Журнал «» 1(1) 2008

Распространенность паренхиматозных заболеваний почек (ПЗП) неуклонно растет, ПЗП стали сегодня одной из серьезнейших медицинских и социальных проблем. Ежегодные финансовые затраты только на терапию, замещающую почки (гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки), в XXI веке в мире превысили 1 триллион долларов. В связи с этим интенсивно изучаются различные лечебные подходы, позволяющие сохранять функцию почек, а при наличии почечной недостаточности (ПН) — замедлять ее прогрессирование. Такие лечебные подходы рассматриваются как ренопротекторные.

Одним из ведущих проявлений ПЗП является артериальная гипертензия (АГ), развивающаяся у 85–100 % больных. При этом выявляется тесная корреляционная связь АГ с активностью заболевания, выраженностью гломерулосклероза и интерстициального фиброза, наличием и тяжестью протеинурии, ПН.

На рис. 1 показана связь ПЗП с АГ и развитие при этом порочного круга. Само по себе ПЗП вследствие поражения почечных структур обусловливает развитие АГ, которая, в свою очередь, способствует дальнейшему повреждению почечных структур, а следовательно, и прогрессированию АГ.

Важная роль в прогрессировании ПЗП отводится гемодинамическим факторам (рис. 2). Потеря нефронов, обусловленная ПЗП, ведет к адаптации оставшихся нефронов, что, в свою очередь, обусловливает повышение интрагломерулярного капиллярного давления, развитие гломерулярной гипертрофии, гломерулярной гиперфильтрации, фокально-сегментарного гломерулосклероза и гиалиноза, потерю нефронов и, таким образом, усугубление АГ.

Прогрессированию ПЗП также способствует целый ряд негемодинамических факторов, включающий интрагломерулярную агрегацию тромбоцитов, гиперметаболизм оставшихся функционирующих нефронов, увеличение мезангиального матрикса, иммунообусловленное тубулоинтерстициальное поражение, гиперлипидемию и др.

В многочисленных контролируемых рандомизированных исследованиях показаны благоприятные эффекты при ПЗП рено- и кардиопротекторных немедикаментозных и медикаментозных лечебных подходов, включающих строгий контроль уровней артериального давления (АД), глюкозы и липидов крови, а также направленных на снижение уровня протеинурии.

В последнее десятилетие протеинурия рассматривается как важный фактор прогрессирования ПЗП и ПН. Повышение проницаемости гломерулярного фильтра обусловливает поступление в проксимальные канальцы белка, железосодержащих компонентов, липопротеинов, фракций комплемента, что способствует развитию или прогрессированию тубулоинтерстициального фиброза. В ряде хорошо спланированных исследований показана отчетливая связь тяжести протеинурии со скоростью прогрессирования ПН. Так, при протеинурии менее 1,0 г/сут. темп снижения скорости клубочковой фильтрации составляет 3,0–4,0 мл/мин/год, а при протеинурии более 3,0 г/сут. — 7,0–14,0 мл/мин/год.

Сегодня однозначно признается необходимость строгого контроля АД у больных с ПЗП независимо от наличия ПН. В последних рекомендациях экспертов Европы и США жестко регламентируются оптимальные уровни АД при ПЗП, которые должны составлять менее 130/80 мм рт.ст. У лиц с ПЗП при уровне протеинурии более 1,0 г/сут. приемлемы уровни АД менее 127/75 мм рт.ст.

Достижение оптимальных уровней АД при ПЗП требует обязательной комбинации нефармакологических подходов и медикаментозных средств. Нефармакологические подходы включают ограничение употребления поваренной соли (до 3,0–5,0 г/сут.), снижение массы тела у тучных пациентов, прекращение курения и злоупотребления алкоголем, строго обоснованное назначение нефротоксических медикаментозных средств (в том числе нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикоидов, препаратов цитотоксического действия, анаболических препаратов, антибиотиков, рентгенконтрастных веществ). Для лечения АГ у больных с ПЗП возможно использование всех базисных классов антигипертензивных средств. При этом в комплекс антигипертензивной терапии должны обязательно включаться ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и/или антагонисты рецепторов ангиотензина II (APAII), обладающие способностью снижать уровни протеинурии наряду с антигипертензивным эффектом. При наличии ПН оптимальный терапевтический режим должен включать наряду с ИАПФ и/или APAII петлевые диуретики. При необходимости назначаются β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, антигипертензивные препараты центрального действия. Следует подчеркнуть, что для достижения оптимальных уровней АД у больных ПЗП обычно требуется более двух классов антигипертензивных препаратов.

Важным для достижения оптимальных уровней АД при ПЗП представляется выделение факторов, способствующих резистентности АГ, и, по возможности, исключение или нивелирование их. К ним относят неадекватные дозировки антигипертензивных средств, одновременный прием других классов медикаментов (нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды, рекомбинантные эритропоэтины, пероральные контрацептивы, циклоспорин и др.), гиперволемию, курение, алкоголь.