Журнал «» 3 (41) 2015

Статья опубликована на с. 30-34

Вопросы эффективного ведения пациентов с артериальной гипертензией (АГ) есть и будут оставаться неопределенно долго актуальными для врачей всех специальностей. Это определяется широкой распространенностью АГ (до 35–40 % популяции), доказанным влиянием на качество, продолжительность жизни и летальность. Важно, что повышенное артериальное давление (АД) возможно контролировать. При этом результаты многих исследований свидетельствуют, что число пациентов, у которых удалось достичь целевых уровней АД, не увеличивается даже в странах с развитой системой здравоохранения.

Дифференциальная диагностика АГ. Программы отечественных медицинских вузов построены так, что в них мало внимания уделяется вопросам диагностики и лечения распространенных расстройств психоэмоциональной сферы. На наш взгляд, практика требует проведения дифференциальной диагностики АГ (либо верификации коморбидного течения) и тревожного расстройства, которое часто сопровождается повышением АД. Диагностика тревожного расстройства не сложна. Так, для него характерны симптомы: внутреннее напряжение, внутренняя дрожь, повышенная потливость, частое мочеотделение, повышенная озабоченность при выполнении повседневной работы. Для скрининга тревоги предлагаются вопросы: «Ощущали ли вы беспокойство, напряжение и тревогу большую часть времени в течение последнего месяца?» или «Как часто у вас бывает ощущение внутреннего напряжения и раздражительности, а также нарушения сна?» При отсутствии лечения это расстройство может продолжаться годами, вплоть до инвалидизации пациента. При назначении психотропных средств либо лечения у психотерапевта самочувствие пациентов улучшается, и АД часто нормализуется.

Также вынуждены констатировать, что пока в Украине еще плохо диагностируется синдром ночного апноэ (СНА). А это важно, поскольку СНА является частой причиной АГ, ее резистентности к лечению, а также фактором риска развития аритмий, снижения когнитивных способностей, существенного снижения качества жизни. Факторами риска СНА являются мужской пол, повышенная масса тела, гиперстеническое телосложение. Подозревать СНА следует у любого пациента с АГ, особенно при рефрактерной АГ, при недостаточном снижении AД в ночное время. Клинические симптомы СНА условно поделены на ночные и дневные. Ночные симптомы: храп и остановки дыхания (спрашивать у родственников!), ночные пробуждения, неосвежающий сон, никтурия (1–3 раза за ночь при отсутствии аденомы простаты), снижение либидо. Дневные симптомы: утренние головные боли, слабость, головокружения, дневная сонливость, ухудшение памяти, непродуктивная работоспособность, симптомы депрессии. Верификация диагноза проводится в лабораториях патологии сна, которые в настоящее время доступны в Украине.

Дифференцированное применение методов измерения АД. Для клинической практики доступны офисное измерение АД, суточное (амбулаторное) мониторирование АД (СМАД) (аппаратное) и домашнее (само–) мониторирование АД (ДМАД). К сожалению, практикующие доктора четко не дифференцируют показания, преимущества и недостатки этих методов, и зачастую офисное АД является у них основным инструментом в процессе наблюдения пациентов. В последнее время Европейское общество кардиологов (ESC) определилось в отношении преимуществ и недостатков каждого из этих методов, издало методические материалы, с которыми мы и хотим ознакомить читателей.

Преимуществом мониторинга АД вне кабинета врача является большое количество измерений АД вне медицинской среды, получение фактических значений АД по сравнению с офисным измерением АД. ДМАД или СМАД обеспечивают различную информацию, поэтому их следует рассматривать как взаимодополняющие, а не конкурентные или альтернативные (рекомендации по лечению АГ ESH/ESC, 2013).

Показания для проведения СМАД (адаптировано по «Позиционной статье ESH 2013 г. относительно амбулаторного мониторирования АД», рекомендации ESC/ESH по АГ, 2013):

— подозрение на наличие АГ «белого халата» (1–я степень АГ при офисном измерении, высокое офисное АД у лиц с отсутствием поражения органов и/или низким сердечно–сосудистым риском);

— выявление эффекта «белого халата» (значительные колебания АД во время одного и того же или разных визитов);

— верификация «маскированной» АГ (нормальное офисное АД, в том числе у лиц с поражением органов–мишеней и/или высоким сердечно–сосудистым риском);

— идентификация гипотензии: автономной, постуральной, постпрандиальной, ятрогенной;

— дифференциация истинной и ложной резистентной АГ;

— подозрение на ночную АГ, отсутствие снижения АД во время сна, в том числе и у пациентов с СНА;

— оценка АГ у пациентов пожилого возраста, детей и подростков, беременных; вариабельности АД; эффективности лечения (увеличенная во время лечения вариабельность АД; оценка 24–часового контроля АД).

