Мобильная версия

Журнал «» 5 (43) 2015

Шкала прогнозування виникнення резистентної артеріальної гіпертензії у пацієнтів похилого та старечого віку

Авторы: Скибчик В.А. - Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького; Бабляк С.Д. - Львівська обласна клінічна лікарня

Рубрики: Кардиология

Разделы: Справочник специалиста

У статті розглядається взаємозв’язок між наявністю певних демографічних особливостей, окремих факторів ризику, варіантів супутньої патології, гемодинамічних показників та процесом виникнення резистентної артеріальної гіпертензії. Наведені приклади вже існуючих прогностичних та діагностичних шкал, що широко застосовуються у різних галузях медицини (неврології, кардіології, ендокринології) з подібною метою. На підставі аналізу інформації, отриманої за допомогою сучасних міжнародних досліджень, та власного клінічного досвіду зроблена спроба створення шкали з прогнозування виникнення резистентної артеріальної гіпертензії у пацієнтів обох статей похилого (60–74 роки) та старечого віку (75–89 років). Виділені 4 прогностичні групи ризику даної патології, розглянуті особливості використання шкали у клінічній практиці на прикладах 2 пацієнтів.

Статья рассматривает взаимосвязь между наличием определенных демографических особенностей, отдельных факторов риска, вариантов сопутствующей патологии гемодинамических показателей и процессов возникновения и формирования резистентной артериальной гипертензии. Представлены примеры уже существующих прогностических и диагностических шкал, широко использующихся в различных отраслях медицины (неврологии, кардиологии, эндокринологии) с подобной целью. На основе анализа информации, полученной с помощью современных международных исследований, и собственного клинического опыта сделана попытка создания шкалы по прогнозированию возникновения резистентной артериальной гипертензии у пациентов обоих полов пожилого (60–74 года) и старческого возраста (75–89 лет). Выделены 4 прогностические группы риска данной патологии, рассмотрены особенности использования шкалы в клинической практике на примерах 2 пациентов.

The article presents mutual connection between presence of some demographic features, risk factors, comorbidities variants, hemodynamic parameters and development and formation of resistant arterial hypertension. There are presented several examples of the existing prognostic and diagnostic scales that widely used in different medical areas (neurology, cardiology, endocrinology) for the same purpose. Having analyzed information obtained from the modern international trials and personal clinical experience we tried to create prognostication scale for the resistant arterial hypertension development in patients of both sexes of elderly (60–74 years old) and senile (75–89 years old) age. Four prognostication groups were defined in connection with the particular disease development as well as the features of the scale application in clinical practice are considered evidenced from the treatment of 2 patients.

Ключевые слова

резистентна артеріальна гіпертензія у літніх пацієнтів, причини виникнення і труднощі діагностики, прогностична шкала.

резистентная артериальная гипертензия у пожилых пациентов, причины возникновения и трудности диагностики, прогностическая шкала.

resistant arterial hypertension in elderly persons, causes and diagnostic challenges, prognostic scale.

Статтю опубліковано на с. 68-72

Старі прив’язані до життя,

і чим ближче до останнього дня, тим більше.

Аристотель,

ІV ст. до н.е., давньогрецький філософ

Артеріальна гіпертензія (АГ) визначається як резистентна до лікування, коли терапевтичні стратегії, що включають відповідні заходи з модифікації способу життя в комбінації з лікуванням діуретиком та двома іншими антигіпертензивними препаратами (АГП), що належать до різних класів, в адекватних дозах, не забезпечують зниження систолічного (САТ) та діастолічного артеріального тиску (ДАТ) менше ніж 140 і 90 мм рт.ст. відповідно. Поширеність резистентної артеріальної гіпертензії (РАГ) знаходиться в межах 10 % від загальної популяції з АГ [1].

Дані щодо поширеності РАГ неоднозначні. У великих клінічних дослідженнях із титруванням препаратів рівень ДАТ менше 90 мм рт.ст. досягався у приблизно 90 % пацієнтів, а САТ менше 140 мм рт.ст. — лише в 60 % пацієнтів. Систолічна РАГ більш поширена в пацієнтів віком понад 60 років, ніж у більш молодому віці [2].

