый пациент (22 %, p < 0,0001) пытался сбросить вес за последний месяц, менее половины (42,5 %) пытались прекратить набирать вес, а примерно половина (46 %) пациентов удерживали свой вес на целевом уровне в течение полугода [4, 5].
Это может свидетельствовать о том, что при равной исходной распространенности избыточного веса в Украине и Европе украинские пациенты с ССЗ оказались менее информированы о своем избыточном весе и нездоровой диете, а также менее мотивированы предпринимать определенные действия для снижения веса.
Для снижения кардиоваскулярного риска украинские пациенты следовали диетическим рекомендациям и корректировали свою диету существеннее, чем европейские пациенты, о чем свидетельствует большее количество пациентов, которые снизили потребление соли (в Украине — 81 % пациентов, в Европе — 72 %), жиров (92 и 79 % соответственно), сахара (77 и 66 % соответственно), алкоголя (75 и 54 % соответственно), уменьшили количество потребляемых калорий (80 и 63 % соответственно), изменили типы потребляемых жиров (89 и 71 % соответственно), увеличили потребление фруктов и овощей (89 и 78 % соответственно) и рыбы (81 и 67 % соответственно) (рис. 1) [4, 5].
/31-1.jpg)
Следовательно, в Украине пациенты оказались более привержены к оздоровлению своей диеты, чем в Европе, модифицируя основные показатели диеты значительно чаще европейских пациентов.
Согласно опроснику физической активности IPAQ почти половина украинских пациентов (44 %) относились к низкому уровню физической активности и лишь каждый пятый (21 %) — к высокому. Для повышения этого уровня и снижения массы тела в Украине пациенты в большинстве случаев увеличивали ежедневную физическую активность (72 %) и выполняли специальные упражнения с тренером (51 %); фитнес-клуб посещали лишь 13 % пациентов [4]. В Европе, где регулярные физические нагрузки имели 41 % опрошенных, для повышения активности около половины пациентов посещали фитнес-клубы или подобные центры, четверть пациентов (24 %, p < 0,0001) выполняли специальные упражнения с тренером, однако лишь каждый пятый (17 %) увеличил свою ежедневную физическую активность (рис. 2) [5].
/31-2.jpg)
Таким образом, и в Украине, и в Европе в состоянии гиподинамии пребывали более половины пациентов. Методы увеличения физической активности украинских и европейских пациентов оказались различными: пациенты в Украине в основном увеличивали свою ежедневную активность, а в Европе посещали специализированные спортивные клубы и центры.
Исследование показало также, что украинские участники (60 %) оказались более информированы о своем уровне общего холестерина (ОХ), чем европейские (49 %, p < 0,0001) (рис. 3), однако их средние уровни ОХ 4,83 ммоль/л и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) 2,93 ммоль/л превысили таковые показатели в Европе (4,41 и 2,51 ммоль/л соответственно) [8]. Уровень ЛПНП, превышающий целевое значение 1,8 ммоль/л, был отмечен у большинства (80 % европейских и у 88 % украинских) пациентов [4, 5].
На момент интервью украинские пациенты получали статины в качестве гиполипидемических средств в четырех из пяти (79 %) случаев, однако сравнительно ниже европейских назначений этой группы препаратов (86 %) (рис. 4). При этом целевой уровень ЛПНП < 1,8 ммоль/л был достигнут лишь у каждого шестого (15 %, p < 0,0001) украинского и каждого пятого (21 %) европейского участника исследования [4, 5].
Итак, даже при большей осведомленности украинских пациентов о своих показателях липидограммы средние значения ОХ и ЛПНП в Украине превышали европейские и чаще, чем в Европе, целевые уровни по этим показателям не были достигнуты. Это может быть связано как с более низким комплайенсом между медработниками и украинскими пациентами, так и с менее тщательным подбором доз статинов и фармакологическим контролем показателей липидограммы в Украине с учетом, однако, того, что в Европе, как и в Украине, снижения этих показателей до целевых удалось добиться лишь в менее четверти случаев.