К недостаткам СМАД относится фиксированный промежуток времени, это достаточно дорогой метод, что исключает его частое использование. Дискомфорт, который испытывает пациент во время СМАД, может искажать значения АД.

Преимуществами ДМАД являются («Информационное письмо Европейского общества гипертензии по домашнему мониторированию АД», 2009):

— получение большого количества данных об уровне АД в течение дня, нескольких дней, месяцев, что позволяет лучше оценивать эффект лечения;

— позволяет исключить АГ «белого халата» или диагностировать «маскированную» АГ;

— отсутствие тревожной реакции на измерение АД, хорошая воспроизводимость, большая прогностическая ценность, чем офисное АД;

— относительно низкая цена, простота в использовании (применение полуавтоматических и автоматических устройств);

— вовлечение пациента в процесс лечения повышает его комплайенс и, как результат, улучшает контроль АГ;

— позволяет оценить вариабельность АД на протяжении длительного времени.

Ограничениями применения ДМАД являются:

— необходимость обучения пациента;

— возможность использования неточных устройств (необходимость проведения контроля точности);

— проявление беспокойства, обусловленного избыточными измерениями АД;

— коррекция терапии пациентом без консультации с врачом на основании данных ДМАД;

— отсутствие точно установленных пороговых значений и целевых уровней АД для ДМАД;

— отсутствие ночных измерений АД.

Таким образом, признано, что первичная диагностика АГ проводится по офисному АД. Однако точность СМАД превосходит другие способы измерения, и при подозрении эффекта «белого халата», выявлении скрытой АГ должно проводиться это исследование. Показано, что результаты СМАД являются более значимыми прогностическими факторами сердечно–сосудистой заболеваемости и смертности в сравнении с офисным АД. Однако проводить СМАД во всех случаях коррекции назначения антигипертензивных препаратов (АГП) не представляется возможным (см. выше). И поэтому при подборе, коррекции назначения АГП следует ориентироваться на данные ДМАД, которые по прогностической ценности более важны, чем офисное АД. При этом оцениваются средние измерения за 7 и более дней до визита к врачу (2 измерения утром, до приема АГП, и 2 вечером), исключая измерения в первый день, данные которых зачастую оказываются выше и менее стабильными (рекомендации по лечению артериальной гипертонии ESH/ESC, 2013).

Некоторые вопросы ведения больных гипертензивной энцефалопатией (ГЭ). Нередко пациенты с АГ, особенно мужчины, на вопрос «Какие препараты дома вы принимаете регулярно?» отвечают: «Не знаю, у меня этим занимается жена». Такой ответ на столь важный вопрос является свидетельством расстройств когнитивных функций как последствия гипертензивной энцефалопатии. Если при этом пациент предъявляет жалобы на головные боли, слабость, эмоциональную лабильность, снижение памяти, головокружения, нарушения сна, которые описываются как «трудности сосредоточения», «замедленность реакции», «утомляемость», то диагноз ГЭ не вызывает сомнений. В таких случаях врачи начинают назначать различные ноотропные, вазоактивные, нейротрофические и нейромодулирующие средства. Но известно, что данные средства не имеют достаточной доказательной базы (исходя из современных представлений о проведении клинических исследований) в отношении воздействия на когнитивные функции, предупреждения церебрососудистых катастроф.

Зарубежные эксперты воздействие на данную патологию в основном видят в торможении прогрессирования когнитивных нарушений. При сосудистой деменции с этой целью применяются «когнитивные стимуляторы» (донепезил, ривастигмин, галантамин, мемантин). Однако, по данным одного из систематических обзоров (15 554 статьи, 8 рандомизированных исследований), применение данных средств при легком нейрокогнитивном расстройстве не улучшает когнитивное состояние и связано с повышенным риском побочных эффектов со стороны желудочно–кишечного тракта.

