Газета «Новости медицины и фармации» 19(227) 2007

Остеоартроз представляет собой основную нозологическую форму дегенеративных заболеваний суставов и характеризуется хроническим неуклонно прогрессирующим течением. В основе этого мультифакториального заболевания лежит нарушение равновесия между анаболическими и катаболическими процессами прежде всего в гиалиновом хряще. Это заболевание встречается у каждого третьего пациента в возрасте от 45 до 64 лет и у 60–70 % — старше 65 лет, причем чаще у женщин (соотношение мужчин и женщин в целом составляет 1 : 3, а при коксартрозе — 1 : 7). Проведение эффективной терапии остеоартроза представляет трудную задачу, что связано с хроническим и неуклонно прогрессирующим течением этого заболевания. Но все же следует делать все возможное, чтобы изменить такое течение остеоартроза и предупредить серьезные структурные изменения в тканях сустава. Это требует проведения длительной, практически постоянной комплексной терапии , воздействующей на основные звенья развития и прогрессирования данного заболевания. Препараты, применяющиеся в терапии остеоартроза, делятся на две основные группы: симптомомодифицирующие и структурно-модифицирующие. К первым относятся нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), анальгетики, миорелаксанты, а также кортикостероиды. Что же касается структурно-модифицирующих (базисных, хондропротективных, хондромодулирующих) средств, то они способны контролировать течение заболевания, стабилизировать или даже приводить к обратному развитию имеющиеся в тканях сустава изменения путем коррекции нарушенного метаболизма гиалинового хряща.

Вопросы хондропротективной терапии обсуждались на сателлитном симпозиуме «Современные хондропротекторы: от клинической фармакологии к практической медицине», который состоялся 26 октября 2007 года в рамках двухдневного пленума правления Ассоциации ревматологов Украины в г. Киеве.

О клинической фармакологии современных хондропротекторов рассказал заведующий кафедрой клинической фармации Харьковского национального фармацевтического университета д.м.н., профессор И.А. Зупанец. Он отметил, что в мире хондромодуляторы начали активно изучаться в 80-х годах XX столетия. За период с 1980 по 2000 гг. было проведено 37 клинических исследований, из которых 15 имели достаточную степень достоверности. Результаты этих исследований показали, что эффективность хондромодуляторов по сравнению с плацебо составляет 40 %. Современная классификация хондропротекторов представлена на рис. 1.

Вместе с тем Игорь Альбертович отметил, что иногда лекарственное средство позиционируется на фармацевтическом рынке как хондропротектор (хондромодулятор), хотя по фармакодинамическому эффекту не имеет никакого отношения к этой группе препаратов. По мнению ученого, хондромодулятор должен отвечать следующим требованиям: стимулировать синтез гликозаминогликанов и коллагена; нормализовать обмен кальция в костной ткани и состав внутрисуставной жидкости; обладать эффектами, которые ассоциируются с классическими НПВП, — анальгезирующим и противовоспалительным; иметь высокую биодоступность и продолжительность действия при минимальном количестве побочных эффектов.

Сегодня среди симптоматических препаратов замедленного действия, или хондропротекторов, наиболее изученными (уровень доказательности 1А) являются хондроитин сульфат (ХС) и глюкозамин (ГА).

При анализе фармакокинетики хондроитин сульфата наблюдается широкое варьирование показателей адсорбции в ЖКТ, что, по всей видимости, связано с различными источниками получения хондроитин сульфата и его различной молекулярной массой, которая, согласно исследованиям A. Contea, N. Volpi, L. Palmieri et al., не должна превышать 14 000. Также следует отметить, что хондроитин сульфат имеет меньшую, чем глюкозамин, биодоступность и меньший период полувыведения, что свидетельствует о меньшем включении его в структуры органов и тканей.