При опросе участников исследования около четверти украинских (23 %) и европейских (27 %) пациентов сами заявили о наличии у них СД. О своем уровне гликемии были осведомлены в среднем более половины украинских (57 %) и около половины европейских (50 %) пациентов (рис. 3). Распространенность СД (по данным опрошенных и при выявлении у них тощаковой гликемии ≥ 7 ммоль/л) в Украине и Европе оказалась на одинаковом уровне — СД наблюдался примерно у двух из пяти пациентов (38 %). Средний уровень тощаковой гликемии < 6,1 ммоль/л в Европе был отмечен лишь у каждого седьмого (15 %) пациента, имеющего СД. В Украине этот показатель оказался еще ниже (7 %). Уровень HbA1c < 6,5 % был выявлен лишь у 35 % европейских и 32 % украинских пациентов (p < 0,0001), больных диабетом [4, 5, 8].
Это говорит о том, что СД был одинаково широко распространен среди пациентов Украины и Европы. Конт–роль гликемии в этих странах оказался сравнительно низким и неэффективным, что отразилось на превышении целевых значений показателей глюкозы крови и HbA1c у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и СД.
Согласно опроснику о факторах риска, большинство украинских (93 %) и европейских (87 %) пациентов были осведомлены о своем среднем уровне АД (рис. 3). Лишь небольшой части (8 %) опрошенных украинских пациентов врач никогда не говорил о наличии у них АГ, в то время как в Европе гипертензия не была диагностирована ранее у каждого четвертого (27 %) пациента. По средним показателям систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) Украина и Европа находились на примерно одинаковом уровне, о чем свидетельствуют следующие данные: САД в Украине — 131,1 мм рт.ст., в Европе — 133,71 мм рт.ст.; ДАД в Украине — 81,1 мм рт.ст., в Европе — 76,86 мм рт.ст. Однако в Украине повышение давления более 130/80 мм рт.ст. наблюдалось чаще (у трех из четырех — 73 % украинских пациентов, p < 0,0001), чем в Европе (у 67 % пациентов) [8].
/32-1.jpg)
Это свидетельствует о лучшей диагностике АГ и о более низком контроле показателей АД в Украине по сравнению с Европой.
На момент интервью на антигипертензивном лечении находились примерно четыре из пяти пациентов (80 % — в Украине и 78 % — в Европе). Бета-блокаторы украинские пациенты принимали реже (78 %), чем европейские (83 %). Схожая тенденция наблюдалась относительно ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, так как лишь более половины (60 %) опрошенных в Украине (в сравнении с 75 % в Европе) принимали препараты этой группы. Аспирин в Украине принимали не все, а лишь 85 % опрошенных, другие антиагреганты — менее половины (43 %) украинских пациентов, в то время как в Европе практически все пациенты (94 %) получали антиагрегантную терапию (рис. 4) [4, 5]. Как результат, достижения целевого уровня АД < 130/80 мм рт.ст. удалось добиться лишь у четверти украинских (23 %, p < 0,0001) и у каждого третьего (29 %) европейского пациента [8].
Следовательно, комплайенс между украинскими пациентами и медработниками сравнительно ниже, чем в Европе, что вместе с неэффективным для достижения целевых значений подбором доз препаратов и недостаточным применением комбинированной терапии АГ могло отразиться на более низком терапевтическом контроле АД в Украине.
Относительно реабилитационных программ общая тенденция оказалась схожей в Украине и Европе, так как сеансы реабилитации посещали лишь около половины (51 %) европейских пациентов и менее половины (44 %, p < 0,0001) украинских пациентов. Однако приверженность к данным программам в Украине оказалась существенно ниже, чем в Европе, поскольку только каждый четвертый (28,5 %) посетил половину сессий реабилитации. В Европе половину занятий посетили в среднем четыре из пяти пациентов (81 %) (рис. 5) [4, 5, 8].
/33-1.jpg)
Это говорит о недостатке информированности украинских пациентов с ССЗ о наличии специальных реабилитационных программ, важности их систематического посещения, а также о более низкой приверженности к посещению сеансов реабилитации в Украине, чем в Европе.
Выводы
1. Проблема табакокурения является актуальной во всех европейских странах — участниках исследования, а в Украине выражена даже в большей степени, так как значительная часть больных ИБС — постоянные курильщики, которые не собираются отказываться от табакокурения после индексного события (24 %) и не имеют при этом возможности посещать специализированные клиники и целенаправленно использовать фармакологическую поддержку по отказу от курения.
