Журнал «» 1(1) 2008

Глобальне медико-соціальне значення проблеми артеріальної гіпертензії (АГ) визначається підвищеним ризиком серцево- та церебросудинних ускладнень цього найбільш поширеного неінфекційного захворювання. Пошук шляхів модифікації ризику є потужним та ключовим двигуном процесу вдосконалення класифікації АГ та стратегії ведення хворих. Механізми прогресування АГ тісно пов’язані з розвитком структурно-функціональних змін із боку органів-мішеней, у тому числі уражень нирок. На кардіологічних форумах останніх років на підставі результатів проспективних спостережень та клінічних досліджень часто повторюють: «Treat the kidney to cure уour heart!» («Лікуйте нирку, щоби вилікувати серце!», De Zeeuw, 2004). Зважаючи на це, адекватне ведення пацієнтів з АГ і ураженням нирок не може обмежуватись засобами, що коригують підвищений рівень артеріального тиску (АТ). Особливе значення надається застосуванню засобів із специфічною нефропротекторною дією.

Ураження нирок і ризик серцево-судинних подій

Основа сучасної класифікації АГ — оцінка ступеня додаткового ризику серцево-судинних ускладнень (інфаркту міокарда, інсульту, смерті від серцево-судинних причин) протягом наступних 10 років (табл. 1). Відмінності у ступені ризику визначаються не лише рівнем АТ, а й наявністю та вираженістю інших факторів ризику (ФР). Наприклад, у чоловіка віком 65 років із цукровим діабетом і нирковою недостатністю з АТ 145/90 мм рт.ст. щорічний ризик великої серцево-судинної події (інфаркту або інсульту) зростає більше ніж у 20 разів порівняно з чоловіком віком 40 років із таким самим рівнем АТ без цукрового діабету та ниркового захворювання. Натомість у чоловіка віком 40 років з АТ 170/105 мм рт.ст. ризик у 2–3 рази вищий, ніж в особи такого ж віку з АТ 145/90 мм рт.ст. та подібною вираженістю ФР. Отже, вік, наявні ФР та ураження органів-мішеней (у тому числі нирок) здатні впливати на ступінь ризику принаймні не менше, ніж власне рівень АТ.

Дуже високий додатковий ризик характерний для пацієнтів із підвищенням АТ ІІІ ступеня (АТ ≥ 180/110 мм рт.ст. у поєднанні з одним або більше ФР), а також усіх пацієнтів із клінічно вираженим серцево-судинним захворюванням або нирковою недостатністю. У цих випадках ризик виникнення серцево-судинної події протягом 10 років становить 30 % або більше. У цих пацієнтів показані негайний початок антигіпертензивної терапії, корекція інших патологічних станів та зміни способу життя.

Високий додатковий ризик наявний у пацієнтів: 1) із підвищенням АТ І або ІІ ступеня, з АТ 140–179/90–109 мм рт.ст., у яких є три або більше серцево-судинних ФР, цукровий діабет або ознаки ураження органів-мішеней, наприклад гіперкреатинінемія або мікроальбумінурія; 2) із підвищенням АТ ІІІ ступеня (тяжка гіпертензія) без інших ФР. Ризик великої серцево-судинної події протягом наступних 10 років становить 20–30 %. У цих пацієнтів знижують рівень АТ, здійснюють корекцію інших ФР і патологічних станів. Поєднання АГ й ураження нирок (що проявляється мікроальбумінурією і/або зниженням швидкості клубочкової фільтрації) з супутнім цукровим діабетом або без нього завжди асоціюється з високим або дуже високим ступенем ризику серцево-судинних ускладнень. У класичному дослідженні LIFE збільшення вираженості альбумінурії та співвідношення «альбумін/креатинін» у сечі асоціювалося з істотним підвищенням ризику серцево- і церебросудинних подій [4].

Середній додатковий ризик визначають у пацієнтів із підвищенням АТ І–ІІ ступеня (140–179/90–109 мм рт.ст.) і додатковими ФР, наприклад гіперхолестеринемієя й куріння. Ризик серцево-судинної події протягом наступних 10 років становить 15–20 %. Ведення таких хворих передбачає контроль рівня АТ та оцінку інших ФР у динаміці для прийняття рішення про доцільність призначення медикаментозної терапії.

Низький додатковий ризик характерний для чоловіків віком < 55 та жінок віком < 65 років із підвищенням АТ І ступеня (140–159/90–99 мм рт.ст.) без інших ФР. Імовірність серцево-судинної події протягом наступних 10 років не перевищує 15 %. Усіх цих пацієнтів спостерігають тривало до вирішення питання про необхідність застосування антигіпертензивних ліків або інших медикаментозних засобів.

