Журнал «» 1(1) 2008

Хронічні хвороби нирок (ХХН) — гетерогенна група захворювань, що характеризуються наявністю змін в аналізах сечі чи крові або швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) < 60 мл/хв тривалістю більш ніж 3 місяці. Понад 50 % у структурі ХХН належить діабетичний хворобі нирок (діабет у поєднанні з ХХН, раніше — діабетична нефропатія), ішемічній хворобі нирок на фоні атеросклеротичного ураження ниркових артерій та їх стенозу іншої етіології і гіпертензивній нефропатії.

Прогресування ХХН визначається темпами зниження швидкості клубочкової фільтрації. Але виживаність пацієнтів більшою мірою залежить від розвитку кардіоваскулярних ускладнень та, насамперед, гіпертензії і рівня альбумінурії як показника ураження ендотелію (рис. 1). Тому створення нефрологічних рекомендацій переважно базується на підставі висновків експертів із кардіології та на 2–3 роки запізнюється від відомих настанов, наприклад ESH або ESC.

Під гіпертензією при ХХН розуміють підвищення рівня АТ до 130/85 мм рт.ст. і більше; відповідно друга стадія гіпертензії починається з САТ ≥ 150, а не ≥ 160 мм рт.ст. як заведено в кардіології. Відповідно формулюються і рекомендації щодо лікування гіпертензії, згідно з ESC, 2005 (рис. 2).

Що рекомендують настанови для лікування гіпертензії у пацієнтів з ХНН

Безперечно, препаратами першої лінії вибору у лікуванні хворих із хронічною нирковою недостатністю (ХНН) є інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) та блокатори рецепторів ангіотензину (БРА). Переваги кожної групи порівняно одна з одною остаточно не встановлені. Але нефрологічні рекомендації KDOQI (2007) [5] визнають, що каптоприл, лізиноприл, еналаприл, периндоприл та раміприл знижують прогресування до макроальбумінурії і зменшують значення з мікроальбумінурії до нормоальбумінурії у пацієнтів із досягнутим нормальним АТ (1а), у той час як БРА більш ефективні, ніж інші антигіпертензивні препарати, в гальмуванні прогресування ХХН, що характеризується макроальбумінурією. Спираючись на доказову базу, отриману при застосуванні певних ІАПФ і БРА, настанови не визначають окремих препаратів для лікування, тобто мова йде лише про переваги класів. У рекомендаціях ESC/EASD, 2007 [3] для зниження кардіоваскулярної смертності за наявності серцевої недостатності з діабетом або без нього пропонується застосування передусім еналаприлу та лізиноприлу. Отже, призначення ІАПФ при ХХН фактично обумовлено впливом препарату на кардіоваскулярні ризики, що визначає виживаність пацієнтів. При цьому чим менша швидкість клубочкової фільтрації, тим більша імовірність фатальних кардіоваскулярних ускладнень та, імовірно, менша ефективність препаратів.

Подальший вибір ІАПФ або БРА визначається постулатами класичної фармакодинаміки. Препарати, що мають переважно нирковий шлях елімінації, демонструють високу інгібуючу активність на тканинний ангіотензин II і, як наслідок, виражену антигіпертензивну та антипротеїнуричну дію. Це визначає також їх слабкий бік при прогресуючій втраті ШКФ, помножуючи ризики кумуляції та накопичення побічних дій, у першу чергу за рахунок зростання азотистих шлаків та сечової кислоти. Продовження терапії ІАПФ у терапевтичній дозі при вираженому порушенні функції нирок і в цьому випадку знижує кардіоваскулярні ризики і протеїнурію, але призводить до підвищення креатиніну крові [2]. Тому в 2004 році в настановах ESC рекомендовано знижувати дозу ІАФП, якщо рівень креатиніну крові сягав понад 221 ммоль/л, або переходити на ІАПФ із позанирковим шляхом виведення (зофеноприл, моноприл, спіраприл, моексиприл). Але ренопротекторні властивості ІАПФ прямо пропорційно залежать від дози препарату, тому, імовірно, доцільним є не зниження дози, а перехід на інший ІАПФ, що дозволяється використовувати незалежно від функції нирок, наприклад квадроприл або моексиприл.

Для БРА, як і для інших антигіпертензивних препаратів, настанови не вказують на необхідність корекції доз. Отже, при ХХН призначення окремих препаратів груп ІАПФ та, можливо, БРА, слід адаптувати до швидкості клубочкової фільтрації, а максимальні можливості препаратів реалізовувати в ранні стадії ХХН [1].

Дози препаратів ІАПФ та БРА визначені при діабетичний хворобі нирок KDOQI, 2007 [5] (табл. 1). Згідно з кардіологічними настановами (рис. 2, 3) препарати ІАПФ/БРА слід поєднувати насамперед із діуретиками і антагоністами кальцію, а за необхідності — з бета-блокаторами.

Серед діуретиків перевага надається петльовим (ESC, EASD, 2007 [3]) та тим, що не впливають негативно на ліпідний обмін, — тіазидоподібним індапаміду та ксипаміду. Серед петльових, імовірно, більш привабливий торасемід, що має кращі показники виживаності при прямому порівнянні з фуросемідом (TORIC).

Серед блокаторів кальцієвих каналів (БКК) традиційно вважається доцільним застосування препаратів недигідропіридинового ряду. Разом із тим доказова база при ХНН вказує на можливість ефективного застосування леркандипіну (ZAFRA) при ХХН. Аналіз фармакодинаміки блокаторів кальцієвих каналів вказує на можливість ефективного застосування також фелодипіну, лацидипіну, барнідипіну та манідипіну.

Через наявність серцевої недостатності, що є провідною причиною смертності пацієнтів з ХХН, рекомендовані такі бета-блокатори: метопрололу сукцинат, небіволол, бісопролол, карведілол. При поєднанні серцевої недостатності і діабету — метопрололу сукцинат, бісопролол, карведилол (ESC, EASD, 2007), за наявності метаболічного синдрому — карведилол та небіволол (ESC, ESH, 2007). Цікавим є визначення терапевтичних доз для останнього у США: від 5 до 40 мг. Але зазначається, що збільшення дози від 30 до 40 мг/добу не супроводжується подальшим зниженням АТ.

Який АТ слід вважати цільовим за наявності ХХН

Більшість настанов посилається на рівень АТ, що менший за 130/80 (за наявності протеїнурії понад 1 г/л — менший за 125/75). Рекомендації ESC, EASD (2007) визначають цей рівень також при порушенні функції нирок, що за класифікацію є меншим за 90 мм рт.ст., тобто при всіх ХХН. Нижня межа не визначена, але відомо про збільшення смертності при рівні АТ менше 110 мм рт.ст. Отже, можна вважати, що весь арсенал антигіпертензивних препаратів, а також використання можливостей модифікації стилю життя повинні бути спрямовані на підтримання рівня АТ у межах 110–125/75–80 мм рт.ст. при ХХН.