Признано, что наиболее эффективным мероприятием при ГЭ с признаками легкого нейрокогнитивного расстройства является контроль факторов риска, в первую очередь — контроль уровня АД, устранение повышенной вариабельности АД, предупреждение кризов, коррекция дислипидемии. Доказано позитивное влияние рационального питания, регулярных физических упражнений, контроля массы тела, умеренного употребления алкоголя. Показано, что плохое настроение и депрессия значимо связаны как с худшим когнитивным функционированием, так и с более тяжелыми сердечно–сосудистыми заболеваниями и инсультами. Важное место в предупреждении когнитивных расстройств отводится активному способу жизни, проведению когнитивного тренинга (например, работа в Интернете).

Длительность подбора АГП. Нередко пациенты, да и врачи, ожидают быстрого снижения АД при назначении АГП. Однако общепризнано, что их эффекты должны оцениваться через 2 недели назначения/изменения лечения, а то и позже.

Важно применять стратегию «заключения конт–ракта», когда перед назначением/изменением лечения доктор интересуется у пациента, как он представляет процесс лечения. И в ответ доктор должен кратко объяснить больному возможности и правила лечения. Именно такая тактика позволяет достигать максимального комплайенса и эффективности лечения.

Плохо контролируемые и резистентные АГ (РАГ). Трудности при ведении таких пациентов — распространенная проблема для практикующих врачей, поскольку это относительно новый, интенсивно изучаемый вопрос, получаемые результаты пока не однозначны. Важно, что на освоение нового необходимо определенное время, и в XXI веке этот срок должен быть минимален.

Плохо контролируемые АГ и РАГ — это не синонимы. Резистентной называется АГ, при которой уровень АД остается выше целевых значений, несмотря на прием 3 и более АГП в оптимальных дозах, один из которых диуретик. С 2008 года к РАГ отнесена АГ, контролируемая приемом 4 и более препаратов. Плохо контролируемые АГ включают случаи назначения АГП в неоптимальных дозах, низкий комплайенс пациента (основная причина), недиагностированные вторичные АГ, некорректное измерение АД, гипертонию «белого халата» и пр.

Тактика ведения больных с РАГ включает:

— исключение вторичной АГ (наиболее частые причины — СНА, гиперальдостеронизм, хроническая болезнь почек (ХБП) и реноваскулярная патология), АГ «белого халата», которое проводится при каждом контакте с пациентом;

— устранение факторов, связанных с пациентом (низкий комплайенс и физическая активность, ожирение, злоупотребление поваренной солью, алкоголем, прием препаратов, повышающих АД (нестероидные противовоспалительные препараты, симпатомиметики, оральные контрацептивы, трициклические антидепрессанты и пр.);

— устранение причин, связанных с врачом, — невладение стратегиями психотерапии, несоблюдение правил измерения АД, отсутствие представления о РАГ, недооценка проблемы переносимости АГП и финансовой состоятельности пациента.

Поскольку отсутствуют рекомендации международного уровня по лечению таких пациентов, мы представим предложения экспертов последних лет.

— Призывается строго придерживаться известных правил подбора АГП. Как правило, использовать комбинации: ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)/сартан, антагонист кальциевых каналов и диуретик.

— Показано, что одной из ведущих причин резистентности АГ является скрытая задержка жидкости, и поэтому искусству применения мочегонных при РАГ уделяется особое внимание. Предлагается использовать более высокие дозы мочегонных. Так, если –обычно индапамид назначается в дозе по 1,5–2,5 мг/сут, то при недостаточности гипотензивного ответа дозу следует увеличить до 5–7,5 мг/сут (гидрохлортиазид: первоначально — 12,5 мг, затем — до 50 мг). В части случаев замена гидрохлортиазида на торасемид (даже без снижения скорости клубочковой фильтрации) позволяет достичь целевого АД.

— Назначение верошпирона уже вошло в практику лечения РАГ. Ошибки при его применении: назначение минимальных доз (рекомендуемые дозы — 25–100 мг и даже до 200 мг/сут); недостаточное время ожидания эффекта (вместо 2 недель может потребоваться 8 недель). При развитии нежелательных эффектов спиронолактона — гинекомастия, дискомфорт в грудных железах, гиперкалиемия (до 6 % больных) — он заменяется на эплеренон в дозе 25–50 мг.