Глюкозамин — наиболее часто встречающийся в природе аминосахар. Впервые он был выделен в 1876 году, но активно изучается лишь на протяжении последних 20 лет. В организме человека глюкозамин представлен в виде биологически активной формы — N-ацетилглюкозамина. Этот метаболит содержится в сыворотке крови, в органах и тканях (больше всего — в почках), в суставном хряще и участвует в биосинтезе гликозаминогликанов. В фармацевтической промышленности глюкозамин получают из панцирей морских ракообразных. На первом этапе получают глюкозамина гидрохлорид — стабильное вещество, из которого затем синтезируют другие производные глюкозамина, в частности глюкозамина сульфат (является нестабильным соединением). Говоря об особенностях фармакокинетики глюкозамина, И.А. Зупанец подчеркнул, что при пероральном приеме его абсорбция достигает 90 %. 30 % этого количества не выводится из организма, а встраивается в структурные элементы органов и тканей. При этом наибольшее содержание глюкозамина отмечается в печени, а наименьшее — в синовиальной жидкости и хряще (2 %). Однако этого количества оказывается достаточно для стабилизации хрящевой ткани и предотвращения дальнейшего разрушения суставного хряща.

Следующая часть доклада была построена на обсуждении мифов, которые сложились в отношении глюкозамина. Некоторые из них были опровергнуты, а некоторые — подтверждены клиническими исследованиями. В частности, существует мнение, что глюкозамина сульфат является наиболее изученной формой глюкозамина, имеет большую биодоступность, чем другие производные, и его применение характеризуется высокой степенью безопасности, в том числе у лиц пожилого возраста. На самом деле глюкозамина сульфат хорошо изучен экспериментально и клинически только как препарат для лечения артроза, в то время как глюкозамина гидрохлорид, по данным доклинических исследований, обладает значительно большим спектром фармакологических свойств; при этом, согласно имеющимся данным, существенных различий в биодоступности и клинической эффективности глюкозамина гидрохлорида и глюкозамина сульфата не обнаружено. Говоря о степени безопасности глюкозамина сульфата, докладчик подчеркнул, что эта форма глюкозамина содержит в своем составе до 25 % хлорида натрия (0,4 г в суточной дозе), что может приводить к задержке жидкости, а это значительно ограничивает возможности применения глюкозамина сульфата у больных с артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью, хронической почечной недостаточностью. В свою очередь, глюкозамина гидрохлорид лишен негативного влияния хлорида натрия. Кроме этого, известны его протекторные свойства в отношении ряда органов и систем (табл. 1).

Говоря о хондропротекторах, особое внимание следует уделить эффекту потенцирования НПВП, наиболее хорошо изученному у ГА гидрохлорида. Известно, что сам глюкозамин не обладает прямым обезболивающим эффектом, а оказывает его в незначительной степени и опосредованно благодаря своим противовоспалительным, хондропротекторным и мембраностабилизирующим свойствам. Но при совместном применении с НПВП он потенцирует противовоспалительную активность и снижает токсичность последних, что помогает значительно повысить безопасность терапии остеоартроза и улучшить качество жизни наших пациентов. Это доказано для глюкозамина гидрохлорида.

Резюмируя все вышеизложенное, проф. И.А. Зупанец отметил, что в настоящее время неуклонно растет доказательная база в пользу эффективности двух хондромодуляторов — хондроитин сульфата и глюкозамина. В отношении других хондропротекторов она слаба или отсутствует. Из всех производных глюкозамина наиболее стабильным и простым в получении является глюкозамина гидрохлорид, при этом субстанция глюкозамина гидрохлорида по технологичности производства фармпрепаратов превосходит глюкозамина сульфат. По показателям эффективности и безопасности глюкозамина гидрохлорид как минимум не уступает глюкозамина сульфату, а по фармакоэкономическим характеристикам превосходит его. Так, по данным компании «Бизнес Кредит», на начало октября 2007 г. в Украине стоимость суточной дозы препарата Артрон^® Флекс (2 таблетки по 750 ГА гидрохлорида) составляла 2,68 грн, в то время как суточная доза препарата Дона (1 порошок, содержащий 1500 мг ГА сульфата) стоила 6,97 грн.