Пацієнти з неконтрольованою АГ схильні до уражень органів-мішеней. Також у них вищий рівень серцево-судинного ризику, ніж у пацієнтів із досягнутими цільовими рівнями АТ. Виникнення серцевої недостатності, інсульту і ниркової недостатності значно частіше спостерігається у пацієнтів із РАГ. Частково це пов’язано з вищими рівнями САТ і ДАТ, а частково з вищою поширеністю супутніх фонових захворювань — ішемічної хвороби серця (ІХС), цукрового діабету (ЦД) та факторів ризику (ФР) — дисліпідемії, ожиріння, обтяженого сімейного анамнезу [3, 4].

У найновіших настановах Американського товариства гіпертензії та Міжнародного товариства гіпертензії (2014) [5] приділено окремий розділ проблемі лікування резистентних форм АГ. Автори наголошують, що навіть у так званих багатих країнах є великі групи пацієнтів з обмеженим обсягом медичної допомоги через економічні, технічні та географічні причини. Зате у той самий час у країнах зі значним обмеженням у фінансуванні керівники медичної спільноти віддають пріоритет підтримці лікарів у боротьбі зі зростаючою кількістю інвалідизуючих інсультів, серцево-судинних подій та випадків розвитку ниркової недостатності через АГ [5].

Причини виникнення та труднощі діагностики РАГ

РАГ — досить різноманітна патологія, як з точки зору механізмів її формування, так і з точки зору клінічних проявів. Вона може виникати внаслідок факторів, пов’язаних із нездоровим способом життя (ожиріння, надмірне споживання алкоголю, кухонної солі, гіподинамія та інші ФР). Але також її часто діагностують у пацієнтів зі значними та необоротними ураженнями органів-мішеней (порушення функції нирок, помітне збільшення співвідношення «стінка — просвіт артеріол», зменшення еластичності великих артерій) [6]. Обидві вищенаведені причини появи РАГ частіше спостерігаються в пацієнтів похилого та старечого віку порівняно з особами молодого або зрілого віку. Коректний діагностичний підхід до РАГ вимагає в рамках анамнезу пацієнта збору детальної інформації для виявлення супутніх ФР, ураження органів-мішеней, порушень метаболізму глюкози, а також значної дисфункції нирок [6].

У клінічній практиці діагностика РАГ може становити певні труднощі, оскільки: 1) лікар не завжди має можливість ретельно виявляти додаткові ФР; 2) окремі інструментальні та лабораторні обстеження, що використовуються у кардіології, є дороговартісними і не завжди доступними пацієнту, особливо з метою рутинного використання в медичній практиці; 3) інформація, надана пацієнтом, може бути неправдивою або неповною, а нездоровий спосіб життя може спричиняти негативне ставлення пацієнтів до ліків у цілому. Тому, на нашу думку, розробка раціонального діагностичного алгоритму РАГ зможе доповнити попередньо отриманий досвід та обмежити сумнівні суб’єктивні підходи.

Приклади міжнародних шкал і алгоритмів

У сучасній медицині впровадження прогностичних і діагностичних шкал допомагає стратифікувати патологію та окреслити шляхи її лікування. Наведемо приклади таких шкал:

1. На основі об’єднаних досліджень американських (каліфорнійського колективу дослідників) та британських (оксфордських науковців) неврологів був розроблений прогностичний інструмент ABCD з метою виявлення підгрупи пацієнтів із високим ризиком розвитку інсульту [7]. Спеціальна шкала включає 5 показників (вік, рівень АТ, клінічні прояви, наявність ЦД, тривалість симптомів), що оцінюються в діапазоні від 0 до 7 балів. При використанні шкали ABCD ризик інсульту різко зростає за наявності 5 і більше балів, що потребує від лікаря призначення невідкладної терапії. Даний підхід є стандартним у світовій практиці та допомагає мільйонам європейських лікарів вибрати оптимальні лікувальні підходи.

2. Недавно створена шкала CHA2DS2-VASc скеровує кардіологів правильно призначити сучасний антикоагулянтний препарат пацієнтам із миготливою аритмією неклапанного генезу та додатковими ФР для профілактики інсульту та системної емболії [8]. Вона також включає 7 показників (вік, стать, наявність АГ, ЦД, перенесеного інсульту, транзиторної ішемічної атаки або артеріальної тромбоемболії в анамнезі, а також застійної серцевої недостатності або судинного захворювання (перенесений інфаркт, периферичний атеросклероз, бляшки в аорті)) і визначає рівень ризику від 0 до 9 балів. Застосування даної шкали значно спрощує тактику клініциста і дозволяє об’єктивно вибрати препарат з групи нових антикоагулянтів (НОАК) з метою уникнення потенційно фатальних або інвалідизуючих ускладнень. При наявності 2 і більше балів за шкалою –CHA2DS2-VASc призначення антикоагулянтів є обов’язковим, причому НОАК мають перевагу.

