Журнал «Почки» 4 (10) 2014

Статья опубликована на с. 80-81

3. Диагностика

3.1. Диагностическая визуализация

У пациентов с камнями в мочевой системе обычно присутствуют боль в пояснице, рвота, иногда лихорадка, однако симптомы также могут отсутствовать. Стандартное обследование включает в себя тщательный сбор анамнеза и физикальный осмотр. Клинический диагноз должен быть подкреплен соответствующими изображениями (конкрементов).

Если есть возможность, ультразвуковое исследование (УЗИ) должно использоваться в качестве основного диагностического инструмента визуализации, и его проведение не следует откладывать из-за купирования боли или любых других неотложный мероприятий. УЗИ является безопасным (нет риска облучения), выполнимым и недорогим. С его помощью можно определить расположение камней в чашечках, лоханке, пиелоуретральном и пузырно-мочеточниковом сегментах, а также у пациентов с дилатацией верхних мочевых путей. В отношении всех камней УЗИ имеет чувствительность 19–93 % и специфичность 84–100 % [1].

Чувствительность и специфичность экскреторной (ПММП — почка, мочеточник, мочевой пузырь) рентгенографии составляют 44–77 и 80–87 % соответственно [2]. ПММП-рентгенографию не следует выполнять, если рассматривается необходимость проведения бесконтрастной компьютерной томографии (БККТ) [3], однако она может помочь в дифференциации рентгенонегативных и рентгеноконтрастных камней и для последующего сравнения в динамике наблюдения.

3.1.1. Оценка пациентов с острой болью в боку

БККТ стала стандартом для диагностики острой боли в боку и заменила внутривенную урографию (ВВУ), которая была золотым стандартом в течение многих лет. С помощью БККТ можно определить диаметр камня и его плотность. Если камни отсутствуют, должны быть определены иные причины болей в животе.

БККТ дает возможность обнаружить камни мочевой кислоты и ксантиновые камни, которые рентгенонегативны и не видны на простых снимках, но не являются невидимыми по сути [11].

С помощью БККТ можно определить плотность камня, его внутреннюю структуру и расстояние от кожи до камня, т.е. все характеристики, которые влияют на эффективность экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии (УВЛ) [12–15]. Преимущество бесконтрастного изображения должно быть соотнесено с потерей информации о функции почек и анатомии собирательной системы почек, а также более высокой дозой облучения.

3.1.2. Обследование пациентов, которым планируется дальнейшее лечение почечных камней

5.5. Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия

Внедрение УВЛ в начале 1980-х гг. резко изменило тактику ведения пациентов с камнями в мочевыводящих путях. Разработка новых литотрипторов, модификация показаний и принципов лечения также полностью изменили лечение мочекаменной болезни. Современные литотрипторы меньше и, как правило, имеются в наличии в урологических рентгенологических отделениях. Они обеспечивают возможность проведения УВЛ и других диагностических и вспомогательных процедур.

Более 90 % камней у взрослых можно лечить с помощью УВЛ [1–3]. Тем не менее успех зависит от возможностей литотриптора и следующих факторов:

— размер, местоположение (мочеточник, лоханка или почечная чашечка) и состав (твердость) камней (глава 6);

— состояние больного (глава 6);

— выполнение УВЛ (передовые практики, см. ниже).

Каждый из этих факторов оказывает существенное влияние на необходимость повторного лечения и окончательные результаты УВЛ.

5.5.1. Противопоказания к экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии

Есть несколько противопоказаний к применению экстракорпоральной УВЛ, в том числе:

— беременность, в связи с возможным воздействием на плод [4];

— геморрагические диатезы, которые должны компенсироваться по крайней мере за 24 часа до и в течение 48 часов после лечения [5];

— неконтролируемые инфекции мочеполовых путей (ИМП);

— тяжелые пороки развития скелета и выраженное ожирение, которые препятствуют нацеливанию на камень;

— артериальная аневризма в непосредственной близости от камня [6];

— анатомическое препятствие дистальнее камня.

5.5.2. Стентирование перед проведением экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии

5.5.2.1. Стентирование при почечных камнях

Рутинное использование внутренних стентов перед УВЛ не улучшает результаты по показателю SFR (stone free rate) [7] (LE 1b). JJ стент снижает риск почечной колики и обструкции, но не уменьшает частоту возникновения «каменной дорожки» или инфекционных осложнений [8].

Тем не менее частички камня могут пройти по стентам, в то время как моча течет вокруг стента. Это обычно предотвращает обструкцию и утрату (физиологических) сокращений мочеточника. Иногда стенты препятствуют эффективному дренажу гнойного или слизистого материала, увеличивая риск обструктивного пиелонефрита. Если возникает лихорадка, которая длится несколько дней, несмотря на проверенное правильное положение стента, его следует удалить и заменить новым JJ стентом или установить чрескожную нефростомическую трубку даже в тех случаях, когда УЗИ не показывает наличие дилатации (рекомендация согласно консенсусу).

5.5.2.2. Стентирование при камнях мочеточника

В руководстве AUA/EAU (2007) по тактике ведения больных с камнями мочеточника утверждается, что процедура стентирования не рекомендуется как часть УВЛ [9]. После постановки стента пациенты нередко страдают от частых мочеиспусканий, дизурии, императивных позывов к мочеиспусканию и надлобковой боли [10].

