Газета «Новости медицины и фармации» 19(227) 2007

Продовження. Початок у № 18(225)

Контроль катіонного складу. Для отримання відтворюваних результатів визначення чутливості до АБП (особливо до аміноглікозидів, фторхінолонів, карбапенемів, тетрацикліну та деяких інших) ПС повинне містити суворо стандартизовані концентрації двовалентних катіонів, перш за все Са²⁺ і Мg²⁺ (Са²⁺ = 20–25 мг/дм³ і Мg²⁺ = 10–12,5 мг/дм³). Про вміст їх у середовищі опосередковано можна зробити висновок за результатами тестування чутливості контрольного штаму Pseudomonas aeruginosa до аміноглікозидів — діаметр зони навкруги диска з гентаміцином повинен бути в межах 16–21 мм, a МІК гентаміцину — в межах 0,5–2,0 мкг/см³.

При визначенні чутливості до АБП із групи антагоністів фолієвої кислоти (антифолатів) — сульфаніламідів і триметоприму — вкрай важливим показником є вміст антагоністів дії цих препаратів — тиміну та тимідину в поживному середовищі. ПС для визначення чутливості до сульфаніламідів і триметоприму повинні містити мінімальні концентрації тимідину. Про придатність ПС для визначення чутливості до антифолатів можна зробити висновок за результатами тестування контрольного штаму Enterococcus faecalis. Середовище вважається задовільним за якістю щодо тиміну та тимідину при МІК триметоприму/сульфаметоксазолу щодо Е.faecalis < 0,5/9,5 мг/дм³ і діаметрі зони пригнічення росту навкруги диска з цим АБП > 20 мм.

Результати контролю ПС реєструють в Журналі виготовлення та контролю поживних середовищ (ф. 256/0 затверджена наказом МОЗ України від 04.01.01 № 1), вказуючи назву середовища, номер серії, назву та номер тест-штаму, розведення культури, число колоній, що виросло на твердих поживних середовищах або число пробірок, у яких виявлено ріст при дослідженні рідких поживних середовищ.

Тестування контрольних штамів проводять відповідно до описаних вище методів паралельно з дослідженням клінічних ізолятів. Результати визначення чутливості (МІК або діаметрів зон пригнічення росту) контрольних (референтних) штамів мікроорганізмів зіставляють з відповідними показниками їх паспортної характеристики. Якщо вони відповідають паспортним характеристикам цих штамів, то умови постановки експерименту відповідали стандартним. Результати визначення чутливості клінічних ізолятів, отримані в цих умовах, спід визнати достовірними. Результати контролю реєструють в Журналі реєстрації досліджень і результатів визначення чутливості мікроорганізмів до хіміотерапевтичних препаратів (ф. 254/0, затверджена наказом МОЗ України від 04.01.01. № 1)

4.3. Контрольні штами, їх використання і зберігання. Як контрольні використовують штами, які відрізняються гнетичною стабільністю і добре вивченими фенотипічними характеристиками, включаючи рівень чутливості до АБП. Міжнародно визнаними є штами із Американської колекції типових культур мікроорганізмів АТСС (American Type Cultures Collection). Вибір референтних штамів для проведення контрольних досліджень визначається видом досліджуваного мікроорганізму:

Enterobacteriaceae — E.coli АТСС 25922, Е.соlі АТСС 35218;

Pseudomonas spp., Acinetobacter spp. і інші НФБ — P.aeruginosa АТСС 27853;

Staphylococcus spp. — S.aureus ATCC 29213 — для методів серійних розведень і АТСС 25923 — для диско-дифузійного;

Enterococcus spp. — Е.faecalis ATCC 29212 — для методу серійних розведень і скринінгу на високий рівень резистентності до аміноглікозидів;

Streptococcus spp. — S.pneumoniae ATCC 49619;

Haemophilus spp. — H.influenzae ATCC 49247, H.influenzae ATCC 49766;

Neisseria gonorrhoeae — N.gonorrhoeae ATCC 49226.

В умовах лабораторії штами повинні зберігатися так , щоб можливість мутацій і контамінації культури була мінімальною . Контрольні штами, призначені для тривалого зберігання, зберігаються в музеї (колекції) лабораторії, а для щоденної рутинної роботи використовують регулярно субкультивовані культури.

Для тривалого зберігання штамів існують два основні способи. Перший полягає в приготуванні суспензії мікроорганізмів в стабілізуючому розчині (16 % гліцериновому бульйоні з кров'ю або без) і зберігання у замороженому стані при температурі –20 °С і нижче в морозильній камері або в рідкому азоті. Інший метод тривалого зберігання контрольних штамів — у ліофілізованому вигляді.

Для нетривалого зберігання «робочих контрольних штамів» їх вирощують в пробірці зі скошеним агаром (триптиказо-соєвим або іншим аналогічним для «невибагливих мікроорганізмів», шоколадним, кров'яним або сироватковим для «вибагливих бактерій») і зберігають в холодильнику при температурі 2–8 °С, субкультивуючи щотижня.

Якщо «робочі контрольні штами» виявилися контаміновані або результати визначення чутливості контрольного штаму не вкладаються в необхідні межі і методика визначення чутливості не порушувалась, «робочий штам» повинен бути замінений на свіжий з музею (колекції). Перед використанням для контролю якості визначення чутливості його двічі субкультивують на відповідних ПС.