Тему хондропротекторной терапии при остеоартрозе продолжил д.м.н. О.П. Борткевич (ННЦ «Институт кардиологии им. акад. Стражеско АМН Украины»). Прежде всего он остановился на особенностях действия глюкозамина и хондроитин сульфата, охарактеризовал синергичность их эффектов. Особенности заключаются в следующем: глюкозамин быстрее, чем хондроитин сульфат, встраивается в околосуставные ткани, обладает более выраженным стабилизирующим действием на протеогликаны хряща и в большей степени противодействует повреждающему влиянию НПВП на хрящ, в то время как хондроитин сульфат оказывает более выраженный противовоспалительный эффект и обладает более продолжительным последействием. Оба препарата ингибируют ферменты, разрушающие хрящ, уменьшают боль в суставе, уменьшают явления синовита, усиливают анаболические процессы в хрящевой ткани. Глюкозамин увеличивает синтез гиалуроновой кислоты, а хондроитин сульфат, накапливаясь в синовиальной жидкости, играет роль смазки суставных поверхностей. Таким образом, каждое из этих веществ оказывает положительный эффект на состояние хрящевой ткани, обладает противовоспалительным и обезболивающим действием. Однако совместное применение глюкозамина и хондроитин сульфата обеспечивает более выраженный клинический эффект по сравнению с действием одного из них. На базе Украинского ревматологического центра было проведено 3-месячное клиническое исследование эффективности и безопасности препарата Артрон^® Комплекс, содержащего 500 мг глюкозамина гидрохлорида и 500 мг хондроитин сульфата. Участники исследования были разделены на 2 группы. В первой группе было 30 больных с ОА коленного сустава с явлениями синовита. Эти пациенты получали Артрон^® Комплекс по 1 таблетке 2 раза в день на протяжении всего периода исследования, а также диклофенак натрия по требованию. Пациенты второй (контрольной) группы (30 человек) получали только диклофенак натрия. Для оценки эффективности лечения проводили мониторирование системного воспаления по данным общего анализа крови и изменению уровня С-реактивного белка, анализ изменения морфофункционального состояния сустава по данным УЗИ, изучали динамику болевого синдрома у пациентов в покое и при движениях, динамику нарушения функции коленных суставов по шкале WOMAC, а также определяли альгофункциональный индекс Лекена до, через 1 месяц после начала лечения и по окончании исследования. Также оценивали изменения дозы принимаемого НПВП (диклофенака) на фоне проводимой терапии. В основной группе 1 человек прекратил участие в исследовании по причине отсутствия значимых улучшений симптомов на протяжении 1 месяца лечения. В контрольной группе из исследования выбыли 23 % пациентов по причине развития побочных эффектов со стороны ЖКТ, кожных реакций, отсутствия эффекта от терапии и повышения АД до 175/100 мм рт.ст. Результаты исследования показали, что у пациентов, принимавших препарат Артрон^® Комплекс, клинические проявления остеоартроза, в том числе и явления синовита, уменьшились в большей степени по сравнению с контрольной группой, к концу 1-го месяца лечения улучшились, а к концу 3-го месяца лечения нормализовались основные клинико-лабораторные изменения. Также на фоне приема препарата Артрон^® Комплекс почти на 45 % снизилась потребность в дополнительном применении НПВП.

В заключение докладчик отметил, что комбинированный хондропротектор Артрон^® Комплекс можно рекомендовать пациентам как с моно-, так и с генерализованным остеоартрозом, остеохондрозом, спондилоартрозом, а также при внутрисуставных переломах в период реабилитации, при нарушении целостности менисков, в том числе и после оперативных вмешательств. При остеоартрозе препарат следует принимать по 1 таблетке 2 раза в день на протяжении 2–3 месяцев с последующим приемом по 1 таблетке в день (поддерживающая терапия).