Журнал «» 1(1) 2008

Реноваскулярная гипертензия (РВГ) — распространенная форма заболевания, которая при своевременном диагнозе и правильно проведенном интервенционном и хирургическом вмешательстве может быть излечимой. Эпидемиология вазоренальной гипертензии [15–18]:

— выявляется у 6,8 % лиц старше 65 лет;

— 0,5–5 % всех больных АГ;

— 45 % больных со злокачественной гипертензией;

— около 5 % больных выявляется при коронарографии;

— 15–20 % при коронарографии у гипертензивных больных (по данным Mayo Сlinic);

— у 39 % больных стеноз прогрессируют от 75 до 100 %;

— у больных без стенозов почечных артерий (СПА) атрофия почек фиксируется в 5 % случаев, у 21 % больных со стенозом почечных артерий > 60 % атрофия почек развивается в течение 33 месяцев.

Этиология реноваскулярной гипертензии:

— атеросклероз;

— фибромускулярная дисплазия;

— васкулиты;

— нейрофиброматоз;

— феохромоцитома;

— наружное сдавление;

— эмболия;

— расслоение аорты;

— радиационное воздействие.

Наиболее частой причиной реноваскулярной гипертензии является атеросклероз. Стенозирующий атеросклероз почечных артерий, как правило, затрагивает устье и/или проксимальную часть почечной артерии. Среди больных с тяжелой или быстро прогрессирующей АГ реноваскулярная гипертензия диагностируется приблизительно в 15 % случаев.

При злокачественном течении АГ вероятность реноваскулярной гипертензии возрастает до 30 %, при наличии сопутствующей коронарной болезни, периферического атеросклероза, почечной недостаточности вероятность стеноза почечной артерии может превышать 50 % [2, 3, 12].

Ретроспективные данные позволяют предположить, что 10–20 % пациентов диализных центров имеют стеноз почечной артерии и ишемическую нефропатию [9]. Пациенты с ишемической нефропатией, как правило, имеют только одну функционирующую почку или выраженный билатеральный стеноз.

Стеноз почечных артерий может быть заподозрен на основании клинических проявлений и верифицирован с помощью ряда клинических исследований. Однако при наличии почечной недостаточности точность многих неинвазивных исследований значительно снижается. Так, определение активности ренина плазмы теряет специфичность при наличии почечной недостаточности и применении других медикаментов [10]. Показатели уровня ренина, взятого из почечной вены, не информативны при билатеральном поражении. Допплеровское исследование кровотока по почечной артерии выявляет значительную информативность в диагностике СПА, однако результаты во многом зависят от опытности исследователя [11].

Высокой информативностью обладает компьютерная томография с контрастированием. В качестве диагностической методика может полностью заменить ангиографию. Магнитно-резонансная томография (МРТ) является важным неинвазивным методом и может применяться для скрининговых исследований у пациентов с почечной недостаточностью и подозрением на СПА [5, 13].

Алгоритм неинвазивной диагностики сегодня должен включать следующие инструментальные методы обследования: дуплексное ультразвуковое сканирование почечных артерий, МРТ-ангиография, КT-ангиография, радиоизотопные исследования почек.

До настоящего времени почечная ангиография остается золотым стандартом для выявления и подтверждения СПА [8]. При проведении исследования четко выявляются анатомические особенности поражения и в большинстве случаев — этиология заболевания. На рис. 1–3 представлены ангиограммы пациентов с основными нозологическими формами стеноза почечных артерий: атеросклероз, фибромускулярная дисплазия и неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу).

Клинические данные, позволяющие заподозрить реноваскулярную гипертензию:

— шум в области живота или проекции почечной артерии;

— прогрессирующая, злокачественная или рефрактерная гипертензия;

— выраженная гипертензия, возникшая в детстве, юности или после 50 лет;

— внезапное развитие или прогрессирование гипертензии в любом возрасте;

— гипертензия и внезапное необъяснимое ухудшение функции почек;

— ухудшение функции почек в случае лечения ингибиторами АПФ;

— гипертензия, рефрактерная к трем медикаментам;

— гипертензия и распространенный атеросклероз церебральных, коронарных и периферических артерий;

— необъяснимые пароксизмы отека легких при сохраненной систолической функции.

Стентирование почечных артерий как эфективный метод лечения СПА продолжает широко обсуждаться. Совершенствуется оснащение и снижение риска вмешательства. Показаниями к реваскуляризации почечной артерии являются три синдрома: артериальная гипертензия (АГ), профилактика почечной недостаточности и наличие симптоматики сердечной недостаточности. Наличие бессимптомных стенозов почечных артерий в настоящий момент не рассматривается как показание к проведению хирургического или интервенционного вмешательства.

Одним из наиболее важных показаний к реваскуляризации суженной почечной артерии является неконтролируемая артериальная гипертензия. Другим (не менее важным) показанием для эндоваскулярного лечения СПА является профилактика функции почек и замедление прогрессирования почечной недостаточности.

