Журнал «» 3 (41) 2015

За даними ряду авторів, артеріальна гіпертензія (АГ) на різних етапах розвитку хронічної хвороби нирок (ХХН) спостерігається у 85–100 % випадків [1] та сприяє розвитку гіпертрофії лівого шлуночка, ішемії міокарда, аритміям і заважає збереженню залишкової функції нирок у даній популяції [2]. Підвищений артеріальний тиск (АТ) водночас може бути причиною і наслідком ХХН і робить свій внесок у негативний кардіоваскулярний та нирковий прогноз [3].

За наявності ХХН спостерігається тісний зв’язок між серцево–судинною патологією та кістково–мінеральними порушеннями, що обумовлено перш за все розвитком судинної кальцифікації (СК), механізми якої до кінця не з’ясовані [4]. Відомо, що незалежним чинником кардіоваскулярного ризику є жорсткість артеріальної стінки, основними характеристиками якої є каротидно–феморальна швидкість пульсової хвилі (кфШПХ).

Остеопонтин (ОП) розглядається як активатор судинного кальцинозу [5], він бере участь у формуванні діастолічної дисфункції у хворих на АГ [6]. До цього часу переконливих даних про взаємозв’язок між сироватковим рівнем ОП та жорсткістю артеріальної стінки при ХХН немає. У той же час його роль у розвитку СК та судинного ремоделювання у хворих на ХХН остаточно не з’ясована та потребує подальшого вивчення.

Мета дослідження: підвищення ефективності діагностики АГ у хворих на хронічну хворобу нирок на підставі вивчення особливостей добового моніторування артеріального тиску (ДМАТ), васкулярного ремоделювання та плазмового рівня остеопонтину.

Матеріали та методи дослідження. Обстежені 52 пацієнти з ХХН II–IV стадії та 20 практично здорових осіб. Досліджувані групи були порівнянні за віком та статтю. Діагноз хронічної хвороби нирок та її стадія були встановлені згідно з рекомендаціями KDIGO. АГ була верифікована відповідно до рекомендацій ESC. Критеріями для включення пацієнтів у дослідження були: наявність ХХН II–ІV стадії з АГ, вік 18–70 років, добровільна інформована письмова згода на участь у дослідженні. Як критерії виключення розглядались: цукровий діабет, ішемічна хвороба серця, мозковий інсульт, хронічна серцева недостатність III–IV ФК (NYHA), гострі інфекційні процеси будь–якої етіології, рівень С–реактивного протеїну > 5 мг/л, гемоглобін < 70 г/л, цироз печінки, онкологічні захворювання. Усім хворим визначався плазмовий рівень ОП за допомогою імуноферментного аналізу. З інструментальних методів усім досліджуваним проведені ДМАТ, дуплексна імпульсно–хвильова допплерографія екстракраніальних судин, вимірювання кфШПХ методом апланаційної тонометрії. У 20 пацієнтів була проведена мультизрізова комп’ютерна томографія (МЗКТ) черевного відділу аорти (ЧВА). Дані наведені у вигляді середнього арифметичного та стандартного відхилення (M ± S) у разі нормального розподілу. Для всіх видів аналізу статистично значущими вважали відмінності при рівні p < 0,05.