З позицій концепції серцево-судинного ризику обстеження пацієнтів з АГ й ураженням нирок не обмежується лише вимірюванням АТ. Адже оцінка прогнозу захворювання значно залежить також від наявності супутніх факторів ризику та уражень органів-мішеней. Такий підхід найбільш повно відображає патофізіологічні зміни серцево-судинної системи та інших органів, спричинені або асоційовані з АГ. Він важливий для виявлення, лікування та профілактики уражень судин на якомога більш ранніх стадіях. Ураження нирок при АГ та супутні первинні захворювання нирок особливо часто поєднуються з дисліпідемією, іншими традиційними ФР, макро- і мікроальбумінурією, зниженням кліренсу креатиніну, цукровим діабетом, ознаками гіпертрофії лівого шлуночка, атеросклеротичними змінами судинного русла й гіпертензивною ангіопатією очного дна [3, 5].

Стратегії модифікації ризику при ураженні нирок

Зниження рівня артеріального тиску та корекція ураження нирок. Якщо відштовхуватись від сучасної класифікації АГ, зменшення ризику виникнення серцево-судинних ускладнень АГ потенційно досягається двома шляхами. Передусім потрібно знизити АТ та досягнути його цільових рівнів. Доцільність застосування антигіпертензивних засобів залежить від вихідного рівня АТ, наявності ФР, супутніх захворювань, у тому числі ознак атеросклеротичного ураження судинного русла. Наголосимо, що у хворих із супутнім цукровим діабетом 2-го типу і/або хронічним захворюванням нирок цільовим є рівень АТ менше 130/80 мм рт.ст. Серед антигіпертензивних засобів, рекомендованих для тривалого лікування АГ, безперечну перевагу мають блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА) та інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) з доведеною для цих препаратів нефропротекторною дією. Ці препарати найбільш ефективно забезпечують зменшення альбумінурії у хворих з АГ і ураженням нирок, сповільнюють зменшення швидкості клубочкової фільтрації [3, 10]. Переконливо доведено, що зменшення проявів ураження нирок (зокрема, мікроальбумінурії) поєднується з істотним зменшенням імовірності виникнення серцево-судинних подій у хворих з АГ [8].

У хворих із діабетичною нефропатією на фоні цукрового діабету 2-го типу найбільш переконливі докази ефективності отримані для БРА. Наголосимо, що препарати з групи інгібіторів АПФ також добре вивчені в цієї категорії пацієнтів, але переважно з метою профілактики макросудинних ускладнень цукрового діабету, у тому числі в пацієнтів із мікро- і макроальбумінурією. Тоді як для препаратів із групи БРА отримано унікальні докази ефективності саме в сповільненні прогресування альбумінурії, розвитку та прогресування нефропатії.

У дослідженні RENAAL [2] взяли участь 1513 пацієнтів з АГ і сформованою нефропатією, яким призначали лозартан у дозі 100 мг або плацебо. Середня тривалість спостереження становила 3,4 року. У групі лозартану спостерігали зменшення на 16 % ризику досягнення первинної кінцевої точки (збільшення удвічі концентрації креатиніну, виникнення кінцевої стадії захворювання нирок (КСЗН) або смерті) (P = 0,002), зменшення на 25 % ризику збільшення удвічі концентрації креатиніну (P = 0,006) і зменшення на 28 % кількості випадків виникнення КСЗН (P = 0,002). Не спостерігали відмінностей у частоті смертельних випадків. Сумарна кількість смертельних випадків і госпіталізацій із серцево-судинних причин була подібною у двох групах. Користь лікування з огляду на профілактику прогресування нефропатії була більшою, ніж можна було очікувати з огляду на антигіпертензивну дію лозартану, і, очевидно, пояснювалася специфічною нефропротекторною дією БРА.

У дослідження IDNT [6] 1715 пацієнтам з АГ і нефропатією призначали ірбесартан, амлодипін або плацебо. Середня тривалість періоду спостереження становила 2,6 року. Лікування ірбесартаном у дозі 300 мг асоціювалося із зменшенням ризику досягнення первинної кінцевої точки (збільшення удвічі концентрації креатиніну, виникнення КСЗН або смерті) на 20 % порівняно з групою плацебо (P = 0,02) і на 23 % порівняно з групою амлодипіну в дозі 10 мг (P = 0,006). Ризик збільшення удвічі концентрації креатиніну зменшився на 33 % порівняно з групою плацебо (P = 0,003) і на 37 % порівняно з групою амлодипіну (P < 0,001). Відносний ризик виникнення КСЗН був у групі ірбесартану на 23 % нижче порівняно з групами плацебо або амлодипіну (P = 0,07). З огляду на подібний контроль АТ у групах ірбесартану й амлодипіну сприятливий ефект препарату з групи БРА пов’язали із специфічною нефропротекторною дією. Не спостерігали достовірних відмінностей у частоті смерті та серцево-судинних подій.