Показания к реваскуляризации при артериальной гипертензии (JVIR. — 2002. — Vol. 13, № 10):

— прогрессирующая гипертензия (внезапное прогрессирование ранее контролируемой гипертензии);

— рефрактерная гипертензия (устойчивая к терапии тремя медикаментами разных классов, включая диуретики);

— злокачественная гипертензия (с зарегистрированным поражением органов-мишеней, включая гипертрофию левого желудочка, сердечную недостаточность, неврологическую симптоматику, прогрессирующую ретинопатию);

— гипертензия при единственной почке;

— гипертензия при непереносимости медикаментов.

Для профилактики почечной недостаточности реваскуляризация показана при внезапном необъяснимом ухудшении функции почек, ухудшении функции почек при антигипертензивном лечении, особенно с применением АПФ-ингибиторов, а также при наличии дисфункции почек при отсутствии каких-либо других очевидных причин. Кроме того, реваскуляризация почечных артерий показана и при симптомах сердечной недостаточности: рецидивирующих приступах отека легких и симптомах нестабильной стенокардии при значительном стенозе почечных артерий.

В 2006 году Американская ассоциация сердца (AHA) и Американская коллегия кардиологов (АСС) выпустили совместные рекомендации, в которых изложили современные показания к проведению интервенционных вмешательств при стенозах почечных артерий, а также дали оценку научным доказательствам, аргументирующим эти показания. На сегодняшний день эти рекомендации являются наиболее полными и обоснованными. Эти данные представлены в табл. 1.

Учитывая прогрессирующий характер атеросклеротического поражения почечных артерий, реваскуляризация призвана предохранить функцию почек. Внедрение в клиническую практику методики эндопротезирования сделало стентирование почечных артерий операцией выбора у больных со СПА. В 2000 г. в мире было выполнено около 200 000 рентгенэндоваскулярных вмешательств на почечных артериях при РВГ [1, 7].

В соответствии с этими рекомендациями, к I классу показаний, уровень доказательности В, относятся состояния, когда стеноз почечной артерии ассоциируется с пароксизмами сердечной слабости или отека легких. Состояния прогрессирующей АГ, АГ, устойчивая к лечению, АГ при сморщенной почке, билатеральный стеноз и стеноз артерии единственной почки, стеноз почечной артерии и нестабильная стенокардия относятся ко II классу рекомендаций, уровень доказательности В. Целесообразность вмешательств при асимптоматическом стенозе почечной артерии не доказана.

На рис. 4 представлены данные ангиографии почечных артерий до и после выполнения стентирования левой почечной артерии.

В соответствии с данными большинства авторов, непосредственный эффект вмешательства составляет 95–99 %, а серьезные осложнения наблюдаются не чаще чем в 1 % случаев [14]. Рестеноз фиксируется в пределах 10–15 % стентированных артерий, первичная и вторичная проходимость артерии в течение 5 лет составила 79 и 89 % соответственно [4, 6]. При этом почти у 80 % пациентов улучшился медикаментозный контроль гипертензии.

В нашей клинике выполнено 175 вмешательств у больных с вазоренальной гипертензией, из них 113 стентирований почечных артерий при атеросклеротическом поражении. Возраст больных — от 39 до 76 лет (в среднем 53,7 ± 1,4 года). Артериальное давление (АД) колебалось в пределах от 160/100 мм рт.ст. до 240/140 мм рт.ст. Среднее систолическое АД — 180,7 ± 26,2 мм рт.ст., среднее диастолическое — 116,0 ± 12,6 мм рт.ст. У 16 (14,1 %) больных артериальная гипертензия носила злокачественный характер. Всем пациентам выполнены диагностическая аортография и селективная артериография почечных артерий. Степень стеноза, по данным ангиографии, колебалась в пределах от 66 до 95 %, в среднем составляя 72,3 ± 4,6 %. Длина стенотического сегмента находилась в пределах 0,3–2,5 см, в среднем равняясь 0,7 ± 0,1 см. 12 больных имели начальные признаки почечной недостаточности. Частота сочетанного выявления поражения почечных, коронарных и переферических артерий в нашем наблюдении представлена в табл. 2.

За сутки перед стентированием больным назначалась комбинация аспирина 100 мг и клопидогреля 300 мг, однако в ряде случаев возможно назначение этих препаратов и непосредственно после стентирования. 113 больным имплантированы 123 почечных стента. У 10 пациентов стентирование было двусторонним. Случаев летальных исходов, тромбоза артерии, перфорации зарегистрировано не было.

Антигипертензивный эффект после успешно выполненного стентирования почечных артерий мы получили в 86,7 % случаев в послеоперационном периоде, и в 75–80 % случаев он держался на протяжении 1–2 лет после вмешательства. Данные о динамике уровня артериального давления в процессе динамического наблюдения за больными представлены на рис. 5. Повторное ангиографическое исследование осуществлялось при рецидиве клиники или подозрении на рестеноз. Ангиографически документированный рестеноз после успешного стентирования почечных артерий был выявлен у 13 (11,5 %) больных на протяжении 3 лет. Суммарно данные о длительной эффективности проведенных нами интервенционных вмешательств на почечных артериях приведены в табл. 3.

При возникновении рестеноза в стенте часто фиксируется рецидив клиники, повышение артериального давления, а при допплеровском исследовании — ускорение кровотока в стенозированном сегменте артерии. В таком случае рекомендуется повторная ангиография и реинтервенция, как правило, баллонная дилатация в стенте, выполняемая в большинстве случаев с хорошим результатом.