Результати. За даними ДМАТ середній систолічний АТ (серСАТ), середній діастолічний АТ (серДАТ) та середній пульсовий АТ (серПАТ) у хворих на ХХН ІІ, ІІІ та ІV ст. з АГ були вірогідно вищі на 19,8 % (р < 0,05), 14,7 % (р < 0,05) та 40,3 % (р < 0,05) відповідно, ніж аналогічні показники в групі контролю. Встановлено, що рівень серСАТ у хворих на ХХН IV ст. статистично достовірно перевищував такий у групі пацієнтів із ХХН II ст. на 10,0 % (p < 0,05) та на 8,0 % (p < 0,05) порівняно з показниками у хворих на ХХН ІІІ ст. Серед досліджуваних максимальним серПАТ виявився у хворих ІV ст., він на 8,95 % (p < 0,05) і 10,30 % (p < 0,05) перевищував аналогічний показник в групі пацієнтів з ХХН II та IІІ ст. За ступенем зниження нічного АТ серед хворих на ХХН з АГ переважали нон–дипери (63,2 %) при ХХН ІV ст., дипери (52,9 %) — при ІІІ ст. та дипери (37,8 %) при ІІ ст. У пацієнтів із ХХН з АГ за даними МЗКТ кальцифікація ЧВА була виявлена в 34,6 % (18 хворих). Сумарна довжина кальцинатів ЧВА у хворих на ХХН ІІ ст. становила 3,0 (0 : 13,5) мм, що було достовірно в 1,7 раза (p < 0,001) менше за даний показник у пацієнтів із ХХН IV ст. — 6 (0 : 16,0) мм. У групі пацієнтів із ХХН ІІ–IV ст. з АГ концентрація остеопонтину плазми достовірно перевищувала аналогічний показник у групі контролю на 30,6 % (p < 0,05). Встановлено, що концентрація остеопонтину плазми підвищується з прогресуванням ХХН. У групі хворих з ХХН IV ст. рівень ОП виявився в 1,6 (p < 0,05), 1,8 (p < 0,05) та 2,9 (p < 0,05) раза вищим, ніж у групі з ХХН II ст., III ст. та групі контролю відповідно. Наявність СК характеризувалася достовірно вищим рівнем ОП. Прогресування ХХН та АГ супроводжувалось достовірним збільшенням кфШПХ, що асоціювалося з розвитком СК. У групі хворих на ХХН IV ст. показник товщини інтимо–медіального сегмента (ТІМС) був найвищим (1,08 ± 0,23 мм) і на 30,1 і 18,7 % перевищував аналогічний у групах хворих на ХХН II та III ст. При цьому група з ХХН IV стадії мала достовірно на 9,6 % вищий показник ТІМС, ніж група з ХХН III ст. Група хворих із ХХН II стадії характеризувалась найвищим РІ (1,58 ± 0,23) та найнижчим індексом резистивності (RI) (0,57 ± 0,15). Встановлено, що з прогресуванням ХХН та АГ RI підвищується. Пацієнти з ХХН IV стадії характеризувалася на 22,8 % (р < 0,05) вищим RI, ніж у групі ХХН III стадії.

У хворих на ХХН ІІ IV ст. з АГ плазмовий рівень ОП виявив позитивний взаємозв’язок з такими показниками ДМАТ, як серСАТ (r = 0,376, p = 0,028) та серПАТ (r = 0,262, p = 0,015). Виявлена пряма кореляція між концентрацією ОП та показником судинного ремоделювання — ТІМС загальної сонної артерії (r = 0,370, p = 0,02), СК (r = 0,340, p = 0,047), кфШПХ (r = 0,254, p = 0,017). СК корелювала з ТІМС (r = 0,237, p = 0,044) та кфШПХ (r = 0,421, p = 0,03).

Висновки

1. У міру прогресування ниркової дисфункції від ІІ до ІV ст. ХХН та АГ спостерігається достовірне підвищення показників ДМАТ. Зі збільшенням ХХН від II до ІV ст. відбувається трансформація добового профілю з переважанням диперів при II та IІІ ст. та нон–диперів при ІV ст.

2. З прогресуванням ХХН з АГ спостерігається інтенсифікація процесів васкулярного ремоделювання, що виражається у негативній еволюції СК ЧВА, достовірному збільшенні ТІМС при ХХН ІV ст. (на 30,1 та 18,7 % порівняно з ХХН II та IIІ ст.), індексу резистивності та кфШПХ.

3. Плазмовий рівень остеопонтину зростає з погіршенням функції нирок, є максимальним у хворих на ХХН ІV ст. з АГ та перевищує в 1,6; 1,8 та 2,9 раза аналогічний показник в групах хворих з ХХН III, ІІ ст. та групи контролю.

4. Спільність патогенетичних механізмів кардіоваскулярного ремоделювання у хворих на ХХН з АГ, коли остеопонтин виступає зв’язуючою ланкою, підтверджена наявністю прямих зв’язків між ОП плазми й серСАТ (r = +0,376, p = 0,028) та серПАТ (r = +0,262, p = 0,015), ТІМС загальної сонної артерії (r = +0,370, p = 0,02), СК (r = +0,340, p = 0,047) та рівнем кфШПХ (r = +0,254, p = 0,017). При цьому кореляція найбільшої сили спостерігалася між СК та кфШПХ (r = +0,421, p = 0,03).