— Назначение АГП 2 раза в день либо смещение времени приема АГП (под контролем ДМАД) способствует повышению эффективности лечения.

— В качестве четвертого АГП предлагается применять препараты с другими механизмами действия, например урапидил (эбрантил) (но не клонидин), моксонидин.

— Нередко пациенты с РАГ сообщают о непереносимости АГП, и часто такая непереносимость связана с типичными побочными эффектами данного АГП. При этом не надо забывать про психологические установки, психиатрические проблемы пациента или не–удачные отношения пациента с врачом.

— Комбинированная терапия с использованием одной таблетки, включающей три компонента (диуретик, ИАПФ/сартан и дигидропиридиновый антагонист кальция), может улучшить как приверженность к лечению, так и контроль АД.

И, наконец, если не удается достичь целевого АД с помощью АГП, то пациент должен направляться для дальнейшего лечения с возможностью проведения денервации почечных артерий. Показания для проведения последней: тяжелая РАГ при уровне офисного систолического АД не менее 160 мм рт.ст., несмотря на лечение по крайней мере тремя АГП разных классов в адекватных дозах, в том числе диуретиком.

Эксперты Американского общества гипертензии считают, что в руках специалистов со знанием патофизиологии АГ и клинической фармакологии АГП комбинированная антигипертензивная терапия эффективна для большинства пациентов с тяжелой АГ и РАГ.

Частота гипертензивных кризов: клиническая оценка. Хотим отметить, что встречаемое иногда написание в диагнозе АГ «кризовое течение» не должно применяться. Общепринято, что критерием недостаточной терапии АГ является недостижение целевого АД. При этом не указываются длительность и частота повышения АД выше целевого. Мы убеждены, что наличие у пациента частых гипертензивных кризов является следствием недостаточности объема терапии. Естественно, при этом должны исключаться состояния, сопровождающиеся кратковременным повышением АД, такие как панические атаки, депрессия, тревога и пр.

Назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК) больным АГ. Этот вопрос неоднозначен. Так, назначение АСК больным АГ относится к первичной профилактике, эффективность которой намного ниже, чем вторичной. Например, доказано, что у лиц с сахарным диабетом назначение АСК имеет большее негативное значение, чем позитивное (по соотношению развившихся кровотечений/предупрежденных инсультов).

Национальным протоколом по АГ (Приказ МЗ № 384), различными рекомендациями по АГ регламентируется назначать АСК пациентам с АГ и установленными диагнозами ишемической болезни сердца (ИБС), ХБП, с перенесенным ишемическим инсультом. Кроме этого, АСК должна назначаться пациентам с АГ высокого и очень высокого риска. При этом вступает в силу уточнение: АСК назначается после достижения эффективного контроля АД (уровень АД меньше 140/90 мм рт.ст.). Однако последняя норма часто не выполняется. Хотим обратить внимание, что в последнее время появилось немало сообщений об оценке показаний к назначению АСК при АГ, например, в США, Японии, Италии. Авторы констатируют, что АСК назначается не по показаниям в среднем в 32 % случаев (в зависимости от клиники — 0–80 %).

В рекомендациях ESC по профилактике сердечно–сосудистых заболеваний (2012) указано следующее: в связи с ростом риска серьезных кровотечений назначение АСК лицам без кардиоваскулярных или цереброваскулярных заболеваний в анамнезе не рекомендуется (III, В); назначение АСК может рассматриваться у больных АГ без ССЗ в анамнезе, демонстрирующих сниженную функцию почек или высокий уровень сердечно–сосудистого риска (IIb, А).

Таким образом, мы считаем, что АСК не должна рутинно применяться у больных с АГ без сопутствующих кардиоваскулярных или цереброваскулярных заболеваний в анамнезе.

Применение статинов у больных АГ. Врачи неплохо разбираются в показаниях к применению, клинических эффектах официнальных фармпрепаратов. Однако нередко забывают, что их эффекты зависят от исходного состояния организма. Применительно к статинам это касается обязательного условия — модификации образа жизни. Обязательным условием проведения практически всех исследований по оценке эффективности статинов была модификация образа жизни. Этот вопрос настолько важен, что в одних из последних рекомендаций США он выделен отдельным пунктом. Так, врачам США при обнаружении у пациента достаточно высокого сердечно–сосудистого риска предписывается первоначально рекомендовать модификацию образа жизни и только затем, при отсутствии достаточного эффекта, назначать гиполипидемическую терапию. Как показывает наша практика, значительное число больных с удивлением выслушивают рекомендацию о необходимости соблюдения соответствующей диеты.