5.5.3. Передовая клиническая практика

5.5.3.1. Кардиостимулятор

Пациенты с кардиостимулятором могут лечиться с помощью УВЛ при условии, что предприняты соответствующие технические меры предосторожности; у пациентов с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором процедура должна осуществляться с особой осторожностью (ударный режим должен быть временно перепрограммирован во время лечения УВЛ). Однако это может не понадобиться при использовании литотрипторов нового поколения [11].

5.5.3.2 Скорость ударной волны

Снижение частоты ударной волны со 120 до 60–90 ударных волн/мин повышает SFR [12–17]. Повреждение тканей возрастает с увеличением частоты ударной волны [18–21].

5.5.3.3. Количество ударных волн, настройка мощности и повторные сеансы лечения

Количество ударных волн во время каждой сессии зависит от типа литотриптора и ударноволновой энергии. Нет единого мнения о максимальном количестве ударных волн.

Когда УВЛ начинают с более низкого уровня энергии с пошаговым увеличением мощности (и последовательности УВЛ), линейное изменение может привести к сужению сосудов во время лечения [22], что предотвращает повреждение почек [23, 24]. В испытаниях на животных [25] и проспективном рандомизированном исследовании [26] получены лучшие показатели SFR (96 против 72 %) при пошаговом наращивании мощности. При этом не выявлено отличий в дроблении или доказательств прироста осложнений после УВЛ, независимо от того, какое наращивание было использовано [27].

Нет убедительных данных о необходимых интервалах между проведением повторных сессий УВЛ. Однако клинический опыт показывает, что повторные сеансы возможны (в течение 1 дня при лечении камней мочеточника).

5.5.3.4. Улучшение акустической связи

Правильная акустическая связь между подушкой аппарата и кожей пациента имеет важное значение.

При дефектах (воздушные карманы) в геле отражается 99 % ударных волн. Дефект только в 2 % в слое геля, охватывающего подушку, уменьшает фрагментацию камня на 20–40 % [28]. Гель для УЗИ, вероятно, является оптимальным доступным средством, используемым в качестве связующего агента при литотрипсии [29]. Для уменьшения воздушных карманов гель следует наносить на подушку прямо из контейнера, а не вручную [30].

5.5.3.5. Контроль процедуры

Результаты лечения зависят от квалификации врача, лучших результатов удается достичь опытным урологам. Тщательный визуальный контроль локализации во время процедуры способствует повышению итогового качества лечения [31].

5.5.3.6. Обезболивание

Тщательный контроль боли во время лечения необходим для ограничения движений, индуцированных болью, и чрезмерных экскурсий грудной клетки [32–34].

5.5.3.7. Антибиотикопрофилактика

Не существует рекомендаций по стандартной антибиотикопрофилактике до проведения УВЛ. Тем не менее профилактика рекомендуется в случае размещения внутреннего стента до ожидаемого лечения и при повышенной бактериальной нагрузке (например, постоянный катетер, нефростомическая трубка или инфицированные камни) [35–38].

5.5.3.8. Медикаментозная терапия изгнания (МТИ) камня после дистанционной ударной литотрипсии

MTИ после УВЛ камней мочеточника или почек может ускорить их выход и увеличить SFR, а также снизить необходимость дополнительных обезболивающих мероприятий [39–47] (раздел 5.3.2.3).

5.5.4. Осложнения экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии

По сравнению с перкутанной нефролитотомией и уретероскопией при УВЛ отмечается меньшее количество выраженных осложнений [48, 49] (табл. 5.3).

Связь между УВЛ и гипертензией или диабетом остается неясной. Опубликованные данные противоречивы и не позволяют прийти к какому-то определенному выводу [9, 65–67].

6.3.2. Антитромботическая терапия и лечение МКБ

Пациентам с геморрагическим диатезом или тем, кто получает антитромботическую терапию, следует обращаться к терапевту по поводу соответствующих терапевтических процедур до принятия решения и во время удаления камней [1–5]. Пациенты с некорригированным геморрагическим диатезом имеют повышенный риск кровотечения или паранефральной гематомы.

6.3.6. «Каменная дорожка»

«Каменная дорожка» — накопление фрагментов камней или каменных осколков в мочеточнике, которые не отходят в течение приемлемого срока и препятствуют прохождению мочи [19, 20]. «Каменная дорожка» наблюдается в 4–7 % случаев после УВЛ [21], и основным фактором ее образования является размер камня [22].

Введение мочеточникового стента до УВЛ предотвращает образование «каменной дорожки» при камнях > 15 мм в диаметре [23].

Ее симптомы включают боли в боку, лихорадку, тошноту и рвоту, раздражение мочевого пузыря, но это явление может протекать и бессимптомно. Одной из основных проблем при «каменной дорожке» является непроходимость мочеточника, которая может быть бессимптомной в 23 % случаев [24].

Когда «каменная дорожка» бессимптомна, консервативное лечение является терапией первой линии, что также зависит от предпочтений пациента и его готовности находиться под пристальным наблюдением. Медикаментозная терапия изгнания значительно увеличивает вероятность отхождения камня и уменьшает потребность в эндоскопическом вмешательстве [25, 26].

Перевод проф. Д. Иванова

Пройти тестовое задание к симпозиуму