3. Дані багатоцентрового міжнародного клінічного дослідження ADVANCE [9] дозволили створити нову сучасну модель для прогнозування серцево-судинного ризику в пацієнтів з АГ і ЦД 2-го типу. Ця модель на сьогодні може розглядатися як оптимальна: вона найсучасніша, створена в результаті найбільш масштабного дослідження за участю пацієнтів із ЦД 2-го типу з 20 країн світу і дозволяє розрахувати індивідуальний ризик для конкретного пацієнта на найближчі 4 роки [10]. Схема для оцінки ризику на підставі дослідження ADVANCE включає такі параметри, як вік, відома тривалість ЦД, стать, наявність фібриляції передсердь, ретинопатії, прийом АГП, величина пульсового артеріального тиску, рівні глікозильованого гемоглобіну та загального холестерину (за винятком холестерину ліпопротеїдів високої щільності), наявність мікро- або макроальбумінурії. При наявності 14 і більше балів за даною шкалою 4-річний ризик серцево-судинних ускладнень у пацієнтів з АГ та ЦД розцінювався як дуже високий, і вони вимагали інтенсифікації терапії.

Отже, формування алгоритмів і шкал є невід’ємною частиною сучасної медичної науки та практики в галузях кардіології, неврології, ендокринології й інших напрямків, оскільки дозволяє на підставі доступної інформації математично розрахувати ризик патології та окреслити оптимальні шляхи її лікування.

Шкала прогнозування виникнення РАГ у пацієнтів старших вікових груп

Метою нашої роботи є спроба створення шкали прогнозування виникнення РАГ у пацієнтів старших вікових груп. Зокрема, стратегія ведення таких пацієнтів орієнтована на досягнення кількох цілей — зменшення рівнів АТ та оптимізація якості життя, попередження серцево-судинних ускладнень, тобто покращення прогнозу. Вчасна діагностика РАГ у пацієнтів похилого та старечого віку не лише сприятиме ефективному лікуванню останніх, але і подовжить їм життя. В основу нашої шкали ми поклали вивчення поширеності ФР у даній віковій групі. Хоча щодо цієї проблеми у пацієнтів із РАГ багато говориться і пишеться, досі ніхто не ставив собі завдання визначити відносний вклад різних ФР у розвиток даної патології саме у цій когорті хворих. Більшість рандомізованих міжнародних досліджень з АГ у пацієнтів похилого та старечого віку лише документує виявлену частоту ожиріння, паління, ЦД, супутньої ІХС, рівнів загального холестерину, глюкози, креатиніну, С-реактивного білка, сечової кислоти та інших лабораторних показників, однак авторам опублікованих праць рідко вдається вибудувати моделі оцінки ризику для допомоги практичним лікарям. Суб’єктивний досвід, який має кожен лікар, часто призводить до невиправдано заниженого реального ризику і не дозволяє використати правильні лікувальні підходи. З іншої сторони, надмірна кількість додаткових високовартісних обстежень з настороженістю сприймаються пацієнтами, які часто спостерігаються на планових візитах і почувають себе на фоні лікування відносно задовільно. Тому для достовірної оцінки ризику наявності у пацієнтів старшої вікової групи такої відносно поширеної патології, як РАГ, ми вирішили розробити карту її прогнозування. Чітке розуміння індивідуального ризику дозволить зробити правильний вибір на користь найбільш ефективної стратегії і тактики ведення таких пацієнтів із метою зниження кількості потенційних ускладнень.

Наведена шкала допомагатиме виявляти вже існуючу РАГ у пацієнтів похилого та старечого віку, а також визначати індивідуальний ризик прогресування АГ на найближчі терміни в умовах як стаціонарного, так і амбулаторного обстеження пацієнтів з цією патологією. Наш варіант не претендує на вичерпність і унікальність, оскільки не включає дані інструментальних досліджень, але ми сподіваємось, що він зможе стати у пригоді практичним лікарям для стратифікації ризику АГ та відповідної інтенсифікації діагностичних і лікувальних заходів.