5. Визначення чутливості окремих груп бактерій до АБП і інтерпретація результатів

5.1. Принципи вибору АБП для тестування різних видів мікроорганізмів та інтерпретації результатів. Для вибору АБП і включення його в дослідження необхідно знати про природну чутливість певних видів мікроорганізмів або їх груп, про розповсюдження серед них набутої резистентності, про клінічну ефективність АБП. Доцільно обирати АБП, які мають щодо виділених мікроорганізмів природну активність, клінічно підтверджену ефективність при відповідних інфекціях, препарати, що використовуються у клінічній практиці певної лікувальної установи залежно від контингенту пацієнтів, особливостей етіологічної структури інфекцій і поширеності набутої антибіотикорезистентності.

АБП, чутливість до яких рекомендується визначати у різних видів мікроорганізмів, прийнято поділяти на дві групи: підлягаючі вивченню в першу чергу (І група) і додаткові (II група). Оцінка чутливості до препаратів І групи дозволяє отримати мінімально необхідну інформацію для обгрунтовування раціональної терапії інфекції, викликаної досліджуваним мікроорганізмом.

Для виявлення маркерів того або іншого механізму стійкості визначають детермінанти резистентності за допомогою оцінки чутливості до АБП. Наприклад, використання оксациліну як маркера стійкості Staphylococcus spp. до всіх бета-лактамних антибіотиків, пов'язаної з наявністю mесА гена.

При складанні наборів АБП для вивчення чутливості враховують закономірності перехресної резистентності бактерій до різних представників однієї групи АБП. В межах деяких груп АБП можна виділити підгрупи препаратів, щодо яких бактерії проявляють повну перехресну резистентність. У цих випадках достатньо оцінити чутливість тільки до одного АБП даної підгрупи.

Набір АБП для визначення чутливості різних видів мікроорганізмів в конкретних закладах може бути скоректований фахівцями цього закладу.

Інтерпретація результатів оцінки чутливості полягає в прогнозуванні результату антибактеріальної терапії на основі даних дослідження збудника інфекції in vitro відповідно до належності досліджуваного мікроорганізму до однієї з трьох категорій:

— чутливий — штам пригнічується при концентраціях АБП, що створюються в органах і тканинах людини при рекомендованих лікувальних дозах. Лікування інфекції, викликаної мікроорганізмом, що належить до цієї категорії, як правило, ефективне при застосуванні АБП в рекомендованих дозах;

— помірно стійкий — МІК АБП для штамів цієї категорії вище, ніж для чутливих, але знаходиться в межах, досяжних при рекомендованих режимах дозування. Лікування інфекції, викликаної мікроорганізмом, що належить до цієї категорії, може бути ефективним при застосуванні АБП у підвищених дозах, або при локалізації осередку інфекції в тих органах або тканинах, де через фізіологічні особливості створюються підвищені концентрації препарату;

— стійкий — штам не пригнічується при концентраціях АБП, що створюються в органах і тканинах при рекомендованих режимах дозування. Ці штами мають певні механізми резистентності. Лікування інфекції, викликаної мікроорганізмом, що належить до цієї категорії, буде неефективним.

5.2. Визначення чутливості представників родини Enterobacteriaceae. Представники родини Enterobacteriaceae є одними з провідних етіологічних агентів інфекцій, для яких характерна велика різноманітність можливих механізмів резистентності до АБП.

При дослідженні мікроорганізмів родини Enterobacteriaceae слід використовувати окремі набори АБП для визначення чутливості збудників:

— некишкових інфекцій (крім інфекцій сечовивідних шляхів) — табл. 13;

— кишкових інфекцій (Shigella spp., Salmonella spp., Escherichia spp.) — табл. 14;

— позалікарняних інфекцій сечовивідних шляхів (ІСШ) — табл. 15.

Необхідність такого розподілу пов'язана з особливостями фармакокінетики окремих АБП в шлунково-кишковому тракті і сечовивідних шляхах, а також відмінностями в їх клінічній ефективності.

Критерії інтерпретації результатів визначення чутливості для штамів Enterobacteriaceae (граничні значення МІК АБП і відповідні діаметри зон пригнічення росту) наведені в табл. 2.

Оцінка антибіотикочутливості Enterobacteriaceae — збудників некишкових інфекцій. В основі лікування некишкових інфекцій, викликаних представниками родини Enterobacteriaceae, лежать бета-лактамні антибіотики. Практично повністю втратили значення при лікуванні некишкових інфекцій, викликаних мікроорганізмами родини Enterobacteriaceae, такі препарати, як незахищені аміно-, карбокси- і уреїдопеніциліни, а також цефалоспорини І покоління, а тому оцінка чутливості до них не має практичного значення. Альтернативою бета-лактамам є аміноглікозиди і фторхінолони.

Оцінювати чутливість збудників некишкових інфекцій до тетрацикліну, хлорамфеніколу і ко-тримоксазолу недоцільно, оскільки ці препарати є бактеріостатиками і істотно поступаються за ефективністю антибіотикам інших груп, крім того, до них значно поширена резистентність.

Продовження в наступному номері