В настоящее время действуют следующие показания к назначению статинов больным АГ: при отсутствии противопоказаний назначение статинов является обязательным для пациентов с АГ и установленным сердечно–сосудистым заболеванием, сахарным диабетом (с высоким и очень высоким сердечно–сосудистым риском). Последний пункт можно выразить другими словами: статины при АГ назначаются при наличии дополнительных факторов риска и не назначаются при их отсутствии. Еще одним показанием к назначению является невозможность достижения целевого АД. Такое положение связано с наблюдениями, которые демонстрируют улучшение контроля АД на фоне статинотерапии.

Традиционными ошибками при проведении статинотерапии не только в Украине, но и в других странах можно считать следующие:

— низкий уровень просвещения больных;

— составление плана лечения без привлечения пациента лишает его права выбора, снижает комплайенс;

— отсутствие у врачей установок на достижение целевых уровней липидов, контроля их уровня после назначения статинов актуально как для стационаров, так и для амбулаторной практики;

— выбор препаратов исходя из стоимости, а не сердечно–сосудистого риска или необходимой степени снижения уровня липидов;

— настроенность многих больных на «курсовое» лечение;

— назначение минимальных доз статинов. Да, и низкие дозы препаратов положительно влияют на течение заболевания. Однако для достижения целевых уровней липидов часто необходима агрессивная терапия.

Применение бета–адреноблокаторов (БАБ) у больных АГ. В последнее время наблюдается более частое применение БАБ при АГ по поводу тахикардии. Мы не против применения БАБ в случаях, когда доказано, что польза от их применения превышает предполагаемый риск, например, при сопутствующей ИБС (стенокардия и инфаркт миокарда), сердечной недостаточности, экстрасистолии, гипертиреозе. Однако мы наблюдаем назначение БАБ при синдроме тахикардии. Во–первых, врачи забывают, что в отношении больных с АГ отсутствуют доказательства о необходимости достижения у них какого–то оптимально низкого порога частоты сердечных сокращений (ЧСС). Далее, тахикардией считаются состояния, когда ЧСС в покое выше, чем 90 уд/мин. Следовательно, ЧСС 90 уд/мин и ниже не является тахикардией. И последнее: тахикардия является типичным проявлением таких расстройств, как тревога, депрессия, расстройства адаптации и пр. И в таких случаях применение транквилизаторов или нейролептиков эффективнее и безопаснее, чем применение БАБ (из–за их частых побочных эффектов).

Должны констатировать, что в некоторых рекомендациях указывается, что показанием к применению БАБ может быть наличие признаков гиперсимпатикотонии (тахикардия, гиперкинетический гемодинамический синдром). Мы не можем полностью согласиться с таким утверждением. Наличие гиперсимпатикотонии — характерная этиопатогенетическая и клиническая особенность больных с АГ, ИБС. Да, когда мы назначаем БАБ, мы учитываем, что их действие прежде всего направлено на подавление этого патологического механизма. Но мы против того, чтобы БАБ применялись целенаправленно для купирования этого синдрома, что подтверждается современными рекомендациями. Например, результаты вторичного анализа исследования ASCOT–BPLA: у пациентов с АГ, но в отсутствие ИБС более высокая исходная ЧСС не может считаться показанием к предпочтительному использованию терапии, основанной на приеме БАБ. Более того, резкое урежение ЧСС приводит к тому, что отраженная пульсовая волна от магистральных сосудов возвращается в аорту в период систолы, а не в диастолу, что способствует повышению центрального АД — независимого фактора риска сердечно–сосудистых событий.

В заключение хотим отметить, что, по мнению ведущих кардиологов Украины, уровень выявления, медикаментозного лечения АГ в нашей стране существенно не отличается от среднеевропейской практики, однако частота достижения целевого уровня АД остается низкой. Отмеченные в представленной работе проблемы, связанные с ведением больных с АГ, на наш взгляд, являются отражением процесса усвоения лечения АГ в соответствии с современными положениями доказательной медицины.