2. Распространенность избыточного веса среди пациентов с ИБС в Украине, как и в Европе, оказалась одинаково высокой (81 %), однако украинские пациенты были значительно менее информированы мед–работниками о наличии у них лишнего веса и менее мотивированы снижать его. В то же время пациенты в Украине модифицировали свою диету существенней, чем в Европе.
3. Физическая активность и в Украине, и в Европе была крайне низкой у более половины пациентов. Боролись с гиподинамией больные ИБС неодинаково: пациенты в Украине в основном увеличивали свою ежедневную активность, а в Европе — посещали специализированные спортивные клубы и центры.
4. Информированность украинских пациентов с ИБС о своих значениях ОХ (60 %), глюкозы крови (57 %) была выше, чем таковая европейских пациентов (49 и 50 % соответственно), однако недостаточна, поскольку показатели крови (ОХ, ЛПНП, глюкоза крови, HbA1c) украинских пациентов превышали европейские, а целевые значения в большинстве случаев не были достигнуты. Артериальная гипертензия в Украине оказалась лучше диагностирована, однако хуже контролируема по сравнению с Европой.
5. Украинские пациенты с ИБС принимали кардиопротекторную терапию (бета-адреноблокаторы, блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, ацетилсалициловая кислота, статины) лишь немногим реже, чем в Европе, однако терапия оказалась недостаточной для достижения целевых значений основных факторов кардиоваскулярного риска. Это свидетельствует о более низком комплайенсе между пациентами и медработниками в Украине, чем в Европе, неэффективном подборе доз препаратов для должного эффекта, а также недостаточном применении комбинированной кардиопротекторной терапии у больных ИБС в Украине.
6. В Украине более выраженной, чем в Европе, оказалась проблема отсутствия специальных эффективных программ физической реабилитации после индексного события. К существующим программам приверженность украинских пациентов с ИБС оказалась крайне низкой, поскольку лишь каждый четвертый (28,5 %) посетил половину сессий реабилитации.
Таким образом, можно сделать вывод, что в Украине отмечается недостаточность применения европейских рекомендаций по вторичной профилактике ИБС в повседневной клинической практике.
Это еще раз подчеркивает необходимость врачам Украины уделять внимание систематическому информированию пациентов с ССЗ о наличии у них факторов риска, важности их постоянного систематического терапевтического контроля для соответствия целевым рекомендованным значениям, а также необходимости целенаправленной модификации способа жизни и реабилитации как вторичных мер профилактики ИБС.
Список литературы
1. Щорічна доповідь про стан здоров’я населення, санітарно-епідемічну ситуацію та результати діяльності системи охорони здоров’я України, 2013 рік / За ред. О.С. Мусія. — К., 2014. — 438 с.
2. Коваленко В.М. Сучасні пріоритети і результати розвитку кардіології в Україні // Ukrainian Journal of Cardiology. — 09.2012.
3. World Health Organization. The world health report 2002 — Reducing Risks, Promoting Healthy Life. — Geneva, 2002.
4. Коваленко В.Н., Долженко М.Н., Несукай Е.Г. от группы исследователей. Европейское исследование профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета EUROASPIRE IV: результаты госпитального этапа в Украине // Ukrainian Journal of Cardiology. — 2014. — Додаток 4/2014. — C. 4-15.
5. Kotseva K., Wood D., De Backer G. et al. EUROASPIRE IV: A European Society of Cardiology survey on the lifestyle, risk factor and therapeutic management of coronary patients from 24 European countries // European Journal of Preventive Cardio–logy. — 2015.
6. Jennings C., Kotseva K., DeBacquer D. et al. on behalf of EUROACTION PLUS Study Group. Effectiveness of a preventive cardiology programme for high CVDrisk persistent smokers: The –EUROACTION PLUS Varenicline trial // European Heart Journal. — 2014. — 35. — 1411-1420.
7. Кваша О.О., Сіренко Ю.М., Рецензент: Долженко М.М. Відмова від тютюнокуріння у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями: Методичні рекомендації для лікарів. — 2014. (Вперше опубліковано в журналі «Артеріальна гіпертензія», № 3, 2014.)
8. Kotseva K. on behalf of EUROASPIRE investigators. –EUROASPIRE IV European Survey of Cardiovascular Disease Prevention and Diabetes. Medical Risk Factors. National Heart & Lung Institute, Imperial College London, UK. EAIV Symposium ESC 2013.