Журнал «Почки» 4 (14) 2015
Вернуться к номеру
Современные аспекты терапии инфекций мочевой системы
Авторы: Лариса Ончул
Рубрики: Нефрология
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
Статья опубликована на с. 65-68
Термином «инфекция мочевых путей» (ИМП) обозначают воспалительный процесс, локализующийся в различных отделах мочевыделительной системы. ИМП широко распространены во всем мире. В структуре инфекционной заболеваемости они занимают второе место, уступая лишь респираторным инфекциям.
В недавно проведенных исследованиях выявили значительные различия в тактике лечения ИМП. Имеются разные, подчас противоречивые мнения относительно диагностических критериев, техники обследования, средств первого выбора и назначения препаратов при возникновении рецидивов, а также длительности лечения.
Несмотря на то что исследования в этой области довольно многочисленны, сложно дать однозначные и непротиворечивые рекомендации, одинаково применимые во всех случаях. Однако имеющиеся знания позволяют в известной степени стандартизировать ведение пациентов с ИМП.
На конференции, посвященной проблемам семейной медицины, которая проходила в Киеве 22–23 октября 2015 года, был представлен доклад заведующего кафедрой нефрологии и ПЗТ НМАПО им. П.Л. Шупика профессора Д.Д. Иванова «Лечение инфекций мочевой системы: руководство 2015 года».
Лечение ИМП в первую очередь должно иметь этиологическую направленность. По данным Европейской ассоциации урологов (EAU), наиболее часто, в 75–80 % случаев ИМП, этиологическим агентом, вызывающим заболевание, является E.сoli. Значительно реже, в 10–15 % случаев, возбудителем выступают Proteus mirabilis, Klebsiella, Enterococcus, Pseudomonas. В 6–8 % случаев при гематогенном пути инфицирования процесс вызывают Staphylococcus aureus, Candida sрp., Salmonella sрp. и Mycobacterium tuberculosis и в 2–4 % — другие возбудители. Соответственно, назначаемые антимикробные препараты должны быть активны в отношении грамотрицательной флоры.
Этиология ИМП (взрослые/дети) (EAU, 2011–2015)
— E.coli — 75–80 %;
— Proteus mirabilis, Klebsiella, Enterococcus, Pseudomonas — 10–15 %;
— гематогенно: Staphylococcus aureus, Candida sрp., Salmonella sрp. и Mycobacterium tuberculosis — 6–8 %;
— другие — 2–4 %.
Классификация ИМП по типу течения, которая используется в Украине, предполагает наличие острых инфекций, длящихся до трех месяцев, и хронических, протекающих более трех месяцев. По локализации патологического процесса EAU делит ИМП на уретрит, цистит, пиелонефрит и уросепсис. Врачам семейной медицины в клинической практике приходится сталкиваться с лечением цистита, пиелонефрита и инфекции мочевыводящих путей без определения топики. Критерии диагностики острого цистита, неосложненного пиелонефрита, осложненной ИМП, бессимптомной бактериурии и рецидивирующей ИМП согласно данным EAU за 2013–2015 гг. представлены в табл. 1.
/66.jpg)
В 2013 году секция EUA по инфекциям в урологии предложила определенный алгоритм обследования и терапии ИМП в зависимости от степени тяжести патологического процесса. В случае легкого течения заболевания при наличии только локальных симптомов в виде дизурии и боли при мочеиспускании пациенту необходим общий анализ мочи. Удобным и эффективным является анализ с использованием тест-полоски (рис. 1). Этот метод позволяет определить наличие в моче нитритов (рис. 2), что говорит о бактериурии, определить количество лейкоцитов (рис. 3), рН мочи (при пиелонефрите моча становится щелочной), провести экспресс-диагностику и сделать предварительный вывод о заболевании пациента.
/66_2.jpg)
В норме нитриты в моче отсутствуют.
Под действием ферментов бактерий нитраты, входящие в состав нормальной мочи, преобразуются в нитриты.
Появление нитритов в моче свидетельствует о наличии инфекционного процесса в мочевых путях.
Посев на определение чувствительности к антибиотикам необходимо осуществлять только при пиелонефрите или осложненных ИМП.
При более тяжелом течении, сопровождающемся лихорадкой, болью в пояснице, нарушением функции почек, применяются инструментальные методы обследования — ультразвуковое исследование, компьютерная томография.
Говоря об общих принципах терапии данной патологии, докладчик отметил, что для лечения легкой формы ИМП, особенно впервые возникшей, в последнее время специалисты все чаще считают нецелесообразным назначение антимикробной терапии, средствами выбора являются фитопрепараты. Тяжелое, осложненное течение требует обязательного назначения эмпирической или антибактериальной терапии в течение 7–14 дней одним или двумя антибактериальными препаратами с учетом результата посева мочи.
Лечение ИМП у беременных
Бессимптомная бактериурия во время беременности может осложниться преждевременными родами (ранее 37-й недели), значительным увеличением числа новорожденных с низкой массой тела, а также неонатальной смертью. В связи с этим при выявлении бессимптомной бактериурии у беременных показана антибактериальная терапия, которая существенно снижает риск развития указанных осложнений. Тактика лечения данной патологии у беременных в последние годы не претерпела серьезных изменений в связи с отсутствием исследовательской деятельности в отношении данного контингента больных. Препаратами выбора считаются фосфомицина трометамол (внутрь 3 г однократно) или нитрофурантоин (100 мг 2 раза в сутки в течение 5–7 дней). В качестве альтернативной терапии рекомендован к использованию цефтибутен — 400 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 5–7 дней. Амоксициллин не является средством выбора и рекомендован только при известной чувствительности возбудителя к этому антибиотику.