У рекомендаціях Американської діабетологічної асоціації з лікування цукрового діабету 2-го типу зазначено, що блокада рецепторів ангіотензину ІІ першого типу дозволяє істотно сповільнювати прогресування від мікроальбумінурії до розгорнутої нефропатії [1]. У середньому на два роки сповільнюється розвиток кінцевої стадії захворювання нирок у пацієнтів із діабетичною нефропатією. Нефропротекторна дія БРА не залежить від ступеня зниження АТ, а визначається специфічним нефропротекторним органозахисним впливом препаратів цієї групи.

У багатьох ситуаціях у хворих із нирковою недостатністю й тяжкою АГ доцільною може бути подвійна блокада ренін-ангіотензинової системи з поєднанням ІАПФ та БРА. У дослідженні Mogensen et al. [7] оцінювались ефекти кандесартану, лізиноприлу та їх комбінації на рівень АТ й екскрецію альбуміну в пацієнтів із мікроальбумінурією, АГ і цукровим діабетом 2-го типу. У цьому подвійному сліпому дослідженні взяли участь 199 пацієнтів віком від 30 до 75 років. Кандесартан застосовувався в дозі 16 мг на добу, лізиноприл — 20 мг на добу. Протягом перших 12 тижнів призначалася монотерапія, далі препарати поєднувалися. Наприкінці дослідження зниження діастолічного АТ на фоні комбінації двох препаратів у середньому становило 16,3 (13,6–18,9) мм рт.ст. і було достовірно більшим, ніж на фоні монотерапії кандесартаном і лізиноприлом (відповідно 10,4 (7,7–13,1) i 10,7 (8,0–13,5) мм рт.ст., P < 0,001). Зменшення співвідношення «альбумін/креатинін» у сечі також було достовірно більшим на фоні комбінованої терапії (50 (36–61) % проти 24 (0–43) %, P = 0,05 і 39 (20–54) %, P < 0,001 на фоні застосування кандесартану й лізиноприлу). Результати монотерапії кандесартаном і лізиноприлом з огляду на зниження АТ і зменшення мікроальбумінурії достовірно не відрізнялися.

Модифікація інших факторів ризику. Істотного зменшення серцево-судинного ризику можна досягнути також шляхом корекції тих ФР, що піддаються модифікації, передусім куріння, гіперхолестеринемії та ожиріння. З огляду на це антигіпертензивна терапія завжди повинна супроводжуватися відповідними змінами способу життя: корекцією дієти, зменшенням маси тіла, припиненням куріння та збільшенням фізичних навантажень. Разом з обмеженням споживання солі вказані немедикаментозні заходи потенціюють ефект зниження АТ. З метою первинної або вторинної профілактики ускладнень АГ у пацієнтів із множинними факторами ризику, цукровим діабетом або ознаками атеросклеротичного ураження судин можуть також бути застосовані аспірин і статини [9].

Очевидно, призначення статинів пацієнтам з АГ й ураженнями або супутніми захворюваннями нирок може бути найбільш корисним у трьох випадках. Передусім ці препарати показані пацієнтам із дисліпідеміями, що не коригуються дієтичними заходами, у тому числі пацієнтам з ознаками метаболічного синдрому. Водночас у багатьох пацієнтів з АГ наявний цукровий діабет, що є еквівалентом ІХС з огляду на ризик судинних подій. Врешті-решт, у пацієнтів з ознаками атеросклерозу різних відділів судинного русла (у тому числі при реноваскулярній симптоматичній гіпертензії) статини повинні призначатися незалежно від вихідного рівня холестерину та тригліцеридів.

Висновки

У хворих з ураженнями нирок на фоні або без супутнього цукрового діабету контроль АТ є найважливішим фактором запобігання кінцевій стадії захворювання нирок, а цільовим є рівень АТ менше 130/80 мм рт.ст. Модифікація ризику серцево-судинних ускладнень АГ включає антигіпертензивну терапію, застосування нефропротекторних засобів та корекцію факторів ризику й уражень органів-мішеней, спричинених АГ. Зниження АТ антигіпертензивними препаратами показане багатьом пацієнтам із високими нормальними показниками АТ, у яких наявні супутні захворювання нирок, цукровий діабет та інші фактори підвищеного ризику. Найбільш переконливими є докази специфічної нефропротекторної дії БРА та ІАПФ. Зменшення альбумінурії та відсутність надмірного підвищення рівня креатиніну на фоні застосування блокаторів ренін-ангіотензинової системи асоціюється із сповільненням прогресування ураження нирок.