На підставі довготривалого (від 4 до 7 років) спостереження за пацієнтами обох статей похилого та старечого віку (60–89 років) з АГ нами діагностовано 80 хворих із РАГ та 490 осіб із контрольованою АГ (КАГ). Після вивчення соціально-демографічних і клінічних відмінностей між пацієнтами обох груп (РАГ і КАГ) була розроблена нова сучасна шкала прогнозування ризику виникнення РАГ, що включає 17 показників і подана в табл. 1.

Використання шкали у клінічній практиці

За результатами табл. 1, максимальна кількість можливих прогностичних балів (ПБ) — 57, мінімальна — 0. Індивідуальний ризик наявності у пацієнта сформованої РАГ визначається за сумарною кількістю ПБ. На підставі дискримінантного аналізу й адаптації до умов і можливостей практичної охорони здоров’я нами виділено 4 прогностичні групи ризику РАГ:

І — низька ймовірність (0–14 балів);

ІІ — помірна ймовірність (15–28 балів);

ІІІ — висока ймовірність (29–42 бали);

ІV — дуже висока ймовірність (43–57 балів).

Керуючись даною шкалою, лікар терапевтичного профілю (сімейний лікар, кардіолог, терапевт) зможе розрахувати суму ПБ у конкретного пацієнта і визначити ймовірність наявності в нього РАГ.

Приклад 1. Пацієнт К., вік 74 роки, одружений, проживає в селі, має середню освіту, алкоголем не зловживає, фізично активний, батько помер від інсульту у 52 роки. Має мітральну недостатність ІІІ ступеня. САТ — 150 мм рт.ст., ДАТ — 100 мм рт.ст., ЧСС — 82 уд/хв, ІМТ — 30,8 кг/м2. Приймає комбінацію з 3 АГП (інгібітор АПФ + антагоніст кальцію + петльовий діуретик). Кількість ПБ — 23, тобто у пацієнта помірна ймовірність (ІІ група) наявності РАГ.

Приклад 2. Пацієнтка С., вік 82 роки, вдова, проживає в селі, освіта середня, веде малорухливий спосіб життя, мати померла в 61 рік від повторного інфаркту. Перенесла ТІА, має ЦД 2-го типу, в анамнезі видалення матки з придатками. САТ — 165 мм рт.ст., ДАТ — 105 мм рт.ст., ЧСС — 96 уд/хв, ІМТ — 29,5 кг/м2.

Приймає комбінацію з 4 АГП (сартан + антагоніст кальцію + петльовий діуретик + α-блокатор). Кількість ПБ — 50, тобто у пацієнтки дуже висока ймовірність (ІV група) наявності РАГ.

Використання цього підходу допомагатиме практичному лікарю визначити потребу в додаткових лабораторних та інструментальних обстеженнях, а також інтенсифікувати терапевтичні заходи з метою профілактики ускладнень АГ. Запропонована шкала цілком може бути застосована для оцінки індивідуального ризику появи і прогресування РАГ в українській популяції.

Список литературы

1. Fagard R.H. Resistant hypertension // Heart. — 2012. — Vol. 98. — P. 254-261.

2. Moser M., Setaro J.F. Resistant Hypertension // N. Engl. J. Med. — 2006. — Vol. 355. — P. 385-92.

3. Persell S.D. Prevalence of resistant hypertension in the United States, 2003–2008 // Hypertension. — 2011. — Vol. 57. — P. 1076-1080.

4. Calhoun A.D., Jones D., Textor S. et al. Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment // Hypertension. — 2008. — Vol. 51. — P. 1403-1419.

5. Weber M.A., Shiffrin E.L., White W.B. et al. Практичні клінічні рекомендації щодо лікування артеріальної гіпертензії в суспільстві // Артериальная гипертензия. — 2014. — № 2(34). — С. 75-92.

6. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertens. — 2013. — Vol. 31(7). — P. 1281-1357.

7. Johnston S.C., Rothwell P.M., Nguyen-Huynh M.N. et al. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack // Lancet. — 2007. — Vol. 369. — P. 283-92.

8. Surgery, Camm A.J., Kirchhof P., Lip G.Y. et al. European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. — 2010. — Vol. 31. — P. 2369-2429.

9. Patel A., MacMahon S., Chalmers J. et al. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the –ADVANCE trial): a randomized controlled trial // Lancet. — 2007. — Vol. 370. — P. 829-840.

10. Сиренко Ю.Н., Радченко А.Д., Слащева Т.Г. Стратификация риска пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом ІІ типа: результаты украинского многоцентрового обсервационного исследования СТАТУС // Артериальная гипертензия. — 2014. — № 2(34). — С. 9-19.