Для лечения пиелонефрита беременных также в 90 % случаев эффективен цефалоспорин в виде инъекционной терапии с последующим переходом на пероральные формы препарата.
Лечение цистита
Отечественные и зарубежные специалисты долгое время имели разную точку зрения относительно тактики лечения цистита. В нашей стране в этом случае используются препараты из группы уроантисептиков. Зарубежные коллеги долгие годы применяли при этой патологии антибиотикотерапию, но в последнее время и европейские специалисты придерживаются мнения, что нет необходимости назначать антибактериальные средства для лечения цистита. По рекомендациям EUA 2015 года, в терапии данной патологии рекомендованы уроантисептики. Из этой группы эффективны два средства: фурамаг и препарат Макмирор, активно используемый при гинекологической патологии. Фурамаг стоит применять при цистите в отсутствие сопутствующей патологии. Макмирор — это оригинальный европейский нитрофурановый препарат последнего поколения с широким антимикробным спектром действия (рис. 4). Он активен в отношении грамположительных, грамотрицательных бактерий, простейших и грибков.
/67.jpg)
Это делает его незаменимым для лечения цистита при сопутствующих вульвитах и вульвовагинитах, а также у маленьких девочек, которые не имеют эстрогенной насыщенности, и у женщин в период менопаузы. Рекомендованная доза препарата зависит от степени тяжести заболевания и составляет 3–6 таблеток 2 раза в сутки после еды. Курс лечения — в среднем 1–2 недели. Детям от 6 лет и старше назначают 10–20 мг на 1 кг массы тела в сутки, разделяя на 2 приема. При необходимости Макмирор можно использовать для продолжения курса лечения или повторного цикла терапии ИМП.
Докладчик представил данные исследования, согласно которым использование препарата Макмирор в дозировке 800 мг в течение 5 дней при лечении острого цистита приводило к исчезновению или значительному уменьшению интенсивности клинических симптомов уже на вторые сутки терапии, а к пятому дню жалобы на дизурические явления прекратились более чем у 95 % пациентов (рис. 5).
/67_2.jpg)
Как представлено на рис. 6, эрадикация возбудителя после окончания лечения препаратом Макмирор отмечена в 96,8 % случаев, а через три месяца — в 98,9 %.
Таким образом, при лечении цистита следует назначать терапию по следующей схеме: Макмирор в дозировке 200 мг или фурамаг 100 мг 3 раза в сутки, а также при необходимости цефуроксим 20–30 мг/кг
или фторхинолон в течение 5 дней.
Возникновение рецидива заболевания требует обязательной консультации гинеколога и исключения инфекций, передающихся половым путем. У ребенка в этом случае необходима цистограмма. Лечение рецидива цистита проводится с учетом терапии первого эпизода заболевания, рекомендуется заменить препарат, использованный ранее, и добавлять антибиотик из группы цефалоспоринов 3-го поколения в течение 7 дней. В случае, когда для лечения первого эпизода цистита был назначен фурамаг, при рецидиве целесообразно применение препарата Макмирор. И наоборот, если терапия впервые возникшего цистита проводилась препаратом Макмирор, при рецидиве заболевания следует назначить фурамаг. Докладчик обратил внимание на то, что у мужчин лечение цистита осуществляется только фторхинолоновыми препаратами (ципро-флоксацин и левофлоксацин) не менее 7–14 дней.
Профилактика цистита показана в случае возникновения 3 эпизодов ИМП в год или 2 эпизодов в течение полугода и проводится на протяжении 3–6 месяцев. Она включает в себя Макмирор в дозировке 200 мг в сутки, а также препараты растительного происхождения. Для профилактических мероприятий выбор следует делать в пользу того уроантисептика, который ранее не использовался.
Говоря о препаратах растительного происхождения, докладчик упомянул о канефроне Н, который также применим в данном случае. Механизм его нефропротекторного действия до конца не изучен, однако в исследованиях, являющихся доказательной базой для его использования, подтверждается антиоксидантный, мембраностабилизирующий, сосудорасширяющий эффект препарата.
Лечение острого пиелонефрита
Терапия острого пиелонефрита должна включать в себя три компонента. Дезинтоксикация и цитопротекция, для проведения которых используют реосорбилакт внутривенно в дозировке 6–8 мг/кг в течение 3–4 дней. Противовоспалительная терапия парацетамолом и/или нимесулидом длится 3–4 дня.
Антибактериальная терапия выполняется ступенчато в течение 10 дней. В первые три дня назначается инъекционная форма антибиотиков, после чего используют таблетированную форму препарата. В течение 3 дней на фоне применения антибактериальной терапии температура тела пациента должна нормализоваться. Если гипертермия сохраняется, выбор антибиотика считается неэффективным и требуется замена препарата, после которой проводится 10-дневный курс лечения другим антибиотиком.
Для терапии пиелонефрита используют цефалоспорины 2-го и 3-го поколения или фторхинолоны. Возможна также инфузионная схема лечения пиелонефрита, которая имеет доказательную базу и включает в себя левофлоксацин 750 мг в течение 7 дней, реосорбилакт 200 мл и инъекционную форму парацетамола (инфулган) 1 г дважды в сутки 3 дня.
Профилактика острого пиелонефрита проводится в течение 3–12 месяцев. Как и при остром цистите, рекомендованы Макмирор в дозировке 200 мг или фурамаг в дозировке 50–100 мг на ночь и средства растительного происхождения. Профилактические мероприятия при остром пиелонефрите показаны при наличии более 2 рецидивов на протяжении года или осложненного течения заболевания и проводятся только у женщин.
Таким образом, знание современных отечественных и зарубежных рекомендаций важно для успешного эффективного лечения ИМП и имеет большое значение не только в практике нефрологов, но и в работе семейных врачей.